RESUMEN
El tema central del presente escrito son las alteraciones del movimiento voluntario o Apraxias, al ir consultando bibliografía, se hace evidente, que para profundizar en el tema, primero se deben desarrollar brevemente otras temáticas como el movimiento voluntario, gnosias y praxias, para así de esta manera, incorporar al lector distintos contenidos para su mejor interpretación.
A continuación se detallara brevemente, la importancia del movimiento voluntario en la actividad cotidiana del sujeto, resaltando a las gnosias y las praxias como sus mayores componentes.
En la vida diaria, el ser humano, utiliza el movimiento como forma de comunicación, para lograr un propósito, alcanzar objetivos, etc. La ejecución de los mismos mejora con la práctica, estos movimientos constituyen habilidades motrices que cuanto más se dominan, menos control consciente requieren.
Se parte de la concepción que todo movimiento voluntario está compuesto por gnosias y praxias y que ambas son indisolubles.
Se desarrolla particularmente el tema praxia y se la clasifica de acuerdo a distintos autores.
Finalmente, se concluye el trabajo incursionando en las alteraciones del movimiento y lo que conlleva el mismo, desarrollando distintos conceptos de Apraxia, sintomatología y origen.
PALABRAS CLAVE:
Movimiento voluntario, gnosia, praxia, acción, apraxia, lesión.
En el presente trabajo se abordara el tema apraxias, que pueden ser definidas como las alteraciones del movimiento voluntario producto de una lesión cerebral.
La característica principal de ésta alteración, es la dificultad de los movimientos coordinados y conscientes de la persona, donde se puede evidenciar por medio de la observación, la falla en la ejecución del acto motor intencional.
Para poder analizar éste tema, es pertinente comenzar con una síntesis donde se mencionen y desarrollen brevemente nociones de movimiento voluntario, gnosias y praxias.
Se abarcara el tema apraxia desde la mirada multidisciplinaria de la neuropsicología, relacionando las funciones cerebrales, la estructura psíquica y el sistema motor; teniendo en cuenta diferentes aportes de diversas disciplinas tales como la psicomotricidad, neurología y ciencias de la educación entre otras.
El movimiento voluntario es el que se origina y ejecuta de una manera consciente y voluntaria por el individuo. Está compuesto de movimientos intencionales y no innatos, que a partir de su repetición, consiguen volverse automatizados, pero que siempre pueden ser controlados y modificados de manera consciente.
Tal como destaca Piaget (citado por Díaz Lucea, 1999), "el movimiento voluntario se caracteriza por la intencionalidad: toda acción motriz inteligente supone una intencionalidad previa". En el movimiento intencional está implícita la inteligencia, existe una consciencia de la acción y uno o varios objetivos que hay que alcanzar. (Díaz Lucea, 1999:18)
El movimiento voluntario resulta de la puesta en juego de forma consciente e intencional y del continuo control de un conjunto de coordinaciones musculares complejas, con la finalidad de alcanzar un objetivo. Se vincula, a la actividad del cortex cerebral y particularmente al sistema motor piramidal. (Díaz Lucea, 1999)
La motricidad intencional corresponde a un proceso psicofisiológico complejo que implica: gnosias y praxias.
"Es la capacidad que tiene el sujeto de reconocer los objetos, símbolos o cuerpos por identificación e interpretación de los estímulos aferentes…la importancia de la gnosia en la exploración del control motor radica en que permite al usuario procesar estímulos sensitivos y generar a partir de ellos una respuesta motora, cognitiva o emocional."(Daza Lesmes, 2007:104)
Son el resultado de procesos de aprendizaje en los que intervienen diferentes analizadores sensoperceptivos de la información aferente.
El curso de la organización de un gnosia consiste, en la aferencia simultánea de un conjunto de estímulos que llegan a la corteza cerebral, creando así las condiciones adecuadas para una síntesis, por la circunstancia de coincidir; cuando esta coincidencia se repite varias veces, la síntesis (formación de nuevas conexiones temporarias) tiende a consolidarse. Hay diversas condiciones que actúan como reforzamientos. Estos pueden ser: sensoriales, sensoriomotoras o pueden ser instrumentados por el lenguaje. (Fernández Viña y Ferigni, 2008)
"Se distinguen gnosias simples y complejas. Lo que diferencia un tipo de otro es la cantidad de analizadores que intervienen. En el caso de las gnosias simples interviene un solo analizador para el reconocimiento sensoperceptivo, mientras que las gnosias complejas incluyen la intervención de diversos analizadores." (Fernández Viña y Ferigni, 2008)
Entre las primeras se pueden considerar algunas gnosias táctiles, como la diferenciación entre lo duro y lo blando, lo áspero y la suave; gnosias auditivas, como la identificación y reconocimiento de ruidos; gnosias visuales, como el distinción y reconocimiento de los colores. (Fernández Viña y Ferigni, 2008)
En la actividad neurofisiológica normal las gnosias y las praxias se dan en conjunto y son inseparables.
Las praxias son movimientos que se adquieren gracias a la madurez del S.N.C. y que tiene un fin determinado como por ejemplo: escribir, hablar, caminar, comunicarse, etc.
Las praxias son acciones características del hombre, por lo que son consideradas funciones psicológicas superiores. Se encuentran en el nivel más alto de la motricidad.
Son movimientos más o menos complejos, planificados, que tienen un fin determinado, son aprendidas (por lo tanto conscientes) y con la repetición se automatizan. (Fernández Viña y Ferigni, 2008)
3.1.- Concepto, intencionalidad y tipos de praxias
El concepto de praxia (sistemas de movimientos coordinados en función de un resultado o intención) hace referencia tanto al aspecto consciente de la iniciación y del control voluntario como al aspecto automático del desarrollo del acto motor. En este sentido, "el aprendizaje consistirá en un perfeccionamiento cada vez más fino de todos los tipos de feedback que permitan el desarrollo del acto motor con el mínimo de intervención de la conciencia". (Junyent Fabregat, 1989:26)
"Consideraremos que el término praxia proviene del verbo griego pratto, que significa atravesar, ejecutar, hacer, realizar, cometer, obrar. El adjetivo verbal prakteos significa lo que ha de hacerse, quiere decir actividad en vista de un resultado, opuesto al conocimiento y al ser" (Sassano, 2014:135)
Las praxias son acciones motoras coordinadas que se realizan para la obtención y consecución de un fin, involucrando diferentes procesos. "En primer lugar es necesaria la recepción del programa de información sensorial, seguida de un plan general que influye las operaciones lógicas y finaliza con los programas de inervación motora." (Junyent Fabregat, 1989: 27)
Según la intención, las praxias pueden ser (Junyent Fabregat, 1989: 26 y 27):
Con intención transitiva: son aquellas que implican una acción directa sobre el objeto con la intención de transformarlo o modificarlo.
Con objetivo estético: las que aspiran a emitir un mensaje, pero centrado en su cualidad formal.
Con carácter simbólico: tienen como fin transmitir o informar un mensaje gestual a los demás, son las que están emparentadas con el deseo y la intención de comunicarse.
"Las praxias simbólicas y estéticas poseen siempre un alto grado de socialización por tener una finalidad en relación con la expresión y la comunicación. Las praxias con carácter transitivo pueden estar muy próximas a las reacciones instituales o, por el contrario, muy socializadas." (Sassano, 2014:142)
Da Fonseca (1998), distingue dos tipos de praxias: la praxia fina y la praxia global:
Praxia Fina: El concepto praxia fina engloba muchas cualidades y capacidades tales como la precisión, la eficacia y también la armonía en la acción, se la puede definir como la capacidad que permite realizar acciones de manera precisa y eficaz. Implica exactitud, aptitud y economía de esfuerzo. Es una forma compleja de actividad, que exige la participación de muchas áreas corticales. La praxia fina es la responsable de que las acciones más precisas sean realizadas de manera efectiva. Da Fonseca (citado por Bottini, 2001), dice que la praxia fina está relacionada con la visión y con las manos, ya que estas últimas, son el órgano utilizado por los humanos para la acción, es decir, mediante la coordinación óculo-manual, se logra realizar la acción precisa.
Praxia Global: La praxia global es el accionar de distintos segmentos corporales con una finalidad concreta. Pero además este accionar sucede de manera jerárquica tomando en cuenta elementos psicomotrices que van desde la tonicidad hasta la estructuración espacio temporal dependiendo de la praxia a ejecutar. "La praxia global comprende actividades motoras secuenciales globales; tiene como principal misión la realización y la automatización de los movimientos globales complejos" (Sassano, 2014:140)
En toda praxia se pueden distinguir dos componentes (Muñoz Marron-Blazquez Alisente-Galpasoro Izaguirre-Gonzalez Rodriguez, 2009:169)
Sistema Conceptual: se refiere al conocimiento sobre la utilización y el funcionamiento de objetos, utensilios o herramientas. Es el encargado de realizar el programa motor.
Sistema de Producción: Es el encargado de llevar a cabo el programa motor y se encarga de almacenar y realizar la representación sensoriomotora (espacial y temporal), necesaria para poder ejecutar la actividad motriz.
En síntesis, teniendo en cuenta lo expuesto y de acuerdo con Bottini (2001:57):
"podemos decir que las praxias implican el hacer de la persona tanto a nivel de grandes como de pequeños y precisos movimientos y que la función de las mismas en la evolución de la persona es fundamental para su pleno desarrollo, tanto en lo referido a su inteligencia como a las posibilidades de activa inserción social y cultural"
4.1.- Liepmann y sus observaciones de la Apraxia
El primer artículo sobre apraxias fue publicado en el año 1900, cuando Hugo Liepmann presentó sus observaciones de un paciente con un desorden de programación motora, hasta ese momento, los casos de incapacidad para la realización correcta de movimientos voluntarios eran descriptos como afasia. Una de las características que mas llamo la atención de Liepmann, era que el paciente observado estaba incapacitado de realizar movimientos con la mano derecha y no así con la mano izquierda. "La conclusión más importante de sus aportes en este caso fue que los movimientos planeados, voluntarios, tienen una representación cerebral, que puede ser selectivamente comprometida por lesión cerebral" (Montañez y Brigard, 2005:166).
Continuando con sus investigaciones, en el año 1905 Liepmann presenta su análisis de 83 casos de pacientes con lesiones derechas e izquierdas, allí demuestra el predominio de apraxia ante las lesiones izquierdas, realizando un análisis del papel de ambos hemisferios cerebrales en la programación motora. "En esta conceptualización, la corteza sensorio-motora izquierda domina la derecha con relación al control motor de ambas manos. Este control se ejerce a través del cuerpo calloso" (Montañez y Brigard, 2005:166).
"Una lesión en la corteza sensorio-motora izquierda produce hemiplejía derecha y apraxia bilateral. Una lesión que involucra solamente la información que va desde la corteza sensoriomotora izquierda hasta el cuerpo calloso, o en el cuerpo calloso mismo, produce sólo apraxia izquierda. La lesión en la corteza sensoriomotora derecha sólo produce hemiplejía izquierda y una lesión de la cápsula interna produce hemiplejía del lado contralateral a la lesión." (Montañez y Brigard, 2005:166).
4.2.- Definiendo la apraxia
La apraxia puede ser definida como un trastorno en la ejecución intencional de un gesto motor, que no se debe a un compromiso motriz o sensorial, sino a una "disociación entre la idea del movimiento y su ejecución motora" (Ardilla y Ostrosky-Solis, 1991, citado por Lopez e Ibáñez, 1998).
"Es la dificultad para ejecutar movimientos voluntarios en ausencia de trastornos primarios de la motilidad (reflejos, fuerza y coordinación muscular) y de las gnosis en una persona que conserva la conciencia del acto a realizar." (Lima Gomez, 2003:65)
"La apraxia se define como un déficit de la actividad gestual que no puede explicarse ni por una alteración motora, ni por un problema sensitivo, ni por una alteración intelectual" (Montañez y Brigard, 2005:165).
4.3.- Tipos de apraxia
Existen distintos tipos de apraxia cuyo origen neurológico es diferente. Según Lima Gomez (2003:66) se destacan las llamadas apraxias mayores, apraxias segmentarias o unilaterales y las apraxias de la marcha o de los movimientos globales del cuerpo.
4.3.1.- Apraxias mayores
Apraxia ideomotora
Según Lima Gomez (2003:66) "En esta forma de apraxia existe un trastorno que dificulta la realización de gestos simples y sencillos tales como decir adiós, tirar un beso, realizar gestos de valor simbólico convencional (hacer el saludo militar; la señal de la cruz)", es decir son los gestos que no implican la manipulación de objetos reales, por lo que no suelen apreciarse a simple vista; y agrega: "el paciente es capaz de realizar actividades complejas, esta apraxia es difícilmente demostrada durante las actividades espontáneas y se requieren por eso pruebas especiales durante las cuales el paciente reciba una orden verbal o deba imitar la acción". Para ello, hay que asegurarse que el paciente haya entendido lo que se le solicita que haga antes de diagnosticar cualquier dificultad ejecutoria como apraxica. Dos tipos de lesiones dan lugar a este trastorno: las del cuerpo calloso y las de las áreas posteriores del hemisferio izquierdo.
Apraxia ideatoria
"En esta apraxia el paciente no puede realizar gestos complejos. Se ejecutan partes de la acción pero no el conjunto." (Lima Gomez, 2003:66). Es decir, aquí sucede lo contrario a la apraxia ideomotora donde los gestos aislados están perturbados, en la ideatoria al estar alterado el programa general de la acción, la autora agrega "se comenten errores por ausencia del programa que garantiza la secuencia lógica de la acción."
Apraxia constructiva
"En la apraxia constructiva los movimientos aislados no están afectados, pero se perturba toda la actividad que requiere el uso de las coordenadas espaciales. El defecto radica en la falla de la transferencia de las informaciones visuales a la ejecución" (Lima Gomez, 2003:67). Es decir, hay una disociación entre la percepción visual y la ejecución motora, que llevara a la incapacidad de copiar modelos o armar diseños. Se explica su aparición por la presencia de lesiones post-rolándicas de uno u otro hemisferio cerebral y se admite la superioridad del hemisferio derecho en el control de la actividad visuoconstructiva.
Apraxia del vestir
"Como su mismo nombre lo indica, la apraxia del vestir implica que la persona que la padece es incapaz de vestirse de forma autónoma…Normalmente se produce como consecuencia de lesiones en áreas parieto-occipitales derechas" (Polonio Lopez-Romero, 2010:110)
4.3.2.- Apraxias segmentarias o unilaterales
Apraxia meloquinetica
Es la dificultad de ejecución que implica a un pequeño grupo muscular. El paciente experimenta dificultad para realizar movimientos rápidos tales como teclear un piano o apretar y aflojar un objeto. Se origina por una lesión en el lóbulo frontal contra lateral. (Lima Gomez, 2003)
Apraxia buco-linguo-facial
Hay una incapacidad para realizar actividades de forma voluntaria y la conservación de actividades involuntarias, en este tipo de apraxia el paciente puede masticar y tragar espontáneamente, pero no pueden ejecutar una orden verbal como sacar la lengua o mostrar los dientes. Este tipo de lesiones involucran la parte anterior del opérculo rolándico del hemisferio izquierdo o derecho. (Montañez y Brigard, 2005).
4.3.3.- Apraxia de la marcha
Designa la incapacidad de disponer convenientemente los miembros inferiores, por lo que el sujeto no puede avanzar sus miembros alternativamente, o lo hace de manera rudimentaria con tendencia a la retropulsión. Es decir, se manifiesta por una dificultad en la iniciación del movimiento o, incluso, si es muy grave imposibilita efectuar movimientos voluntarios. "Es un trastorno de la ambulación que no se atribuye a afecciones sensoriales o a una debilidad motora. Está asociada fundamentalmente con las lesiones promotoras frontales y con los ganglios basales". (Polonio Lopez-Romero, 2010:110). Se observa generalmente, ante lesiones frontales bilaterales. (Montañez y Brigard, 2005).
Como conclusión del presente trabajo práctico, es menester resaltar la importancia que tiene la correcta funcionalidad del movimiento en la vida del ser humano.
Ante la aparición de una apraxia, como síntoma de una lesión cerebral, el individuo no solamente pierde capacidad de acción, sino que también, se vera impedido de relacionarse y comunicarse con el entorno.
Desde la observación y desde el sustento teórico, se podrá argumentar, conocer y reconocer, las causas y las consecuencias que genera un trastorno psicomotor.
En nuestro rol de psicomotricistas, es fundamental conocer en profundidad los trastornos del movimiento, para poder planificar una eficaz hipótesis de trabajo.
Da Fonseca, V. (1998) "Manual de observación psicomotriz". Barcelona: INDE publicaciones.
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