Rol de la Somatotropina en la acumulación grasa de la Mujer Menopáusica (página 3)
Enviado por Alejandro Rivera
El otro tema importante es la terapia de reemplazo hormonal (TRH). Su indicación depende de la situación individual de la mujer y como veremos mas adelante de una evaluación pormenorizada del riesgo-beneficio de dicha terapia.
El tratamiento crónico con estrógenos induce grandes tumores hipofisarios (DES-T) en ratas de la cepa Fischer 344. Los DES-T están constituídos por lactotropos proliferantes que secretan grandes cantidades de prolactina. Previamente demostramos que los progestínicos antagonizan el efecto de los estrógenos actuando a dos niveles: sobre la hipófisis disminuyen el peso hipofisario, los receptores estrogénicos y la prolactina sérica, mientras que a nivel hipotalámico aumentan la expresión disminuída por estrógenos de tirosina hidroxilasa, incrementando la síntesis de dopamina, el principal factor inhibidor de prolactina. Por otra parte, en el proceso de proliferación celular y aumento de la secreción de prolactina ejerce un rol importante el neuropéptido galanina, cuya síntesis en hipófisis se incrementa por estrogenización.,
A veces una dieta rica en fitoestrógenos colabora a minimizar los síntomas de dicho estado haciendo poco necesario el reemplazo hormonal; la existencia de factores de riesgo, síntomas somáticos y/o psíquicos hormono-dependientes, indicaría la evaluación de un tratamiento de reemplazo. Se han desarrollado protocolos para hiperlipidemias, antecedentes de coronariopatía, osteoporosis, historia familiar de enfermedad de Alzheimer, etc.
Es importante subrayar que la TRH no aumenta de peso; por el contrario, puede disminuir la grasa intrabdominal.
Ahora bien que encontramos en relación a la hormona que nos convoca:
5)b)Terapia con hormona de crecimiento
Se reconoce generalmente que la somatotrofina tiene efectos mayores sobre la composición corporal en los hombres adultos. De hecho, la mejoría o hasta la normalización de la composición corporal es uno de los mayores objetivos de la terapia con STH en adultos, pues se considera que esto mejora la performance física y, posiblemente, la calidad de vida.
Análisis de la composición corporal
Aunque los análisis de la composición corporal del tejido blando mediante la absorciometría de RX de doble fotón comienza a hacerse más popular en los países desarrollados, debería recordarse que esta fina técnica no ha sido validada en sujetos con deficiencia en STH.
La observación de que el tratamiento con STH se asocia con una disminución del 10-15% en la atenuación de rayos X por el tejido graso sugiere que la precisión de las mediciones con DEXA en estos pacientes puede ser menos que la asumida generalmente.
La evidencia disponible hoy indica que la somatotrofina afecta a muchos compartimentos corporales. No siempre se comprende que la aparición en el tiempo de los cambios inducidos por la STH es marcadamente distinta para cada compartimiento.
El primer cambio es un incremento en el agua extracelular, lo que ocurre a los pocos días de comenzar el tratamiento. Al comienzo, el aumento de agua extracelular se debe principalmente a un aumento de agua intersticial.
Al prolongarse el tratamiento el volumen plasmático también aumentará la fase de rehidratación se completa después de cuatro semanas, aproximadamente los efectos lipolíticos de la STH ocurren con mucha menos rapidez.
Una disminución menor en la grasa subcutánea puede observarse luego de un mes. Sin embargo, se requiere generalmente de seis a nueve meses antes de lograr el máximo efecto lipolítico. Al presente no se conoce si la lipólisis de la grasa visceral ocurre a la misma tasa de la subcutánea. la acción anabólica de la STH sobre el tejido muscular continúa al menos por uno, pero probablemente por dos años..
Los efectos de la STH sobre el hueso son más complejos que sobre otros tejidos, los primeros meses de tratamiento se caracterizan por una disminución de la masa ósea, esto se debe a una activación de los osteoclastos que resulta en una expansión del espacio de remodelación. Después predomina la formación ósea .
Los datos actuales indican que se necesitan al menos 12 a 18 meses de tratamiento para detectar un aumento neo en la intensidad mineral ósea.
La interpretación de los estudios de composición corporal en los adultos insuficientes tratados con STH se facilitará grandemente si existe un consenso sobre los análisis preferibles de composición corporal en estos pacientes. Una propuesta de abordaje en la figura.
Dada la complejidad de las acciones de la STH sobre la composición corporal, es esencial estudiar cada uno de los cinco compartimientos en forma separada, con técnicas que calculen en forma directa el tamaño de los compartimentos. Como se muestra en la figura, esto puede lograrse mediante una combinación de técnicas que están disponibles habitualmente y son relativamente fáciles de realizar.
Se reducen los errores de interpretación a un mínimo si los análisis de los datos se basan exclusivamente en las mediciones del momento. Los procedimientos de cálculo usados para estimar el tamaño de los compartimentos que no hacen las mediciones directamente deberían evitarse, pues la mayoría de ellos implican suposiciones que o son inválidas o no fueron validadas para los sujetos con deficiencia en somatotrofina.
MASA | SC | PLIEGUES | ||||
GRASA | ECOGRAFÍA TC RMN | |||||
PESO | VISCERAL |
TC – RMN | ||||
CORPORAL | AGUA | ISOTOPOS, BIOIMPE- | ||||
EXTRACELULAR | DANCIA | |||||
MASA | ||||||
MAGRA | ||||||
MASA | ISOTOPOS | |||||
CELULAR |
POTASIO | |||||
HUESO |
DEXA, DPA |
Efectos del tratamiento con STH sobre la composición corporal.
(síntesis)
La masa grasa disminuye, en mayor proporción la central que la periférica, y la grasa remanente se moviliza de los depósitos centrales a una distribución más amplia.
La masa magra y el agua corporal total aumentan.
En general, el peso corporal total no cambia durante los tratamientos.
La composición corporal suele normalizarse a los seis meses de tratamiento y se mantiene aún un año después. Jorgensen 25 encontró que el volúmen muscular del muslo aumentó significativamente durante un tratamiento de dieciseis meses y permaneció en esos niveles aún veintidós meses después. Los cambios se detectan con rangos de dosis de 0,5 a 3,6 UI/m2/día. Los cambios mayores en la masa magra y grasa ocurren durante el primer mes de tratamiento 26.
Algunos estudios de largo plazo indican que la parte de la grasa perdida en los primeros meses puede retornar luego de tratamientos prolongados 27. La masa grasa muestra estabilizarse en un nuevo nivel ligeramente mayor que el mínimo alcanzado durante la iniciación de la terapia, pero aún significativamente menor que el nivel de pre-tratamiento, y fue sugerido que esto resulta de una reducción de la tasa metabólica a un nivel nuevo algo menor.
Según las conclusiones de Hans de Boer, en su "Reemplazo hormonal con hormona del crecimiento en adultos – Consideraciones generales y perspectivas futuras": en los primeros seis años de la década se ha expandido rápidamente el conocimiento sobre las consecuencias de la insuficiencia de la hormona de crecimiento en adultos y los efectos de su reemplazo. Se han reportado muchos efectos excitantes y promisorios del reemplazo de STH. Todos ellos sostienen que la STH continúa teniendo varias acciones importantes luego del cese del crecimiento esquelético. Algunos aspectos, sin embargo, requieren más investigación.
En el curso de los trabajos comentados emergen por lo menos cuatro aspectos para destacar, útiles no solo para el especialista sino también para el clínico general:
El comportamiento hormonal en la menopausia favorecería la acción de las hormonas lipogénicas sobre algunas pertenecientes al pool de las hormonas de acción lipolítica, entre ellas la STH.
Asimismo, disminuirían los niveles de las hormonas sexuales que serían las responsables de la redistribución central del tejido adiposo. La ganancia de grasa abdominal conlleva al aumento de la resistencia a la insulina.
Como corolario, tenemos que durante el climaterio aumentaría el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares.
El uso de la terapia hormonal se ha intensificado en los países occidentales desde hace más de una década. Se estima que más de 20 millones de mujeres se han sometido al tratamiento hormonal en este periodo de tiempo.
Cerca de un tercio de las mujeres británicas con más de 50 años se someten a tratamiento hormonal durante un periodo de cinco años y la proporción es similar en el resto de los países europeos.
El impacto en la salud que tiene la terapia hormonal tradicional ha sido ampliamente debatido. Se ha sugerido que puede elevar ciertos tipos de cáncer, sobre todo el de mama, mientras que también se ha mostrado que puede tener un efecto protector frente a la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular.
Valerie Beral, de la Unidad de Epidemiología del Instituto de Investigación del Cáncer, en Oxford, Inglaterra, ha analizado y valorado los datos de la terapia hormonal sustitutiva en siete condiciones distintas de cuatro estudios randomizados: uno con tratamiento sólo con estrógenos y los otros de terapias combinadas de estrógenos y progestágenos, lo que ofrece un análisis de datos de los efectos del tratamiento a largo plazo de la terapia hormonal sustitutiva.
La valoración de cuatro de los estudios, que incluían un total de 20.000 mujeres controladas durante más de cinco años, mostró que las mujeres bajo tratamiento hormonal presentaban un aumento del riesgo relativo de cáncer de mama, embolismo pulmonar e ictus, cuando se comparaban con las mujeres del grupo placebo. No obstante, se ha visto que la terapia hormonal sustitutiva tiene un efecto protector frente al cáncer de colon y la fractura de cadera.
No existían diferencias significativas en el riesgo de cáncer endometrial o enfermedad coronaria y no se dispone de los datos necesarios para valorar la relación entre la terapia hormonal sustitutiva y la aparición de enfermedades poco comunes, como el cáncer de ovario.
Teniendo en cuenta estos datos, Beral ha indicado que cada mujer debe sopesar los beneficios y los riesgos del tratamiento. (Lancet 2002; 360: 942-942).
En pasado mes de julio, "The Journal of the American Medical Association" J.A.M.A., publicó varios estudios que cuestionaban la eficacia de la terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas . De hecho, el estudio WIH, Iniciativa de Salud de las Mujeres, concluyo a finales de mayo pasado después de un periodo de seguimiento de 5,2 años. Los datos de dicho trabajo indican que la tasa de mujeres que sufrió algún evento coronario se elevó un 29 por ciento entre las que tomaban estrógenos y progestágenos en comparación con el grupo placebo, y el riesgo de ictus fue un 41 por ciento mayor. Asimismo, el cáncer de mama aumentó un 26 por ciento y el de enfermedad cardiovascular en un 22 por ciento.
Estos resultados concuerdan con la paralización el pasado mes de agosto de un gran ensayo en el que se apuntaba que los riesgos de la THS eran mayores que los beneficios en la mayoría de mujeres posmenopáusicas.46
En este nuevo metaanálisis se dice que otras variables habrán dado lugar a los resultados beneficiosos de la terapias sustitutivas instauradas en el pasado, por ejemplo, el status socioeconómico de las mujeres estudiadas.
Los investigadores del Veterans Affair Medical Center de Portland (Estados Unidos) incluyeron 20 estudios observacionales en los que se relacionaba esta terapia con la patología cardiaca y arterial. Todos estos estudios recogían datos sobre la edad de la mujer, tabaquismo, ejercicio físico, niveles de colesterol, historia familiar de patología cardiaca, status socioeconómico, presión arterial y presencia de diabetes.
Con lo cual indican que la terapia hormonal sustitutiva (THS) no reduciría el riesgo de desarrollar patología cardiaca en mujeres posmenopáusicas, las pautas de este estudio en el que se han revisado ensayos clínicos de los últimos 30 años fueron publicadas recientemente46
Existe una relación directa entre el aumento de la masa grasa de la mujer menopáusica y la disminución de la hormona STH.
La deficiencia de STH en el adulto se asocia con un aumento significativo de la grasa subcutánea y, más importante, CON UN CONTENIDO GRASO INTRAABDOMINAL ANORMALMENTE ALTO.
Y, ante el tema que nos convoca, la evidencia sería mayor en la mujer menopáusica, cuyos cambios hormonales implican un aumento de este índice antropométrico, con las consiguientes comorbilidades.
(¿Se justificaría el uso terapéutico de STH en prevención de la relación de riesgo cardiovascular-aumento de circunferencia de cintura?).
Diversos autores ( Rezzonico J, Fideleff H., Ghione Pelayo A. y col), están de acuerdo en que adultos con deficiencia severa de STH y comorbilidades ( masa grasa subcutánea intrabdominal aumentada, masa muscular y densidad ósea anormalmente bajas, pacientes con aumento de colesterol LDL ), se benefician con terapia de reemplazo con STH.
Nuestra propuesta desde el campo clínico-nutricional es aportar terapéuticas alternativas, que enfoquen puntualmente al paciente que padece sobrepeso y sus comorbilidades.
Entendemos además que, siguiendo al primer abordaje diagnóstico de menopausia y sobrepeso, debe sumarse la valoración particular de antecedentes familiares, situación social, económica y psicológica.
La inclusión de las distintas variables posibilitará una intervención terapéutica más precisa e incisiva.
Evaluando el grupo poblacional de riesgo que nos atañe, (el cuidado de la mujer menopáusica con sobrepeso), cuya circunferencia de cintura esta aumentada y en riesgo de padecer comorbilidades, implica una relación costo-beneficio que no ha podido estandarizarse, por lo que deberá evaluarse con criterio individualmente, caso por caso.
Una revisión de diferentes estudios sobre los riesgos y beneficios de la terapia hormonal sustitutiva que se publicó en el último número de "The Lancet" reafirma los datos que sugieren que dichos tratamientos se asocian a aumento del riesgo de diversas patologías
Nosotros concluimos que la mujer menopáusica debe ser considerada y tratada en forma personalizada juzgando los beneficios y los riesgos que conllevan las distintas hormonoterapias sustitutivas y sus combinaciones.
Las terapias hormonales sustitutivas constituirían una posibilidad de tratamiento a corto plazo de aquellos síntomas de transición menopáusica que estén relacionados con los cambios hormonales, pero no como modelo de profilaxis a largo plazo o de prevención de los factores de riesgo en la mujer.
Con estas conclusiones tratamos de hacer llegar a los colegas mas jóvenes el mensaje de no dejarse llevar por el furor de las terapias de moda, que muchas veces detrás de campañas publicitarias, de empresas farmacéuticas, tratan de generar falsas expectativas, con específicos, que utilizados ética y científicamente, aportan interesantes propuestas para aliviar los síntomas de un estado fisiológico de la mujer.
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Autor:
Dr. Alejandro N. Rivera Capital Federal ARGENTINA
Colaboradores:
Dra. Silvia B. Candela
Dra. Silvana D. Dato
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