Trastornos del sueño en edad infanto-juvenil y deficit atencional (página 2)

Como se mencionó previamente, existe una relación entre Hipersomnolencia diurna y SDAH. Los niños con SDAH duermen mal y su sueño sufre modificaciones estructurales de sus etapas. Cierto grado de hipersomnia se ha comprobado en forma objetiva a través del Test de Latencias Múltiples del Sueño en niños con diagnóstico de SDAH. También se ha visto que los niños con SDAH tienen significativamente más problemas en el dormir en la mayoría de las mediciones subjetivas (cuestionarios) y en algunas de las mediciones objetivas (exámenes de laboratorio) en comparación con niños sanos. Estudios realizados con polisomnografía muestran que, comparados con controles, los niños con SDAH tienen un sueño menos eficiente, más despertares nocturnos, más ronquidos, menor nadir en la saturación de oxígeno, menos episodios de sueño REM durante el sueño, con menor duración de estos y menos horas de sueño en total.

La Hipersomnolencia diurna causa perturbaciones de las funciones cerebrales superiores, en particular de las ejecutivas, cuyo sustrato podría ser la disfunción de la corteza pre-frontal. Si bien la mayoría de los trabajos están hechos sobre series de adultos, las modificaciones cognitivas también se han demostrado en niños normales a los que se los ha privado de sueño en forma parcial o total.

Si consideramos a las perturbaciones específicas del sueño que modifican la conducta y el aprendizaje, la bibliografía menciona en especial a las alteraciones respiratorias durante el sueño (ARS) y trastornos motores relacionados con el sueño (MPMI y MPP).

Entre ARS destaca el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), caracterizado por obstrucción parcial o completa durante la inspiración debido a colapso de la vía aérea superior). La Academia Americana de Pediatría (APA) en 2002 publica que los niños con SAOS tienen una incidencia tres veces superior de trastornos de conducta y neurocognitivos que los niños sanos. La incidencia de desatención y/o hiperactividad en los pequeños roncadores varía entre 15 y 30% según los autores. Las ARS como comorbilidad en un niño con SDAH, se asocia a mayor obesidad y más alteraciones en la arquitectura del sueño según estudio realizado con polisomnografía.

Un trabajo dado a conocer en el año 2001, muestra que un grupo de adolescentes con antecedentes de ronquidos severos durante su infancia tiene un rendimiento académico inferior a los adolescentes que no los presentaron. Al parecer las SAOS provocan consecuencias parcialmente reversibles: "Cuando ocurren en épocas críticas del desarrollo neurológico pueden tener efectos adversos sobre las funciones neuro-cognitivas"

Otras publicaciones señalan una incidencia del 18% de SAOS en los niños de primer grado con bajo rendimiento escolar evaluados mediante interrogatorio y oximetría. Un año más tarde en evaluación señalan que los que recibieron tratamiento han mejorado su rendimiento.

Los cambios apoptóticos observados resultan ser dependientes de la edad: son más importantes en épocas de pleno desarrollo coincidiendo con la edad de frecuencia de aparición más alta del SAOS. Estos resultados establecen un argumento a favor de que las alteraciones de la conducta y del aprendizaje sean consecuencia de descensos intermitentes en la saturación de oxígeno. Sin embargo, no explican su aparición en otros cuadros en los que no hay modificaciones de los gases en sangre, como por ejemplo en los casos en que existe una Resistencia aumentada de la vía aérea superior (SRAVAS). No debe desconocerse entonces, la posibilidad de que la fragmentación del sueño sea un factor más importante en su fisiopatología. Otros investigadores señalan una alta incidencia de hiperactividad, impulsividad y síntomas depresivos (75%) en niños con SRAVAS se asocian a una marcada inestabilidad de su sueño.

Chervin y colaboradores mostraron que no existe asociación fuerte y directa entre el grado de severidad del cuadro de ARS (índice de apneas/hipoapneas, valores de saturación de oxígeno, grado de presión intraesofágica negativa) y la hiperactividad. Pero en cambio, los trastornos respiratorios sí se asocian a la presencia de Movimientos periódicos de miembros inferiores (MPMI).

Tanto los movimientos periódicos de miembros(MPMI) como los de las piernas (MPP) pueden tener un carácter hereditario (antecedentes familiares en el 90% de los casos) o ser secundarios a una diversidad de factores (anemia ferropénica, leucemia, deficiencia vitamínica, medicamentosa: difenilhidantoína, bloqueadores dopaminérgicos, metoclopramina, antidepresivos, etc). Se ha estudiado que niveles de ferritina sérica inferiores a 45 microgramos/litro representan un factor de riesgo para presentar trastornos motores relacionados con el sueño en los niños con SDAH.

La incidencia de MPMI e MPP en adultos es 5 a un 15%. En los niños, los datos no son uniformes pero se acercan al 11%. Y más de un tercio de los adultos con movimientos periódicos de las piernas ha comenzado con los síntomas antes de los 10 años.

Varias publicaciones muestran que los niños con MPMI y/o MPP tienen síntomas compatibles con SDAH. Y a la inversa, niños con diagnóstico de SDAH tienen una incidencia superior de MPMI y MPP que los controles (18% contra un 11%). Como base del trastorno se hallarían la inestabilidad, la fragmentación y la superficialización del sueño provocada por los movimientos durante el sueño. Estudios realizados con video-polisomnografía sugieren que estos trastornos motores relacionados con el sueño, son más frecuentes en aquellos fenotipos de SDAH de tipo hiperactivo o mixto. La video-polisomnografía podría ayudar a definir distintas expresiones fenotípicas de SDAH y de esta forma orientar en su tratamiento.

Manifestaciones clínicas

Los cuadros sintomáticos de la Hipersomnolencia diurna se clasifican en clásicos y sutiles:

Clásicos: -Dificultades para despertarse,

-Dormirse en circunstancias inusuales,

-Persistencia o reaparición de las siestas después de los seis años

Sutiles: -Cambios del humor: irritabilidad, labilidad emocional,

-Cambios del comportamiento: hiperactividad, conducta oposicionista, impulsividad, escasa noción del riesgo, baja tolerancia a la frustración, etc.

-Déficit neuro-cognitivos: inatención, pobre concentración, prolongación del tiempo de respuesta y de ejecución,

-Déficit del desempeño académico, social y laboral,

–Conflictos familiares.

Cuando la hipersomnia se presenta en individuos con enfermedades de base, en especial aquellas de carácter neurológico, entorpece su rehabilitación y disminuye las posibilidades de progreso, sin mencionar las repercusiones familiares que estas consecuencias provocan.

Diagnóstico: hipersomnolencia diurna y SDAH

El diagnóstico es clínico y de laboratorio.

Los síntomas sutiles de la hipersomnolencia diurna se confunden y entremezclan con los del Síndrome de déficit atencional e hiperactividad (SDAH). Hay evidencias que sugieren una interrelación entre las alteraciones del dormir, por un lado, y los trastornos de la conducta y del aprendizaje por el otro.

La Academia Americana de Pediatría en el año 2000 publica: "en los niños que tienen diagnóstico de síndrome de desatención y/o hiperactividad debe realizarse un interrogatorio minucioso acerca de las características del sueño. Si roncan deberían ser evaluados mediante una polisomnografía nocturna extendida"

No es habitual que los padres se percaten de la presencia de MPMI o MPP y para los niños los síntomas son difíciles de describir. Los señalan como picazón, calambres, cosquilleos, incomodidad, necesidad de mover los pies etc. Los pediatras suelen confundirlos con los llamados "dolores de crecimiento".

Por otra parte, la enuresis nocturna podría ser un marcador clínico útil en la detección de SADH y trastornos del sueño, ya que se ha visto su relación con síntomas de inatención, por un lado, despertares nocturnos y dificultad para despertar en las mañanas, por otro.

Los problemas más frecuentes para dormir referidos por los padres, en un niño o adolescente con SDAH, son la resistencia a acostarse y una latencia aumentada para dormirse. Es importante en el acercamiento diagnóstico, caracterizar a través de la entrevista aspectos como: frecuencia del problema (todas las noches, semanal), su duración (hace cuánto tiempo lo presenta) y su gravedad (tiempo invertido en lograr el sueño). Además, se deben evaluar otros elementos acompañantes, susceptibles de tratamiento más específico: la higiene de sueño o hábitos del sueño, síntomas comórbidos de ansiedad y de ánimo, síntomas propios de SDAH (hiperactividad, intranquilidad) hacia el final de la tarde, retraso en la hora de dormirse en relación a la hora de acostarse, y el grado de resistencia a acostarse.

EXAMENES DE LABORATORIO

Polisomnografía:

Test de la inmovilidad

Test de latencias múltiples

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

SAOS: En este cuadro se asocia a las caracteristicas del deficit atencional la presencia de ronquido, despertares recurrentes, microdespertares, cambios de posicion al dormir, con posiciones atipicas y despertar con dificultad, mal humor, salivacion que mancha la sabana o almohadas y cefalea matutina enlos mayores

Narcolepsia: Somnolencia diurna mas marcada que puede ser el síntoma inicial y la asociación a la triada: cataplexia, gatillada por emociones como la risa con caída al suelo, alucinaciones hipnagogicas, parálisis periódica del sueño en niños mayores, que debe confirmarse con PSMG previo y demuestra en el test de latencias múltiples en 3 a 4 tomas por lo menos en 1 o 2 siestas la aparición de sueño REM antes de los 20 minutos la media hora característica.

Enfermedades neurológicas: enfermedades progresivas genéticas, degenerativas la narcolepsia puede ser genética y_o heredo degenerativa y-o inmunomediada.

Maltrato Infantil: Los niños con SDAH son más a menudo mas maltratados psicológica y físicamente que los niños sin problemas.

Tratamiento y pronóstico

Su tratamiento debe realizarse cuando los síntomas son evidentes y molestan al paciente. Se basa en medidas en la higiene del sueño, el de la enfermedad de base si la hubiera y ocasionalmente la administración de fármacos como metilfenidato u otros fármacos como el modafinilo, promotor del alerta en vigilia u otros fármacos como la atomoxetina.

Los niños con diagnóstico de SDAH se medican desde hace 150 años con psicoestimulantes (metilfenidato).

Es necesario promover siempre una buena higiene del sueño en forma permanente a la familia. Esto consiste en disminuir estímulos ambientales (por Ej.: ruidos, luminosidad), promover horarios fijo para acostarse y levantarse y limitar otros factores externos como el ejercicio, comidas y cafeína hacia el final del día. mientras que si se les administran sedantes su cuadro empeora. Es posible que este tipo de reacción denominada "efecto paradojal" tenga su explicación: la acción benéfica directa de los activadores centrales sobre el exceso de sueño.

En los casos en que exista un retraso de la hora de dormirse en relación a la hora de acostarse bien documentado, el uso de melatonina ha demostrado ser una opción terapéutica eficaz en mejorar la latencia del sueño, bien tolerada y con un perfil seguro hasta ahora, evitando su administración crónica.

La comorbilidad psiquiátrica, en especial los trastornos ansiosos y del ánimo, deben ser evaluados y recibir el tratamiento específico que les corresponda. Lo mismo ocurre con otros trastorno conductuales, como el Trastorno Oposicionista Desafiante. TOD

La administración de hierro en los casos de anemia o la reposición de sus depósitos, cuando así se requiera dan resultados alentadores (el hierro actúa como cofactor en la síntesis de dopamina). Teniendo en cuenta la alta incidencia de anemia ferropénica en Latinoamérica (44 millones de niños en edad pre-escolar y escolar están afectados) los MPMI-MPP seguramente no son trastornos poco frecuentes dentro de nuestra población y habitualmente subdiagnosticado.

La mejoría de la conducta y de la atención de los niños con MPMI-MPP tratados con dopamina se debe para algunos a la estabilización que produce el neurotransmisor sobre el sueño y a la abreviación de su conciliación (en especial en los casos de MPP). Hay autores que no descartan un efecto directo de la dopamina sobre los circuitos neuronales que controlan la conducta

Por esto los médicos deberíamos poner mayor atención en el diagnóstico temprano de los trastornos del sueño e incentivar las medidas que garanticen su buena calidad, ya que son individuos en pleno desarrollo.

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Autor:

Perla David

Sebastián Silva