Dislipidemias

Introducción

Las dislipidemias o hiperlipidemias son trastornos en los lípidos en sangre caracterizados por un aumento de los niveles de colesterol o hipercolesterolemia y el incremento de las concentraciones de triglicéridos o hipertrigliceridemia en sangre. La hiperlipidemia familiar combina

da (HLFC), es la forma más común de las dislipidemias familiares de origen genético, que constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria prematura.

Son entidades frecuentes en la práctica médica, que acompañan a diversas alteraciones como la diabetes mellitus tipo 2, la gota, el alcoholismo, la insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, el síndrome metabólico y el empleo de algunos fármacos. La prevalencia es variable. En sujetos sanos se reportan cifras de 57,3

% para la hipertrigliceridemia y de 48,7 % para la hipercolesterolemia; valores más altos en pacientes con resistencia a la insulina .1

Hay varios factores de riesgo de enfermedades coronarias, que puede actuar de forma independiente o en conjunto. Se conoce actualmente que los principales factores de riesgo para ateroesclerosis son, además de elevación de colesterol-LDL

y triglicéridos séricos,Entre los más comunes son la hipertensión arterial, el tabaquismo, una el sedentarismo, la diabetes, la obesidad, las dislipidemias, y una historia familiar positiva de enfermedad cardiovascularAsociado con el sobrepeso o la obesidad, tanto con y sin antecedentes familiares, las modificaciones en el metabolismo lipídico que provocan cambios en las concentraciones de lipoproteínas plasmáticas se deben a la genética o factores ambientales, la adiposidad visceral tiene una fuerte impacto debido a su asociación con dislipidemias. La precocidad de estos factores señala la necesidad de desarrollar estrategias de prevención y de intervención. Los índices de diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias en la población con alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) son considerablemente bajos, más aún en mujeres. Esto se ha convertido en un problema de salud pública creciente. En la actualidad se sabe que la ECV representa 30% de todas las muertes en el mundo y reduce 10% los años de vida saludable,2 afecta a alrededor de 13 millones de estadounidenses y es la causa más importante de muerte en Estados Unidos de América, En 2007, los datos del estudio Frimex8 (Factores de Riesgo en México) mostraron que 71.9% de los 140 017 participantes tenían sobrepeso u obesidad, 26.5% hipertensión y 40% hipercolesterolemia; 35.5% de los hombres y 18.1% de las mujeres eran fumadores y 19.4% presentaba diabetes. Todo lo anterior incrementa el riesgo cardiovascular y la probabilidad del síndrome metabólico.

Justificación

La prevalencia global de hipercolesterolemia en México (23.6 %) es menor que la reportada en Estados Unidos (39 %) y mayor a la de Japón (7 %), resaltando que esta dislipidemia está determinada por dos factores: la predisposición genética y la dieta.

Las dislipidemias aumentan el riesgo de aterosclerosis porque favorecen el depósito de lípidos en las paredes arteriales, con la aparición de placas de ateromas, en los párpados (xantelasma) y en la piel con la formación de xantomas. Se considera que la dislipidemia (colesterol >250 mg/dl) contribuye en un12% en los hombres y en un18% en las mujeres al total de la mortalidad por cardiopatía isquémica explicable por factores de riesgo modificables. El aumento excesivo de los triglicéridos (TG) por encima de 11,3 mmol/L incrementa las probabilidades de pancreatitis aguda, caracterizada por un intenso dolor abdominal con vómitos que constituye una urgencia médica. Las dislipidemias, por su elevada prevalencia, aumentan el riesgo de morbilidad y muerte por diversas enfermedades y el carácter tratable de sus afecciones, y se convierten en un problema de salud en el mundo y en nuestro país por los graves daños que provoca en los pacientes afectados.

En virtud de la elevada incidencia, prevalencia y repartición económica generada por la enfermedad cardiovascular secundaria de las dislipidemias en todo el mundo, las medidas de prevención, detección y tratamiento oportuno de los factores de riesgo modificables para su desarrollo son de crucial importancia. El estudio Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) demostró una relación continua y gradual (sin umbral para su comienzo) entre la colesterolemia y la mortalidad total por cardiopatía isquémica. Además, de reducir la colesterolemia disminuye la incidencia y la mortalidad por cardiopatía isquémica y la enfermedad cardiovascular en general, tanto en prevención primaria como secundaria. En el caso de la dislipidemia, su tratamiento mediante acciones farmacológicas y no farmacológicas, a través de programas poblacionales o individuales, permitirá la disminución de su prevalencia. Sin embargo, resulta necesario ampliar las conductas de diagnóstico, aun en sujetos al parecer sanos, pero que tienen factores de riesgo para ECV, en esta monografía nos enfocamos en el diagnóstico, manejo y prevención de las dislipidemias, y deben considerarse varios aspectos novedosos, no solo en su enfoque terapéutico sino en el papel que cumplen en la aterosclerosis.

En esta monografía se describirán los aspectos básicos de las dislipidemia o hiperlipidemias con énfasis en el metabolismo de las lipoproteínas, la clasificación de las dislipidemias y su tratamiento. Finalmente, esta´ en manos de los profesionales evaluar al paciente dislipemico en el contexto del riesgo cardiovascular, promover estilos de vida saludables y hacer un uso eficiente del arsenal terapéutico disponible. Pero también hacer concientizar al paciente en cuanto a su peso, alimentación y ejercicio para los resultados sean aún más alentadores, para prevenir complicaciones y una mejor calidad de vida en toda la población que se encuentra en riesgo.

Definición de dislipidemia

Las Dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en la concentración de lípidos sanguíneos en niveles que involucran un riesgo para la salud: Comprende situaciones clínicas en que existen concentraciones anormales de colesterol total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad (C-LDL) y/o triglicéridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedad cardiovascular, en especial coronaria. Niveles muy altos de TG se asocian también al desarrollo de pancreatitis aguda.

Epidemiologia. Existe mayor prevalencia de hipercolesterolemia en los estratos socioeconómicos medios y altos, en la población del norte del país y a mayor edad. La prevalencia global de hipercolesterolemia en México (23.6 %) es menor que la reportada en Estados Unidos (39 %) y mayor a la de Japón (7 %), resaltando que esta dislipidemia está determinada por dos factores: la predisposición genética y la dieta.

En México, se han descrito prevalencias de 14.5 % de hipertrigliceridemia y de 15.7 % con nivel bajo de lipoproteínas de alta densidad, esto relacionado con los cambios de estilo de vida, sedentarismo y hábitos alimentarios inadecuados.

Fisiopatología

TRANSPORTE DE LÍPIDOS EN SANGRE

Los lípidos son insolubles en el plasma sanguíneo, por lo que circulan en la sangre unidos a proteínas en forma de lipoproteínas. La albúmina, una proteína plasmática, transporta los ácidos grasos (AG). La superficie de las lipoproteínas contiene las proteínas denominadas apoproteínas y lípidos. En el núcleo de la lipoproteína se encuentran los lípidos apolares, como el colesterol esterificado (CE) y los TG. La densidad de las lipoproteínas se debe a la proporción relativa de lípidos y proteínas. Las lipoproteínas más ricas en lípidos son los quilomicrones y las abundantes en proteínas son las lipoproteínas de alta densidad (HDL). La composición de las lipoproteínas varía por el intercambio de lípidos y lipoproteínas.

Los lípidos de la dieta, principalmente los TG y en menor proporción el colesterol y otros, son digeridos en el tracto gastrointestinal por acción de enzimas como las lipasas, con la ayuda de las sales biliares y absorbidos por la mucosa del intestino delgado. En el duodeno, primera porción del intestino delgado, se originan los quilomicrones que pasan a la circulación linfática y son las lipoproteínas responsables de transportar en la sangre los TG de origen exógeno o dietético. Otra lipoproteína, la lipoproteína de muy baja densidad o VLDL, transporta los TG sintetizados en el hígado, es decir, de origen endógeno. El aumento en sangre de estas dos lipoproteínas, los quilomicrones y las VLDL, elevan las concentraciones

Circulantes de TG después de las comidas grasas (hipertrigliceridemia postprandial) o en ayunas.

Las HDL al principio no contienen colesterol; se sintetizan en el hígado e intestino delgado y presentan un metabolismo complejo. El flujo de colesterol libre desde las células es mediado por el transportador casete ligado al ATP A1 (ABCA 1) que se combina con la apoproteína A-I para producir las HDL nacientes. El colesterol de las

HDL se esterifica con los AG por la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) y se convierte en un compuesto apolar que se sitúa hacia el núcleo de la lipoproteína, y produce las HDL maduras.

Metabolismo de lipoproteínas

Los TG de los quilomicrones y de las VLDL son degradados en los tejidos por una enzima que se encuentra adosada a la superficie interna de los vasos sanguíneos o endotelio: la lipasa de lipoproteína (LLP), una enzima dependiente de la insulina que convierte estas partículas en remanentes o partículas residuales. La apoproteína C-II de las VLDL y los quilomicrones activan a la LLP. El glicerol y los AG liberados por la acción de la LLP son captados por tejidos como el tejido adiposo y muscular que los almacenan o utilizan para obtener energía.5 Los remanentes de los quilomicrones son adquiridos por el hígado y reciclados en otras lipoproteínas y los remanentes de VLDL o partículas de densidad intermedia (IDL) y pueden seguir dos destinos: se convierten en lipoproteínas de baja densidad (LDL) por acción de la lipasa hepática (LH) o son captados por el hígado. Las LDL, ricas en colesterol, se encargan de transportar el colesterol hacia los diferentes tejidos, que lo emplean en la síntesis de hormonas esteroides, vitamina D y sales biliares. El aumento de las LDL en sangre provoca un aumento del colesterol y eleva considerablemente el riesgo de aterosclerosis. A diferencia de las LDL, las HDL intervienen en el transporte inverso del colesterol desde los tejidos y las paredes arteriales hasta el hígado, donde se excreta por la bilis al intestino, que constituye una vía de eliminación del exceso del colesterol en el organismo. Esto explica parte del efecto beneficioso de estas lipoproteínas; por eso el colesterol, unido a las HDL, se le llama "colesterol bueno" y el unido a las LDL "colesterol malo". La proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) facilita la remoción del CE desde las HDL y, por tanto, reduce los niveles de HDL. Esto contribuye al transporte de lípidos a sus lugares de destino cuando el metabolismo lipídico es normal. Cuando hay un retraso del aclaramiento de las VLDL, la permanencia prolongada de estas partículas en el plasma favorece el intercambio, lo que tiene varias consecuencias adversas: las LDL se enriquecen en TG, lo que las convierte en un buen sustrato para la LH, que hidroliza los TG, y forma LDL densas y pequeñas; estas LDL penetran fácilmente en la pared arterial y son muy susceptibles a la oxidación; las HDL pierden colesterol y adquieren TG, que son hidrolizados por la LH, y las VLDL enriquecidas en colesterol por este aumento del intercambio lipídico también son aterogénicas, ya que no se captan por los receptores hepáticos y sí por los macrófagos de la pared arterial. Estas alteraciones justifican la aterogenicidad de la hipertrigliceridemia (es decir, su influencia sobre la ateroesclerosis), por lo que debe tratarse como la hipercolesterolemia para reducir el riesgo cardiovascular.

Las VLDL se forman en el hígado y participan en la exportación del exceso de TG derivados de los AG plasmáticos y de los residuos de quilomicrones. La síntesis de estas partículas se incrementa cuando aumentan los AG en el hígado, como resultado de una dieta rica en grasas, o en situaciones como la obesidad o la DM-2 en que se liberan grandes cantidades de AG a la circulación. La LLP también degrada los TG de las VLDL hasta glicerol y AG.

Clasificación de las dislipidemias

Se utiliza una clasificación clínica de estas patologías metabólicas:

1) Hipercolesterolemia aislada

2) Hipertrigliceridemia aislada

3) Hiperlipidemia mixta

4) Déficit de HDL aislado

Para cada categoría debe agregarse la calificación de primaria o genética, o secundaria.

1) Hipercolesterolemia aislada: Las principales causas genéticas son la Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada y la Hipercolesterolemia Poli génica. Se asocia patologías como el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico en etapa avanzada y a la colestasis. Los principales factores ambientales son un consumo excesivo de colesterol, grasas saturadas y trans-ácidos grasos y el uso de andrógenos, progestágenos y anabólicos de origen androgénica.

La Hipercolesterolemia Familiar tiene una prevalencia de 1 al 2 por mil en la población general y se asocia a un alto riesgo de cardiopatía coronaria. La forma homocigota se presenta en 1 en un millón y se expresa desde la infancia. Es causada por un defecto en la captación y o internalización de las LDL a nivel celular. Existen antecedentes de cardiopatía coronaria precoz y dislipidemia familiar y por su carácter autosómico dominante el caso índice siempre tendrá un padre afectado, que presentará una hipercolesterolemia aislada al igual que los hermanos e hijos comprometidos. Con frecuencia se observan depósitos tisulares, arco corneal, xantomas tendinosos y tuberosos. Se caracteriza por reducción o ausencia de receptores a LDL, niveles de colesterol total, Col LDL extremadamente altos en los homocigotos (> 600 mg/dl), arco corneal, xantomas tendinosos, estenosis aórtica y cardiopatía coronaria en la segunda década de la vida. La forma heterocigoto se identifica por niveles de colesterol total mayores de 350 mg/dl y por la presencia de arco corneal y xantomas tendinosos y se asocia a enfermedad coronaria que aparece entre la tercera y cuarta década de la vida. La Dislipidemia Familiar Combinada con una prevalencia de 3 a 5 por mil, se asocia a un alto riesgo de cardiopatía coronaria. Es la consecuencia de una sobre-expresión del gen de Apo B y se asocia a un incremento de la síntesis y secreción de VLDL. También existen antecedentes familiares de cardiopatía coronaria precoz y dislipidemia familiar, pero con una expresión fenotípica variable en los familiares. Ello es debido a que en las formas leves y moderadas predomina la elevación de VLDL y en las formas severas, debido a secreción hepática de VLDL pequeñas con vía preferencial hacia LDL, predomina el incremento del LDL y del colesterol total. Se asocia a depósitos tisulares.

La Hipercolesterolemia Poligénica: es un síndrome poco definido que reconoce antecedentes familiares. Es la causa genética de mayor prevalencia y se presenta como una hipercolesterolemia aislada leve o moderada. Aunque los defectos a nivel molecular pueden ser múltiples, se ha descrito defectos en las señales de la regulación del colesterol en la secuencia absorción, captación hepática y actividad del receptor.

El hipotiroidismo clínico con niveles bajos de T4 y T3, se asocia a hipercolesterolemia aislada, ya que la hormona tiroidea regula el número de receptores de LDL. Se ha demostrado en el hipotiroidismo un defecto en la catabolización de las LDL, pudiendo llegar a expresarse como una hipercolesterolemia severa. El síndrome nefrótico en su fase avanzada, se asocia a hipercolesterolemia aislada. Existe una mayor síntesis y secreción de VLDL, con vía preferencial hacia LDL, como una reacción general de las proteínas de fase rápida en respuesta a la pérdida de albúmina. Puede llegar a inducir una hipercolesterolemia severa. La colestasia intrahepática y extrahepática se asocia a hipercolesterolemia aislada. Existe retención de la lipoproteína "X", vehículo de transporte del colesterol en la vía biliar, que tiene características físico químicas idénticas a las LDL. En las formas crónicas y severas, presenta depósitos tisulares e hipercolesterolemias muy elevadas. El incremento del consumo de colesterol, grasas saturadas y trans-ácidos grasos en individuos susceptibles (Hipercolesterolemia Poligénica, fenotipos de Apo E4) induce una hipercolesterolemia aislada leve a moderada. Por mecanismo no aclarado, los andrógenos, progestágenos y anabólicos De origen androgénico pueden inducir una hipercolesterolemia aislada.

2) Hipertrigliceridemia aislada

En general, corresponden a defectos leves a moderados del metabolismo de VLDL, ya que los defectos severos se expresan como hiperlipidemia mixta, debido al contenido significativo del colesterol de las VLDL. Como causas genéticas, se reconoce a las Dislipidemias Familiares Combinadas, los déficit leve de Apo C2 y lipasa lipoproteica periférica y la sobre-expresión de Apo C3.

Como causas patológicas secundarias, a la obesidad, Diabetes y a la insuficiencia renal y al síndrome nefrótico en etapas tempranas. Como causas ambientales, al consumo excesivo de hidratos de carbono especialmente refinados y de alcohol, al uso de betabloqueadores, estrógenos diuréticos tiazidicos.En el Síndrome de Resistencia a la Insulina e hiperinsulinemia. Hay incremento de la síntesis de VLDL y se acelera el catabolismo de las HDL. Este se encuentra asociado a la obesidad de predominio abdominal y a la diabetes tipo 2 y entre sus componentes existe la dislipidemia que característicamente se expresa como una hipertrigliceridemia con nivel de Col-HDL bajo. Los betabloqueadores y diuréticos tiazidicos, acentúan la resistencia insulínica. En la diabetes tipo 1 y en la insuficiencia renal pueden encontrarse estas dislipidemias a causa de una inhibición del sistema lipasa lipoproteico periférico. Los estrógenos administrados por vía oral y el alcohol inducen un incremento de la síntesis y secreción de VLDL. Su efecto es dosis dependiente y magnificado en la presencia de otras condiciones que alteren el metabolismo de las VLDL. Una dieta rica en fructosa, glucosa, sacarosa o con una alta proporción de calorías glucídicas puede inducir hipertrigliceridemia aislada, en especial si hay coexistencia con otros factores que modifiquen las VLDL.

Con excepción del alcohol y de los estrógenos, las hipertrigliceridemias cursan con una reducción de los niveles del colesterol de HDL, en virtud de la transferencia de triglicéridos de VLDL hacia HDL. Esto incrementa la afinidad de las HDL por la lipasa hepática, la que las lleva a catabolismo terminal. El alcohol y los estrógenos estimulan la síntesis de Apo A1 y la síntesis de HDL y en general, se asocian a elevación de sus niveles. El riesgo cardiovascular de las hipertrigliceridemias aisladas sigue siendo materia de controversia. Sin embargo, se acepta como un factor de riesgo independiente en mujeres y en diabéticos y posiblemente en hombres sanos y también en aquellos con cardiopatía coronaria. Su posible rol patogénico estaría relacionado con la reducción de los niveles del colesterol de HDL y por un incremento de la densidad y reducción del tamaño de las LDL, que las hace más susceptibles a la oxidación. Además, la hipertrigliceridemia tiene un efecto trombogénico, al incrementar los niveles del inhibidor del factor activador del plasminógeno (PAI-1).

3) Hiperlipidemias mixtas

Pueden tener un origen genético: Dislipidemia Familiar Combinada, Disbetalipoproteinemia, defectos severos relacionados con déficit de Apo C2 y lipasa lipoproteica periférica y por sobre-expresión de Apo C3.Una de las características de esta forma de dislipidemia es su multicausalidad , con concurrencia de factores genéticos, patológicos asociados y ambientales que interfieren con el metabolismo de las VLDL y LDL. Así por ejemplo, se puede dar un defecto genético del metabolismo de las VLDL asociado a obesidad o a diabetes con una dieta alta en grasas saturadas o un paciente con una hipercolesterolemia familiar que desarrolla una diabetes. La Disbetalipoproteinemia, tiene una incidencia de 3 a 5 por mil. El defecto genético se expresa clínicamente en menos del 10% de los casos, requiriendo para ello la asociación con otra condición que altere el metabolismo de las VLDL. Tiene un elevado riesgo de cardiopatía coronaria precoz y de ateroesclerosis periférica. Obedece a un déficit de Apo E, o a la presencia de la condición de homocigoto de isoformas Apo E2/E2, por lo que existe un defecto de la captación de remanentes de quilomicrones y de VLDL. Se expresa con una elevación de los triglicéridos y del colesterol total con una relación cercana a 1. Se identifica por una banda ancha que cubre la zona de beta y pre beta en la electroforesis y en la ultra centrifugación clásica con separación de VLDL, LDL y HDL, el colesterol se encuentra en forma predominantemente en las VLDL. Se asocia a depósitos lipídicos tisulares (xantoma palmar) y frecuentemente, a diabetes tipo 2 y a obesidad. Los defectos severos del sistema lipasa lipoproteico, de Apo C2 y la sobre-expresión de Apo C3, se asocian a dislipidemias mixtas con triglicéridos muy elevados (>1000 mg/dl), quilomicrones en ayunas y colesterol de HDL muy bajos. Existe una forma que se expresa en la infancia, se asocia a xantomatosis eruptiva, lipemia retínales y hepatomegalia, que habitualmente no requiere de una condición agregada. Existe una forma de expresión en la edad adulta asociada con alta frecuencia a diabetes tipo 2, obesidad y alcoholismo. Tanto la forma infantil como la del adulto conllevan un elevado riesgo de pancreatitis aguda. No existen evidencias concluyentes acerca del riesgo cardiovascular de las formas infantiles, lo que es difícil de demostrar por su baja frecuencia. En cambio, existe acuerdo que las formas del adulto significan un elevado riesgo de cardiopatía coronaria.

4) Déficit aislado de HDL

Un nivel de colesterol de HDL igual o inferior a 35 mg/dl significa un factor de riesgo independiente de cardiopatía coronaria. La reducción de los niveles del C-HDL puede resultar de un defecto de la síntesis de Apo A o de una aceleración de su catabolismo por un mayor contenido de triglicéridos, producto de una transferencia desde VLDL cuando éstas están elevadas. Aunque existen el déficit de C-HDL aislado la gran mayoría de los casos se observa en las hipertrigliceridemias aisladas o hiperlipidemias mixtas.

Si bien los defectos genéticos son infrecuentes, se presentan asociados a una cardiopatía coronaria precoz, con niveles de colesterol de HDL bajo 25 mg/dl. La interrelación entre triglicéridos altos y C-HDL bajos, se expresa a niveles de triglicéridos inferiores a los niveles considerados aceptables para cada categoría de riesgo cardiovascular global y no es infrecuente encontrar un nivel del C-HDL igual o bajo 35 mg/dl y triglicéridos en rangos aceptables. En aquellos casos en que se sospecha una reducción de los niveles de C-HDL dependiente de una alteración del metabolismo de las VLDL, todos los factores ya discutidos, como obesidad, diabetes, consumo excesivo de glúcidos, betabloqueadores, diuréticos tiazidicos pueden están involucrados en su expresión.

Diagnóstico

El diagnóstico de dislipidemia se basa en los niveles séricos de Col-total, de Col- LDL, Col-HDL y de los TG. Debe recordarse que el Col-total es la suma del colesterol presente en las lipoproteínas LDL, HDL y VLDL; sin embargo, teniendo en cuenta que la ateroesclerosis tiene una patogenia multicausal, para determinar el nivel de riesgo de la alteración de los lípidos es necesario evaluar conjuntamente la presencia o ausencia de otros factores de riesgo CV que pueda presentar el paciente. Es lo que se ha denominado Riesgo Cardiovascular Global (RCG). Desde un punto de vista de la orientación diagnóstica y terapéutica, resulta útil complementar el diagnóstico de dislipidemia clasificando el tipo de dislipidemia y una aproximación clínica a un diagnóstico etiológico.

Determinación de los lípidos séricos

Para confirmar el diagnóstico y tomar una conducta terapéutica adecuada, antes de iniciar un tratamiento es necesario tener dos determinaciones de lípidos. El laboratorio clínico cuantifica los niveles de Col-total, Col-HDL y TG, mientras que el Col-LDL, principal determinante del riesgo cardiovascular, se calcula por la Fórmula de Friedewald: Col-LDL = Col-total – Col-HDL – TG

Esta fórmula puede aplicarse sólo cuando el valor de los TG es menor de 400 mg/dL.

Definición del Riesgo Cardiovascular Global (RCG)

Para ello es necesario considerar: la presencia o ausencia de alguna manifestación clínica de enfermedad vascular ateroesclerótica (coronaria, cerebral o periférica) y la presencia de factores de riesgo CV mayores, según el siguiente listado,

Padres, hermanos e hijos (hombres < 55 años y mujeres < 65 años).

Un Col-HDL >60 mg/dL se considera un factor protector, de tal manera que resta 1

Factor del puntaje del RCG.

Con estos antecedentes, se definen las categorías de riesgo cardiovascular, Factores de riesgo a considerar en la evaluación del riesgo cardiovascular global

1. Hombre mayor de 45 años

2. Mujer postmenopáusica sin terapia de reemplazo estrogénico

3. Antecedentes de ateroesclerosis clínica en familiares de primer grado*

4. Tabaquismo

5. Hipertensión arterial

6. Diabetes mellitus

7. Colesterol HDL menor de 35 mg/dL

La obesidad (especialmente de distribución tóraco-abdominal) y el hábito sedentario, son importantes factores de riesgo condicionantes. Esto significa que actúan principalmente favoreciendo la aparición de los factores de riesgo mayor: diabetes, hipertensión arterial y dislipidemia. La resistencia a la insulina es a menudo el denominador común a todas estas condiciones, conocida con el nombre de síndrome plurimetabólico o síndrome X, y considerado como una de las principales causas de la ateroesclerosis.

Los individuos con intolerancia a la glucosa, si bien no tienen riesgo de desarrollar las complicaciones específicas de los diabéticos, tienen aumentado su riesgo CV. Aunque estas patologías o condiciones no han sido incluidas en la categorización del riesgo CV global, su reconocimiento y tratamiento son importantes porque su mejoría modifica positivamente los factores de riesgo asociados antes señalados. Una reducción discreta, entre un 5 a 10 % del peso corporal en obesos disminuye significativamente la resistencia insulínica, las cifras de presión arterial y los niveles de los lípidos o facilita su control.

Diagnóstico de dislipidemia según niveles de lípidos y RCG

Colesterol total

En población general de 20 o más años de edad se recomienda realizar un tamizaje para la pesquisa de dislipidemia a través de la determinación del colesterol total que no requiere que la persona esté en ayunas. Se considera normal un Col total <200 mg/dL. Si el individuo no tiene otros factores de riesgo asociados, deberá ser reevaluado cada 5 años.

Categorías de riesgo cardiovascular

Categorías de riesgo Factores de riesgo

Bajo: Menos de 2 factores de riesgo

Alto: 2 o más factores de riesgo

Máximo: Demostración de enfermedad vascular ateroesclerótica, Diabetes mellitus Dislipidemias aterogénicas genéticas severas

Si el Col-total es = 200 mg/dl debe hacerse una segunda medición e incluir una determinación adicional de Col HDL. Si el Col total está entre 200 y 239 mg/dL y el Col-HDL = 35 mg/dL, o existen 2 o más factores de riesgo mayores, señalados en la es necesario realizar un perfil lipídico.

Perfil lipídico

Se debe realizar en ayunas de 12 horas. Se refiere a la cuantificación del Col total, Col-HDL y TG y la estimación del Col-LDL calculado por la fórmula de Friedewald. Con estos exámenes se determinan los niveles de lípidos considerados como patológicos según la categoría de riesgo de los individuos, el nivel de lípidos considerado patológico varía según el nivel de riesgo CV del individuo. Es así como en un individuo de "bajo riesgo" se considera anormal una cifra de Col-LDL =160 mg/dL, mientras que el nivel considerado patológico en un sujeto clasificado en "riesgo máximo" es muy inferior, =100 mg/dL. Estos valores sirven para hacer el diagnóstico de dislipidemia y también para fijar los objetivos terapéuticos a alcanzar en los pacientes en tratamiento.

Interpretación de los resultados

Los valores de referencia considerados en este documento son aquellos del NCEP de los Estados Unidos. Son aplicables para población adulta, de bajo riesgo cardiovascular (menos de 2 factores de riesgo), sin evidencia clínica de enfermedad coronaria ni diabetes

Niveles de referencia para lípidos sanguíneos en sujetos de bajo riesgo cardiovascular

Tratamiento No Farmacológico

Debe ser indicado a todo paciente, independientemente del uso de fármacos.

• a) Dieta: básicamente disminuye a menos del 30% las calorías totales de origen lipídico con disminución de las grasas saturadas y aumento de las insaturadas. Junto a ello disminución de peso, alcohol y azúcar refinada en caso de presentar aumento de los TG.

La reducción en el consumo de bebidas alcohólicas permite disminuir la concentración de los triglicéridos séricos. Su efecto deletéreo es proporcional a la cantidad de alcohol ingerida. La cantidad máxima permisible es una ración al día equivalente a 350 mL de vino o cerveza o 30 mL de una bebida destilada. Su consumo está prohibido en casos con triglicéridos séricos por arriba de 1,000 mg/dL por el riesgo de precipitar una pancreatitis aguda.

b) Actividad física: intensificación de ésta, idealmente caminar un período de 30 minutos todos los días.

Con lo anterior, pueden obtenerse reducciones del C-LDL de un 10 a un 15 %

Tratamiento Farmacológico

Se indicará fármacos a los pacientes que a pesar de las medidas anteriores realizadas durante tres a doce meses, no logren las metas de C-LDL correspondientes a su nivel de riesgo, ya sea en prevención primaria o secundaria. El inicio de fármacos puede ser inmediato en casos de riesgo máximo con C-LDL > 160 mg/dl, o frente a hipertrigliceridemia > 500 mg/dl.

a) Estatinas: son las más efectivas en la reducción de C-LDL, con menor efectividad sobre los TG y leve aumento del C-HDL. Su efecto colateral más severo aunque infrecuente corresponde a la rabdomiolisis, por lo que se deben medir periódicamente enzimas hepáticas y creatinfosfokinasa (CPK).

• b) Fibratos: su efecto principal es la reducción de TG y en menor grado de C-LDL. Su asociación con estatinas aumenta el riesgo de rabdomiolisis

Fármacos de elección en la hiperlipidemia mixta:

Las estatinas y los fibratos son los fármacos de primera elección. Con frecuencia es necesario su uso combinado. La información clínica de los fibratos se describe en los fármacos útiles para el tratamiento de la hipertrigliceridemia. Es una práctica común iniciar una estatina si el colesterol es de mayor magnitud que los triglicéridos. En caso contrario, se inicia el tratamiento con un fibrato. Sin embargo, un alto porcentaje de los casos no alcanzan la normalización del colesterol no HDL y de los triglicéridos. El empleo combinado de fibratos y estatinas se asocia a un mayor riesgo de miopatía; por ello, la combinación está contraindicada en casos con factores de riesgo para el desarrollo de miopatía (hipotiroidismo, insuficiencia renal, empleo de ciclosporina, eritromicina o itraconazol). Se recomienda la medición de la concentración de la creatincinasa en los primeros 10 días de tratamiento y en las visitas subsecuentes. El uso de estatinas y fibratos en días alternos tiene una eficacia similar a la observada con el empleo diario de ambos fármacos.53 Se ha propuesto que el esquema en días alternos se asocia a menor riesgo de efectos adversos, sin embargo, los estudios no han tenido el tamaño de muestra suficiente para demostrarlo. Esta forma de administración se recomienda ya que resulta en un menor gasto. El ácido nicotínico es útil en estos casos, sin embargo se considera de segunda elección. También puede ser usado en combinación con una estatina.

Fármacos de elección en la hipertrigliceridemia aislada:

La base del tratamiento de la hipertrigliceridemia es la dieta y alcanzar el peso ideal. La suspensión de la ingesta de alcohol, la reducción del consumo de azúcares simples y grasas son las metas fundamentales del tratamiento. Sin embargo, con frecuencia no es posible alcanzar su normalización con estas medidas. Se recomienda el tratamiento farmacológico en pacientes con cardiopatía isquémica, historia familiar de cardiopatía isquémica prematura, y colesterol-HDL < 35 mg/dL y en aquéllos debidos a etiologías primarias. La causa más frecuente

de falla al tratamiento es el abandono de la dieta, aun en pacientes tratados con fármacos.

Los fibratos son los fármacos de primera elección. Este documento no recomienda a las estatinas como fármaco de primera elección para la hipertrigliceridemia aislada, debido a su reducida capacidad para normalizar los triglicéridos. Existen 6 fibratos disponibles en México. Una revisión extensa de la farmacología de estos fármacos está fuera del alcance de este documento; se recomienda consulta

diversas revisiones del tema.54 El efecto clínico principal de estos medicamentos es modificar la concentración y la composición de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de densidad intermedia (IDL). Como resultado, la concentración de triglicéridos en ayuno y post-prandial disminuyen. Están indicados en el tratamiento de la disbetalipoproteinemia, hiperlipidemias mixtas, dislipidemias secundarias a diabetes, resistencia a la insulina o daño renal o cualquiera otra que se caracterice por acúmulo de estas lipoproteínas. Los fibratos son poco útiles en el tratamiento de la hipercolesterolemia. En población general, el colesterol de LDL baja de 10 a 25%. La reducción del colesterol-LDL es mínima en pacientes con hipercolesterolemia. La reducción del colesterol-LDL es significativamente mayor en pacientes con dislipidemias mixtas. En pacientes con hipertrigliceridemia moderada a severa puede observarse un aumento transitorio del colesterol-LDL, al corregirse la concentración de triglicéridos. Sin embargo, el aumento se corrige en 4 a 6 semanas y es debido a un incremento de la conversión de las VLDL en LDL, el cual es consecuencia de un aumento de la actividad de la lipasa lipoproteica. A diferencia de las estatinas, los fibratos cambian la distribución de las subclases de LDL disminuyendo la proporción representada por las LDL pequeñas y densas, sin embargo, este hallazgo es poco relevante si la concentración total de las LDL no se modifica. Los fibratos aumentan la concentración del colesterol-HDL debido principalmente a la reducción de los triglicéridos séricos. En pacientes con hipoalfalipoproteinemia aislada el colesterol-HDL aumenta 15-20%. Además de sus efectos sobre los lípidos séricos, los fibratos tienen otras acciones que pueden modificar la progresión de una placa de ateroma. Sus efectos pleiotrópicos son similares a lo descrito con las estatinas. Los resultados del estudio VA-HIT son prueba de su capacidad para reducir mortalidad cardiovascular. En él se incluyeron individuos con cardiopatía isquémica, menores de 74 años, con triglicéridos < 300 mg/dL, colesterol LDL < 140 mg/dL y colesterol HDL < 40 mg/dL. El empleo de un fibrato se asoció a una reducción de 22% en la mortalidad cardiovascular. Su efecto benéfico se observó principalmente en sujetos con resistencia a la insulina. Otros estudios (como el BIP) no han observado modificaciones significativas en la mortalidad cardiovascular, probablemente por la inclusión de casos con colesterol LDL alto. Los fibratos reducen la concentración de triglicéridos aumentando la eliminación y disminuyendo la producción de algunas de las lipoproteínas que los transportan. Estos fármacos ejercen sus efectos al unirse al receptor nuclear PPAR (receptor activado por los inductores de la proliferación de los peroxisomas). Los efectos adversos son poco frecuentes, se presentan en el 5% de los pacientes y principalmente están constituidos por molestias gastrointestinales (náusea, males

Hipertrigliceridemias extremas:

En casos en que los triglicéridos séricos estén por arriba de 1,000 mg/dL, el tratamiento debe reducir su concentración por debajo de este límite en el menor tiempo posible. De hecho, se considera una urgencia médica, debido al riesgo de desarrollar una pancreatitis. Pacientes con eventos previos de pancreatitis o con hepatomegalia dolorosa tienen un riesgo mayor de tener una pancreatitis aguda a corto plazo. La manera más práctica para corregir esta anormalidad es el ayuno. Se suprime la ingesta de azúcares y grasas y se administra por vía oral o endovenosa líquidos y electrólitos. Para ello, no deben ser utilizadas soluciones glucosadas. En promedio, se requiere de un ayuno de 24 a 48 horas para eliminar el riesgo de una pancreatitis. En pacientes de alto riesgo y en personas con diabetes se recomienda su hospitalización. El empleo de dosis altas de vitamina E (1,200 mg/d) disminuye el riesgo de tener pancreatitis por hipertrigliceridemia. En los individuos conscientes de los riesgos e instruidos para seguir una dieta adecuadamente, se puede realizar el ayuno en su domicilio durante 24 horas seguido del consumo de una dieta cuyo contenido de grasas y azúcares simples sea menor del 10% de las calorías totales respectivamente. Para ello, se elimina el consumo de frutas y almidones, sustituyéndolos por vegetales verdes, los alimentos deben ser cocidos, crudos o asados y se puede consumir carne libre de grasa. La adherencia a una dieta de este tipo se limita a unas cuantas semanas, en la mayoría de los casos. En cuanto la cifra de triglicéridos sea menor de 500 mg/dL, la normalización de la dieta y la prescripción de un fibrato es la conducta habitual. Otras medidas utilizadas en sujetos con quilomicronemia son la plasmaféresis, la alimentación parenteral

y el empleo combinado de dieta con dosis altas de ácidos grasos omega 3 y ácidos grasos de cadena media. Estas alternativas terapéuticas deben ser utilizadas en centros especializados y se requiere llegar a ellas en pocos casos.

Otros fármacos son utilizados en forma mucho más ocasional y corresponden a:

c) Resinas: de escasa utilización, actúan fundamentalmente sobre el C-LDL.

d) Derivados de ácido nicotínico: tienen mala tolerancia por efectos secundarios. Reducen TG y C-LDL.

Indicaciones de derivación

En las siguientes circunstancias deberá considerarse la derivación al especialista:

• pacientes con dislipidemias genéticas graves

• pacientes con respuesta terapéutica insuficiente o en quienes se plantee una asociación de fármacos

• pacientes con insuficiencia renal

• pacientes con intolerancia a fármacos

Conclusiones

Las dislipidemias son trastornos frecuentes de los lípidos sanguíneos que favorecen la aterosclerosis y sus secuelas, principalmente las cardiopatías isquémicas. se relacionan con hábitos de vida dañinos como el consumo de dietas hipercalóricas, y