Desnutrición infantil

Uno de los problemas que aqueja a la población infantil de nuestro estado es la desnutrición, Veracruz, está conjuntamente con Oaxaca, Chiapas, Guerrero, Yucatán y México, ubicado dentro de los estados del país con mayor número de menores con problemas de alimentación, además que estas entidades concentran 1,500,000 menores, de ellos, 110,608 son veracruzanos de entre 5 meses a 5 años de edad. Si comparamos el mapa de desnutrición infantil con el mapa de pobreza y el de población indígena podemos sobreponer uno a otro, y son casi idénticos, lo que quiere decir que el mapa de desnutrición está directamente en función de la proporción de la población indígena.

Justificación

La presente investigación tiene como propósito conocer la historia natural del padecimiento y el impacto epidemiológico sobre nuestra población infantil del estado. Con el fin de proporcionar una mejor atención a nuestros niños veracruzanos.

Definición

La desnutrición proteínico-calórica (DPC) la podemos definir como una enfermedad multisistémica, esto es que afecta todos los órganos del cuerpo humano, producto de una disminución exagerada de la disponibilidad de nutrimentos, por ingesta insuficiente, inadecuada absorción, exceso de pérdidas o la conjunción de dos o más de estos factores. Se manifiesta por grados de déficit antropométrico, signos y síntomas clínicos y alteraciones bioquímicas, hematológicas e inmunológicas.

Las DPC es un problema de salud público importante en los países en vías de desarrollo, no siendo el nuestro una excepción, debido a su alta prevalencia, su relación con las tasas de mortalidad, el deterioro del crecimiento físico y desarrollo psicosocial. Abarcando el aspecto bioquímico – clínico y el aspecto económico – político – social.

Etiología

Pudiendo ser de origen Primario la mas frecuente en nuestro medio : Por un aporte insuficiente de nutrimentos, episodios repetidos de diarreas, infecciones de vías respiratorias o por la combinación de estos padecimientos.

Secundaria: Debida a una enfermedad subyacente que conducen a una ingestión o absorción inadecuadas o a la utilización excesiva de nutrimentos.

En México y sus regiones mas pobres podemos observar rasgos característicos como son: Peso bajo al nacer, prevalencia elevada de enfermedades infecciosas, estatura baja de sus habitantes, tasas elevadas de mortalidad, particularmente en niños < de 5 años y expectativas de vida más corta.

De tal manera que la desnutrición es parte un circulo vicioso que perpetúa y agrava el subdesarrollo, empeorando el estado de salud y la nutrición de la comunidad.

ANEXO 1

Epidemiología

DESNUTRICIÓN EN MÉXICO

En México las estadísticas de la Encuesta Nacional de Nutrición (ENSANUT) llevadas a cabo en 1979, reportaron que 54% de los niños en etapa preescolar tenían algún grado de desnutrición; en 1996, en la Encuesta Nacional de Alimentos se mencionó la existencia de 42.7% de < 5 años que padecían desnutrición; de éstos, 25.9% presentaron desnutrición leve, 12.7% moderada y 4.2% severa.

Mientras los informes emitidos por la ENSANUT de 1999, del Instituto Nacional de Salud Pública, refirieron para ese año un número de 4,480,100 (25.2%) de <5 años con algún grado de desnutrición, de los cuales 800,000 menores sufrían desnutrición de alto riesgo.

ENSANUT 2006 los resultados nacionales muestran que 472,890 niños <5 años de edad se clasificaron con bajo peso (5%), 1,194,805 con talla baja (12.7%) y alrededor de 153,000 niños con emaciación (1.6%).

La disminución de la prevalencia de baja talla en la región centro observó cambios considerables al pasar de 25.1% en 1988 a 14.5% en 1999 y 10.8% en 2006, un descenso de 14.3% de 1988 a 2006.

En el 2010 en todo el país se presentaron 806 mil 934 casos de desnutrición infantil.

Los estados de Guerrero, Yucatán, Puebla, Oaxaca y Chiapas presentan una prevalencia de desnutrición moderada y severa superior a 20%, mientras que Tamaulipas, Sinaloa, Jalisco, Durango, Coahuila, Baja California y Sonora, ésta es inferior a 8%.

Anexo 2

Como parte de las Metas del Milenio para el Desarrollo, México se propuso que para 2020 reduciría a la mitad la desnutrición infantil que tenía a finales del siglo pasado

DESNUTRICIÓN EN VERACRUZ

Según "El Reloj de la Desnutrición en México", herramienta de Proyección y planteamiento de metas, elaborado por miembros de la Dirección de Nutrición del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en nuestra entidad en el 2010 hubo 110,608 niños con desnutrición, ocupando el 2do. lugar a nivel nacional en el numero de casos, solo precedido por el Edo. de Chiapas, repartidos en 212 municipios.

Anexo 3

PORCENTAJE DE DESNUTRICIÓN POR REGIÓN

En los municipios de Alto Lucero de Gutiérrez Barrios, Ángel R. Cabada, Cuitláhuac, Chinameca, Lerdo de Tejada, Nautla, Pajapan, Tampico Alto, Úrsulo Galván, Yanga, se puede observar que no hay niños desnutridos y una explicación podría ser que las remesas que envían sus familiares ha ayudado a la alimentación de estos.

Factores de riesgo

AGENTE. Es común en nuestro medio que las futuras madres no planean su maternidad, encontrando frecuentemente durante la gestación desnutrición e infecciones intercurrentes maternas, condicionando prematurez y desnutrición in útero. Eso aunado a las malas practicas de alimentación, como el reemplazo de la lactancia con formulas lácteas negando asi a los niños la inmunidad pasiva y si además agregamos la ignorancia en el modo de preparación y malas condiciones de higiene obtenemos ese circulo vicioso q comentábamos anteriormente.

HUESPED. La desnutrición puede presentarse en todas las edades, sin embargo, es más grave entre los 6 y 36 meses de edad. Después del destete, que debería comenzar después del el 4º. mes y que sabemos perfectamente que en nuestras comunidades rurales no es asi ya que es muy común iniciar las ya famosas probaditas desde el 2º. mes, además en estas localidades su alimentación incluye poco o ningún alimento con proteínas de origen animal. La combinación de una dieta baja en energía y proteínas aunada a infecciones frecuentes digestivas (bacteriana, viral, parasitaria) y respiratorias propicia un avance lento y progresivo hacia una desnutrición grave.

AMBIENTE. En nuestro medio la pobreza es causa y consecuencia de la falta de educación, mala salud de la población, comunicación deficiente, baja productividad, balance económico desfavorable e inadecuada utilización de los recursos naturales lo que conduce a una inadecuada distribución de los alimentos entre los miembros de la familia (microambiente), particularmente desfavorable hacia los niños pequeños, al sexo femenino y aquellos con alguna enfermedad crónica o grave en quienes la ingestión de alimentos puede ser restringida dramáticamente.

Anexo 4

Periodo patogénico – fisiopatología

Cuando existen periodos largos de restricción energética o proteica, el organismo se adapta en forma progresiva a esta restricción con el objeto de mantener un estado funcional adecuado tanto como lo permita el suministro limitado de nutrimentos.

Esta adaptación significa que para sobrevivir a dos agresiones sinérgicas, la carencia de nutrimentos y las infecciones frecuentes, el organismo modifica sus patrones biológicos de normalidad y crea nuevas condiciones homeostáticas.

La DPC se desarrolla gradualmente y permite la siguiente serie de ajustes metabólicos que resultan en una disminución de la necesidad de nutrimentos y en un equilibrio nutricional compatible con una disponibilidad más baja de nutrimentos celulares. Si en este punto el suministro de nutrimentos continúa siendo cada vez más bajo que el aceptado por el organismo para su adaptación sobreviene la muerte; sin embargo, aunque en la mayoría de los casos ese suministro es bajo, no lo es tanto para causar la muerte y el individuo es capaz de vivir en un estado adaptado a una ingestión disminuida en el cual la mayoría de las funciones están alteradas y tienen las siguientes características:

La Movilización y gasto de energía: El gasto de energía desciende con rapidez tras la disminución de la ingesta calórica esto explica el pobre aprovechamiento escolar, la disminución en sus actividades físicas, el aumento de duración de las siestas. Cuando la disminución del gasto de energía no puede compensar la ingesta insuficiente, la energía es obtenida de los adipocitos y las proteínas del músculo a manera de obtener energía de donde sea posible. Disminuyendo la masa magra corporal. Conforme la deficiencia de energía se vuelve más grave, la grasa subcutánea se reduce en forma notoria y el catabolismo de proteínas lleva al desgaste muscular. Las proteínas viscerales se conservan por un tiempo mayor, en especial en los pacientes con marasmo.

La Degradación y síntesis de proteínas: La disponibilidad baja de proteínas dietéticas reduce la síntesis proteica. Las adaptaciones del organismo permiten conservar las proteínas estructurales y mantener las funciones esenciales que dependen de proteínas, esto ocasionara cambios enzimáticos que favorecen la degradación de la proteína del músculo y la síntesis hepática de proteína, así como la movilización de sustratos de energía desde los depósitos de grasa. Hasta que las proteínas de los tejidos que no son esenciales se agotan, la pérdida de proteínas viscerales aumenta y la muerte puede ser inminente si no se instituye el tratamiento nutricional.

La vida media de las proteínas se incrementa. La velocidad de síntesis de la albúmina disminuye, hay un movimiento de albúmina desde las reservas extravasculares hacia las reservas intravasculares esto con el fin de mantener niveles adecuados de albúmina circulante ante la disminución de su síntesis. Los mecanismos de adaptación fallan cuando el agotamiento de proteínas se vuelve aun mas grave y la concentración de las mismas en el suero disminuye. La reducción secundaria de la presión oncótica intravascular y la fuga de líquido hacia el espacio extravascular contribuyen a la formación del edema del kwashiorkor.

Hematología y transporte de O2: La disminución de la concentración de hb y de los globulos rojos que se observa en los casos de DPC grave es un proceso de adaptación relacionado con los requerimientos de O2 tisular. La disminucion de la masa corporal magra y la actividad física de los pacientes con desnutrición también disminuyen la demanda de O2. El descenso simultáneo de los aminoácidos de la dieta resulta de una disminución de la actividad hematopoyética, que reserva los aminoácidos para la síntesis de otras proteínas más necesarias. En tanto los tejidos reciben suficiente O2, como respuesta de adaptación. Cuando la síntesis de tejidos, la masa corporal magra y la actividad física mejoran con un tratamiento dietético, la demanda de oxígeno se incrementa y es necesario que la hematopoyesis se acelere. Si no se cuenta con suficiente hierro, ácido fólico y vitamina B2 ocurre anemia funcional con hipoxia tisular secundaria.

La Función cardiovascular y renal: El gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y la presión arterial disminuyen y la circulación central cobra mayor importancia que la circulación periférica. Los reflejos cardiovasculares se alteran y ocasionan hipotensión postural y disminución del retorno venoso. Presentándose taquicardia como forma de compensación hemodinámica. Tanto el flujo plasmático renal como la velocidad de filtrado glomerular pueden disminuir a causa del descenso del gasto cardiaco, aunque la capacidad de excretar líquidos, el ph y la densidad de la orina se conservan.

Sistema Inmunitario: Los defectos principales que se observan en la DPC grave parecen afectar los linfocitos T y el sistema de complemento. El número de linfocitos que se originan en el timo disminuye en forma intensa y la glándula se atrofia. Además se observa depleción de células de las regiones de linfocitos T en el bazo y los ganglios linfáticos, disminuye la producción de varios componentes del complemento. Estas deficiencias pueden explicar la gran susceptibilidad a la sépsis por bacterias gram (-). Estos cambios tienen como consecuencia una mayor predisposición a las infecciones y a complicaciones graves.

Electrolitos: El K corporal total disminuye a causa de la reducción de proteínas musculares y de la pérdida del K del compartimiento intracelular. La acción baja de la insulina y la disminución de los sustratos de energía dentro de la célula reducen la disponibilidad de ATP y fosfocreatina. Lo

anterior conduce a una entrada a la célula de Na y agua, con la consecuente sobrehidratación intracelular.

Función gastrointestinal: La absorción de lípidos y disacáridos pueden alterarse y la velocidad de absorción de glucosa disminuye en la deficiencia de proteínas grave. También puede observarse menor producción de sustancias gástricas, pancreáticas y biliares, estos cambios alteran aún más las funciones de absorción que se manifiesta con diarrea esta incrementa la mala absorción y puede agravar más el estado nutricional.

Sistema nervioso central: Los pacientes que cursan con DPC a edad temprana pueden presentar disminución del crecimiento cerebral, de la mielinización de los nervios, de la producción de neurotransmisores y de la velocidad de conducción nerviosa.

RESPUESTAS ADAPTATIVAS:

– Adaptación metabólica para sobrevivir de manera compensada

– Limitación de funciones no vitales

– Detención de crecimiento y desarrollo

– Normoglucemia a expensas de proteínas y grasas

– Reducción de la síntesis de proteínas viscerales y musculares

– Reducción en la concentración de la Hb y Glóbulos Rojos

– Disminución del flujo plasmático renal y filtrado glomerular

– Disminución de linfocitos T y complemento sérico

– Disminución de IgA

– Hipocalemia

– Disminución de secreción gástrica y pancreática, atrofia de vellosidades intestinales

– Alteraciones endocrinológicas

Etapa clínica

Las manifestaciones clínicas tempranas que van a presentar nuestros pacientes son inespecíficas. Se podrá observar reducción en la velocidad de crecimiento, disminución en la actividad física y apatía general. Al incrementar el déficit de proteínas y energía, las manifestaciones primarias se hacen más evidentes. Sin embargo, sólo cuando la DPC sea grave, los signos y síntomas específicos se hacen evidentes.

Generalmente la desnutrición de tipo marasmática se presenta en menores de un año, el déficit proteico y energético es lento y progresivo, propia de una desnutrición crónica dentro de sus manifestaciones clínicas se puede observar una marcada hipotrofia muscular e hipotonía, piel seca, pelo seco fino desprendible y ausencia de panículo adiposo.

MARASMO

ANEXO

El Kwashiorkor es un proceso más agudo, pudiéndolo observar más frecuentemente en la edad preescolar, en este padecimiento existe un déficit proteico importante y en varias ocasiones su ingesta energética es adecuada, esto es precipitado por episodios infecciosos en el niño. El edema es el signo central pudiendo presentar también el signo de la bandera y pelagroide, irritabilidad e hígado graso.

KWASHIORKOR

¿CÓMO CLASIFICAMOS EL GRADO DE DESNUTRICION EN LOS MENORES DE 5 AÑOS?

Tenemos la clasificación de Gómez, que utiliza el índice peso/edad, la severidad de la desnutrición se reconoce clínicamente y se clasifica según el déficit de peso que tengan los niños en relación al peso con el percentil 50 de los niños de su misma edad.

La clasificación de Waterloo utiliza el peso, talla y la edad y los agrupa en dos índices peso/talla (P/T) y talla/edad (T/E). El P/T indica la presencia de un déficit de peso con respecto a la estatura actual (desnutrición presente o emaciación), mientras que T/E evidencia desnutrición pasada o desmedro. Mediante esta clasificación se puede saber si la desnutrición es aguda (peso bajo), desnutrición crónica (talla/edad baja), o ambas.

ANEXO 5

*Los niños que presentan edema independientemente de su déficit se clasifican como tercer grado

Diagnóstico

Este es principalmente clínico. ¿QUÉ ES LO QUE VAMOS A ENCONTRAR?

1) SIGNOS UNIVERSALES.- Siempre están presentes en los niños desnutridos; su intensidad dependerá de la magnitud del déficit de nutrimentos, de la etapa de crecimiento y del tiempo de evolución y son: dilución, hipofunción y atrofia y que ocasionaran detención de crecimiento y desarrollo.

2) SIGNOS CIRCUNSTANCIALES.- pueden o no estar presentes y son características del tipo de desnutrición ya sea Marasmo, Kwashiorkor o mixta, como hipotrofia muscular, hipotonía, edema, lesiones dermatológicas, signo de la bandera.

3) SIGNOS AGREGADOS.- Se encuentran presentes en el niño desnutrido solamente y a consecuencia de diversos procesos patológicos que se agregan, ejem. Insuficiencia respiratoria, fiebre, deshidratación.

INDICADORES DEL ESTADO NUTRICIONAL

¿Cómo DIAGNOSTICARLO EN EL PRIMER NIVEL?

•ANTROPOMETICOS

PESO

Mide de forma simplificada el total de los componentes corporales. Una pérdida involuntaria de peso superior al 10 % en los últimos seis meses o el rápido desarrollo de la misma son signos clásicos de una nutrición deficiente.

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Evalúa la relación entre el peso y la talla. Índices inferiores a 15 kg/m2 son indicativos de malnutrición.

PESO PARA LA EDAD (P/E)

El P/E se utiliza en los niños y se valora como el porcentaje del peso ideal para una edad determinada. El déficit de peso evalúa tanto la desnutrición presente como la pasada ya sea debida a un proceso agudo o crónico.

P/E = PESO ACTUAL x 100 = % de peso – 100 = % de déficit de peso

PESO PARA LA TALLA (P/T)

Este cociente indica el estado nutricio actual y permite detectar casos de desnutrición aguda comparándolo con gráficas estandarizadas para niños y adolescentes.

TALLA PARA LA EDAD (T/E)

Cuando se encuentra disminuida es evidencia de una desnutrición crónica no es útil en los programas de intervención nutricia. Sin embargo, es el indicador que nos permite diferenciar los procesos crónicos y agudos y de ahí su valor en investigación social.

BIOQUIMICOS

¿COMO DIAGNOSTICARLO EN EL SEGUNDO NIVEL?

INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PROTEÍNAS MUSCULARES

INDICE CREATININA/ALTURA

Mide el catabolismo muscular. Sus valores están influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edad. No es un parámetro útil en la insuficiencia renal.

3-METIL-HISTIDINA

Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico. Sus valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo y en pacientes desnutridos. En el paciente crítico es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular.

EXCRECIÓN DE UREA

Es un método habitual de medición del catabolismo proteico. También estima la pérdida de creatinina y ácido úrico. Sus valores presentan variaciones en relación con el volumen intravascular, el aporte nitrogenado y la función renal.

ALBÚMINA

Es el parámetro bioquímico más frecuentemente utilizado en la valoración nutricional. Una reducción significativa de los valores de albúmina se asocia con un incremento en la aparición de complicaciones y en la mortalidad. Dichos valores son poco sensibles a los cambios agudos del estado nutricional por la elevada vida media de la albúmina (20 días). La albúmina sérica tampoco es un buen parámetro de seguimiento nutricional, aunque sus valores pueden relacionarse con la extensión de la lesión.

PREALBÚMINA

Su vida media corta (2 días), la convierte en un parámetro de evolución y seguimiento en el paciente crítico, habiéndose apreciado que la prealbúmina es el parámetro más sensible a los cambios en el estado nutricional .

SOMATOMEDINA

Se trata de un péptido de bajo peso molecular, cuya síntesis está regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la insulina. Mide la intensidad de la respuesta metabólica de la agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricional. La complejidad en su determinación y su elevado costo limitan su uso.

COLESTEROL

Un nivel bajo de colesterol sérico ha sido observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia renal, hepática y síndrome del malabsorción. La presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutrición en los pacientes críticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad.

¿CUÁLES SON LOS SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO?

* Edad menor de 6 meses

* Déficit de P/T mayor del 30 % o de P/E mayor del 40 %

* Estupor o coma

* Infecciones severas (bronconeumonía, sarampión, etc.)

* Petequias o tendencias hemorrágicas

* Deshidratación, Alteraciones electrolíticas, acidosis severa

* Taquicardia o datos de insuficiencia Respiratoria o cardíaca

* Proteínas séricas menores a 3 gr/dl

* Anemia severa con datos de hipoxia

* Ictericia, hiperbilirrubinemia o aumento de transaminasas

* Lesiones cutáneas eruptivas o exfoliativas extensas

* Hipoglucemia e hipotermia

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

Durante el estadio agudo de la desnutrición severa, la aparente mayor susceptibilidad del niño a contraer enfermedades infecto-contagiosas es sin duda la consecuencia de mayor trascendencia

clínica.

Los estudios sobre el desarrollo mental indican que existe una interrelación estrecha entre la desnutrición y el desarrollo intelectual. Sin embargo, aún queda por precisar el grado de participación de la desnutrición en el retraso mental. En años recientes se ha logrado que lactantes severamente desnutridos tengan una mejor recuperación en su desarrollo neurológico, cuando son sistemáticamente estimulados durante su tratamiento médico dietético.

El niño desnutrido grave se deteriora más debido a un desequilibrio hidroelectrolítico, a trastornos gastrointestinales, insuficiencia cardiovascular o renal y a un déficit de los mecanismos de defensa contra la infección.

Las alteraciones psicológicas pueden ser profundas; la anorexia severa, apatía e irritabilidad hacen que el niño sea difícil de alimentar.

En general, la muerte es secundaria a bronconeumonía, septicemia por gram negativos, infecciones graves y falla aguda cardiovascular, hepática y renal.

Los signos y síntomas de deficiencia grave de vitaminas y minerales pueden ser importantes en la DPC y pueden hacerse aparentes durante la rehabilitación temprana si no se provee un suministro adecuado de estos nutrimentos. Además, el cuadro clínico puede complicarse por una deficiencia grave de folatos, tiamina o niacina o una deficiencia aguda de potasio, sodio y magnesio o por deficiencia crónica de hierro, zinc, cobre y cromo.

Tratamiento

DESNUTRICIÓN MODERADA

1) Dieta: Se inicia con dieta líquida, luego blanda y posteriormente una dieta completa.

2) Infección. Si existe, se proporcionara antibioterapia específica.

Estos pacientes se tratan en forma ambulatoria.

TRATAMIENTOS EN CASOS GRAVES:

1) HOSPITALIZACION INMEDIATA

2) Dieta: En forma similar a los casos moderados, pero según la vía que el niño la tolere: taza, cuchara, sonda nasogástrica o venoclisis.

3) Rehidratación en casos necesarios.

4) Infección: antibioterapia específica.

5) Administración de minerales (hierro, magnesio), vitaminas.

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Autor:

Adriana Bautista Becerra

U.M.F .61

I.M.S.S.

CORDOBA, VERACRUZ

30/04/2012