Ascaris: complicaciones hepatobiliares. Hospital Universitario San José, Popayán, 1984-1993 (página 2)

METODOLOGÍA

Se hizo un estudio descriptivo retrospectivo para determinar la frecuencia y la forma de presentación de la ascariasis hepatobiliar en el Hospital Universitario de Popayán (HUP), así como los esquemas de manejo de la institución. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que egresaron con diagnóstico de ascariasis y otras helmintiasis entre enero 1 de 1984 y diciembre 31 de 1993, para cubrir un período de 10 años, y se seleccionaron aquellas con diagnóstico final de ascariasis biliar. Para calcular frecuencias y porcentajes, se evaluaron los parámetros de sexo, edad, procedencia, estadía hospitalaria, antecedentes, sintomatología, ayudas diagnósticas de laboratorio, imageneología y tratamiento.

RESULTADOS

Se revisaron las historias clínicas en el HUP con diagnóstico al egreso de áscaris y otras helmintiasis (CIE-9 código 17) y se encontraron 66 pacientes con complicaciones hepatobiliares de ascariasis que generaron 73 episodios de ascariasis biliar; en 61 (92.4%) hubo un episodio, en 3 (4.5%) 2 episodios; y en 2 (3%), 3 episodios en el período evaluado. En cuanto a la distribución por sexo, 55 (83.3%) eran mujeres y 11 (16.6%) hombres.

La edad de los enfermos oscilaba entre 7 y 64 años, como se observa en la Figura 1. De Popayán procedían 19 (28.7%) pacientes, y del resto de los departamentos de Cauca y Nariño -área de influencia del HUP- 42 (63.6%) y de otras regiones del país 3 (4.5%). Al evaluar las historias se encontraron como antecedentes de importancia 24 (36.3%) colecistectomías; 14 (21.2%) esfinteroplastias; y 4 (6%) ascariasis biliares.

Figura 1. Distribución por grupos etáreos de los pacientes con diagnóstico de ascariasis hepatobiliar en el Hospital Universitario San José de Popayán entre 1984 y 1993

La estadía hospitalaria aparece en el Cuadro1 y la duración de los síntomas referidos al ingreso de la hospitalización en el Cuadro 2.

Cuadro 1. Ascariasis hepatobiliar estadía hospitalaria

Cuadro 2. Ascariasis hepatobiliar duración de los síntomas

La sintomatología de los pacientes se resume en el Cuadro 3. Con estos hallazgos los diagnósticos sospechados, entre otros, durante la evaluación inicial incluyeron coleliatiasis o colecistitis en 52 (71.2%) casos; ascariasis biliar en 24 (32.8%); pancreatitis en 24 (32.8%); enfermedad acidopéptica en 15 (20.5%); parasitismo intestinal en 15 (20.5%); y absceso hepático en 5 (6.8%) pacientes.

Cuadro 3. Ascariasis hepatobiliar complicaciones

El diagnóstico de la entidad se hizo mediante cirugía en 21 (28.7%) pacientes de ascariasis biliar; con ecografía de hígado y vías biliares en 17 (23.2%); con endoscopia digestiva alta en 7 (9.5%); y con radiografías contrastadas (principalmente duodenografía hipotónica) en 6. Aunque no se confirmó el diagnóstico en 20 (27.3%) casos, se incluyeron en el estudio de acuerdo con las recomendaciones de Khuroo & Zargar13.

Dentro de la evaluación diagnóstica se hicieron ecografías de hígado y vías biliares en 39 (53.4%) pacientes y de ellas en 7 (17.9%) el informe fue normal; con áscaris en la vía biliar en 17 (43.5%); colelitiasis en 12 (30.7%); dilatación de las vías biliares en 8 (20.5%); y pancreatitis en 1 (2.5%) enfermo.

Asimismo, se analizaron los resultados de los hemogramas en 66 casos. Se observó hemoglobina mayor de 10 g% en 65 (98.4%) de los episodios y menor de 10 g% en 1 (1.5%). El leucograma mostró un recuento menor de 10,000 en 24 (36.6%) casos de ascariasis biliar, leucositosis entre 10,000 y 15,000 en 27 (40.9%) episodios y mayor de 15,000 en 14 (21.2%). La cifra de neutrófilos fue menos de 70 en 15 (22.7%) casos y mayor de 70 en 51 (77.2%), mientras la proporción de eosinófilos fue mayor de 3 en 28 (42.4%) casos y se vieron cayados en el extendido en 15 (22.7%) casos.

En muy pocos pacientes se efectuó estudio coprológico y, cuando se hizo, no fue de ayuda diagnóstica. Los resultados de los valores séricos de bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina se muestran en la Figura 2, 3 y 4.

Figura 2. Resultados de bilirrubinas total y directa en pacientes con diagnóstico de ascariasis hepatobiliar en el Hospital Universitario San José de Popayán entre 19984-1993

Figura 3. Resultados de transaminasas pirúvicas y oxaloacética en pacientes con diagnóstico de ascariasis hepatobiliar en el Hospital Universitario San José de Popayán entre 1984 y 1993

Figura 4. Resultados de fosfatasa alcalina sérica (valor normal: 42-121 UI) en pacientes con diagnóstico de ascariasis hepatobiliar en el Hospital Universitario San José de Popayán entre 1984-1993

En la conducta de tratamiento se siguieron varios esquemas que incluían piperazina (50-100 mg/kg/día/3 días) en 47 casos (64.3%); pamoato de oxantel o de pirantel (10 mg/kg/dosis) en 11 (15%); albendazol (400 mg/dosis) o mebendazol (500 mg/dosis ó 100 mg/12 horas/3 días) en 10 (13.7%); antiespasmódicos en 48 (65.7%); y antibiótico en 43 (58.9%). El manejo fue quirúrgico en 30 (41%) casos y endoscópico en 12 (16.4%), sobre todo en los diagnosticados en los últimos años.

Las indicaciones para llevar a cirugía fueron colecistocoledocoliatiasis en 22 casos; colecistitis aguda o crónica en 14; áscaris dentro del colédoco en 11; y sospecha de obstrucción intestinal con abdomen agudo en 3 casos. Según los hallazgos durante la cirugía se practicaron colecistectomías en otros 20; coledocotomía y exploración de la vía biliar en 26; esfinteroplastia en 10; duodenotomía para extracción de los áscaris en 2 ocasiones; y coledocoduodenostomía en 1 enfermo.

Ninguno de los individuos estudiados falleció a consecuencia de esta enfermedad, mientras se manejó en la institución. Después del egreso de los pacientes no hay evidencia que se haya seguido terapia antihelmíntica complementaria ni que se hayan realizado exámenes de control como ecografía o colangiopancreatografía endoscópica retrógada (CPER).

DISCUSIÓN

La ascariasis es la helmintiasis más común y cosmopolita. Es de suma importancia en Colombia, favorecida por el ambiente, pues abunda en áreas tropicales donde son frecuentes la pobreza, las deplorables condiciones higiénicas de las viviendas, el hacinamiento y las casi inexistentes medidas elementales de sanidad. La combinación de estos factores produce prevalencias altas, hasta 90%1,3,8,10,16,21. En consecuencia, todos los trabajadores de salud deben estar atentos ante esta parasitosis.

Los efectos patológicos producidos por los áscaris en el organismo humano se presentan en lugares diversos, de acuerdo con la localización de sus distintas formas evolutivas. El hábitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado, donde se alimentan mediante el empleo de músculos farínfeos y esofágicos, al succionar las sustancias nutritivas que hay en los líquidos intestinales. La condición de mayor gravedad se presenta con las migraciones de los adultos a diferentes sitios el organismo. Las manifestaciones difieren, de acuerdo con los órganos afectados. Las más frecuentes se relacionan con las vías biliares3,9,12-21 y eso centró el interés del presente estudio. La forma más simple es la invasión al colédoco con obstrucción biliar.

El mecanismo de migración de los áscaris hacia la vía biliar ha sido ampliamente estudiado por varios autores22,23. En un experimento con tubos de varios tamaños se vio que especialmente las hembras23 tienden a buscar orificios pequeños para entrar22. Los estímulos externos como el agua tibia o fría y los ácidos o los álcalis, así como los antihelmínticos, no influyen en el movimiento. Sin embargo, ciertos factores como fiebre, agentes anestésicos, drogas y detergentes vermífugos23, pueden estimular la migración de los áscaris en el intestino delgado. Esta forma puede ser transitoria, cuando el parásito se retira espontáneamente, o puede ser el origen de una infección secundaria, irritación mecánica y obstrucción, lo que constituye el cuadro de colangitis, que puede ser supurativa con producción de abscesos24, o de litiasis intrahépatica que se encuentra principalmente en América del Sur y en Oriente, donde hay alta incidencia de infección parasitaria3,9,19,22,25-27.

Según lo observado en el estudio, la ascariasis biliar es una enfermedad predominantemente en mujeres (34:5), que quizá se relaciona con la mayor frecuencia de otras entidades biliares en el sexo femenino, con una edad promedio de 31 años (rango 4-70 años), de acuerdo con lo visto en otras publicaciones6,8,13. Aunque los niños son más susceptibles a la infestación por gusanos, la ascariasis biliar es sobre todo prevalente en mujeres adultas. Los niños escapan a las invasiones del árbol biliar debido a su luz tan estrecha13. Sin embargo, algunas publicaciones1,13,23 afirman que la incidencia de ascariasis biliar es mayor en niños y adultos jóvenes que en individuos más maduros.

Son factores predisponentes las anormalidades anatómicas de las vías biliares, ciertas alteraciones como sucede en los sujetos con litiasis o en los que han tenido cirugías previas de estas vías, sobre todo esfinterotomías2,6,23. En un estudio13, se encontró que 40% de los pacientes habían tenido cirugía biliar, cifra que es aún más alta en las personas evaluadas en el presente estudio y que predispone más al ulterior desarrollo de esta condición patológica.

En contra de lo observado en el estudio, donde casi todos los pacientes referían menos de una semana de síntomas, se ha descrito un cuadro más prolongado con duración de 5.2 ± 4 años, y un rango de 1 mes a 20 años6,13. Tal vez por sus mismas condiciones sociales los enfermos del HUP se refieren al episodio agudo e ignoran molestias menores previas.

Las manifestaciones clínicas varían en severidad, según el número de parásitos en el sistema biliar y de si permanecen en los conductos o regresan al intestino. Todos los individuos que se evaluaron en el presente estudio eran sintomáticos en el momento del diagnóstico, excepto una mujer que pasó a cirugía por sospecha de colecistitis crónica. Se obtuvo historia de dolor abdominal en todos los pacientes, en su mayoría cólico, localizado en el cuadrante superior derecho. El dolor severo, que puede ser agudo, ocurre con la migración de parásitos al árbol biliar. Es de comienzo súbito, tipo cólico, en el epigastrio, el cuadrante superior derecho o justo bajo el apéndice xifoides, se irradia al hombro, la espalda o el hipogastrio, y se calma poco con analgésicos. Se ha descrito que dolor, anorexia, náuseas y vómito son comunes y pueden ser persistentes y severos12,15. La historia de parásitos en el vómito ocurre con frecuencia (48%) y es una ayuda para el diagnóstico. Entonces, el paciente que se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho y que ha eliminado parásitos por vía bucal, puede tener helmintos en la vía biliar.

Aunque en el estudio se encontró una frecuencia relativamente alta de fiebre, en algunos trabajos9,13,23 se describe que la temperatura puede ser subnormal; la fiebre aparece en forma tardía y debe hacer sospechar colangitis. La ictericia no es una característica de la enfermedad22,28. De acuerdo con lo observado en el presente estudio, ocurrió entre 10% y 20% de los pacientes; sin embargo, puede ser una característica de predominio si la enfermedad se ha complicado con cálculos biliares, pues es bien conocido que los parásitos biliares, como A. lumbricoides, son coadyuvantes en la producción de litiasis biliar5,6,9,16.

En estadíos tempranos de ascariasis el diagnóstico puede ser difícil. Los síntomas pueden simular otros cuadros, si no se tiene en mente la posibilidad de infestación parasitaria; por eso, es importante conservar un alto índice de sospecha. En el HUP, el diagnóstico imageneológico se centró en la ecografía porque es de más fácil acceso y, en manos experimentadas, tiene una buena exactitud diagnóstica. Pero es importante recordar también que las radiografías simples de abdomen13,22,29 pueden dibujar la presencia de Ascaris, así como las radiografías del trato gastrointestinal hechas con medio de contraste13,20,30,31. La colangiografía intravenosa puede revelar su presencia en las vías biliar y contribuir al diagnóstico de ascariasis hepatobiliar, pero sólo en 48.9% de los casos6,22,28,30. La colecistografía oral tiene poco diagnóstico en la ascariasis biliar porque el parásito rara vez entra en la vesícula9,13.

El diagnóstico también se puede establecer por ecografía9,22,23, lo que hace innecesaria, la mayoría de las veces, la colangiografía. Se cree que la ecografía, por ser segura, rápida y no invasiva, debe ser el primer método imageneológico que se emplee en sospecha de ascariasis biliar16,23,32, y la colangiografía intravenosa se debe usar si la ecografía es técnicamente inadecuada, diagnósticamente equívoca o aparentemente normal en presencia de características clínicas que señalen origen biliar. Puede haber falsos positivos pero se han descrito pocos falsos negativos32. Adicionalmente, la colangiopancreatografía endoscópica retrógada (CPER) es una fabulosa herramienta para el diagnóstico de ascariasis biliar7,16.

Por último, en algunos casos, como en 28% de los pacientes del estudio, el diagnóstico se hace sólo en cirugía. En un trabajo de Khuroo & Zargar13 se ha mencionado la limitación de la cirugía en el diagnóstico de ascariasis biliar, debido a la movilización de los parásitos dentro y fuera de las vías biliares.

Todos los pacientes con ascariasis biliar comprobada requieren hospitalización y necesitan líquidos endovenosos, sonda nasogástrica, antibióticos, analgésicos antiinflamatorios y antiespamódicos para calmar el dolor y tratar la colangitis. El antihelmíntico de más uso en Colombia es la piperazina. Sólo cuando los parásitos migran fuera del árbol biliar, son susceptibles al tratamiento antihelmíntico, pero estas sustancias carecen de acción si los parásitos están dentro de los conductos biliares. Para su control, se debe realizar una CPER 2 semanas después; si los parásitos aún están presentes en le árbol biliar y hay síntomas clínicos, entonces se planea cirugía, pues es posible que estén muertos.

Como en un área endémica la tasa de reinfección es sorprendentemente alta, algunos recomiendan terapia antihelmíntica con albendazol (400-800 mg) que es 100% efectivo contra Ascaris22, por 2 meses para evitar la recurrencia de la enfermedad13. Requieren cirugía los pacientes que no mejoraron después de un tiempo prudente de observación bajo manejo no quirúrgico o que presenta fiebre alta, ictericia y signos de irritación peritoneal después de varios días de tratamiento23. Como resultado de la experiencia extensa, ciertos autores22 creen que a menos que haya colangitis asociada con ictericia y fiebre alta, la cirugía se debe postponer inicialmente, pero otros recomiendan el manejo quirúrgico, incluyendo la colecistectomía.

Las medidas higiénicas clásicamente recomendadas para prevenir la ascariasis siguen en vigencia y en publicación. Las principales son la eliminación adecuada de excretas, empleo de agua potable o hervida, lavado de verduras y alimentos, control de artrópodos como las cucarachas, las moscas, y otros vectores mecánicos y buena higiene personal. A medida que las condiciones socioeconómicas, educativas, ambientales y culturales aumenten, la ascariasis y todas las parasitosis intestinales disminuirán.

SUMMARY: Ascariasis is the mosth frequent and cosmopolitan parasitoses of all the helmintic human infections. It predominates in regions where poverty, crowded living conditions and poor sanitation are widespread, as occurs in Colombia. Hepatobiliary involvement is one of the most serious complications. This article reviews the results of a 10 year evaluation at the Hospital Universitario San José, Popayán, Colombia, with a total of 73 cases of hepatobiliary ascariasis showing frecuency, clinical aspects and approaches of the cases.

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Mónica Bejarano Castro, M.D. Residente de Cirugía General, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.