Tumores de páncreas

Introducción

El páncreas es un órgano alargado, de aspecto lobular localizado en la concavidad del duodeno y que se extiende hasta el hilio esplénico. Pesa entre 65 y 160 gramos, y presenta una longitud aproximada de 20-25 cm. El páncreas puede dividirse en tres partes: cabeza, cuerpo y cola.

Desde el punto de vista histológico y fisiológico, el páncreas es una glándula que presenta dos componentes claramente diferenciados. El páncreas exocrino, es el responsable de la producción y secreción de jugo pancreático, rico en enzimas necesarias para la digestión de los alimentos en el intestino. Está constituido por células acinares, centroacinares y ductales, y representa la casi totalidad de la masa glandular. El páncreas endocrino está constituido por los islotes de Langerhans, estructuras formadas por diversos tipos celulares que representan menos del 1% de la masa del páncreas y que son los responsables, entre otras funciones, del control de la glicemia.

Entre los tumores gastrointestinales, el cáncer de páncreas (CP) es el que presenta actualmente la peor tasa de supervivencia a los 5 años. El CP es la segunda neoplasia más frecuente del tubo digestivo y la cuarta causa de muerte por neoplasia en Estados Unidos, tanto en el hombre como en la mujer.

En nuestro país, la tasa de incidencia anual es de 4 por cada 100.000 habitantes.

El factor de riesgo más consistente parece ser el tabaquismo. El consumo de café podría estar implicado en el desarrollo de CP, aunque esta controvertida su influencia. Antes considerado como factor de riesgo, la pancreatitis parece ser debida a y no causa de CP.

Otros factores como litiasis vesicular, consumo de alcohol, cirugía ulcerosa previa, anemia perniciosa, e irradiación abdominal han sido implicados. La asociación de una dieta rica en grasas, rica en proteínas y una cirugía gástrica previa en el desarrollo de CP, puede estar relacionada con los niveles altos circulantes de colecistoquinina (CCK), un estimulador potente del crecimiento del páncreas, que ha sido implicado como un potenciador de sustancias carcinógenas en modelos animales.

La posible relación entre diabetes y riesgo de CP ha sido ampliamente discutida en la literatura. Resultados de estudios recientes indican que existen "factores diabetógenos" específicos de determinados tumores pancreáticos que directa o indirectamente influencian, por una parte en los tejidos periféricos (creando una mayor resistencia a la insulina) y, por otra, alterando o modificando la secreción pancreática endocrina.

El páncreas exocrino, formado por acinos y conductos excretores, puede generar tumores a partir de estas estructuras. Estos tumores pueden ser benignos o malignos.

-   Tumores Benignos:   

•    Adenoma acinar (muy infrecuente).

-    Tumores Malignos.   

•    Carcinoma acinar (apenas el 2%),   

•    Adenocarcinoma ductal (muy frecuente).

Estos usualmente se diagnostican en un estadío más temprano debido al desarrollo de ictericia obstructiva. Los tumores del cuerpo o cola pancreáticos son a menudo diagnosticados en un estadío más tardío debido a la falta de síntomas.

Esquemáticamente podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20% en el cuerpo y 10% en la cola del páncreas.

•    Cáncer de CabezaMacroscópicamente se presenta como un agrandamiento de la porción afectada. Tumor de tamaño pequeño de consistencia dura, mal delimitado y con una reacción peritumo- -ral (pancreatitis paraneoplásica) que magnifica el tamaño del tumor.

El cáncer cefálico por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando una dilatación retrógrada de 3 cm o más de diámetro (siendo el diámetro normal de 2 mm).

El colédoco retro pancreático también es invadido, produciendo una obstrucción total, con dilatación de la vía biliar intra y extra hepática. La vesícula de paredes no inflamadas con cístico permeables también se dilata. La infiltración compromete rápidamente vasos mesentéricos superiores, vena porta y órganos vecinos (duodeno estómago) y estructuras ganglionares retro-peritoneales originando en gran porcentaje de casos su incurabilidad.

•    Cáncer de Cuerpo

A las características macroscópicas ya mencionadas se suma una invasión precoz de los nervios asplácnicos, pudiendo invadir más tardíamente la vía biliar por avance de la neoplasia o metástasis ganglionares.

•    Cáncer de Cola

En esta localización, tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular volumen con invasión de órganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clínico.

Desde el punto de vista histológico estos adenocarcinomas son de distinto grado de diferenciación. Inmunohistoquímicamente son positivos para el CEA (Antígeno Carcino embrionario), Ca.19-9 y otros marcadores tumorales, con cierta correlación, a más positividad0mayor0malignidad.

•    Cuadro Clínico

Se describe la clínica del CP de acuerdo a su ubicación topográfica.

Cáncer de cabeza

Al inicio tiene síntomas inespecíficos de carácter general: trastornos dispépticos, astenia, anorexia y pérdida de peso (Síndrome general).

La ictericia está presente prácticamente en el 100% de los casos. Como se mencionó, el CP invade rápidamente el colédoco originando una ictericia obstructiva con dilatación de la vía biliar intra y extra hepática de carácter progresivo y con bilirrubina a predominio directa (Síndrome ictérico). El paciente refiere además coluria y acolia.

El dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los hipocondrios y de aparición postprandial.Pueden aparecer otros síntomas inconstantes como náuseas, vómitos y diarrea. Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresión de síndrome de0mala0absorción.Al0examen0físico: Ictericia de piel y mucosas.

Hepatomegalia. El hígado está aumentado de tamaño y es fácilmente palpable. La estasis biliar y la posibilidad de metástasis son sus causas.

Vesícula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es patognomónica del CP y de los procesos malignos de la región ampular y periampular.

Ascitis. La aparición de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplásica peritoneal0e0irresecabilidad.

Cáncer de Cuerpo y Cola:

En el Cáncer de cuerpo el síntoma predominante es el dolor. Es de gran intensidad, de localización epigástrica con irradiación a hipocondrio izquierdo y región lumbar del mismo lado, es continuo y con exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en decúbito dorsal. El paciente adopta posiciones antálgicas de cuclillas y el tórax inclinado hacia adelante. Se interpreta este síndrome doloroso como la invasión del plexo solar por la neoplasia. La pérdida de peso y la anorexia, asociado al dolor, completa la tríada diagnóstica. La ictericia no es muy frecuente y cuando aparece lo hace tardíamente por invasión tumoral y más frecuentemente por metástasis ganglionares.En el cáncer de cola, al síndrome general, se le agrega, la tumoración palpable.

Al examen físico encontramos: tumor palpable, frecuente en Cáncer de cola e inconstante en el de cuerpo; hepatomegalia y ascitis por metástasis generalizadas.

•   LaboratorioLa mayoría de los pacientes con CP presentan bilirrubina aumentada a predominio directa, acompañada de fosfatasa alcalina también elevada e hipoproteinemia. Hay presencia de pigmentos biliares en orina.

Aún no es posible hacer el diagnóstico precoz de CP. Esto justifica la búsqueda de algún marcador que nos acerque a este objetivo.

Los marcadores tumorales Ca-19-9, Ca.50, -Ca 242, CEA fueron detectados en sangre de pacientes con CP con una sensibilidad y especificidad relativamente alta. Asimismo la elastasa inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del 98%.

•    Diagnóstico por Imágenes

-    Ecografía: Es de gran precisión para detectar tumoraciones pancreáticas de más de 15 mm. El signo más característico es la deformación localizada, masa hipoecoica homogénea con respecto al resto del páncreas. La dilatación del Wirsung es el signo más importante siendo más evidente en los tumores de la cabeza y menos en el de cuerpo y cola. La dilatación de la vía biliar es otro signo de valor que orienta al diagnóstico.

-    TAC: De alta sensibilidad en el diagnóstico de tumores pancreáticos (98%). La tomografía con contraste facilita la ubicación del tumor ya que éste es hipovascular. Otra ventaja de la TAC es que puede estadificar el cáncer mostrando metástasis ganglionares y de vísceras vecinas, asimismo la presencia de ascitis.

-    Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE): Presenta alta sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente. Combina el método endoscópico y radiológico y permite distinguir un tumor ampular de un CP o una pancreatitis crónica

-    Colangiografía Transparietohepática (CTPH): Permite ubicar la altura de la obstrucción y puede orientar el diagnóstico sin definirla en forma categórica. Sirve también para descomprimir la vía biliar como tratamiento paliativo.-    Ecografía Endoscópica: Moderno estudio que permite la detección de tumores menores de 2 cm de diámetro, confirma el diagnóstico y la posibilidad de resección. Mediante este método es posible realizar punciones guiadas para la obtención de biopsias.

-    Punción Aspiración Percutánea: En manos entrenadas y realizada con aguja ultrafina 0,6 mm de diámetro externo y con guía ecográfica forma parte de los métodos mini invasivos para el diagnóstico de los tumores abdominales. Los resultados positivos están entre el 66 y 9.

•    TratamientoT. Quirúrgico:

La única posibilidad de curación del CP es la cirugía. Sin embargo actualmente sólo es posible realizarla en menos del 15% de los casos.

En el tumor de cabeza de páncreas está indicada la duodenopancreatectomía cefálica (Operación de Wipple). Hay autores que sostienen que la operación de Wipple es una buena operación paliativa en pacientes con ganglios positivos y posibilita curación en quienes no tienen metástasis locales, regionales o a distancia.

Los cánceres corporocaudales sólo por excepción son extirpables (pancreatectomía corporocaudal) y no ofrecen mejor supervivencia que los cefálicos.

En el CP no resecable libre de ascitis y de metástasis groseras es frecuente la realización de operaciones paliativas, para descomprimir la vía biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepati-coyeyunoanastomosis), asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay invasión duodenal.

Terapia0adyuvante:Se refiere al uso de quimioterápicos y radiación, así como al implante de agujas de radium, iridium o paladium intratumoral.

Tumores del Páncreas

Dr. Javier Hernández

Objetivos

Corroborar diagnóstico de tumor de páncreas mediante técnicas de laboratorio, análisis de imágenes y análisis de tejido.

Analizar valores obtenidos en laboratorio y su correspondencia con valores esperados en caso de tumores pancreáticos.

Materiales y métodos

Historia clínica paciente con diagnóstico de tumor de páncreas ingresado en Policlínico Regional San Luis. Se somete a protocolo de estudio para demostración de esta patología.

Historia clínica: Paciente masculino de 47 años.

Fecha de ingreso: 26/ 05/2010. Servicio de Urgencia.

Motivo de ingreso: síndrome colestásico. Indoloro, afebril

Anamnesis y examen físico

Antecedentes personales: asma, alergia (no a medicamentos), diabetes, hipertensión arterial.

Ictericia: asintomática progresiva sin dolor abdominal

Dispepsia (distensión post prandial, flatulencia)

Conjuntiva ictéricas, abdomen blando levemente doloroso a la palpación profunda.

Coluria, esteatorrea, prurito, descenso de peso entre 8 y 10 kg aproximadamente en 45 días.

Tabaquismo positivo.

Diagnóstico por imágenes

Ecografía hepatobiliar pancreática: Higado forma conservada. Vesícula biliar forma acabada con pliegues irregulares. Su contenido es alitiasico. Colédoco de 8 mm con partes de 12 mm. Bazo conservado. Páncreas ligeramente homogéneo con cabeza aproximadamente 36mm. Riñón bien. No presenta líquido en cavidad abdominal.

Debido a los datos de laboratorio (ver cuadro y gráfica) y al diagnóstico por imagen le practicaron una exploración biliar en la cual se observó que las vías extra e intrahepáticas estaban dilatadas, la palpación del páncreas era dura e irregular de 7 cm de diámetro, lo cual sugirió la presencia de una tumoración debido a estas características.

Se realizó una biopsia transduodenal y otra directa de la lesión tumoral que no se encuentra adherida a la estructura vesicular. Se extrajeron ganglios pericoledocianos para biopsia, le hicieron una colecistectomía más una coledocotomía.

Se procedió a la colocación de un tubo de drenaje vesicular (tubo de Kehr)

Resultados de la Biopsia

Material 1: Citología PAAF (Punción aspiración con aguja fina) de páncreas.

Resultado negativo para tumor.

Material 2: pieza colecistectómica, tejido peri pancreática y ganglio linfático pericoledociano.

Resultado: Colecistitis crónica leve, colelitiasis y colesterdosis vesicular, los ganglios linfáticos fueron hallados normales.

Valores de referencia de los resultados de laboratorio

Recuento de eritrocitos: Hombre: 5500000 +/- 200000 GR/mm3

Mujer: 4800000 +/- 200000 GR/mm3

Recuento de leucocitos: Adulto: 6900 +/- 3000 GB/mm3

Niños hasta 5 años: 10000+/- 5000 GB/mm3

Hemoglobina: Hombre: 15,5 +/- 2,5 gr/dl

Mujer: 14 +/- 2,0 gr/dl

Hematocrito: Hombre: 47 +/- 7 %

Mujer: 42 +/- 5 %

Plaquetas: 150000 – 300000 plaquetas/ mm3

Realizados por automatizador ADVIA- 120

Volumen de Sedimentación Globular: 8-10 mm/h (Método Westergreen)

Tiempo de tromboplastina parcial activada (KPTT): 20-35 seg

Tiempo de protrombina (APP): 70-100%

Realizados por automatizador ACL 100

Bilirrubina Directa: Hasta 0,20 mg/dl

Bilirrubina Indirecta: Hasta 0,80 mg/dl

Bilirrubina Total: Hasta 1,00 mg/dl

Proteínas Totales: 6,1- 7,9 g/dl

Albumina: 3,5- 4,8 g/dl

Colesterol Total: Hasta 200 mg/dl

Triglicéridos: Menor de 150 mg/dl

Glutámico oxalácetico transaminasa: Hasta 40 U/L

Glutámico pirúvico transaminasa: Hasta 41 U/L

Fosfatasa Alcalina: Hombre: Hasta 270 UI/L

Mujer: Hasta 240 UI/L

Niños: Hasta 500 UI/L

Amilasa: 60-120 UA/dl; Pancreatitis Aguda: 300-1200 UA/dl

Pancreatitis crónica: Hasta 200 UA/

Colinesterasa: 5500-13400 U/L

Realizados por automatizador METROLAB 2300 plus V 3

Resultados de laboratorio

Además se le realizó examen de laboratorio solicitando marcadores tumorales CEA, CA 19.9 Que dieron dentro de los parámetros normales, serología de Hepatitis B (negativa). Serología para Hepatitis A y C (sin reactivos para su realización)

Conclusión

De acuerdo a la clínica descripta, se presumió desde un primer momento un tumor de cabeza de páncreas. El cuerpo médico le practicó al paciente una cirugía de exploración biliar, coledocotomía, colecistectomía, biopsia y la colocación de un tubo de kehr (el cual le permite mejorar el drenaje de las vías biliares).

Los informes de las biopsias realizadas arrojaron resultados negativos, los marcadores tumorales dentro de los parámetros normales.

Como no se obtuvieron datos confirmatorios sobre tumor de cabeza de páncreas, orientaron el diagnóstico hacia una pancreatitis crónica pseudotumoral.

Intentaron practicarle una duodenopancreatectomía (dpc) pero debido al hallazgo de un proceso inflamatorio no se la realizaron y decidieron dejar el tubo de drenaje y derivarlo al hospital Ubaondo, en la provincia de Buenos Aires, para la colocación de un stem biliar que por causas desconocidas no se le practicó su colocación.

En dicho nosocomio le realizaron diferentes biopsias, cuyos resultados fueron positivos para tumor de cabeza de páncreas.

No se disponen de más datos hasta el momento del paciente.

De lo expuesto se desprende la controversia existente entre los distintos profesionales que creen necesario drenar la vía biliar principal antes de realizar una dpc (duodenopancreatectomía) para optimizar las condiciones operatorias y reducir la morbimortalidad postoperatoria y quienes señalan que el riesgo del procedimiento y su propia morbimortalidad no justifica su realización.

En la actualidad, la meta terapéutica en los pacientes afectados por cáncer del páncreas es aliviar los síntomas, y de esa manera, poder ofrecer una mejor calidad de vida. Adicionalmente, y gracias a la biología celular y molecular, tenemos nuevas alternativas con las que podemos mejorar y extender aún más el promedio de sobrevida de los pacientes afectados por cáncer pancreático. 

Referencias bibliográficas

• Se realizó la búsqueda bibliográfica en forma electrónica.

• Los trabajos realizados surgen de la búsqueda en Pubmed, Lilacs y MedLine.

2008- 2009

• Burgos S J, L; Burgos De C, M E. Tumores neuroendocrinos del páncreas / Pancreatic neuroendocrine tumors. Rev. Méd Chile.2004; 132(5):627-634.

• Sánchez P, Suárez R, Romero T, Blanco R, Castillo A, Mier J, Adenocarcinoma de páncreas. ¿Es frecuente su diagnóstico precoz? 1996; 64(6): 162-166.

• Datos aportados por el médico cirujano dr. Javier Hernandez, del Complejo sanitario San Luis.

Autor:

Angelica Baravalle