Factores de riesgo en mujeres con lesiones precursoras de cáncer cérvico uterino

Introducción

El cáncer de cuello cérvico-uterino es una de las causas de muerte más frecuentes en la población femenina de América Latina, encontrándose que cada año una de cada mil mujeres entre 35 y 55 años de edad aproximadamente desarrollan esta afección. En Bolivia el cáncer representa un problema de salud pública por cuanto su magnitud ocupa desde 1984 el segundo lugar de mortalidad general y, en relación a su localización en cuello uterino, ocupa el primer lugar de mortalidad en la mujer mayor de 25 años. Las mujeres, fundamentalmente en edades entre los 25 y 59 años, se encuentran en un período que los especialistas califican "de riesgo" para padecer cáncer del cuello uterino. Desde 1968 el Ministerio de Salud Pública desarrolla un Programa Nacional dirigido al diagnóstico precoz de esta dolencia, que ha logrado notables resultados. Cuba es hoy el país de América Latina que presenta la más baja tasa de mortalidad por esta enfermedad (Farrera, 2002).

En Cuba cada año se diagnostican de 20 000 a 25 000 nuevos casos de cáncer y se estima que a finales del 2010 serán diagnosticados 30 000. El cáncer es la segunda causa de muerte en nuestro país para todos los grupos de edad desde 1958 y la primera en los grupos de edades entre 15 y 64 años. Cada año fallecen entre 15 000 y 17 000 personas por cáncer, que representan el 21,4 % del total de todas las causas. En Cuba el cáncer de cérvix ocupa el segundo lugar en incidencia entre las enfermedades malignas que afectan a las mujeres (eliminando el cáncer de piel), con una tasa cruda de 27 por cada 100 000 y 4 en mortalidad con una tasa cruda de 7,50 por cada 100 000 (Registro Nacional de Cáncer,2006).

En nuestro país se realiza un programa de pesquizaje nacional de detección precoz del cáncer de cérvix para lo que se realizan citologías a toda paciente por encima de 25 años hasta los 59 años cada tres años. Ante un resultado anormal la mujer pasa de inmediato a la consulta de patología de cuello donde es atendida minuciosamente, a fin de establecer un diagnóstico y tratamiento adecuado de las lesiones pre malignas y malignas del cuello. Los grupos de riesgo en relación con lesiones cérvico-uterinas y los factores locales vinculados con dichas afecciones relacionando la patología cérvico-uterina presentan las siguientes variables: Edad, procedencia, ocupación, estado civil, grado de instrucción, situación económica, antecedentes gineceo-obstétricos. (López y Lizano, 2006)

En la provincia de Villa Clara, en los últimos años se ha incrementado el número de casos nuevos, debido a los nuevos conocimientos desarrollados sobre la epidemiología y la historia natural de la enfermedad, así como nuevos conceptos en relación con la aplicación práctica de este tipo de programas; ello ha favorecido a mejorar su eficacia y a alcanzar una disminución significativa de la mortalidad por este tipo de cáncer según el registro de citología del programa cáncer cérvico uterino. Esto constituye un dato de gran interés para el estudio de algunos factores de riesgos biosociales relacionados con la aparición de Cáncer Cérvico Uterino valorando la influencia positiva que se lograría en la población expuesta, al actuar sobre ellos.

En el Policlínico Manuel Piti Fajardo de Santo Domingo tenemos 481 mujeres con lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino, problema de gran magnitud. Lo que nos motivó a la realización de este trabajo para determinar algunos factores de riesgos presentes en mujeres con lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino así como establecer la relación existente entre esos factores y la aparición de estas lesiones.

Método

El estudio responde a un diseño analítico comparativo de casos y controles con el objetivo de analizar el comportamiento de algunos factores de riesgos en pacientes con lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino.

El universo de trabajo estuvo formado por 46 mujeres comprendidas entre 25 y 59 años de 3 consultorios médicos de la familia urbanos diagnosticadas con lesiones de ligero, moderado, alto grado y Ca. In situ. de cuello de útero por el Programa Nacional de diagnóstico precoz de cáncer Cérvico-Uterino en el Policlínico "Manuel Piti Fajardo del área de salud de Santo Domingo, durante el período de Enero del 2009 a Diciembre del 2009.

Se conformaron 2 grupos uno estudio de 46 mujeres (con citologías alteradas) y se realizó un apareamiento 1 a1 para conformar el grupo control (mujeres de similar edad con citología negativa) en el mismo año de estudio previo consentimiento informado de las mismas.

Criterios de inclusión para el grupo estudio:

• Tener el diagnostico citológico de lesión de grado ligero, moderado, alto y Carcinoma in situ.

• Aceptar participar en el estudio.

• No presentar discapacidad mental.

Criterios de inclusión para el grupo Control:

• Tener el diagnostico citológico negativo.

• Aceptar participar en el estudio.

• No presentar discapacidad mental

Criterios de exclusión para ambos:

• Discapacidad mental.

• No aceptar participar en el estudio.

Inicialmente se revisaron las tarjetas de citología orgánica de la consulta de Cérvico uterino del Policlínico Santo Domingo para recoger datos epidemiológicos como la edad.

Se le aplicó una encuesta a las pacientes mediante una visita al hogar, en la misma se trabajaron las siguientes variables: edad de las primeras relaciones sexuales, antecedentes de sepsis vaginal, antecedentes de ITS, número de compañeros sexuales de la mujer, y un acápite de la misma se le aplicó a su pareja para trabajar la variable: número de compañeros sexuales del hombre.

Procesamiento y análisis de la información

Para el procesamiento de la información se utilizó el paquete de programas estadístico SPSS versión 11.0 y con la ayuda del mismo se creó un fichero de datos para su resumen y presentación a través de tablas y gráficos.

Se emplearon técnicas de la estadística descriptiva tales como determinación de frecuencia absoluta (número de casos) y de frecuencia relativa (porciento), y la prueba de independencia Chi cuadrado para determinar el grado de asociación entre variables.

Se mostró como resultado de esta prueba el valor del estadígrafo correspondiente (X2), así como el de significación asociada (p).

De acuerdo con el valor de (p) se clasificó la diferencia o asociación en:

p< 0.001altamente significativo.

p<0,05 significativo

p > 0.05 sin significación estadística.

Todos estos análisis nos permitieron arribar a las conclusiones del trabajo y ofrecer recomendaciones oportunas.

Resultados

En cuanto a la distribución por grupos etáreos de los casos estudiados se obtuvo que el mayor número de mujeres con lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino se presentaron en las edades comprendidas entre 25 y 29 años.

Según la edad de las primeras relaciones sexuales se observaron diferencias altamente significativas p< 0.001 en ambos grupos donde las cifras más elevadas fueron en mujeres enfermas que tuvieron su primera relación sexual con menos de 15 años con un 60.87% en comparación con el grupo control este último presentó menor frecuencia con un 13.04% existiendo dependencia de las lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino con la edad de las primeras relaciones sexuales.

Según número de compañeros sexuales en la mujer mostró diferencias significativas p<0,05 destacándose el mayor valor en el grupo estudio con 17 mujeres con más de cuatro compañeros sexuales mientras que el grupo control aportó solamente 9 mujeres en el mismo intervalo lo que demuestra la asociación entre el número de compañeros sexuales con las aparición de lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino.

En cuanto al tipo de gérmen de la sepsis vaginal se encontraron diferencias altamente significativas p< 0.001 en ambos grupos lo cual evidencia la gran asociación entre las lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino con la Trichomona, la más común con 20 mujeres, seguidas de la Clamidia con 12 mujeres en el grupo estudio con respecto al control con 3 y 1 mujeres respectivamente.

Se encontraron diferencias altamente significativas p< 0.001en los antecedentes de Enfermedades de transmisión sexual existiendo dependencia de las lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino con la presencia del virus del papiloma humano con 16 casos en el grupo estudio y en el control con ningún caso. En el grupo estudio el 58.7% no presentó antecedentes de enfermedad de transmisión sexual a diferencia del control que se comportó en un 97.83%.

Discusión

El análisis de la edad fue descriptivo.

La mayor prevalencia de CCU se presenta en las mujeres entre 30 y 40 años. En las mujeres mayores de 45 años se diagnostica generalmente en etapas más avanzadas. Los cambios de comportamiento social respecto a la precocidad en las relaciones sexuales en las adolescentes y la exposición a múltiples compañeros sexuales se han visto a nivel mundial. Estos hechos han provocado un análisis en los programas de diagnóstico temprano del CCU, particularmente en los países desarrollados en temas como: la edad del inicio del pesquisaje en las mujeres y la frecuencia de la evaluación.

En Cuba también está ocurriendo un cambio en la edad de aparición de lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino relacionado con los diferentes factores de riesgos existentes.

Coincidimos con Flores (2010) en un estudio realizado en 250 embarazadas con citologías alteradas donde la edad mínima promedio fue de 22,8 y el 55% eran menores de 21 años y con Martínez (2010) en un estudio del comportamiento de los factores de riesgos en 342 mujeres menores de 30 años donde 270 casos estaban comprendidas entre 25 y 30 años.

También con Varela (2010) en su estudio Infección por virus papiloma humano persistente y neoplasia cérvico uterina obtuvo que la mayor frecuencia de mujeres con lesiones malignas por papiloma humano estuvieron entre los 26 y 40 años.

A diferencia de Solís (2005) que demuestra que la mayor incidencia se presenta entre los 35 y 54 años y otros autores que plantean que el cáncer cérvico uterino puede presentarse a cualquier edad en la vida de una mujer, comenzando en la adolescencia (aunque es poco común).

No mostró resultados similares Ferrá (2008) en su estudio en Camaguey obtuvo que la mitad de las mujeres diagnosticadas con cáncer cérvico uterino tuvieron entre 35 y 55 años de edad.

Se plantea que mientras más temprano se inicie la actividad sexual, mayores son las posibilidades de padecer el cáncer cérvico uterino debido a la mayor incidencia de cervicitis, de enfermedades ginecológicas inflamatorias asociadas y a la mayor incidencia de infección por papiloma humano lo cual favorece que exista un agrupamiento de factores de riesgo que incrementan la posibilidad oncogénica. Los resultados aquí obtenidos sustentan lo planteado por otros autores. Hubo una fuerte asociación entre la edad temprana del inicio de las relaciones sexuales y la aparición de lesiones malignas de cuello uterino.

Un estudio realizado en Chile por Solís (2005) con 230 pacientes que presentaron cáncer de cérvix, donde los autores encontraron que la mayoría de las mismas tuvieron su primera relación sexual menores de 13 años corroborándose en nuestro estudio.

Ferrá y Valladares (2008) al igual que nosotros en un estudio del comportamiento del cáncer cérvico uterino en Camaguey obtuvieron que el 69% de las pacientes estudiadas comenzaron sus relaciones sexuales antes de  los 18 años.

El riesgo de neoplasia intraepitelial cervical y cáncer es mayor en la medida en que el inicio de la vida sexual activa es más temprano; así, en el estudio de Muñoz (2005) y otros, en Camaguey, al tomar como referencia a las mujeres que iniciaron su vida sexual después de los 20 años, se estima que aquellas que lo hicieron antes de los 15 años tienen un riesgo dos veces mayor.

Tirado Gómez y colaboradores (2005) en su estudio observaron un incremento en el riesgo de cáncer cérvico uterino invasor en mujeres mexicanas cuando estas iniciaron su vida sexual activa antes de los 20 años de edad, lo cual también puede deberse a la inmadurez del cuello uterino como mencionan algunos autores.

Muñoz y colaboradores (2005), en la provincia de Camaguey, detectaron que por cada cáncer cervical que ocurre en una mujer que inició sus relaciones sexuales en la etapa adulta, se reportaron 7.2 neoplasias malignas del cuello uterino en las que iniciaron sus relaciones sexuales en la adolescencia.

Similar se comportó un estudio de Pinillo (2010) sobre factores de riesgos de cáncer cérvico uterino donde el rango de edades que con mayor frecuencia las pacientes comenzaron las relaciones sexuales fue entre los 14 y 18 años %.

Fave (2005) plantea que otro factor de riesgo que exponen en alto grado a esta patología es mantener parejas sexuales múltiples o tener contacto sexual con alguien que ha tenido parejas sexuales múltiples.

Un dato subjetivo en el que estamos propensos a que las pacientes no ofrezcan el dato verdadero es el número de parejas sexuales, aunque este es y por demás tendríamos que analizar el tipo de pareja pues en la bibliografía se describe que está aumentado el riesgo en pacientes con múltiples parejas, pero se incrementa este riesgo si el compañero sexual es promiscuo, lo que se quiere decir es que el que el riesgo va ligado a la conducta sexual de la pareja y no específicamente al número de  relaciones.

Diferimos de Chávez (2008) en su estudio de 23 mujeres con citologías alteradas donde el 8.7% había tenido 5 y más parejas sexuales.

Un estudio realizado por Varela (2010) coincide con lo analizado, al investigar sobre el comportamiento del Cáncer Cérvico Uterino durante el quinquenio 2002-2006 donde demostró la influencia del hombre en la génesis del cáncer cérvico uterino, si el mismo ha tenido previas compañeras que han desarrollado la enfermedad.

Tirado (2005) plantea que los cambios frecuentes de pareja, sin ser sinónimo de cáncer de cérvix, parece ser el factor de riesgo de mayor importancia. Una de las hipótesis considera como principal agente causal a los carcinógenos presentes en el semen masculino, proteínas específicas que alteran las células epiteliales y subepiteliales e inducen transformación neoplásica.

León (2005) realizó una investigación sobre la infección por papiloma virus en 99 hombres que eran parejas sexuales de las mujeres que tenían neoplasia intraepitelial cervical (NIC). A estos hombres se les realizó un examen físico y peneoscopia, detectando que el 54,5 % presentaban el virus del papiloma humano.

Faxas (2010) demostró que las enfermedades ginecológicas pueden afectar el crecimiento de la flora bacteriana vaginal, existiendo una fuerte asociación entre Trichomonas vaginalis y el riesgo de padecer cáncer de cuello uterino el cual se incrementa en 3 veces, también la asociación de la transmisión de los principales agentes infecciosos tales como Trichomonas, Gardenerella, Clamidia. Estos resultados coinciden con nuestro estudio.

Vázquez (2008) en un estudio sobre factores de riesgos al cáncer cérvico uterino en Bayamo demostró que las mujeres que iniciaron su vida sexual activa antes de los 20 años de edad, tienen mayor actividad sexual y, por consiguiente, más tiempo de exposición y probabilidades de estar en contacto con el mismo.

Coincidimos con un análisis de los datos compartidos de 11 estudios de casos y testigos de nueve países (todos menos dos, países en desarrollo), que incluyen a 1.918 mujeres con cáncer cérvico uterino, revelaron que el 95 por ciento de los cánceres de cuello uterino el factor más frecuente fue el virus del papiloma humano. Prevención del Cáncer Cérvico uterino. FICHA DESCRIPTIVA. (2010).

Referencias Bibliográficas

Farrera, W. (2002). Cáncer cérvico uterino. Tratado  de Medicina Interna. 14 a. ed. New York: Harcourt.

Registro Nacional del cáncer, Incidencias del Cáncer en Cuba en el año 2006

López, A. Lizano, M. (2003) Cáncer cérvico uterino y el virus del papiloma humano: la historia que no termina [página en Internet] Disponible en:

http://www.cuautitlan.unam.mx/comunidad/uc2005/pdf-s/com25feb.pdf

Flores, O. (2010). Prevalencia de displasia cervical en embarazadas en el hospital universitario de Monterrey, Nuevo León, México. Rev Chil Obstet Ginecol; 75(5): 290 – 293.

Ferrá, T y Valladares, L. (2008) Cáncer cérvico uterino. Comportamiento durante el quinquenio 2002-2006 en la provincia  Camagüey. MediCiego; 14(2):3.

Muñoz, N. (2005) The role of HPV in the etiology of cervical cancer. Mutat Res.

Tirado-Gómez (2005). Factores de riesgo de cáncer cérvico uterino invasor en mujeres mexicanas. Salud Publica Mex.

Chávez, M. (2008). Intervención comunitaria sobre factores de riesgo del cáncer cervicouterino.]. AMC, Camagüey.

Varela, A, Valladares, R, et al. (2010) Comportamiento del Cáncer Cérvico Uterino durante el quinquenio 2002-2006 en la Provincia Camagüey. Articulo [Serie en Internet].  Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol14_02_08/articulos/a5_v14_0208.htm

Faxas, M. (2010) Cáncer de cuello uterino: aspectos inmunológicos y genéticos de mayor relevancia. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Rev Cubana Med Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol43_1_04/med08104.htm

Vázquez, A. (2008). Factores de riesgo del cáncer de cérvix uterino. GINECOLOGÍA Facultad de Ciencias Médicas. Filial Bayamo. Granma, Cuba. Disponible en:

http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol34_2_08/gin07208.htm

Prevención del Cáncer Cervicouterino. FICHA DESCRIPTIVA Citado: 12/11/10

Disponible en: http://www.path.org/files/RH_risk_factors_fs_sp.pdf

Anexo

Tabla 1. Distribución según edad de los casos estudiados. Policlínico Manuel Piti Fajardo. Santo Domingo. Enero – Diciembre 2010.

Fuente: Revisión de tarjetas de citologías.

Tabla 2. Distribución según edad de las primeras relaciones sexuales en ambos grupos Policlínico Manuel Piti Fajardo. Santo Domingo. Enero – Diciembre. 2009.

Tabla 3. Distribución según número de compañeros sexuales en la mujer en ambos grupos. Policlínico Manuel Piti Fajardo. Santo Domingo. Enero – Diciembre 2009.

Tabla 4. Distribución de acuerdo al tipo de gérmen etiológico de la sepsis vaginal en ambos grupos. Policlínico Manuel Piti Fajardo. Santo Domingo. Enero – Diciembre 2009.

Tabla 5. Distribución según antecedentes de ITS en ambos grupos. Policlínico Manuel Piti Fajardo. Santo Domingo. Enero – Diciembre 2009.

Autor:

MsC. Naida Noriega Fundora

Lic. Dayamí Gutiérrez Guzmán.