Criterios normativos de Diagnóstico de la Osteoporosis y la Composición Corporal en la población cubana

Según Densitometría de doble haz de fotones

1. Resumen
3. Material y métodos
4. Procesamiento de los datos
5. Resultados
6. Discusión
7. Conclusiones
8. Bibliografía
9. Tablas

RESUMEN

Introducción y objetivos. Los objetivos del presente trabajo son proponer una referencia cubana para criterios normativos de limites críticos en el diagnostico de la Osteoporosis y la composición corporal. Se presentan resultados del estudio transversal de declinación de densidad de masa ósea, composición corporal, limites críticos y prevalencia de riesgo de fractura en cuatro sitios anatómicos y cuerpos totales de una población habanera de 1074 mujeres y 559 hombres sanos entre las edades de 20 a 70 años, obtenidos durante los años 1998 al 2002.

Material y métodos. Se realiza mediciones de densitometria de rayos x de doble haz de fotones por equipo DEXA Lunar (sistema 4717) a: Vértebras lumbares (antero-posterior), cuello de fémur, triángulo de Ward, trocánter y cuerpo total. Se realiza análisis comparativo de la densidad ósea (gm/cm2), declinación (%) y cocientes relativos según estatura del día de medición, concentración mineral ósea, masa magra (Kg.) tejido graso (Kg.) e índice de adiposidad (tejido graso/masa magra) según edades, genero, origen étnico y distribuciones percentilares y diferencias con algunas poblaciones de referencia. Se evalúa frecuencia del riesgo de fractura según criterios de Organización Mundial de la Salud y población femenina y masculina joven cubana, presentándose limites de distribución y normalidad en percentiles, medias y desviación estándar, en conjunto y subdivididas según origen étnico. Los datos fueron procesados por Sistema SPSS versión 10.0 Windows.

Resultados principales. La frecuencia de riesgo de fractura de cuello de fémur es 3,4 % en la mujer promedio con más de 5 años de amenorrea entre 50 y 59 años. El hombre europoide entre 50 a 59 años tiene riesgo de fractura del cuello de fémur de 2,6 %, pero asciende a 27,7% en triángulo de Ward, según referencia de población habanera joven. Se revisa diferencia de aplicar límites de -2.5 desviaciones estándar a partir de población autóctona. Estos datos caracterizan esta población habanera joven como hombres altos y magros en contraste con mujeres más adiposas, con estructura de masa magra menor (p<0.000), que recuerda la expresión popular de "criollitas" para describir la forma corporal de la mujer cubana. Esta singular variabilidad según género pudiera explicarse porque la adiposidad se incrementa en un 12,9 % en el hombre, mientras que su masa magra disminuye en un 4,8% a lo largo del ciclo de vida. El ritmo de incremento de la grasa de la mujer es más estable a partir de los 34 años de edad, mientras que el decrecimiento de la masa magra llega al 5,2% después de 60 años. Se analiza la frecuencia del mestizaje entre los diversos grupos étnicos, la genética, el peso corporal y la distribución regional de la grasa corporal, que han mantenido su importancia como factores protectores de la masa ósea.

Conclusiones. Se analiza la relatividad e importancia de aplicación de criterios de composición corporal para la clínica de la composición corporal y osteoporosis, utilizándose referencias de población autóctona. Se propone una referencia cubana para criterios normativos de límites críticos según densitometría

Palabras claves: densidad ósea, prevalencia, riesgo de fractura, osteoporosis, composición corporal, población autóctona, limites de normalidad, adiposidad, normalización.

Introducción.

Se acepta que la osteoporosis es una enfermedad de difícil estudio, por su carácter poligenico y su condición multifactorial desde el punto de vista del riesgo ambiental 1, 2.

La mayor parte de los autores enfatizan en la investigación genética la identificación de regiones en los cromosomas que regulan la densidad mineral ósea, pero otros han tratado el problema de la fragilidad ósea, la capacidad regeneradora y la microestructura trabecular que han logrado llevar exitosamente a mapas.

Recientemente se ha planteado que además del reconocido papel de la leptina y del neuropeptido Y en el balance energético y la etiología de la obesidad, estos tienen acciones reguladoras centrales demostradas sobre la masa ósea 2 3.

En el análisis de los múltiples factores que intervienen sobre el recambio óseo y la densidad ósea se han enfatizado aspectos tales como el carácter marcador del peso corporal y su influencia a lo largo de la vida señalándole acciones hormonales especificas a través de las células β del páncreas y de hormonas activas del adipocito (estrogenos y leptina) con efectos directos sobre el osteoblasto.

La frecuencia de la osteoporosis ha sido estudiada en diversas zonas del mundo4 5 6 7, describiendo su magnitud de acuerdo a reconocidos aspectos como el climaterio en la mujer, el origen étnico, la edad de presentación del pico de masa osea en la tercera década de la vida8 y las interrelaciones con el ejercicio físico, la composición corporal y la dieta en momentos críticos del desarrollo.

En nuestro medio se han realizado investigaciones durante los últimos cinco años que han identificado algunos de estos factores de riesgo y han delimitado su modo de expresión en una población urbana8 9 10 11.

Los objetivos del presente trabajo son los de proponer una referencia cubana para criterios normativos de limites críticos según densitometría, que contribuya a mejorar el diagnostico de la composición corporal y la Osteoporosis sobre la base de datos en una muestra seleccionada de población de la Ciudad de La Habana, que incluyen considerar la composición corporal de cuerpos totales en ambos sexos para su aplicación en la interpretación, prevención y diagnostico de la osteoporosis y de su probable interrelacion con la obesidad y algunas enfermedades por exceso en nuestro país.

Material y Métodos.

Este articulo presenta los resultados de un estudio transversal de la prevalencia y cifras de declinación de la densidad de la masa ósea en cuatro sitios anatómicos de una población habanera de 1074 mujeres y 559 hombres sanos entre las edades de 20 a 70 años de edad, obtenidos durante los años 1998 al 2002, que fueron considerados según el origen étnico de acuerdo a los criterios del Programa Biológico Internacional12.

Las historias clínicas fueron estudiadas para descartar como criterio de exclusión, habito de fumar, insuficiencia renal crónica, trastornos endocrinos, hepáticos o enfermedades metabólicas, menopausia precoz u oforectomia antes de los 50 años, nefrolitiasis o uso de medicamentos del tipo de los corticoides, anticonvulsivantes, heparina o terapia hormonal de reemplazo y/o ingestión de suplementos minerales. Se considera como mujer menopausica aquella con mas de seis meses de amenorrea. Mujeres con oforectomia o histerectomía antes de los 50 años de edad fueron excluidas del estudio.

Métodos

Se establecieron las densidades minerales óseas (DMO) en gramos por centímetro cuadrado para vértebras lumbares (L1-L4)en vista antero-posterior, cuello de fémur, triángulo de Ward, trocánter y la medición de cuerpo total para el total de la muestra por la técnica de doble haz de fotones de la Dexa Lunar. Se realiza evaluación por los criterios de la Organización Mundial de la Salud13. Los coeficientes de variación para vértebras, cuello de fémur y cuerpo total fueron de 0,8%, 1% y 0,8% respectivamente.

Se analizan y comparan los promedios con las referencias de densidad ósea de la población femenina cubana de 20 a 39 años de edad10, mexicana6, canadiense7 y de una población norteamericana14 15 16 22, así como con el promedio y las distribuciones percentilares de masa ósea para cuello de fémur, triángulo de Ward, trocánter, de vértebras lumbares (vista antero-posterior) y cuerpo total entre 20 a 29 años y las distribuciones percentilares para ambos sexos por cada grupo de edad obtenido en esta investigación.

Se midieron las composiciones por edades y genero de la masa magra (Kg), la concentración mineral ósea y su cociente según masa magra (cm g/cm2/masa magraKg.), el índice de adiposidad (tejido graso (Kg)/ masa magra (Kg)), el tejido graso(Kg) y su composición relativa (%) para cuerpos totales y por región anatómica (troncular, brazos y piernas) para el total de la muestra por la medición de cuerpo total y de regiones por la técnica de absorciometria de rayos x de doble haz de fotones de la Dexa Lunar (Sistema 4717), véase anexo 1.

También ha sido considerada el índice de masa corporal (peso corporal (Kg.) / estatura metros 2), como referencia comparativa de algunos autores para el análisis de la composición corporal.

Se establece la frecuencia por edades y genero para índice de adiposidad y composición corporal superiores al 95 percentil de la grasa y la masa magra, determinados por técnica de densitometria de cuerpos totales en valores absolutos y relativos, así como por regiones anatómicas, según la expresión pico de nuestra población entre 20 a 29 años y se analizan las diferencias con grupos de población cubana y española medidos por técnicas antropométricas 17 18 19 20 21, así como una población norteamericana medida por la técnica de absorciometria de rayos x de doble haz de fotones de la DPX-L Lunar22.

Procesamiento de los datos

Los resultados se presentan en promedios y medidas de distribución: desviación estándar y distribuciones percentilares. Se aplica análisis de varianza(Anova) y prueba t de Student para muestras independientes para determinar las diferencias, de acuerdo con la edad, genero, el tiempo de amenorrea y el origen étnico, relacionándolas con los limites críticos de la Organización Mundial de la Salud 13 y con los valores pico de densidad en población joven cubana que se presentan en este trabajo, así como con las medias y medianas de población cubana de 20 a 29 años de edad y también se considera la población de referencia23 del software del Dexa para europoides, hispanos, mestizos y negros.

Se presentan las distribuciones de las medias y sus limites de distribución para 1 y 2,5 desviaciones estándar por debajo de las mismas, así como los limites superiores para 1 desviación estándar por encima de los respectivos promedios en las subpoblaciones de 20 a 29 años, considerando estas como la referencia autóctona de limites de normalidad para identificar la magnitud del riesgo de fractura según la densidad de la población estudiada por genero, etnia y edades.

Para evitar la influencia del tamaño corporal sobre las variables de densidad se utilizaron coeficientes por la estatura para densidad de vértebras lumbares1-4(vista antero-posterior), cuello de fémur, triángulo de Ward, trocánter y cuerpo total, los cuales fueron comparados con el pico de estos parámetros en la tercera década, las medias en el grupo de 20 a 29 años, sus desviaciones estándar, sus coeficientes de variación, las distribuciones percentilares y los grupos según tiempo de amenorrea en el grupo de las mujeres mayores de 45 años, así como las cifras de declinación expresadas en porciento. Se aplica la prueba de bondad de ajuste a aquellas variables con gran similitud entre medianas y sus valores promedios.

Se aplica análisis de regresión lineal múltiple por pasos al conjunto de las variables, considerando como variables dependientes el peso corporal y la masa magra. La correlación lineal múltiple se expresa por coeficiente de Pearson y las variables incluidas para la regresión según coeficiente por valor ß, su error estándar y el valor de t, así como su probabilidad.

Todos los análisis estadísticos fueron realizados por el sistema SPSS/PC versión 10,01, Chicago, Illinois.

Resultados

La distribución percentilar que se presenta en las tablas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 permite analizar las variables de densidad ósea, estatura y peso corporal de la población estudiada y sus diferencias según género y origen étnico en la población de 20 a 29 años. Los límites de riesgo según género y tipo de indicador pueden apreciarse en la tabla 9.

Se observa una gran similitud entre la mediana y la media de variables como la estatura y la densidad de vértebras, cuello de fémur, triángulo de Ward y trocánter del hombre promedio y el mestizo cuando se normalizan según estatura.

En el caso de las mujeres estudiadas las variables que presentaron este comportamiento fueron el índice de masa corporal de la mujer promedio y la densidad de los cuerpos totales de la mestiza, la europoide y la mujer promedio. En las mujeres de origen afro solo se observa este tipo de semejanza en los cocientes según estatura de la densidad de vértebras y trocánter.

En la tabla 10 se presentan los cambios de la composición corporal según genero y edad para diversos sitios anatómicos, destacándose la mujer con un incremento de la grasa total de 11,8kg y los hombres con un incremento de 6,8kg entre el grupo de 20 a 29 años y los mayores de 60 años, que contrasta con la disminución observada en la masa magra en ambos sexos. La relación de la concentración mineral ósea según masa magra presenta un interesante comportamiento de incremento relativo hasta los 50 años en ambos sexos, excepto en el grupo de hombres entre 50 a 59 años donde se produce una perdida de –7,3%.

En el hombre y la mujer de esta población habanera se producen incrementos altamente significativos de su reserva energética a partir de los 30 años (p<0,000 según Anova), que se expresa en el valor t 4,7 de diferencias de la adiposidad según genero, p<0,000 (véase gráfico 1).

En el hombre se producen incrementos de su reserva energética entre los 30 a 39 años, con una participación más discreta de la grasa troncular (F=5,6), que si se evalúa según la frecuencia del cociente de adiposidad superior al 95 percentil de su limite de referencia, puede considerarse obeso el 22,6% en esa etapa de la vida.

La adiposidad y su distribución por regiones anatómicas cuando se analiza según genero tienen diferencias altamente significativas (F= 33,6), que presentan a la mujer de esta investigación con un franco predominio de grasa en brazos (F= 20,1), tronco (F = 18,9) y piernas (F = 11,2) desde la tercera década de la vida (p<0,000) 11. Aunque según el cociente de adiposidad, solo el 4% de las jóvenes menores de 30 años están por encima del límite del 95 percentil de su referencia autóctona. (Véase tabla 24)

El análisis de regresión múltiple por pasos demuestra que del total de las variables estudiadas ajustadas según edad y peso corporal: el índice de masa corporal(1era, p<0,000)la estatura(2da, p<0,000), la masa magra(3ra,, p<0,000), el consumo referido de calcio en la pubertad(4ta,p<0,000), la densidad del trocánter (5ta, p<0,000) son las variables que aparecen en ese orden con una asociación positiva estadística significativa, cuando se considera el peso corporal como variable dependiente. Véase tabla 11.

Cuando se realiza este mismo análisis considerando como variable dependiente la masa magra obtenida por los cuerpos totales el resultado es muy sugestivo dando el siguiente orden a asociaciones positivas altamente significativas de las variables seleccionadas: peso corporal(1era. P<0,000), densidad del trocánter (3ro, p<0,000) y la estatura (5ta, p< 0,03). Mientras que la asociación negativa significativa es para la adiposidad (2da p<0,000) y la concentración mineral ósea según cociente de masa magra (4ta, p< 0,000). El índice de masa corporal resulta una de las variables excluidas en este análisis.

Resulta interesante, que de todos los sitios anatómicos, el único que guarda una asociación positiva altamente significativa es la densidad del trocanter. Véase tabla 12.

En las tablas 13 a 20 puede verse la distribución percentilar según género y etnia de las densidades óseas según cociente de estatura y las mediciones del índice de masa corporal, la masa magra, la grasa corporal relativa (%) y cociente de adiposidad.

La declinación ósea y sus cambios según edad presentan también un patrón de comportamiento según genero. Los dos sitios anatómicos con perdidas altamente significativas para ambos sexos (p <0,000) a lo largo del ciclo de la vida fueron en primer lugar el triángulo de Ward y en segundo lugar el cuello de fémur (véase gráfico 2).

En el caso de la mujer, la declinación comienza a partir de la quinta década. Las vértebras lumbares y el trocánter ocupan además tercer y cuarto lugar (p<0,000) en la perdida de la masa ósea después de los 40 años de edad.

En los hombres, (tabla 20) las cifras de declinación ósea para los cuatro sitios anatómicos evaluados son precoces desde la cuarta década de la vida: la densidad del triángulo de Ward (- 12,1 %), cuello de fémur (-8,5 %), trocánter (- 6.9 %) y de las vértebras lumbares (- 2,7 %). Estas perdidas de masa ósea en el hombre tienen un comportamiento interesante según etnia, con una declinación significativa para los mestizos (p<0,05).

Los cambios en los hombres según edades pueden verse en la tabla 21, destacándose las declinaciones altamente significativas según Anova (p <0,000) de la densidad en triángulo de Ward (-30% F 81,3) y de cuello de fémur (-20%, F 47,3) según cocientes de estatura a lo largo del ciclo de vida.

La frecuencia de riesgo de osteoporosis para la población de 50 a 59 años según los criterios de la Organización Mundial de la Salud13 se expresa en las tablas 22 y 23.

En esta muestra habanera la mujer promedio, la de origen europoide y la afrohabanera10 tienen menor riesgo de fractura de vértebra y de cuello de fémur que las poblaciones usadas para el análisis comparativo 6 7 17.

Nuestros hombres, según estos criterios, tienen menor riesgo de fractura en los sitios anatómicos evaluados que la población de Rochester17 y están ligeramente por encima de los hombres canadienses7.

El hombre habanero entre 50 a 59 años tiene riesgo de fractura del cuello de fémur de 2,6 %, pero asciende a 12,1% en el caso del triángulo de Ward, según la referencia hispana del software. Este último asciende a 27,7% cuando se emplea la referencia autoctona23.

Discusión

El problema del género en los criterios de diagnóstico.

Una pregunta que se han hecho algunos autores es que si la condición del genero determina criterios de limite de riesgo diferentes para el diagnostico de la osteoporosis15 16.Si la respuesta fuera afirmativa, seria imposible la aplicación de los actuales criterios de la Organización Mundial de la Salud 13 al diagnostico en los hombres.

Según la experiencia del estudio de Rochester16, que usa la desviación estándar a partir de personas de 20 a 29 años como referencia y que aparentemente es menor en los hombres que en las mujeres, se deduce que el riesgo especifico de fractura depende de la magnitud de la desviación estándar, ya que en los estudios en que se ha encontrado mayor riesgo para los hombres se hace el estimado a partir de desviaciones estándares mayores.

En las mujeres mayores de 35 años de Rochester el riesgo estimado fue de 2,4 por cada una desviación estándar de disminución en cuello de fémur, mientras que en los hombres era solamente de 1,1.Existen observaciones como la del estudio de seguimiento durante cinco años en mujeres y hombres finlandeses25, donde se observa un nivel de riesgo idéntico según genero.

Esta discusión contradictoria no parece mejorar en arribar a conclusiones si se consideran las diferencias biomecánicas; para mejorar el análisis algunos autores recomiendan estudios prospectivos usando una metodología igual y que tenga en cuenta los patrones de carga esquelética16.

En los resultados promedios obtenidos en esta investigación que pueden verse en las tablas 1 y 2, la desviación estándar para el cuello de fémur de la población de referencia de 20 a 29 años no es más grande en el sexo masculino, lo que da lugar a que la frecuencia de riesgo de osteoporosis de nuestro hombre pudiera ser aparentemente similar que la mujer habanera media, según el criterio de mas de – 2,5 desviaciones estándar, que se expresa para estos estimados en cifras umbrales de 0,53 y 0,45 para el hombre y la mujer respectivamente, cuando se hace según la corrección por estatura.

Esta estimación sin realizar ajustes por estatura o por el origen étnico, significaría que el limite de riesgo de la osteoporosis de cuello de fémur de mas de 2,5 desviaciones por debajo del promedio seria para nuestro hombre habanero inferior a 0,849 g/cm2 y para nuestra mujer de 0,708 g/cm2, que son cifras de densidad por encima de la referencia establecida para el limite critico de riesgo de fractura para la mujer postmenopausica hispana (0,670 g/cm2) por la Organización Mundial de la Salud 13, (véase tabla 27).

Un aspecto importante es el momento en que ha sido alcanzado el pico de masa ósea por las poblaciones en la tercera década de la vida, que en este estudio que utiliza una muestra mayor que la publicada por nosotros hace 4 años8, refleja una expresión máxima temprana entre los 19 y los 20 años (grafico 3 y tabla 30).

Para el cuello de fémur normalizado según estatura, se presenta un patrón según genero: en las mujeres jóvenes (cociente 0,70) y a los 24 años para los hombres (cociente 0,72), (véase gráfico 4).

En la población menor de 40 años el dimorfismo sexual según sitio anatómico, aun después de la normalización por el cociente de estatura con diferencias altamente significativas (p < 0,000), sugiere necesario utilizar solamente como pico máximo de expresión y referencia los valores alcanzados según género durante la tercera década para la evaluación de la población.

El hombre habanero promedio se presenta con un predominio relativo de la densidad ósea del trocánter (t= 8,2) y el cuello de fémur (t=4,1), aunque estén normalizados según estatura, así como una composición corporal con un menor índice de adiposidad y un mayor componente de masa magra (Véase tablas 13 y 14).

La interpretación a nuestro juicio no es concluyente, pese a estos resultados, pues seria necesario continuar estudios prospectivos para evaluar la asociación de la incidencia clínica de fracturas en una población cubana con estudios de densidad conocida. Sin embargo quedaría también pendiente de análisis la diferencia biomecánica en sujetos con densidad semejantes para igual área.

No obstante con la información disponible, no es posible afirmar ni negar que las normas existentes de definición de osteoporosis que fueron diseñadas para la mujer menopausica 13, sean aplicables a la población masculina.

Prevalencia de riesgo de fractura

En la tabla 23 se aprecia que la frecuencia de riesgo de la población masculina habanera cuando se expresa en gramos por centímetro cuadrado (g/cm2) es inferior a la informada por autores que han estudiado hombres de origen caucásico 7 15 16, lo que coincide con investigaciones similares realizadas en poblaciones hispanas y de origen afro23 24.

Mientras que cuando se evalúa según el ajuste por los cocientes respectivos de estatura de nuestra referencia autóctona se incrementa el nivel de especificidad para nuestra población en ambos sexos, pero se mantiene una frecuencia menor de sujetos con valores por debajo del límite de normalidad, que las poblaciones de comparación.

En el gráfico 5 cuando se evalúa el total de nuestra población hasta la séptima década de la vida según el escore t de cuello de fémur de la referencia hispana del software de la DEXA se encuentra un aparente subregistro; ya que la frecuencia de personas de ambos sexos mas allá de este limite de riesgo para fractura ósea (> de – 2,5 del escore t) empieza solo a partir de los 65 años de edad (Véase tabla 25).

Estas diferencias según la referencia empleada condicionan cambios en la magnitud relativa del riesgo de fractura ósea en la mujer menopausica, lo que se constata en la mujer habanera promedio de 50 a 59 años con mas de 5 años de amenorrea, donde se comprueba un 3,8 % de riesgo de fractura para cuello de fémur cuando se hace la evaluación a partir de nuestra referencia femenina de 20 a 39 años9 10, mientras que si se utiliza el umbral de la referencia de población hispana23 la probabilidad de riesgo es nula (véase tabla 26).

En la tabla 27 se aprecian las diferencias para diversos sitios anatómicos de nuestros limites críticos con los de la población femenina hispana de la DEXA y con los de una población del centro de México6.

Este análisis contribuye a ejemplarizar la importancia del uso de referencias locales en el diagnostico clínico (véase tablas 9, 27, 29 y 30).

Influencia del origen étnico y criterio de vulnerabilidad

De acuerdo a los resultados de cuerpos totales en gramos por centímetro cuadrado (g/cm2), nuestra mujer europoide entre 50 a 59 años tiene 13,3 % de déficit de masa ósea, dato similar a nuestro hombre europoide. Lo que sugiere que de acuerdo al origen étnico, estos subgrupos pudieran ser considerados los más vulnerables dentro de esta población.

La normalización en valores por los cocientes de estatura presenta un riesgo de 9,1% de osteoporosis para la mujer mestiza de este grupo de edad y a nuestra mujer promedio con un 3,3% de riesgo. Mientras que la mujer promedio de Rochester tiene una frecuencia del 9,7%, cuando se hace el análisis comparativo. Véase tabla 22. .

Según el origen étnico y la vulnerabilidad por sitio anatómico, se aprecia una mujer mestiza habanera con riesgos mínimos en cadera, que contrasta con la mujer europoide, quien presenta valores mayores de riesgo de osteoporosis en cuello de fémur, triángulo de Ward y trocánter 9 10 11.

En la muestra de los hombres las diferencias según etnia son evidentes, en primer lugar para el área de trocánter (p<0,000). En general, las perdidas de masa ósea en nuestro hombre según etnia, tienen un comportamiento interesante con una declinación significativa para los mestizos desde la cuarta década de la vida (p<0,05).

La Composición corporal y su interrelación con el riesgo de osteoporosis

La frecuencia de obesidad en nuestros hombres menores de 40 años es de 22,9 %, cuando se evalúa con datos autóctonos por la composición corporal (adiposidad) obtenida a partir de la densitometria de cuerpo total, según la frecuencia mayor del 95 percentil de los hombres jóvenes de nuestra población.

En el estudio de Proctor y colaboradores, donde se ha validado la estimación de la masa magra por densitometria por técnica DEXA-Lunar con la excreción de creatinina urinaria se han encontrado disparidades, que han sido interpretadas como resultado de diferencias de genero, estatura y el contenido mineral óseo, señalándose también que la variabilidad del contenido total de agua corporal y sus cambios según edad, pueden establecer una limitación para su carácter predictivo en la composición corporal22.

Los coeficientes de variación de los cuerpos totales son de 5,3% y 6 % respectivamente para las mujeres y hombres de esta investigación, inferiores al coeficiente de variación del índice de masa corporal (14,3% y 13,6%) y a los valores de cuello de fémur (12,6% y 11,6%). Lo que confirma la precisión superior de la medición del cuerpo total. (Véase tablas 13 y 14).

El advenimiento de la técnica de absorciometria de doble energía para estudiar los cuerpos totales ha permitido la medición del esqueleto y la composición de las partes blandas; que en los últimos treinta años ha logrado perfeccionarse hasta constituir una técnica directa con la mayor resolución y precisión de la composición del cuerpo total y de sus regiones.

La masa ósea de cuerpo total que presenta esta investigación, considera variables cuantitativas directas, por lo que aporta una información mas precisa que permite poner a disposición del lector el "estándar de oro" de mediciones autóctonas de cuerpos totales para las mujeres y hombres por densitometria de doble haz de fotones.

Con relación a la precisión de los diversos métodos densitométricos para evaluar la composición corporal y la distribución regional de la grasa autores como Mazess39, Heymsfield40, Snead41 , Kohrt42 y Hansen43 han deliberado e intentado validar estos procedimientos y las diferencias de sus mediciones en equipos como el Norland, el Hologic y el DEXA, coincidiendo en plantear que la medición de la grasa en regiones como la del tronco en el caso de los dos primeros equipos, puede tener dificultades para su precisión por la mayor variabilidad, cuando se compara con el comportamiento de la grasa de las extremidades inferiores.

A su vez el envejecimiento se convierte en otro factor de confusión por la reconocida disminución del agua y el potasio en la masa magra.

Estos elementos llevan a un consenso en el criterio de utilizar estas técnicas con prudencia en las poblaciones mayores de 50 años. Lo que pudiera hacer no recomendable el uso aislado del indicador cociente de adiposidad, que presenta un coeficiente de variación de 20 y 28 % en hombres y mujeres respectivamente en la población joven y se aumenta entre los 50 a 59 años a 41% en el caso de los hombres y se reduce a 17% en la mujer.

Esta singular variabilidad según género pudiera explicarse porque la adiposidad se incrementa en un 12,9 % en el hombre, mientras que su masa magra disminuye en un 4,8% a lo largo del ciclo de vida. En el caso de la mujer el ritmo de incremento de la grasa es más estable a partir de los 34 años de edad11, mientras que el decrecimiento de la masa magra llega a un 5,2% después de los 60 años. El análisis de la distribución regional de grasa sufre distorsiones similares con los cambios en el transcurso de la edad en nuestra población, (Véase tabla 10).

Los datos obtenidos a partir de cuerpos totales tienen la gran ventaja de su método de obtención y del uso de una población sana joven de referencia (20 a 29 años), donde estas variables se encuentran en el momento de mayor expresión biológica en el que según nuestra investigación ha demostrado, aun no se observan cambios de declinación de la masa magra, la masa ósea, ni de acumulación de la grasa corporal.

Cuando se revisan datos de composición corporal de mujeres caucásicas, como los suministrados por Proctor a partir del escaneo de cuerpos totales por DEXA22, se constata que su mujer joven de 24 años tiene 27,2% de grasa en contraste con el 30,2 % de grasa de nuestra mujer habanera promedio menor de 30 años. Estas diferencias se describen de modo inverso para la composición de la masa magra, presentándose nuestra mujer con 4 Kg. menos que esta referencia, pese a ser semejante a la joven de Vermont en estatura y en peso corporal.

SI se compara a nuestro hombre promedio entre 20 a 29 años con la composición de masa magra del hombre joven promedio informado por Proctor, nuestro hombre tiene 1,6 Kg. de masa magra menos, para una estatura y un peso corporal ligeramente diferente (171,2 centímetros y 70 Kg.) al hombre de origen caucásico de la Universidad de Vermont22 (tabla 28).

Como se sabe, la masa corporal magra es proporcional a la estatura. Como promedio se ha descrito que la pendiente de regresión es de 0,69 Kg. de masa por cada centímetro de estatura en los hombres adultos y de 0,29 kg por centímetro para la mujer adulta, de igual modo esta descrito que el calcio total del organismo es de 20g de calcio por centímetro de altura36.

Una interpretación del comportamiento de estas variables de la composición corporal no puede ignorar la influencia reconocida de la genética en la estatura, la masa magra, la distribución de la grasa y el grosor de los pliegues cutaneos37

Resulta interesante comentar que los jóvenes habaneros presentan como promedio una mediana de estatura de 160 y 171 centímetros para su mujer y hombre respectivamente, que si se comparan con los valores evaluados en 1982 por Berdasco20 en una población urbana se encuentra una diferencia por incremento de +3,2 cm y +1,2 cm respectivamente, que sin duda pudiera interpretarse por la tendencia secular de los veinte años transcurridos entre los dos momentos de medición, que reitera la observación ya realizada por Lazka en la década de los sesenta38.

Los datos de nuestra investigación caracterizan a esta población habanera joven urbana con hombres altos y magros en contraste con mujeres más adiposas y una estructura de masa magra menor (p<0,000)11, lo que recuerda la expresión popular frecuentemente escuchada de "criollitas" para describir a la forma corporal de la mujer cubana, de cintura delgada, con senos y zona glutea pronunciados.

La inquietud por analizar las causas de estas diferencias según genero ha sido abordada por diversos investigadores27 28.Planteandose que el mecanismo que yace detrás de estas características de la mujer pudiera estar condicionado por una menor actividad de la enzima lipasa lipoproteica y una menor actividad lipolitica de su adipocito, así como una capacidad mayor para metabolizar lípidos que las cargas de glucógeno, durante entrenamientos con cargas submaximas. Esto pudiera explicar que fueran más resistentes a perder menos grasa subcutánea en comparación con los hombres ante un esfuerzo muscular inductor de déficit energético.

En el caso de las mujeres habaneras los datos de composición corporal demuestran que el cambio in crescendo de la adiposidad de brazos y tronco en la mujer mayor de 40 años es altamente significativo de acuerdo a la edad y logra su máximo de expresión entre los 50 a 59 años 11 (tabla 23).

Estos resultados de centralización de la grasa son semejantes al 56 % informado por Díaz y colaboradores en un estudio de indicadores de adiposidad relativa en mujeres adultas con hipertensión arterial 16 y al patrón de adiposidad superior informado en un 25 % de la población cubana estudiada en la II Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 21.

En nuestros hombres se observa también un cambio de acumulación similar en tronco (F 5,6 p< 0,05)a partir de los 30 años, pero en ellos esta acumulación nunca sobre pasa un 17 % por encima del 95 percentil considerado como referencia del limite critico para este indicador de distribución de la grasa.

En el caso de las diferencias según genero se aprecia una tendencia en la mujer de mas de 40 años al aumento de la distribución grasa centralizada o tipo "corazón", que ha sido motivo de preocupación por su peligrosa asociación con las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus tipo II 11 29 30.

La densidad del trocánter mantiene también una alta asociación (p<0,000) con la masa magra de los cuerpos totales. Se ha demostrado esta asociación de la masa muscular esquelética y la densidad ósea en diversos grupos de mujeres según origen étnico31.

El valor predictivo significativo de los cambios de la densidad del trocánter y su relación con la sobrevida ha sido observado recientemente por nosotros en pacientes con trasplante de higado32, lo que coincide con la experiencia descrita por Cooper y colaboradores, quienes señalan a las fracturas trocantericas como las más típicas de la osteoporosis y del criterio de la fragilidad del hueso33.

En una publicación anterior se hace un comentario reflexivo también sobre la asociación positiva altamente significativa (p < 0,001) entre la densidad ósea del cuello de fémur, el peso corporal y la grasa corporal de las mujeres climatéricas de nuestra poblacion9.

Con el avance del tiempo esta preocupación ha ganado en consenso y autores como Baldock 3 y Karsenty 2 coinciden en plantear que la masa ósea, el peso corporal y las funciones gonadales tienen regulaciones endocrinas comunes y señalan la vía de los receptores del neuropeptido Y como mediador de este efecto en estudios animales, comentando que además del efecto bien conocido de la leptina en el balance energético, su administración intraventricular provoca perdidas demostradas en la masa ósea de los sujetos experimentales2 3.

Se pudiera también reconocer como la frecuencia del mestizaje entre los diversos grupos étnicos 8 9 23 24, la genética 1 2 35 37, el peso corporal14 33 35y la distribución regional de la grasa corporal 2 3 9 11, han mantenido su importancia como factores protectores de la masa ósea.

La influencia y la interrelacion con la densidad ósea de la adiposidad y su distribución regional descrita en este informe no pretende ser concluyente, pues aunque la muestra de esta investigación es relativamente grande y parte de indicadores directos del total de grasa y masa magra corporal, no es representativa de la influencia que la genética, la actividad física, el origen étnico y la pertenencia geográfica pueden estar condicionando en los resultados observados para la composición corporal de esta población.

En este análisis comparativo se pudiera comentar la mayor sensibilidad de la densitometria de doble haz de fotones para medir los depósitos de grasa visceral, ya que la técnica de calibración de pliegues solo permite medir la grasa subcutánea17 18 19, pero además esta muy influida por los compartimentos del cilindro del brazo, que puede estar a su vez condicionado por el origen étnico, la actividad física y el genero del evaluado. Esta diferencia tiene trascendencia, si se considera referencias que afirman que la adiposidad visceral tiene una correlación alta con la diabetes tipo II 29 30.

En el análisis multivariado pudo comprobarse que el peso corporal y un indicador de fácil y sencilla aplicación en los diagnósticos de poblaciones, como es el índice de masa corporal, tienen una asociación positiva altamente significativa con algunas variables de la densidad ósea y de la composición corporal según cuerpos totales de esta población.

Por supuesto, debe recordarse que indicadores como el índice de masa corporal tienden a la subestimacion del componente de la reserva energética lo que se hace más evidente, si se analiza que según ese indicador se informa solamente un 16,8% de mujeres adultas obesas en Ciudad de La Habana21 y un 22,4% de obesas en la población femenina total de 50 a 59 años.

Este último dato contrasta con la prevalencia de 40% de obesas obtenidas por nosotros según cociente de adiposidad o el 42,5% según la medición de grasa relativa en los cuerpos totales de ese grupo de edad11.

Se hace evidente la importancia de analizar la necesidad de la aplicación cautelosa de este tipo de criterios de riesgo en la práctica diaria para la clínica de la composición corporal y la osteoporosis, utilizando referencias de población autóctona y aquellos indicadores que han demostrado una mayor sensibilidad.

Algunos autores como Riegelman y Hirsch44 plantean que el intervalo de la normalidad de una prueba per se no nos dice sobre la utilidad diagnostica de la prueba en cuestión, que para determinar la utilidad de una prueba en el diagnostico de una enfermedad es necesario someterla al examen de los resultados de un grupo de individuos con la enfermedad y comparar sus valores con el intervalo de la normalidad en un grupo sin la enfermedad.

En la tabla 29 se propone un criterio normativo de límites de referencia para evaluar la composición corporal, que ha sido elaborada sobre la base de los resultados de mujeres y hombres habaneros sanos.

En ella se exponen los limites de indicadores, que en nuestra investigación demostraron un alto nivel de asociación en el análisis multivariado: la estatura, el peso corporal, el índice de masa corporal, la adiposidad, la grasa corporal relativa (%) y la masa magra de acuerdo a su distribución (considerando los percentiles 5 y 95 como márgenes de seguridad), con la intención presuntiva de utilizarlos en la evaluación de forma interrelacionada, como criterios predictivos de definición e identificación de riesgo de la desnutrición proteico-energética y la obesidad según densitometria de cuerpos totales en la población cubana.

En las tablas 1 a la 9 y en las tablas 13 a la 20 se presentan las distribuciones percentilares, que se basan en los datos del 95 % de la población estudiada, que permiten al evaluador un diagnostico individual más preciso de la posición que ocupa la persona sana o el paciente según la condición de genero y origen étnico.

En la tabla 30 se presentan los márgenes de seguridad para evaluar el riesgo de osteoporosis según la distribución encontrada en el 90% de la población evaluada o considerar la referencia13 para el umbral de lo patológico de menos 2,5 desviaciones estándar por debajo del promedio de la densidad ósea para cuatro sitios anatómicos y cuerpos totales.

La aplicación de esta referencia permite un enfoque más preciso para el diagnostico de la masa ósea y de sus diferencias según edad y genero, ya que la presentación de estas variables según cociente por estatura (para evitar el sesgo del tamaño corporal y de sus correspondientes diferencias según género y cambios con la edad), así como la fuente de obtención a partir de distribuciones percentilares de la población joven autóctona contribuyen a normalizar y hacer mas especifico su uso como indicadores de diagnostico.

Conclusiones

Esta proposición de criterios de límites de referencia permite estudiar la densidad ósea y su relación con la composición del cuerpo según genero con datos autóctonos de modo integrador, especifico y preciso.

El carácter de la fuente de obtención de los datos a partir de una tecnología de punta, no es una limitante a nuestro juicio, pues es el inicio para realizar un sistema de evaluaciones nutricionales sobre la base de datos nacionales, que con su sometimiento a la practica clínica diaria han de fortalecer su validación y perfeccionarse, ganando vigencia en la medida que se produzca su generalización.

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Tabla 1

Densidad ósea

Distribución en percentiles según peso y estatura

Hombres promedios de 20 a 29 años

g/cm2 y cocientes/estatura, n 353

La Habana, Cuba

• limite critico ajustado según – 2,5 desviación estándar de población cubana de 20 a 29 años

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tabla 2. Densidad ósea. Distribución en percentiles según peso y estatura

Hombres europoides de 20 a 29 años g/cm2 y cocientes/estatura, n 178

tabla 3. Densidad ósea. Distribución en percentiles según peso y estatura

Hombres mestizos de 20 a 29 años g/cm2 y cocientes/estatura, n 130

tabla 4. Densidad ósea. Distribución en percentiles según peso y estatura

Hombres afrocubanos de 20 a 29 años g/cm2 y cocientes/estatura, n 55

tabla 5. Densidad ósea. Distribución en percentiles según peso y estatura

Mujeres promedio de 20 a 29 años g/cm2 y cocientes/estatura, n 523 La Habana, Cuba

tabla 6 Densidad ósea. Distribución en percentiles según peso y estatura

Mujeres europoides de 20 a 29 años g/cm2 y cocientes/estatura, n 253

tabla 7 Densidad ósea. Distribución en percentiles según peso y estatura

mujeres mestizas de 20 a 29 años g/cm2 y cocientes/estatura, n 200

tabla 8 Densidad ósea. Distribución en percentiles según peso y estatura

Mujeres afrocubanas de 20 a 29 años g/cm2 y cocientes/estatura, n 70

tabla 9 Limite de Riesgo de la Densidad ósea según genero y tipo de indicador (a,b)

Mujer y hombre joven promedio

Tabla 10 Cambios de la Composición Corporal según género y edad Mediana y sus variaciones (%)

Ciudad de La Habana, Cuba 1998-2004

Tabla 11 Correlación y análisis de regresión múltiple por pasos . Peso corporal como variable dependiente

Tabla 12 Correlación y análisis de regresión múltiple por pasos . Masa magra como variable dependiente

tabla 13 Distribución percentilar y composición corporal. Densidad ósea (cociente/talla) 20 a 29 años

en población masculina promedio n 363

Tabla 14 Distribución percentilar y composicion corporal. Densidad ósea (cociente/talla) 20 a 29 años

en población femenina sana promedio, n 523

Tabla 15 Distribución percentilar y composición corporal . Densidad ósea (cociente/talla)

en población masculina sana 20 a 29 años, europoide n 178

Tabla 16 Distribución percentilar y composición corporal .Densidad ósea (cociente/talla)

en población femenina sana 20 a 29 años, europoide n253

Tabla 17 Distribución percentilar y composición corporal .Densidad ósea (cociente/talla)

en población masculina sana 20 a 29 años mestiza n 130

  Tabla 18 Distribución percentilar y composición corporal .Densidad ósea (cociente/talla)

en población femenina sana 20 a 29 años mestiza n200

  Tabla 19 ,Distribución percentilar y composición corporal .Densidad ósea (cociente/talla)

en población masculina sana, 20 a 29 años, afrocubanos, n 55 

Tabla 20 .Distribución percentilar y composición corporal .Densidad ósea (cociente/talla)

en población femenina sana, 20 a 29 años, afrocubanas, n 70

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Tabla 21 Densidad ósea en el hombre y sus cambios. Riesgo de fractura según cociente talla

tabla 22 Prevalencia de riesgo de fractura (> – 2,5 d.estandar) según sitio anatómico (%)

y población cubana de referencia (a) Mujeres habaneras de 50 a 59 años.

Análisis comparativo con otros autores según poblaciones de referencias(b)(c)(d) Cuba, 2004

(a) Santos-Hernandez, C., Ugarte-Suarez,J.C.,Gonzalez-Dela Nuez,J., Investigación de la masa ósea en una población habanera.Proyecto cubano para criterios de limites críticos en el diagnostico de la Osteoporosis.

(b) Tenenhouse, A.,Joseph, L.,Poliquin, S.,Berger, C., Estimation of the prevalence of low bone density in canadian women and men using a population specific DXA reference standard: the canadian multicentre Osteoporosis study. Osteoporos Int (2000)11:897-904

(c ) Deleze ,M., Cons-Molina, F., Villa, A.R.,Morales-Torres, J., et al.Geographic differences in bone mineral density of mexican women. Osteoporos Int (2000) 11: 562-569

(d ) Melton III,L.J., Khosla, S.,Achenbach, S.J., O´Connor, M.K., et al.Effects of body size and skeletal site on the estimated prevalence of Osteoporosis in women and men. Osteoporos Int (2000) 11: 977-983

tabla 23 Prevalencia de riesgo de fractura (> – 2,5 d.estandar) según sitio anatómico (%)

y población cubana de referencia (a) Hombres habaneros de 50 a 59 años

Análisis comparativo con otros autores según poblaciones de referencias (b)(c) Cuba, 2004

(a) Santos-Hernandez, C., Ugarte-Suarez,J.C.,Gonzalez-Dela Nuez,J., Investigación de la masa ósea en una población habanera.Proyecto cubano para criterios de limites críticos en el diagnostico de la osteoporosis.

(b)Tenenhouse, A.,Joseph, L.,Poliquin, S.,Berger, C., Estimation of the prevalence of low bone density in canadian women and men using a population specific DXA reference standard: the canadian multicentre Osteoporosis study.Osteoporos Int (2000)11:897-904

(c )Melton III,L.J., Khosla, S.,Achenbach, S.J., O´Connor, M.K., et al.Effects of body size and skeletal site on the estimated prevalence of Osteoporosis in women and men. Osteoporos Int (2000) 11: 977-983

Tabla 24 Criterios para la definición de Obesidad según región anatómica. Frecuencia según limite % y tipo de indicador. Población femenina. Cuba 2004

Tabla 25

Criterios para la definición de Osteoporosis según score t 13

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Tabla 26 Riesgo de Fractura. Prevalencia según tiempo de amenorrea y edades (%). Cuba 2004

Tabla 27 Análisis comparativo de la densidad de la mujer habanera con algunas referencias, Cuba 2004

Tabla 28 Composición corporal. Análisis comparativo con población de Vermont22. Según densitometria de cuerpos totales por Dexa Lunar(promedio)

Tabla 29 Normas para el diagnóstico de Composición corporal en Población adulta

según genero, estatura, Indice de Masa Corporal, Masa Magra, Adiposidad y Grasa Total % Cuba 2004

Tabla 30 Normas para el diagnóstico del riesgo de osteoporosis según genero, densidad ósea ( cociente/talla ) (♣ )

Cuba 2004

Dra. Sc M. Carmen Santos -Hernández 1,2,

Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de 1er y 2do grado en Nutrición Clínica y Metabolismo.

Investigadora Titular

Correspondencia a: Escuela Latinoamericana de Medicina, carretera Panamericana kilometro 3 1/2,

Santa Fe, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Fax 537-2731025,

Dr. Sc José C. Ugarte1,

Lic. Juan González De La Nuez 1

1 Centro de Investigaciones Medico-Quirúrgicas,

2 Escuela Latinoamericana de Medicina.

La Habana, Cuba.

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