Factores asociados a los accidentes por exposición percutánea en personal de enfermería en un hospital de tercer nivel (página 3)

Tabla 2 Incidencia acumulada en un año y riesgo relativo específicos por sexo, edad, categoría profesional, área de trabajo y tipo de objeto implicado en el accidente.

El 77,7% de estos accidentes sucedió en mujeres. La IA fue mayor para éstas con un valor de 0,052 por mujer/año, mientras que para los hombres fue de 0,038. Así, el riesgo de accidentabilidad fue 1,37 veces superior para las mujeres en comparación con los hombres.

La media de edad de los trabajadores accidentados fue de 37,6 años, con una desviación estándar (DE) de 9,2 años. Aproximadamente dos tercios de los accidentes ocurrieron en el grupo de edad de 31-50 años. Sin embargo, fue el grupo de 20-30 años el que presentó una mayor IA por persona en un año (0,074), así como un mayor RR (2,55) tomando como referencia el grupo de 51-66 años.

Según la categoría profesional, se observó que más de la mitad de los accidentes se produjeron en enfermeras/-os (63.3%). Así mismo, es esta categoría la que presentó el mayor riesgo de accidentabilidad por persona con una IA de 0,078 en un año, mientras que el menor resultó ser para los médicos (0,024). Así, comparando ambas categorías, el riesgo fue 3,25 veces superior para la de enfermeras/-os.

La mayoría de los accidentes (41,6%) tuvieron lugar en áreas quirúrgicas. La IA por persona en un año específica por área de trabajo fue más elevada para la unidad de hemodiálisis (0,147), mientras que urgencias ocupó el segundo lugar (0,095) seguida de la UCI (0,068). Destaca, en este mismo orden, los RR de 7,00, 4,52 y 3,24 respectivamente, tomando de referencia el área denominada Otros (radiodiagnóstico, esterilización y odontología).

El objeto más frecuentemente involucrado en los accidentes fue la aguja de jeringas desechables o precargadas, que ocasionó el 57,3% de dichos accidentes. Sin embargo, la IA anual más alta fue para las agujas de cateterismo intravenoso (IV) (8,5 por 100.000), mientras que las agujas de gasometría presentaron la IA más baja (3,2 por 100.000). Comparando ambas, el riesgo de accidentarse fue 2,66 veces mayor para las agujas de cateterismo (IV).

Teniendo en cuenta la actividad que se estaba realizando en el momento del accidente, resultó que más de dos tercios de éstos sucedieron, bien durante el uso del material (41,3%) o bien durante su recogida tras acabar el procedimiento (27,7%). Por otro lado, el 9,5% de los accidentes se produjeron durante el reencapuchado de una aguja usada, mientras que actividades relacionadas con otro uso del material antes del desecho como dejarlo en la cama, mesa, suelo u otro lugar inapropiado se relacionó con el 8,4% de los mismos.

El 33,2% de los accidentes precisaron seguimiento serológico, bien por presentar el paciente fuente anticuerpos positivos para el VHC y/o VIH, bien por desconocerse la serología del mismo con respecto a dichos anticuerpos. Aproximadamente un tercio de los trabajadores a los que se les indicó seguimiento para el VIH lo completó, siendo similar el porcentaje para el caso del VHC.

Es importante destacar que no hubo ninguna seroconversión entre los trabajadores accidentados durante el período de estudio para el VHC ni para el VIH.

Estudio de casos y controles:

La mayor proporción de casos y de controles fueron mujeres (90,9% y 87,2% respectivamente). La media de edad fue de 39,5 años con una DE de 8,9 años para los casos y de 41,2 años con una DE de 9,2 años para los controles. El 57,0% de estos últimos eran enfermeras/-os, mientras que este porcentaje fue del 81,7 para los casos. La distribución del resto de variables de estudio se resume en la tabla 3.

Tabla 3 Distribución de las variables consideradas en el estudio de casos y controles.

El modelo que predice el riesgo de accidentarse se muestra en la tabla 4. En él destaca el mayor riesgo de accidentabilidad de las enfermeras/-os, de los trabajadores de la unidad de hemodiálisis, urgencias y laboratorios, del personal con un tipo de contrato eventual, así como de aquéllos que habían sufrido uno de estos accidentes en los 4 años previos al período de estudio. El sexo se incluyó en el modelo por actuar como factor de confusión para algunas de las variables dummies de la variable área de trabajo.

Tabla 4 Variables asociadas a los accidentes por exposición percutánea en el Hospital Universitario Reina Sofía.

En dicho modelo no existió evidencia de falta de ajuste (C 2=45,97; p=0,2057 con 39 grados de libertad).

Se estimó la probabilidad individual de accidentarse utilizando el modelo final, oscilando dicha probabilidad entre un mínimo de 0,0026 y un máximo de 0,4746 (media=0,0785, DE=0,0916). En la Tabla 5 se presenta la distribución de frecuencias de los accidentes por exposición percutánea en cuatro grupos de riesgo confeccionados a partir de los tres cuartiles de la variable probabilidad individual de accidentarse, se observa que la IA es mayor a medida que aumenta la probabilidad estimada por el modelo. 

Tabla 5 Distribución de los accidentes por exposición percutánea en cuatro grupos de riesgo.

DISCUSIÓN

Al igual que se recoge en otros estudios2, los accidentes por exposición percutánea en el HURS representan aproximadamente un tercio del total de accidentes laborales registrados. En cuanto al riesgo de accidentabilidad por persona en un año, también es comparable al de otros hospitales de España1.

El hecho de que el grupo de edad más joven (20-30 años) haya presentado un mayor riesgo de accidentarse puede estar relacionado con una mayor inexperiencia de estas personas, ya que, por lo general, suelen estar comenzando su carrera profesional.

Si tenemos en cuenta la categoría profesional, son las/-os enfermeras/-os las/-os que presentan un mayor riesgo de accidentabilidad. Ésto concuerda con lo detectado por otros autores1,2,14, si bien hay que ser cautelosos a la hora de comparar cifras con estudios americanos, ya que existen diferencias en cuanto a las actividades realizadas por cada categoría profesional. Por ejemplo, los trabajadores de laboratorio en Estados Unidos (clinical laboratory workers) son los encargados de realizar las extracciones sanguíneas, mientras que en la mayoría de los hospitales europeos son las/-os enfermeras/-os las/-os que llevan a cabo esta tarea5. En este estudio debemos tener presente la posibilidad de un sesgo de selección debido a la existencia de infranotificación de este tipo de accidentes, sobre todo entre los médicos. Las cifras de dicha infranotificación varían entre el 10% y el 68% según el estamento profesional o el área de trabajo estudiada15-18. No obstante, también existe documentación acerca de una tendencia por parte del personal sanitario, fundamentalmente de los médicos, a seleccionar los accidentes que notifican, declarando más aquéllos en los que el paciente tenía una enfermedad infecciosa potencialmente transmisible conocida, o bien el paciente fuente era desconocido3. Es de este tipo de accidentes de mayor riesgo del que más nos interesa recabar información para incidir sobre ellos; y así, de haber sesgo de selección, el presente estudio será probablemente más representativo de este tipo de sujetos y accidentes.

El mayor riesgo de accidentabilidad detectado para los trabajadores de la unidad de hemodiálisis puede relacionarse con el elevado número de procedimientos realizados en esta unidad que implican la utilización de algún tipo de aguja. Además, este dato es importante por el alto porcentaje de hepatitis C existente entre los enfermos dializados.

La carga asistencial del servicio de urgencias (el HURS es hospital de referencia para las provincias de Córdoba y Jaén), así como el estrés con que se suele trabajar en este área, puede ayudar a comprender el que sea una de las zonas con mayor riesgo de accidentabilidad. Por otro lado, en este área el mayor número de accidentes corresponde a enfermeras/-os y auxiliares de enfermería, que es el personal que manipula un mayor número de objetos punzantes y cortantes.

Por tanto, de lo expuesto hasta el momento se deduce la relevancia de profundizar en el estudio del riesgo de los trabajadores de las categorías de enfermería y auxiliar de enfermería.

Al igual que hicieran G. Ippolito et al. en uno de sus estudios19, las agujas de jeringas desechables y las de jeringas precargadas se han incluido en el mismo grupo en este trabajo, ya que ambos tipos requieren poca manipulación en cuanto a desensamblaje.

El riesgo de accidentabilidad atribuido a cada tipo de objeto, de los que se conocía el consumo, fue similar al encontrado en otros estudios4,19, coincidiendo en el hecho de que aquellos objetos que requieren desensamblaje implican un riesgo mayor, como es el caso de las agujas de cateterismo IV, mientras que el riesgo disminuye para los objetos que requieren menos manipulación, como las agujas de jeringas desechables y de las precargadas.

Es importante conocer el tipo de objeto implicado en los accidentes para poder incidir sobre aquéllos que más riesgo conlleven. La mejor solución sería reducir al máximo la utilización de objetos con aguja buscando otros métodos alternativos, o diseñar objetos más seguros para el trabajador. Pero ésto hace necesaria la realización de estudios acerca del coste que ello supondría. Hay autores que han determinado el coste de estos accidentes atribuido a un tipo de objeto, el coste del objeto en cuestión y el porcentaje que representa el primero con respecto al segundo, llegando a la conclusión de que se disminuirían los accidentes relacionados con algunos tipos concretos de objetos y se ahorraría, desde el punto de vista económico, si se introdujeran otros más seguros20.

La probabilidad de transmisión de una enfermedad infecciosa como consecuencia de un accidente por exposición percutánea, es mayor en el caso de las agujas huecas y, dentro de éstas, es mayor para aquéllas de más calibre ya que pueden contener mayor cantidad de sangre4. Si a ésto unimos el que, dentro de las categorías de enfermería y de auxiliar de enfermería, el objeto involucrado en la mayoría de sus accidentes fue algún tipo de aguja hueca, nos hace de nuevo pensar en este grupo a la hora de intervenir.

Al igual que en otros estudios10, las actividades más frecuentemente realizadas en el momento del accidente fueron las relacionadas con el uso del material o su manipulación antes del desecho. En este grupo de accidentes nos encontramos con factores sobre los que no sería tan fácil actuar, como son los derivados del paciente (por ejemplo, que éste se encuentre agitado y se mueva provocando el accidente). Sin embargo, existen otras circunstancias sobre las que se podría incidir, éste es el caso de los accidentes en los que se ven involucradas agujas que se encontraban en la mesa, suelo, cama u otro lugar inapropiado, que ocuparon el cuarto lugar de frecuencia en este estudio.

El reencapuchado de una aguja usada ocasionó un porcentaje menor de accidentes en nuestro centro que el detectado en otros hospitales1,4. Ésto podría atribuirse a una disminución de la realización de esta práctica, ya que cada vez que un trabajador acude a notificar uno de estos accidentes al SMP, se hace especial hincapié en la necesidad de evitar dicha maniobra, y a su vez esta persona puede influir sobre sus compañeros de trabajo. No obstante, en el caso del reencapuchado habría que indagar sobre las causas que llevaron al trabajador a realizarlo, ya que no siempre es debido a una mala práctica si no que pueden influir otros factores como la ausencia de un contenedor apropiado en el lugar preciso.

El seguimiento serológico, tanto para el VIH como para el VHC, sólo se completó en un tercio de los casos en los que hubo indicación. Ésto puede ser debido a relajación por parte del trabajador, una vez que le ha tranquilizado el hecho de que la primera determinación serológica haya sido negativa, o bien a que su interés era únicamente el que el accidente quedara registrado en el SMP.

Entre los accidentes notificados en el período de estudio no hubo ningún caso de seroconversión para el VIH ni para el VHC. Sin embargo el riesgo existe, y así está documentado en la bibliografía5,8,21, por lo que no se puede bajar la guardia a este respecto. Uno de los motivos que puede explicar el que no se haya detectado ningún caso de seroconversión en el período de estudio, podría ser un número insuficiente de accidentes con una fuente positiva. Por ejemplo, para el caso del VIH se necesitan 1.000 accidentes en los que el paciente fuente tuviera Ac VIH positivos para detectar 2 casos de seroconversión, mientras que en este estudio el número de dichos accidentes es de 32.

Con lo expuesto hasta el momento ya se han detectado algunos aspectos relevantes del problema de estudio para profundizar sobre ellos, y como primer paso se realizó una investigación con un diseño de casos y controles.

El primer hallazgo importante es el mayor riesgo de accidentabilidad detectado para las/-os enfermeras/-os en relación a los auxiliares de enfermería, independientemente del resto de variables incluidas en el modelo construido, lo cual nos ayuda a confirmar hallazgos univariantes anteriores de este estudio y de otros autores1,14.

Los trabajadores de la unidad de hemodiálisis, urgencias y laboratorios son los que, según este modelo, tienen mayor riesgo de accidentarse (magnitud de las ORs más importante). Del área de l laboratorios cabe destacar el que haya sido captada por el modelo, mientras que mostraba un menor riesgo en el estudio univariante. Otros autores, como R.D. McCormick y G. Maki, ya han comunicado este importante riesgo para los trabajadores de laboratorio, si bien en un estudio con análisis crudo2. Dichas áreas con mayor riesgo de accidentabilidad son candidatas a ser objeto de medidas preventivas colectivas de educación sanitaria y de una mayor vigilancia con el fin de minimizar la ocurrencia de aquellos factores que se relacionen con dicho riesgo.

También se ha detectado un riesgo de accidentabilidad mayor para los trabajadores con un tipo de contrato eventual, controlando por el resto de variables consideradas. Ésto puede explicarse por la mayor inexperiencia que suelen tener las personas con estos contratos, ya que, a menudo, están iniciando su carrera profesional. Una diferencia importante entre los sujetos con contrato fijo y aquéllos con contrato eventual es el hecho de que estos últimos no suelen trabajar con una continuidad suficiente para adquirir una práctica adecuada en el desarrollo de su actividad profesional. Por tanto, estas personas se beneficiarían de medidas preventivas colectivas como educación sanitaria específica para este tipo de riesgo biológico.

El riesgo de accidentarse para aquellas personas que habían notificado al menos un accidente en los 4 años previos al período de estudio, fue mayor que para las que no lo habían hecho, independientemente del resto de las variables del modelo. La explicación de este fenómeno es compleja, ya que ésto puede deberse a una conducta de mayor accidentabilidad de algunas personas, a una conducta de mayor notificación o a un posible factor de confusión no tenido en cuenta, como es el área de trabajo en que se encontraba ese trabajador cuando se accidentó, ya que es posible que ese accidente previo lo sufriera mientras trabajaba en un área de mayor riesgo de accidentabilidad que en la que se encontraba trabajando en el momento de realizar este estudio. En cualquier caso, la sugerencia de la posible existencia de una conducta de mayor accidentabilidad es suficientemente importante para valorarlo en futuras investigaciones.

La construcción de un modelo que permita el cálculo de la probabilidad individual de accidentarse posibilita la selección de los trabajadores del Hospital sobre los que la implantación de medidas preventivas supondría un mayor beneficio. Además, es un hallazgo útil para la elaboración de estudios posteriores. Por ejemplo, si se decidiera realizar un estudio experimental para comprobar el beneficio que reportaría la utilización de un nuevo instrumental o una intervención preventiva en la disminución de estos accidentes, se necesitarían dos grupos de comparación en los que la probabilidad de accidentarse fuera similar. Una vez calculada dicha probabilidad con este modelo, se podrían formar dos grupos homogéneos para realizar comparaciones ajustadas por el riesgo de accidentarse.

La información aquí recogida es de gran utilidad para determinar características relacionadas con un mayor riesgo de accidentabilidad y, por tanto, de gran valía para la implantación de medidas preventivas de estos accidentes, permitiendo dirigirlas hacia aquel personal sobre el que reportarían un mayor beneficio por ser de más riesgo.

AGRADECIMIENTOS

A Alberto Fernández y Emilio Perea-Milla de la Escuela Andaluza de Salud Pública, por las importantes sugerencias que aportaron para la realización de este trabajo.

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Mª Teresa Gallardo López (1), Josefa Masá Calles(1), Rafael Fernández-Creuet Navajas (1), Inmaculada Salcedo Leal Jokin de Irala Estévez(2), Diego Martínez de la Concha(1) y Carmen Díaz Molina (1). (1) Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario Reina sofía. Córdoba. (2) Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Córdoba.

Correspondencia: Mª Teresa Gallardo López. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Córdoba. Avda Menéndez Pidal, s7N. 14004 Córdoba

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