Trabajo con lesiones medulares (página 2)

Generalidades de las Lesiones Medulares.

División de las lesiones medulares

Las Lesiones Medulares se dividen según su etiología en:

Congénitas: Mielomeningocele, siringomelia, y otras.

Adquiridas: Traumáticas, infecciosas, tumorales, inflamatorias, y otras.

Las lesiones traumáticas son las más comunes y están dadas fundamentalmente por: heridas de armas blancas y de fuegos , accidentes automovilísticos, , caídas de alturas y tiradas de cabezas en aguas poco profundas .

Desde el punto de vista morfológico se clasifican en dependencia de la zona de la columna vertebral donde ocurra la lesión ( cervical, las 7 primeras vértebras, dorsal o toráxico, las siguientes 12, desde la 8 a la 19 y la lumbar que esta constituidas por 5, de la 20 a la 24) no se menciona la zona sacra ni el cóccix; pues alrededor de la segunda vértebra lumbar se termina la medula espinal y comienza la ramificación de los nervios, mientras mas alto sea el trauma mas secuelas y/o complicaciones trae consigo .

La neuro rehabilitación esta encaminada, con el empleo de los ejercicios físicos, a elevar la capacidad de rendimiento físico del paciente, mediante el desarrollo de las capacidades físicas, la formación y reeducación de las habilidades motrices, el mejoramiento de la postura corporal, la reeducación de los patrones de locomoción y la influencia positiva sobre los rasgos de la personalidad.

En el entrenamiento de la etapa aguda (periodo diasquisis) de los lesionados medulares, el aspecto de prevenir el advenimiento de las complicaciones secundarias conlleva a una serie de medidas tales como cambios posturales, movilizaciones pasivas, acolchonamientos de salientes óseos, evitar posiciones inadecuadas. Estos cuidados juegan un papel muy importante ya que sino tendremos obligatoriamente la presencia de complicaciones que en ocasiones dan al traste con la vida del paciente, y en otros casos obstaculizan el Programa de Rehabilitación prolongando su hospitalización y por ende la utilización de más recursos, con logros más pobres.

Paraplejia: Consisten en la parálisis mas o menos completa de partes simétricas del organismo. Suele producirse y denominarse como tal cuando se produce parálisis en las extremidades inferiores, aunque también se produce a nivel braquial.

El diagnóstico de la Paraplejia es eminentemente clínico pero para precisar con exactitud el nivel topográfico de la Lesión, su extensión y el grado o intensidad de la afección nerviosa y su completa distribución se requiere exámenes complementarios como electro miografía, estudios de conducción nerviosa y los potenciales evocados somatosensoriales.

La paraplejia por lesión completa no es más que la pérdida de la función motora y/o sensitiva en los segmentos toráxicos , lumbar o sacro ( pero no cervical) de la médula espinal, secundario a un daño de los elementos neurales dentro del canal espinal. En la paraplejia el funcionamiento de los brazos esta respetado, dependiendo del nivel del daño, estará involucrado el funcionamiento del tronco las piernas, y los órganos de la pelvis. El término es usado en referencia a lesiones del cono medular y la cola de caballo pero no a lesiones del plexo lumbosacro o daño de los nervios periféricos fuera del canal neural.

La paraplejia por lesión incompleta es cuando existe preservación de la función motora y/o sensitiva en los segmentos toráxicos, lumbar o sacro de la medula espinal, secundario a un daño de los elementos neurales dentro del canal espinal .Las paraplejías se clasifican en fláccidas o espásticas, presentando como característica común la disminución de la fuerza y se diferencian en que disminuye el tono muscular en las fláccidas provocando hipotonía y irrerreflexia (reflejos disminuidos) y las espásticas se presentan con un aumento del tono muscular y los reflejos denominadas respectivamente hipertonía e hiperreflexia .A su vez, pueden diferenciarse las paraplejías espasticas y las paraplejías fláccidas, en que en las primeras hay exaltación de los reflejos tendinosos, rigidez muscular, clonus, y otros; sus causas mas frecuentes son el mal de Pott, la Esclerosis en Placas y Mielosifilis de Erb.

En las paraplejías fláccidas hay atonía muscular y disminución de reflejos, generalmente, las paraplejías comienzan siendo fláccidas, para evolucionar a las formas espasticas. Únicamente cuando la causa es la sección medular completa e inmediata la flaccidez es definitiva.

El síndrome parapléjico se produce cuando se afecta la vía que conduce los estímulos nerviosos des de la corteza cerebral hasta la musculatura, ya sea en su neurona central o en su neurona periférica, en forma bilateral.

Las formas anatómicas de las paraplejías según la altura de la lesión tienen tres variedades:

1· Cerebrales

2· Medulares

3· Periféricas

Las formas cerebrales se deben a reblandecimientos vasculares de ambos hemisferios cerebrales, son muy raras encontrarlas en nuestros días.

Las causas de paraplejías medulares pueden ser múltiples. Infeccioso inflamatoria (mielitis transversa, mielitis sifilítica y otras mielitis.) Hemorrágicas (hematomielia); Degenerativas (esclerosis en placas, siringomelia, y otras.) Compresivas (tumores intramedulares, compresiones de origen vertebral).

Las paraplejías vinculadas a lesiones de la neurona motora periférica pueden ocurrir por daños a distintas alturas.

En la práctica de la labor del profesional de la Cultura Física, el diagnóstico de la patología adquiere un valor primordial para determinar con la colaboración del especialista, la aplicación de estrategias tendientes a propiciar cambios y modificaciones en el comportamiento del paciente y al mejoramiento de su salud.

El Sistema Nervioso constituye el organizador y controlador máximo de todos los procesos fisiológicos del cuerpo. Con él se funden e interconectan los complejos mecanismos psicofisiológicos y energéticos que contribuyen a la regulación de la vida y el comportamiento humano. Entre estos mecanismos, el movimiento ocupa un lugar relevante. El movimiento es un proceso psicomotor del ser humano en su totalidad; a través del cual se concientiza e integran las tensiones internas y externas del cuerpo, las que pueden presentarse en contraposición, como resulta en los casos de estrés. En este sentido se han llevado a cabo profundos estudios en la llamada Psicología de la acción (Gurdieieva N.D., 1995), basada en los aportes de N.A.Berstein y en la Neuropsicología impulsada por A.R.Luria quienes junto a numerosos investigadores han esclarecido los mecanismos neuronales que preparan y llevan a cabo las funciones del movimiento, como una de las funciones mas importantes del trabajo corporal.

También recientemente merecen nuestra atención los trabajos en Psicomotricidad de los franceses, los que se aplican con éxito en la estimulación temprana, en el desarrollo del Yo, la comunicación y en la toma de conciencia del esquema corporal (Ortega E., 1982) En la topografía cerebral humana se diferencian claramente dos partes del sistema funcional del movimiento: la que prepara el movimiento y la que los realiza. A la primera corresponden las zonas posteriores de la corteza sensorio motora, las que proporcionan las bases kinestésicas del movimiento, y la segunda se relaciona con las zonas anteriores, áreas motora y premotora que juegan un papel importante en la organización eferente del movimiento. (Arzoaga N., 1998).

La información del movimiento se procesa por el Sistema Nervioso de forma tal que a las regiones corticales postcentrales, en su parte superior llegan las informaciones procedentes de las extremidades inferiores contra laterales, a sus regiones medias las procedentes de las extremidades superiores y a su región inferior las informaciones procedentes de la cara, los labios y la lengua. Estas zonas postcentrales modulan las zonas primarias de proyección del córtex motor, cuyas células llevan los impulsos a las astas anteriores de la medula espinal desde donde prosiguen a los diferentes grupos de músculos. Estos mecanismos de aferentación y eferentación fueron hace un siglo augurados por I.M.Sechenov, quien planteó la conexión celular como hipótesis primaria y el reflejo formado por fibras sensitivas y motoras reunidas por células nerviosas (Sechenov I.M.).

El Stress

El stress y las tensiones parásitas desencadenan reacciones diferentes relacionadas con los agentes estresantes, por el sentido personal y subjetivo que adquiere el agente estresante para la persona.

En la literatura especializada se abordan términos como el stress positivo, (llamado también eutress) y stress negativo. González. C. (2000 y 2002). El primero se caracteriza por:

• Activación
• Entusiasmo
• Optimismo
• Actividad Positiva.
• Alta productividad y creatividad.

En la fase negativa del stress el sujeto se manifiesta con:

• Falta de concentración
• Depresión
• Pesimismo
• Bajos niveles de productividad y creatividad.

Todas estas características (positivas y negativas) se manifiestan en sus actitudes y manifestaciones de la conducta así llegan a formar parte del cuadro clínico del paciente.

Las lesiones medulares son de las más incapacitantes, debido al cambio que en un lapso de tiempo muy breve genera en la vida de los sujetos tanto desde el punto de vista físico, como psíquico.

Ante esta discapacidad va a existir en el sujeto una reacción o respuesta emocional, condicionada por diferentes factores que debemos tener en cuenta, entre los que se encuentran:

1. Edad: Momento del ciclo vital en que ocurre.
2. Sexo: Debido a los arquetipos sexuales tradicionales, se asignan determinadas características a cada uno de los sexos.
3. Nivel sociocultural: Un nivel sociocultural elevado permite mayor comprensión y adecuación.
4. Historia personal anterior: Status social, profesión, ocupación, pareja, familia, relaciones interpersonales, y otras.
5. Magnitud de la discapacidad: Mientras más invalidantes sean las discapacidades más aguda será la reacción emocional.
6. Personalidad pre discapacidad: Una persona equilibrada es capaz de salir rápidamente de la depresión inicial y racionalizar su situación.

Los procesos de adaptación están dados por la actitud que se observe por parte del paciente:

1. Los que presentan una reacción objetiva.
2. Los que no aceptan la realidad de su situación.
3. Los que reaccionan con depresión.

Etapas por la que atraviesa la reacción psicológica:

Primera Fase: Catastrófica (depresiva)

Segunda Fase: Egocéntrica (narcisista)

Tercera Fase: Agresiva

Intervención Psicológica

1-Evaluación psicológica del paciente

• Examen emocional del paciente
• Estado de sus funciones psíquicas superiores
• Apoyo y actitud familiar y social

2-Tratamiento psicoterapéutico

• Selección de la estrategia y método adecuado individualizando a cada paciente.
• Exploración del conocimiento del paciente sobre su enfermedad.
• Realizar interlocuciones solo con el paciente, para conocer los posibles sentimientos de culpa, para que estos puedan ser analizados.
• No mentirles, no reservarles información, ni atiborrarlos de información.
• Explicarles las características del proceso de rehabilitación neurológica.
• Enfrentarlos a su realidad y adecuarles las expectativas.
• Pautar metas a corto, mediano y largo plazo.
• Movilizar las responsabilidades individuales.

3-Reincorporación social: Partiendo de que el sujeto es un ser BIO-PSICO-SOCIAL.

Todo este proceso esta encaminado a evitar las frustraciones en los sujetos, ya que ello nos daría al traste con la rehabilitación.

Por eso, la labor del profesional de la Cultura Física es apoyar el tratamiento del paciente y contribuir a que este conviva con su enfermedad con una visión positiva, estableciendo adecuados estilos de vida, aumentando los niveles de tolerancia. Además, en los casos que lo requieran, hacerlos concientes de la necesidad de la voluntad y el esfuerzo personal, que pueden contribuir, en gran medida a la recuperación del paciente, al mejoramiento parcial o total de su patología.

Los ejercicios físicos, aplicados en las afecciones del sistema nervioso, ejercen una acción multilateral sobre el organismo a través de sus mecanismos nervioso y humoral. El sistema nervioso en su totalidad responde activamente ante los ejercicios físicos condicionando así la reacción general del organismo.

La importancia del ejercicio físico en el caso del sistema nervioso central, sistema rector en nuestro organismo, es primordial, como durante la enfermedad o trauma debido al reposo que mantiene el sujeto, no existe información propioceptiva por lo que disminuye la función de algunos centros nerviosos existiendo déficit en la alimentación de los mismos (estímulos) esto implica que las posibilidades coordinativas empeoren y que disminuyan los hábitos locomotrices.

Si se recibe un adecuado tratamiento durante la evolución de la enfermedad y convalecencia, esto no debe suceder ya que el ejercicio sistemático logra el entrenamiento del sistema nervioso, fortaleciendo funcionalmente a través de la excitación los centros nerviosos para diferentes reflejos.

Se ha demostrado que la sola idea psicomotora de una carga física ocasiona avances en la actividad de los principales sistemas y órganos. De ahí que la reacción del paciente ante los ejercicios físicos sea satisfactoria.

Bajo la influencia del entrenamiento sistemático, mejora la función de las vías nerviosas conductoras y de los receptores periféricos.

En las afecciones y traumas del sistema nervioso el perfeccionamiento de los movimientos activos se logra por medio de la superación gradual de las dicinesias, gracias al entrenamiento de los mecanismos conservados, la automatización de los movimientos, así como a la adquisición de nuevos reflejos condicionados.

Tipos de Marcha en el Síndrome Parapléjico

1. Marcha alterna de cuatro puntos: Se adelanta primero una muleta, luego el pie opuesto, seguidamente la otra muleta y a continuación el otro pie.
2. Marcha alterna de dos puntos: Se adelanta un pie con la muleta del lado opuesto simultáneamente y después el otro pie con la muleta contraria y así sucesivamente.
3. Marcha de arrastre: Se llevan las muletas hacia delante y posteriormente se arrastran los pies hasta la misma.
4. Marcha por balanceo hasta las muletas: Se llevan las muletas hacia delante y posteriormente se eleva el cuerpo apoyándose en las mismas, acercándose los pies hasta estas.
5. Marcha por balanceo completo: Se llevan las muletas hacia delante, se eleva el cuerpo y se cae por delante de las muletas.

Los Tipos de Vejigas

Los tipos de vejigas que se presenta después de la lesión medular son la espástica y la fláccida.

Probables Respuestas Sexuales

Las probables respuestas sexuales después de una lesión medular son:

• Parapléjicos (hasta D10) no hay erección espontánea, muy probable que existan involuntaria, la eyaculación es muy baja al igual que la procreación).
• Parapléjicos por debajo de D10 (la erección espontánea es probable, la eyaculación es muy baja al igual que la procreación).
• Parapléjicos lumbares (Existe la erección espontánea, la eyaculación y la procreación son bajas).

El pronostico de recuperación de las funciones pérdidas se basará en el nivel funcional de la pérdida motriz y sensorial, mas que en la localización anatómica de la lesión de la columna vertebral, individualizándose el tratamiento de acuerdo al nivel de lesiones, toda vez que cuanto mas bajo sea el nivel de lesión medular mayores serán las potencialidades musculares de los que dispondrá el paciente para su rehabilitación, las cuáles unidas a las ausencia de complicaciones como la espasticidad, las infecciones, ulceraciones isquemias y otras tantas y una fuerte motivación del paciente, facilitarán la recuperación del paciente Lesionado Raquimedular.

En múltiples ocasiones la recuperación de las funciones medulares pérdidas en el Lesionado raquimedular, constituye un proceso de larga evolución, de semanas, meses y hasta años, lo cuál dependerá de la magnitud de la lesión del nivel de lesión funcional, de la edad del paciente, de la precocidad del tratamiento y del ajuste psicológico a la discapacidad, así como su mantenimiento en el tratamiento rehabilitador a largo plazo, lo cuál permitirá la conservación de las funciones hábitos adquiridos, evitándose accidentes ( tales como evacuaciones intestinales y vesicales) en lugares inapropiados que dan al traste con la reinserción social lograda por el paciente, las que en múltiples casos conllevan al stress, la depresión, el rechazo social y la frustración del paciente.

Se demuestra que la recuperación funcional aparece en todos los niveles de lesión, aunque con mayor frecuencia en la medida que descienda caudalmente el nivel de lesión.

Tratamiento rehabilitador:

Ejercicios para el desarrollo físico general

– Ejercicios activos de los miembros sanos ídem c/s pesos.

– Ejercicios de tronco.

– Contracciones isométricas de las extremidades sanas.

– Ejercicios ideo – motrices de las extremidades afectas.

– Ejercicios respiratorios. Enseñanza de una correcta respiración toráxica, lenta, pausada y profunda).

– Movimientos del cuello (flexión, extensión, círculos y torsión).

– Ejercicios activos de miembros superiores.

– Ejercicios de hombros y brazos (flexión, extensión, círculos, anteversión, retroversión, rotación interna, rotación externa, abducción y aducción).

Ejercicios para el aumento de la fuerza muscular

* Brazos

– Ejercicios de brazos con pesas y dumbells.

– Ejercicios en el remo.

– Banco de pront, ejercicios de pectorales.

– Ejercicios en la polea. Dorsales, tríceps, trapecios, pectorales.

– Ejercicios en el Hércules.

– Planchas desde la posición decúbito prono con rodilla y piernas apoyadas, c/s peso.

Tronco

– Sentado flexión al frente c/s peso en los hombros.

– Torsiones c/s peso en los hombros.

– Abdominales con diferentes grados de inclinación y en diferentes direcciones.

– Hiperextensiones c/s peso o con oposición del rehabilitador.

Cadera

– Acostado, voltearse alternadamente hacia ambos lados.

– En el colchón en la misma posición elevar cadera, con rodillo y c/s peso.

– Movimiento de cadera a los lados con ayuda del rehabilitador c/s peso en la cadera

– Movimientos de la cadera adelante, atrás y círculos c/s pesos.

– Movimientos de la cadera arriba c/s pesos.

– Dar pasos adelante y atrás con cada miembro por separado, c/s pesos.

– Ejercicios de péndulo, c/s pesos.

– Deambulación entre paralelas coordinando el movimiento de los cuatros miembros.

Ejercicios en 4 puntos

– Mantener la posición de 4 puntos de apoyo.

– Tratar de desequilibrar al paciente.

– Movimiento de cadera (adelante, atrás, arriba, abajo, hacia los laterales c/s pesos).

– Rotación de cadera hacia ambos lados c/s, pesos.

– Movimiento de las rodillas al frente, atrás t hacia los laterales c/s estático y con elevación de cadera.

– Gateo c/s pesos.

Equilibrio en sedestación

– Tratar de mantener la posición en sedestación con los brazos en diferentes posiciones y ángulos c/s pesos.

– Realizar movimientos alternos de brazos con apoyo mixto arrodillado.

– En la posición anterior tratar de desequilibrar al paciente y que recupere dicha postura por sí solo.

– En la posición anterior realizar lanzamientos de pelotas de diferentes tamaños y pesos tratando de mantener la posición.

– En la misma postura realizar volteo al frente y mantener el equilibrio.

Ejercicios en la espaldera

– Frente a la espaldera (con tranque en la rodilla) tratar de que el paciente mantenga la bipedestación.

– En la misma posición, realizar movimiento de cadera (adelante, atrás, lateral y círculos).

– De espaldas realizar flexiones de tronco al frente y atrás con ayuda del rehabilitador.

– Realizar cuclillas y semicuclillas, c/s pesos.

– Ejercicios de elevación de cadera.

Equilibrio en Bipedestación

– En la mesa de bipedestación acostumbrar al paciente a estar en esa posición.

– En la posición anterior que el paciente despegue la espalda y mantenga el equilibrio (esto se realizará con diferentes ángulos de inclinación).

Trabajo entre paralelas

Equilibrio.

– Mantener la posición de bipedestación controlando la cadera.

– Realizar movimientos en círculos adelante, atrás y flexiones del tronco en estos sentidos con pesos en la cadera

Trabajo con Andador

Equilibrio

– Mantener posición en bipedestación con control del equilibrio.

– Realizar movimientos de cadera en todas direcciones sin perder el equilibrio.

– Realizar elevaciones de cadera c/s pesos en los tobillos…

Trabajo con Bastones

Equilibrio

– Mantener la posición en bipedestación con los bastones.

– Realizar movimientos de la cadera en todas direcciones sin perder el equilibrio.

– Realizar elevaciones de cadera c/s pesos en los tobillos.

Marcha

– Realizar la marcha c/s pesos en los pies

– Sentado realizar la extensión y flexión de las piernas.

– En la misma posición realizar contracción de los cuadriceps.

– Movimientos libres de los miembros inferiores.

– En el banco de cuadriceps, realizar extensiones de las piernas.

– Pedalear en la bicicleta ergométrica y dinámica.

– Ejercicios de empuje en el Hércules (prensa de pierna).

– En el banco de bíceps, realizar flexiones de las piernas.

– En el aductor/abductor, trabajar los glúteos, iliopsoas, aductor y abductor.

– Realizar pasos en el simulador.

– Cuclillas y semicuclillas en la espaldera.

– En la paralela realizar asaltos al frente y laterales c/s pesos.

– Realizar punteos en la paralela.

– En la paralela realizar elevaciones de rodillas c/s pesos.

– En la paralela tratar de que el paciente se toque los glúteos con los pies.

– Marcha con andador (con ortésis largas, cortas, rodilleras estabilizadora o con corrector equino).

– Marcha con muletas (con los mismos aditamentos).

– Marcha con bastones (con los mismos aditamentos).

– Marcha con un bastón (ídem).

– Marcha sin bastones con ayuda.

– Ejercicios de patrones estáticos y dinámicos de marcha en pacientes que no necesiten de ayuda.

– Ejercicios que le proporcionen seguridad al paciente.

– Marcha en terreno regular c/s ayuda.

– Marcha en terreno irregular c/s ayuda.

– Marcha segura e independiente.

BIBLIOGRAFIA

• . Ahmad, Nabil. M. (1992) Peculiaridades Electrofisiológicas del paciente parapléjico adulto. Tesis de Especialidad. (especialidad de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación) La Habana, facultad de Ciencias Medicas "Enrique Cabrera". 84h.

• . Cañisares Hernández Marta (2004) Psicología y Cultura Física Terapeutica,ISCF, Manuel Fajardo

• Castillo Cuello, José J. y Pedro D. MENA Quiñones. (2002) El discapacitado por lesión medular, ministerio de Salud Publica. 78p.

• Frred, M. (1995) Lesiones traumáticas congénitas de medula espinal, 4ta Edición. Editorial medica panamericana: SA. Madrid.

• García de Mingo, José. A. (1992) Actividad física y deportes para minusvalidos, Editorial Campomanes libros, S.L. Madrid. P124

• Ramírez Carballosa, José (1998) Recuperación de funciones medulares en pacientes con lesión medular traumática "Hospital julio Díaz". Tesis de Especialidad (especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación) La Habana, Facultad de Ciencias Medicas "Enrique Cabrera" 84hos, Editorial Campomanes libros, S.L. Madrid. P124

• Popov, S N. La Cultura física terapéutica. La Habana, Pueblo y Educación. 190p.

• Roca Goderich, José. R. (1969) Medicina Interna. Editorial Ciencia y Técnica. 894p

• Sánchez Ceiro, Mariamnel., Ángela .D. Civil Sánchez y Arianna García Matamoros (2003) Influencia del medio acuático en la reeducación de la marcha del lesionado medular. Trabajo de Diploma. La Habana, Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera"

Autores:

MsC. Javier Rodríguez Rodríguez

MsC. Ray Pinto Marrero