6. Contraindicaciones generales
Existen contraindicaciones que limitan el uso de todas o determinadas vacunas, casi todas ellas transitorias pero que cuando se hallan presentes deben ser estrictamente respetadas. Enfermedades severas, que comprometan el estado general o la respuesta inmune, contraindica transitoriamente las vacunaciones. La inmuno depresión, congénita, adquirida o inducida por fármacos; contraindica la aplicacion de vacunas a gérmenes o virus vivos; al par que hace aleatoria la respuesta a las restantes. En caso de inmunodepresión inducida farmacológcamente dichas vacunas se pospondrán hasta tres meses después de finalizado el tratamiento. La vacuna Antipoliomielitica oral (Sabin), no se aplicara a convivientes de inmunodeprimidos, debiendo sustituirse por la Antipoliomielitica inactivada (Salk. La inyección de inmunoglobulinas, obliga a posponer la vacunación triple viral, por un lapso de 3 a 11 meses con relación a la dosis total aplicada. La transfusión de sangre y derivados hace aconsejable la misma conducta. Si el suministro de inmunoglobulinas, ocurriese dentro de los 14 días posteriores a la vacunación, esta deberá repetirse tras un periodo similar al anterior Son excepciones a esta norma las vacunas: anti Tetánica, anti Rábica y anti Hepatitis B, las que podrán aplicarse en forma concurrente, con la respectiva gammaglobulina hiperinmune Esta conducta es valida para la anti Hepatitis A y la gammaglobulina standard. Sin embargo también conviene recordar que muchas presuntas contraindicaciones que han llevado a posponer la aplicación de vacunas y aun hoy son respetadas por algunos colegas, no lo son en realidad, por lo que pareciera útil realizar un racconto de las mismas: Las afecciones leves, aun febriles o las diarreas que no comprometan el estado general del niño. La terapéutica antibiótica o quimioterapica, o la convalecencia de cualquier enfermedad. La reacción a una dosis previa de vacuna DPT, limitada a dolor, enrojecimiento o edema en la zona de aplicación o la fiebre inferior a 40 grados centígrados. Prematuridad, debiéndose en estos casos vacunar acorde a la edad cronológica prevista en el plan para cada vacuna. Embarazo de la madre o conviviente, con relación a la aplicacion de las vacunas triple viral o sus componentes. Exposición reciente a una enfermedad infecciosa. Alimentación al pecho, con relación a la aplicación de vacuna antipolio oral. Antecedentes de alergia inespecífica; a antibióticos, huevo, plumas a carne de aves (salvo reacciones anafilácticas). Antecedentes familiares de convulsiones. Desnutrición. Todas estas equivocas interpretaciones condicionan muchas veces retrasos innecesarios en la aplicacion de las vacunas con el consecuente riesgo para el niño.
Que vacunas aplicar Dentro de la amplia gamma de vacunas existentes, algunas están dirigidas a enfermedades de distribución universal, mientras otras protegen de afecciones de carácter regional o local con escasa diseminación fuera del hábitat salvo en circunstancias de excepción. Así, mientras algunas vacunas deben ser aplicadas en forma inexcusable a todo niño, en edades adecuadas, otras solo se requieren en circunstancias especiales como viajes a zonas endémicas, debiendo en tales casos aplicarse con la necesaria antelación para permitir el desarrollo de la respuesta inmune. Existen así también vacunas que por brindar una protección solo relativa, o de escasa duración, no entran en los planes de rutina, estando reservadas para pacientes especiales con riesgo aumentado por afecciones subyacentes ( malformaciones, trastornos inmunológicos congénitos u adquiridos, afecciones crónicas respiratorias o cardiovasculares, etc.) quienes se benefician con su uso. Estos pacientes conocidos como de riesgo aumentado, deberán ser sometidos a este tipo de protección, en relación con su patología individual y por estricta indicación profesional. Las variantes enunciadas hacen que no todo niño pueda adherir a un plan general y debe ser claramente comprendido por los padres para evitar confusiones.
Sanitaristas y Pediatras En muchas circunstancias, los padres asisten con perplejidad a situaciones de aparente enfrentamiento entre las opiniones de los médicos sanitaristas, difundidas por diversos medios de comunicación y por supuesto reflejadas fielmente en los planes de vacunación vigentes (obligatorios y gratuitos) y la opinión o el consejo de su medico de cabecera. Para interpretar esta aparente incongruencia, es preciso conocer cual es la misión que le cabe a cada profesional, en la lucha contra las enfermedades. El médico sanitarista tiene como meta proteger grandes grupos de población, valiéndose de los recursos disponibles en su área de acción y administrando los mismos de la mejor manera, a fin de asegurar la mayor cobertura posible. Por tal razón limitante, habrá de analizar cuidadosamente, las características epidemiológicas del medio y adecuar la acción preventiva a esa realidad, sin por ello dejar de reconocer que en muchas circunstancias, algunos sujetos quedaran expuestos a riesgo por falta de protección apropiada. Ese grupo relativamente exiguo en proporción a los grandes números de las estadísticas manejadas, resulta despreciable si lo comparamos con el de aquellos beneficiados por la conducta propuesta. En otras palabras, el interés de la sociedad prima sobre el particular. El Pediatra por su parte tiene a su cargo un núcleo de pacientes limitado, a quienes habrá de ocuparse de proteger en la forma más eficaz posible, siendo responsable ante los padres que le han elegido, de la salud de sus hijos. En esta situación los valores globales carecen de validez argumental, ya que una complicación o un desenlace fatal, que en la macro estadística signifique un ínfimo porcentaje de la población general, en ese grupo familiar implica el cien por cien. De allí surge el porque, del consejo relativo a la aplicación de ciertas vacunas a edades más tempranas que las previstas en los planes oficiales o de otras no contempladas en los mismos. Algunos ejemplos servirán para clarificar conceptos. Vacuna Triple Bacteriana ( DPT): esta vacuna dirigida a proteger contra la difteria, el tétanos y la coqueluche ( tos convulsa), aunque de uso universal desde hace muchos años ha tenido siempre el riesgo de provocar reacciones adversas severas en razón del componente "pertussis" representado por bacterias integras muertas. El advenimiento de nuevas formas de la misma, en las cuales sólo se utilizan fracciones bacterianas con poder inmunizante, ha minimizado estos inconvenientes, garantizando una inmunizacion eficaz libre de riesgos y con la posibilidad de extender su uso a edades mas avanzadas de la infancia sin que se produzcan baches en la protección. Su uso. generalizado hoy en los países desarrollados, no lo es en nuestro caso, no obstante lo cual consideramos debe ser de indicación preferente. Vacuna anti Hepatitis B: dirigida a la protección contra esta enfermedad viral de trasmisión a través de sangre y otra s secreciones tales como el semen; capaz de evolucionar en forma crónica hacia la cirrosis hepática y el carcinoma de hígado, así como de generar estados de portación que facilitan su diseminación. Ha sido incluida por la OMS entre las de aplicacion obligatoria desde el nacimiento, criterio compartido por la mayoría de las organizaciones sanitarias a nivel mundial. No obstante ello en los planes nacionales la misma se recomienda en edad prepuberal, por considerarse que siendo la frecuencia relativamente baja hasta ese momento, bastaría con proteger a los sujetos de mayor riesgo, tale como los politransfundidos, poliinyectados, personal de salud, drogadictos, etc. Tal proceder deja descubierto un gran numero de niños, no exento de la eventual necesidad de trasfusiones o inyecciones, de heridas contaminadas con sangre de posibles portadores en contacto directo con él y lo que aún consideramos mas grave de la infección intra parto a partir de una madre infectada o portadora desconocida. Se nos podrá decir que estos eventos se pueden prevenir con el análisis de las sangres a trasfundir, la utilización de material descartable en la aplicación de inyectables, la detección de los portadores y el seguimiento pre parto de la embarazada con eficientes pruebas de laboratorio. Pero desdichadamente en un medio en el que las normas se transgreden, los descartables se reciclan, las madres llegan al hospital en gran numero de casos a punto de parir, los laboratorios públicos son lentos e ineficientes y las carencias de provisión de insumos, hacen muchas veces imposible cumplir con los perentorios plazos de la inmunización post exposición; un alto numero de niños queda a merced de su propia suerte. Baste recordar que de cada cien infectados, entre el 50 y el 60 por ciento, pasarán a la cronicidad y de ellos entre el 30 y el 40 por ciento, padecerá una cirrosis o un carcinoma hepático, para admitir que es imprescindible adoptar medidas preventivas precoces. Vacuna anti Hepatitis A: esta vacuna altamente eficaz para la protección contra una enfermedad que por ser de transmisión fecal oral es fácilmente propagable en el medio familiar y en comunidades cerradas, es recomendada a partir del año de edad. Los argumentos en que se fundamenta esta conducta en la presunción de que aplicaciones mas tempranas puede verse frustradas en su efectividad por la interferencia de la inmunidad pasiva transplacentaria y en que la frecuencia en nuestro medio es relativamente baja. Dado este ultimo argumento es así más frecuente que el niño no posea un útil nivel de protección y si a ello sumamos que cada día es mayor el numero de aquellos que concurren desde temprana edad a jardines maternales por motivos de índole social, con el consiguiente riesgo aumentado de contagio, pocas dudas caben de la conveniencia de incorporar rutinariamente esta vacuna al esquema inicial, más aún si consideramos la factibilidad de aplicación simultánea con la anteriormente discutida. Vacuna Antipoliomielitica: dos tipos distintos se sucedieron en el tiempo; la inactivada ( Salk) y la atenuada ( Sabin ) cada una de las cuales con ventajas e inconvenientes. La vacuna Salk, de aplicación por vía inyectable, fue la primera dirigida a luchar contra un flagelo al que logro poner coto rápidamente. Capaz de inducir una respuesta inmunitaria circulante de alta eficacia, tiene el inconveniente de su vía de aplicación que complica la técnica y aumenta los costos. La Sabin por su parte de uso oral, facilita estos aspectos operativos al par que genera una barrera a nivel intestinal que acentúa su eficacia impidiendo la ocurrencia de portadores capaces de diseminar la afección. Si embargo es pasible de fallas por interferencia con otros virus de colonización intestinal y de sufrir mutaciones capaces de provocar casos de parálisis en los vacunados, con tan baja frecuencia que configuraron hasta hoy un riesgo despreciable con relación al grado de protección comunitaria asegurado. Si embargo, el hecho que la poliomielitis se considere extinguida en nuestro medio desde hace ya varios años, hace que lo que antes fuera minimizable, hoy cobre importancia y merezca revisarse. Así también su contraindicación absoluta en sujetos inmunodeprimidos y sus convivientes hace necesario una cuidadosa valoración, dado la cada ves mas frecuente ocurrencia de inmunodepresiones adquiridas o inducidas por necesidades terapéuticas. Esta nueva situación aconseja la adopción de un plan de vacunación combinado, basado en dos dosis de vacuna inactivada seguidas de tres dosis de atenuada para completar el esquema, al cual no dudamos es prudente adherir, pese a su mayor costo y dificultad operativa. Vacuna anti Varicela –zoster: de relativamente nueva aceptación, aunque precedida de una larga experiencia previa, es una vacuna altamente eficaz y escasos afectos secundarios. Su aplicación sistematica a partir del año de edad es aconsejable en primer lugar por que la varicela es una afección de facil contagio y con alto riesgo de complicaciones severas, locales y generales. Y así también porque la gravedad extrema que adquiere en los pacientes inmuno comprometidos, hace deseable el evitar fuentes de probable contagio para este grupo de niños más grande cada día. Estas breves consideraciones, creemos serán suficientes para clarificar conceptos y ayudar a los padres a aceptar sin reticencias el consejo de su medico de cabecera aun cuando ello signifique una derogación a veces difícil de afrontar, concientes de estar haciendo lo mejor en beneficio de su hijo. A continuación incluiremos el calendario oficial y aquel que consideramos mas adecuado acorde a los criterios expuestos:
Calendario Nacional De Vacunación 0 a 1 mes : BCG * 2 meses : DPT, Hib, APO 4 meses: DPT, Hib, APO 6 meses: DPT, Hib, APO 12 meses: SRP 18 meses: DPT, Hib, APO 6 años: BCG, DPT, APO, SRP 16 años: dTa , BCG Cada 10 años dTa, BCG BCG: Tuberculosis; DPT: Difteria, Pertussis, Tétanos; SRP: Sarampión, Rubéola, Parotiditis; APO: Anti polio oral ( Sabin ), dTa: Difteria Tétanos tipo adulto. * Aplicar al egreso de la maternidad. EMBARAZADAS: Aplicar dTa; según la dosis que corresponda. En caso de no contar con dTa, aplicar de la misma forma anti tetánica Plan ideal de vacunacion 0-1 mes BCG, Hep B (1) 2 meses DPaT, Hib, eAPI, HepB (2) 4 meses DPaT, Hib, eAPI 6 meses DPaT, Hib, OPV 8 meses Hep B (3) 12-15 meses DPaT, Hib, SRP,OPV, Hep A*, Varicela 4-6 años BCG, DPaT, SRP, OPV 11-12 años BCG, Hep B, ( Varicela**) Hep A: anti hepatitis A; Hep B: anti hepatitis B; VarIcela: anti Varicela Zooster; Hib: anti Haemofilus influenzae b; DPaT: vacuna triple con Pertussis acelular; OPV: anti Polio oral; eAPI: antiPolio inactivada reforzada; BCG: anti Tuberculosa; SRP: triple viral (Sarampión, Rubéola, Parotiditis). * En casos de alto riesgo de exposicion ( Jardin maternal), puede aplicarse concomitante mente con HepB en forma de vacuna doble. ** Si no se aplico a los 12/15 meses
Diversas razones tales como la ocurrencia de enfermedades intercurrentes que impiden o retrasan la vacunación; la inmununo depresión transitoria o definitiva; la falta de recursos o la falta de adecuados controles sanitarios; puede dar lugar a que un niño no haya sido vacunado oportuna o adecuadamente. Si en tal condición se halla expuesto a un contacto potencialmente infectante ( convivencia con un paciente, heridas o contaminación por otras vías), este carecerá de seguridad de generar una respuesta adecuada en breve plazo y por ende se hallara en grave riesgo de enfermar gravemente. En tales circunstancias la inmunizacion pasiva, es la única solución para solventar la emergencia. Esta puede llevarse a cabo mediante el uso de sueros o inmunoglobulinas.
Sueros Son preparados derivados de la sangre de un animal de distinta especie, previamente estimulado por diversos métodos para que genere anticuerpos específicos contra una determinada enfermedad o toxina. Su utilización fue en su momento la unica solucion factible frente a afecciones como: la Difteria, el Tétanos, el Botulismo o las picaduras de ofidios venenosos. Si embargo su aplicación implica riesgos de intolerancia y graves reacciones secundarias, por lo que su uso está reservado a casos muy especiales y solo ante la carencia de otros medios de protección mas seguros, como ser el caso de las mordeduras de ofidios venenosos.
Inmuno Globulinas Mas conocidas como Gama globulinas, consisten en una fracción de las proteínas de la sangre, de individuos que han padecido la enfermedad, portadora de los anticuerpos por él generados. Dado su origen humano es bien toleradas y no conllevan los riesgos del anterior. De las mismas existen dos tipos: la gammaglobulina standard, consistente en una mezcla de las obtenidas de un gran numero de dadores, conteniendo un tenor desconocido y variable de anticuerpos contra diversas enfermedades. E hiperinmunes, obtenidas de sujetos convalecientes o previamente vacunados, portadoras de un alto tenor de anticuerpos específicos para una determinada afección. El uso y las indicaciones de cada una de ellas esta perfectamente reglado pudiendo a titulo ilustrativo resumirse así: La gama globulina estándar es efectiva en la prevención del Sarampión y de la hepatitis por Virus A. En tanto que las hiperinmunes, lo son en la hepatitis por Virus B, el Tétanos, la Rabia, la Varicela-Zoster, el Citomegalovirus y el virus Sincicial Respiratorio. Mas halla de estas indicaciones las inmuno globulinas, carecen de otras de carácter profiláctico y aun cuando se intento utilizarlas como medio de aumentar defensas en forma inespecífica, su uso solo se justifica con carácter de medicación de reemplazo en casos comprobados de déficit de las mismas en un paciente correctamente evaluado. Como corolario de este breve resumen cabe destacar, que el uso de la inmunizacion pasiva, solo tiene por objeto salvar una situación de emergencia y no exime de la simultanea o posterior inmunizacion activa, mediante la correspondiente vacunación; toda ves que por tratarse de un préstamo a corto plazo el niño en breve, estará nuevamente en situación de riesgo frente a nuevas exposiciones. Por tal razón los padres deben cobrar clara conciencia de que aun en aquellos casos en que la vacuna fuera aplicada concurrentemente con la inmunizacion pasiva como en el caso del Tétanos o la hepatitis B, la serie de estas deberá inexcusablemente ser completada en el futuro inmediato acorde a los esquemas respectivos.
El aislamiento Desde tiempos remotos, el aislar al paciente del contacto con los sujetos susceptibles de contagio, ha sido uno de los medios de acción e la Medicina preventiva. Así la llamada cuarentena confinando al paciente y quienes convivían con él por el termino aleatorio de 40 días, fue de aplicación obligatoria ante aquellas enfermedades consideradas pestíferas o de diseminación explosiva. Tal proceder único medio de lucha en épocas en que los conocimientos eran empíricos y las posibilidades de prevención y tratamiento prácticamente inexistentes, fue a través del tiempo acotándose en su extensión y severidad pero sin perder vigencia. Así el separar a los hermanos del niño enfermo llevándoles a casa de un familiar, la prohibición de concurrir a la escuela por plazos totalmente aleatorios y previo alta medica otorgada por organismos oficiales de reconocimiento medico, son resabios de aquel proceder que un permanecen vigentes. Para comprender la inutilidad de estas medidas, baste recordar que la gran mayoría de las enfermedades infecciosas, comienzan su periodo de contagio durante su incubación, momento en el que por falta de una sintomatología clara, resulta difícil establecer diagnostico fehaciente y por ende el presunto aislamiento salvador se aplica cuando ya la dispersión en el medio familiar y escolar a tenido lugar. Así mismo esta contagiosidad es breve una ves alcanzado el periodo de estado y perfectamente conocido para cada patología, por lo que la prolongación del aislamiento resulta a todas luces inoperante. Por otra parte las vías de contagio son distintas lo que condiciona variables riesgos no-solo relacionados con la convivencia sino con la calidad de la misma. En ciertos casos la transmisión ocurre por contacto directo, como ocurre con la conjuntivitis, las dermatitis bacterianas o fúngicas, ciertas lesiones bucales, etc.. La cobertura de la lesión de ser factible, el evitar compartir ropas y juguetes así como otros utensilios, el empleo de guantes para realizar curaciones y el mantener al paciente alejado del contacto estrecho con otros niños; son las medidas a adoptar En otras circunstancias la diseminación se concreta por vía aérea, en cuyo caso la convivencia en estrecho contacto y en ambientes cerrados favorece el mismo. Mantener al paciente en un ambiente cerrado a la circulación general, adecuadamente ventilado, asistido preferentemente por familiares o personal no susceptible al contagio, la utilización de barbijos por parte de aquellos en riesgo y que inevitablemente deban contactarlo, el cuidadoso lavado de manos antes y después de asistir al paciente; constituyen las medidas de prevención aconsejables.- Un tercer grupo se transmite a través de las excretas y en esos casos las medidas de higiene personal y ambiental, resultan una eficaz contención. Desinfección de inodoros, bacinillas o chatas, con lavandina fresca en solución 1:64 (1/4 de taza en 4 litros de agua) eliminación de pañales en doble bolsa de polietileno resistente, desinfección por el método mas adecuado de toda prenda que pudiera estar contaminada por las deyecciones en forma accidental y metódico lavado de manos antes y después de atender al enfermo; son las medidas adecuadas para estos casos. Por ultimo existen las que solo se trasmiten por sangre u otros fluidos orgánicos, caso en que el aislamiento resulta innecesario, bastando tomar los recaudos tendientes a evitar la contaminación a través de los mismos tales como el uso de guantes, preservativos, gafas protectoras, túnicas descartables, etc.. De todo lo dicho es dable deducir que las medidas de aislamiento no pueden ser de carácter general, sino adecuadas a la patología individual. Que el prologar la no-concurrencia del niño a la escuela o jardín maternal mas halla del periodo de contagio fehaciente, es inadecuado debiendo ser el indicador de la oportunidad de reingreso su estado general y la capacidad de cumplimentar sus tareas. Finalmente que el cierre de las instituciones educativas por periodos aleatorios con el fin de evitar la diseminación a partir de un caso índice, no tiene justificativo alguno, debiéndose si aplicar todas las medidas de higiene personal y ambiental, que se correspondan con la enfermedad, así como reforzar de ser preciso la inmunizacion de los convivientes o recurrir a la inmunizacion pasiva si fuera aconsejable.
Autor:
Luis Márquez
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