Universalmente aceptada, la clasificación funcional, propuesta por la New York Heart Association en 1964 y modificada en 1973, ofrece una forma simple de describir y graduar la intensidad de los síntomas del paciente con insuficiencia cardíaca. No refleja forzosamente la gravedad de la enfermedad ni la fracción de eyección (FE) de un paciente dado, pero en grandes series ha probado su utilidad como indicador pronóstico.1,2,13
Clase I: existe enfermedad cardíaca, pero no hay síntomas; ninguna limitación en la actividad física;
Clase II: leve limitación de la actividad física, aparecen los síntomas de disnea y fatiga con actividad ordinaria.
Clase III: síntomas con actividad menos que ordinaria, limitan fuertemente al paciente, aunque esté asintomático en reposo.
Clase IV: síntomas en reposo o paciente inhabilitado para una actividad mínima.
Respecto a la clase funcional, el grado IV tiene mortalidad mayor de 50% a un año (hasta 77% en series publicadas). En el grado III varía entre 10% y 45%, y entre 3% y 25% en el grado II (la sobreposición de cifras se explica por la variabilidad en la clasificación funcional).
Una comunicación de la Fuerza de Tareas sobre Guías Prácticas del American College of Cardiology y la American Heart Association, constituidos en Comité para revisar las Guías del año1995 para la Evaluación y Manejo de la IC, y desarrollado en colaboración con la International Society for Heart and Lung Transplantation, y endosado por la Heart Failure Society of America, ha establecido una nueva modalidad de la clasificación de la IC que toma énfasis en la evolución y progresión de la enfermedad 2
A. Pacientes en alto riego de presentar IC dada la presencia de condiciones fuertemente asociadas con su desarrollo.
B. Pacientes que han desarrollado enfermedad cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia de IC pero que nunca han mostrado signos o síntomas de IC
C. Pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o síntomas de IC asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente
D. Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados síntomas en reposo de IC pese a terapia máxima y que requieren intervenciones especializadas
Se sabe que existen numerosos condiciones que determinan una evolución más mala, con menor sobrevida entre estas tenemos1,2,14,15
Etiología. En términos generales, la cardiopatía coronaria tiene peor pronóstico; sin embargo, se debe buscar la presencia de músculo viable. Las miocardiopatías pueden tener remisiones, algunas completas, por lo que se deben investigar elementos inflamatorios mediante biopsia miocárdica, consumo de alcohol, periparto, etc. En las valvulopatías, hoy es posible la cirugía, aún de alto riesgo, pero con buenas posibilidades de éxito, en pacientes con disfunción ventricular grave.
Variables hemodinámicas, funcionales y neurohumorales. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) constituye uno de los más fuertes predictores. En el estudio de Veteranos I se separó a los pacientes bajo o sobre 28% de FE. Las diferencias de mortalidad fueron de 13% y 22%.
La FE del ventrículo derecho agrega valor pronóstico sobre una FEVI baja.
La hipotensión sistólica, la elevación de la presión capilar pulmonar y el gasto cardíaco bajo son también predictores de mal pronóstico.
Una mejor forma de objetivar lo anterior se logra con el test de consumo máximo de O2 miocárdico. Se basa en que éste es producto del gasto cardíaco máximo y la diferencia arteriovenosa máxima de O2.
En situación de insuficiencia cardíaca, la extracción de O2 siempre es máxima, aparte del grado de deterioro funcional; entonces, la medición del consumo refleja el gasto durante el ejercicio. Luego, la medición del umbral anaeróbico, por medio de los gases espirados, indica que el aporte de O2 ya es insuficiente.
La determinación de este punto es una medida fiel de capacidad y reserva funcional en la IC, una vez que la terapia máxima está instaurada. Los valores por debajo de 14ml/kg/min se consideran de muy mal pronóstico y son indicación de trasplante. Tiene valor también la caída de los valores, aun en pacientes poco sintomáticos, que precede la descompensación clínica.
Por último, respecto a la activación neurohumoral, lo que ha demostrado utilidad son los niveles plasmáticos de algunos mediadores, especialmente noradrenalina, cuando exceden los 900-1200 pg/ml, como indicadores de mayor mortalidad.1,2,11,12
El tratamiento de esta entidad debe adaptarse al proceso fisiopatológico fundamental de cada sujeto.15
• Prevenir y enlentecer el progreso de la IC.
• Aliviar los síntomas y mejorar capacidad de ejercicio.
• Disminuir el número de ingresos hospitalarios.
• Mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia.
Para alcanzar los objetivos terapéuticos, existen los siguientes recursos:
Tratamiento no farmacológico.
• Restricción de líquidos (pacientes con retención de líquidos, limitar a 1-2 l/día).
• Restricción de sal (2-3 g por día suficiente para controlar IC II y III). En la IC más avanzada se requerirá tal vez el limitar la sal a 1g/día.
• Control del peso corporal.
• Eliminar hábito de fumar (contraindicado por ser factor de riesgo de eventos cardiovasculares).
• Evitar medicamentos que retengan sodio y agua (AINE y esteroides).
• Limitar la ingestión de alcohol (se aconseja no sobrepasar 30ml/día de alcohol).
• Hacer ejercicios (caminar, montar bicicleta, trote ligero, mejora ansiedad, depresión también).
Tratamiento farmacológico
• Inhibidores de la enzima convertidora angiotensina (IECA).
• Diuréticos.
• Digoxina.
• Vasodilatadores directos.
• Beta-bloqueadores.
• Antagonistas del receptor para la angiotensina.
El tratamiento estándar de la IC es la asociación de IECA y diuréticos.
Los beta-bloqueadores deben añadirse al tratamiento estándar en los grados II y III que se mantengan sintomáticos y estables por al menos un mes.
La Digoxina es una alternativa para pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento estándar y betabloqueadores y deben ser prescritos para IC asociada a fibrilación auricular.
La Espironolactona se debe utilizar para enfermos con grado III y IV de IC que no mejoran con el tratamiento de IECA y diuréticos.
La actividad clínica diaria esta fundamentada en tres elementos: el juicio diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Estas tres actividades están basadas en estudios probabilísticos. Tras el diagnóstico de una enfermedad se precisa conocer el pronóstico de la misma. La determinación de un pronóstico es estimar las probabilidades de los diversos modos de evolución; es predecir la evolución de una enfermedad en un paciente determinado.
El conocimiento del pronóstico es una variable fundamental ya que en muchos casos decidirá el tratamiento. Este depende tanto de la historia natural de la enfermedad y de su curso clínico 15,16
La identificación de estos factores es de gran importancia para la prevención secundaria y terciaria.
Siempre ha sido de interés del ser humano saber conocer con antelación los fenómenos que pueden ocurrir, los profetas gozaron de muchos privilegios cuando el mundo era dominado por la incertidumbre y las adivinaciones y a medida que el hombre fue evolucionando buscó mejoras en sus métodos de predicción y dejo un poco de mirar hacia las estrellas.
Las ciencias médicas no son la excepción del fenómeno y siembre interesó mucho al galeno saber de antemano o predecir lo que podía suceder con un enfermo, lo cual lo llenaba de prestigio o ridiculez según acertaba o no en sus predicciones. La muerte es considerada, junto al nacimiento, como los acontecimientos más importantes en el desarrollo humano y las referencias a ella datan desde los inicios de la historia de la humanidad. 3,4
Es por ello que se ha dedicado una máxima atención a todo lo relacionado con la primera, pues es el fin de lo más preciado para todo ser: la vida. Así, el hombre luchó primero por la subsistencia y después, por una mayor cantidad y calidad de la misma.
La defunción es el cese permanente de las funciones vitales con posterioridad al nacimiento y la mortalidad es la acción de la muerte sobre la población según la comisión estadística de las naciones unidas. Además se ha definido como un fenómeno biológico que constituye uno de los componentes fundamentales y determinantes del tamaño y composición de una población.
Con el advenimiento de los sistemas predictivos y pronósticos el fenómeno de la mortalidad dejó ser un hecho "esperado para estudiar" para convertirse en un hecho "estudiado para esperar", dicho de otra forma, la herramienta pronóstica equipó al médico de los conocimientos necesarios para, de forma más consecuente, orientarse sobre el riesgo de muerte de los enfermos.
Aunque continúan siendo imperfectos en algunas cuestiones, y no deben ser tomados de absolutos a la hora de tomar decisiones, el juicio clínico y la experiencia médica deben conducir a los sistemas predictivos.
Pese a estas limitaciones objetivas los sistemas pronósticos, son por su propio peso, indicativos de mortalidad hospitalaria y deben tomarse como indicadores de salud.8,13,16
En la práctica clínica diaria es preciso tener un conocimiento del pronóstico de un problema determinado para tomar decisiones respecto a exploraciones continuadas, ingresos hospitalarios, tratamientos específicos, que no modificando el pronóstico, no podrían objetivamente ser justificados. Por otra parte se precisa conocer el curso clínico de la enfermedad para informar al paciente de su futuro.
Para la estimación del pronóstico la variable final como elemento de interés para estudio puede ser: la muerte, la recurrencia del proceso, la invalidez, las complicaciones, etc15,1617
Faltan, en la actualidad, factores predictivos fiables de mala evolución con una alta sensibilidad y especificidad17,18
Las estrategias para conocer las enfermedades y sus pronósticos podrían resumirse en las siguientes posibilidades13,17,19
1. Experiencia personal:
• Consultar a otro compañero de trabajo.
• Consultar a un "experto" o especialista en el tema.
2. Hacer una revisión de la literatura.
3. Realización de estudios:
• Revisión de casos.
• Estudios de casos y controles
• Estudios de cohortes
• Ensayos clínicos.
Es evidente que lograr un conocimiento y un manejo adecuado de la Insuficiencia Cardiaca en nuestros días, se ha convertido en un reto y una necesidad para el medico práctico, no solo ya para los clínicos, sino para los de cualquier especialidad, los estudios epidemiológicas están alertando de esto hace ya bastante tiempo, debemos estar preparados para el cambio demográfico de la sociedad.
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Autor:
Natascha Mezquía De Pedro
Especialista de Medicina Interna
Diplomada en Cuidados Intensivos
Profesora Asistente de Medicina Interna
Master en Medicina de Urgencias
Unidad de Cuidados Intermedios
Hospital Universitario Miguel Enríquez
Jorge Soneira Pérez
Especialista de Medicina Interna
Diplomado en Cuidados Intensivos
Profesor Asistente de Medicina Interna
Master en Medicina de Urgencias
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario Miguel Enríquez
Ciudad Habana. Cuba. 25 de marzo 2007
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