Incidencia de tumores malignos en los pacientes trasplantados de corazón y corazón pulmón (página 2)

RESULTADOS.

De los 92 pacientes que sobrevivieron más de 30 días después de un trasplante cardiaco o cardio-pulmonar, 9 presentaron algún tipo de tumor maligno para una incidencia de 9,8% (Gráfico1).

Podemos observar en la Tabla 1 que la edad media de los pacientes con tumores malignos, cuando se trasplantaron, fue de 51 años superior a los 44,6 años de los pacientes trasplantados que no presentaron ninguna neoplasia (p< 0.05). También comprobamos una diferencia significativa en cuanto al tiempo medio de seguimiento de estos pacientes, siendo para los que presentaron enfermedades malignas 85 meses y para los que no lo tuvieron de 61 meses (p< 0.05).

En cuanto al sexo, la relación masculino / femenino fue de 8/1 para los pacientes con diagnóstico de afecciones malignas, mientras que en los pacientes libres de tumor la relación fue de 7/1. El diagnóstico preoperatorio de los pacientes que desarrollaron algún tipo de tumor fue de 1 con miocardiopatía dilatada idiopática y 8 con miocardiopatía isquémica en fase dilatada.

La clasificación histológica y la localización de los se resume en la Tabla 2, encontrándose 3 pacientes con linfomas no Hodgkin. Las otras neoplasias fueron un mieloma múltiple, un adenocarcinoma de colon transverso, un carcinoma transcisional de vejiga, un carcinoma de endometrio y dos carcinomas de piel.

En la tabla 2 también quisimos recoger el tiempo que transcurrió entre el trasplante y el conocimiento por parte del médico de la enfermedad. El paciente con el linfoma no Hodgkin de localización pulmonar fue al que más tempranamente se le diagnosticó el tumor (12 meses), mientras que uno de los pacientes que presentó un linfoma de localización ganglionar falleció a los 120 mese y se encontró en el estudio anatomopatológico que presentaba esta enfermedad. La media de aparición de los tumores fue de 80,3 meses.

Dos de los pacientes con diagnostico de linfoma no Hodgkin y los pacientes con Mieloma múltiple y con carcinoma transcisional de vejiga presentaron sepsis por virus de Epstein-Barr, mientras que los enfermos con carcinoma de colon y de endometrio fueron afectados solamente por citomegalovirus. El otro paciente con linfoma no Hodgkin y los que presentaron carcinoma de piel fueron infestados por ambos virus. (Tabla 3).

En lo que se refiere al tratamiento, los dos linfomas de localización ganglionar fueron hallazgos en la autopsia por lo que no recibieron ningún tipo de tratamiento para estas enfermedades, mientras que el paciente que tenía mieloma múltiple y el que tenía linfoma de localización pulmonar tampoco llevaron tratamiento por fallecer poco tiempo después del diagnóstico el primero, y no completarse el diagnostico en el segundo (Tabla 4).

El paciente con el tumor en el colon fue operado, falleciendo pocos meses después y los pacientes que padecían de carcinoma de vejiga y de endometrio, los diagnósticos fueron en estadios tempranos y pudieron intervenirse satisfactoriamente, presentando una recidiva a los 2 años el primero, siendo resuelta la misma y falleciendo de otras causas y la segunda falleció por metástasis abdominal 8 años después. Los pacientes con carcinoma de piel fueron intervenidos quirúrgicamente y están vivos actualmente. (Tabla 4).

DISCUSIÓN.

La bibliografía revisada (3, 4,5) refleja que la incidencia de los tumores malignos como complicación en los pacientes trasplantados de corazón varía entre un 4% y un 21%, coincidiendo estos resultados con nuestro estudio donde la incidencia fue de 9,8%.

Pham (6) y Goldstein (7), recogen en sus trabajos que la edad media de sus pacientes con neoplasias, cuando de trasplantaron, estaba alrededor de los 51 años, similar resultados encontramos en nuestro estudio, mientras que los pacientes de Hoffmeier (5) presentaban una edad media superior (59,5 +/-5). Sí se comprobó en estos estudios y en el de nosotros que cuando se comparaba las edades de los dos grupos (pacientes con tumor y sin tumor) eran estadísticamente significativa.

Hsu (3) señala que mientras más años de seguimiento tienen los pacientes trasplantados, existe un mayor porciento de posibilidad de detectar un cáncer, esto se corroboró en nuestro estudio, sin embargo Pham (6) en su estudio no pudo comprobar esto.

En nuestra casuística pudimos observar que no existió una diferencia significativa relacionada con el sexo, cuando comparamos los pacientes trasplantados que presentaron afecciones malignas con los que no presentaron ninguna neoplasia, esto también se recogió en el estudio de Pham (6).

Con respecto a la posible relación que pudiera existir entre la enfermedad diagnóstica pretrasplante y la aparición de tumores malignos postrasplante, algunos autores (6,7) coinciden en plantear que no existe ninguna relación directa, sin embargo se recoge en la literatura que en otros países donde la causa del trasplante pudiera ser la enfermedad de Chagas la incidencia de aparecer un cáncer en estos pacientes aumenta (8).

Las enfermedades linfoproliferativas (9) junto con las neoplasias de la piel (4) son los tumores que con más frecuencia aparecen después de realizarse un trasplante.

Dentro de los linfomas, el no Hodgkin predominan sobre el Hodgkin, y dentro de ellos los más frecuentes son los de las células B, siendo los del tipo T muy infrecuente (10,11).

En nuestra casuística tuvimos 3 pacientes con linfomas, uno de localización pulmonar y los otros dos ganglionar, y de ello presentamos uno de células tipo T. Tuvimos un paciente con una ganmapatía monoclonal (mieloma múltiple), siendo muy rara su incidencia en pacientes trasplantados, como lo expresa Chucrallac y col (12). .

Los dos pacientes con cáncer de la piel fueron carcinoma escamoso y nos llama la atención la baja incidencia de este tipo de neoplasia, ya que en nuestro país como en otros países (8) el excesivo sol es un factor de riesgo para la presencia de esta afección en la población general, y lo es por supuesto también para los pacientes trasplantados.

La aparición de neoplasias en los órganos después de un trasplante se divide en aquellos en que la incidencia pudiera ser similar a la población no trasplantada (tumor de pulmón, de próstata, de mama y de cerebro y más recientemente el carcinoma de colon) y en los que la incidencia es mayor (cáncer de riñón, cervicouterino, perianal y anal y vulvar (13). En nuestra casuística 3 pacientes de 9 presentaron alguna afección maligna de órganos para un 33%, dividido en: un cáncer de vejiga, uno de útero y otro de colon.

El período de latencia existente entre el trasplante y la aparición de tumores malignos es relativamente corto cuando lo comparamos con el tiempo en que aparecen los canceres con factores etiológicos conocidos, tales como el tabaco, la luz ultravioleta y las radiaciones ionizantes, cuya exposición previa a la aparición de la enfermedad maligna oscila entre los 16 y 25 años (14).

De Mello y col (8) recogen que el tiempo medio de intervalo entre el trasplante y el diagnóstico de las neoplasias fue de 50 meses. Para los cánceres de la piel fue de 54,9 meses mientras que para los tumores sólidos y las enfermedades linfoproliferativas fueron de 24,8 meses y 70,3 meses. En nuestro estudio el tiempo promedio fue de 80,3 meses muy superior a este autor.

El corto período entre el trasplante y la aparición de algunos tumores hace pensar en la posible participación viral en esta enfermedad, especialmente del virus de Epstein-Barr (15,16), el cual pudiera estar muy relacionado sobre todo con los linfomas. Se ha observado, que también existe, una relación entre diferentes virus con algunas afecciones malignas, como por ejemplo el citomegalovirus con el carcinoma de colon (17,18) y el papilovirus con el de vejiga (19, 20). Por otro lado se ha correlacionado al herpes virus-8 con las neoplasias de labio, de vulva y con el sarcoma de Kaposi (21) y al virus de la hepatitis con el cáncer hepatocelular (14).

Se ha planteado la posibilidad de que a los pacientes que se les diagnostiquen esta enfermedad postrasplante se hayan trasplantado con una enfermedad maligna. Conraads (22) ha demostrado esta afirmación en su estudio, donde realizó una evaluación bien detallada de sus pacientes con marcadores tumorales, ultrasonido abdominal, de mama y tomografía axial computarizada entre otros complementarios, demostrando que de los 67 pacientes listos para trasplantar 10 presentaban un cáncer oculto. En el trabajo de Torbenson (2) también se confirma esto.

El tratamiento que se debe aplicar a los pacientes trasplantados con diagnóstico de un es el mismo que se propone para los que no se encuentran en esta situación, dependiendo de la localización y estadío en que se encuentre el mismo. Se tiene como armas terapéutica la radioterapia, la quimioterapia y la cirugía.

Se han propuesto diferentes manejos profilácticos de esta enfermedad, relacionado sobre todo con la reducción y el manejo para cada paciente de la dosis de mantenimiento de las drogas inmunosupresoras basado fundamentalmente en estudios comparativos entre incidencias de tumores malignos entre diferentes trasplantes (ej. corazón y riñón donde se ha observado en este último una incidencia menos de neoplasias) o en estudios comparativos entre diferentes inmunosupresores que expresan la relación directa de algunos de ellos con la aparición de neoplasias; también se ha comentado del control de todos los factores de riesgos para cualquier tipo de cáncer y el uso de drogas antivirales rutinariamente ( 4, 23,24,25,26,27)

La supervivencia de estos pacientes depende del lugar donde se encuentre el tumor, el estadío y la agresividad del mismo, como ocurre en aquellos pacientes que presentan estos tumores y no están trasplantados, pero recordando siempre que estamos en presencia de un paciente con un trasplante de un órgano, que quiere decir inmunodeprimido, donde el manejo siempre se hace muy difícil y las expectativas de vida mucho más complicada.

Lo planteado anteriormente se recoge en el estudio de Goldstein (7) en el que de los 11 pacientes que tenían un tumor maligno localizado, 8 estaban vivos cuando realizaron el corte del estudio y que 9 de los 10 pacientes que presentaban una enfermedad avanzada murieron de forma casi inmediata.

Podemos concluir que en nuestro trabajo existió una diferencia significativa cuando se comparó la edad y el tiempo de seguimiento de los pacientes con diagnóstico de tumores maligno postrasplante con aquellos trasplantados que no tuvieron neoplasias y que el linfoma no Hodgkin fue el tumor mas frecuentemente encontrado. Todos presentaron como antecedentes una enfermedad viral.

Se recomienda un seguimiento estricto de los pacientes trasplantados en busca de estas enfermedades y una regulación de la dosis de inmunosupresión cuando se haga el diagnostico de esta enfermedad.

Gráfico 1. Incidencia de tumores malignos

Fuente. Archivo Trasplante Cardiaco Cardiocentro Hermanos Ameijeiras

TABLA I: Características generales de nuestra serie. * P < 0.05

Fuente. Archivo Trasplante Cardiaco Cardiocentro Hermanos Ameijeiras

TABLA 2. Relación entre los tipos histológicos de tumores y el tiempo de

aparición de los mismos

TABLA 3. Relación entre el tipo de tumor y la sepsis viral.

Fuente. Archivo Trasplante Cardiaco Cardiocentro Hermanos Ameijeiras

TABLA 4. Relación de la histología del tumor con el tratamiento y la supervivencia.

BIBLIOGRAFÍA.

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MINICURRICULUM

DATOS GENERALES.

Nombre y Apellidos: Alejandro Villar Inclán.

Nacimiento: 5 de Diciembre de 1967 en Ciudad de la Habana.

Estudios Primarios: Escuelas Camilo Cienfuegos y Seguidores del Ejército Rebelde. (1973-1979).

Estudios Secundarios y Preuniversitarios: Escuela Vocacional Vladimir I. Lenin. (1979-1985).

Estudios de Medicina: I.C.B.P. Victoria de Girón y H.C.Q. 10 de Octubre. (1986-1991).

Especialización en Cirugía General: Hospital C.Q. 10 de Octubre. (4 años) y como Especialista 2 años. (1991-1997).

Especialización en Cirugía Cardiovascular: Hospital C.Q Hermanos Ameijeiras. (1997-2000).

MINICURRICULUM ESTUDIANTIL

Promedio Estudiantil: 5.20 puntos.

Exámenes de Premios. 16 (13 premios)

Encuentros de Conocimientos. 9 (7 Premios)

Actividades Científicas. 15 (9 Premios y menciones)

Congresos. 3

Publicaciones. 2

Actividades directas con al investigación. 8

MINICURRICULUM POSTGRADO.

Trabajos presentados en Talleres, Congresos y Simposios Nacionales. 35 trabajos en 31 eventos.

Trabajos presentados en Talleres, Congresos y Simposios Internacionales. 14 trabajos en 15 eventos.

Cursos y Conferencias recibidas (Total 42). Nacionales 20 e Internacionales 22.

Cursos y Conferencias impartidas. (Total 29). Nacionales 17 e Internacionales 12.

Actividades directas con la investigación. 27

Tesis Asesoradas. 5

Tesis Tutoradas. 3

Trabajos Tutorados. 6

Publicaciones Nacionales e internacionales. 8

Profesor Instructor de Cirugía Cardiovascular.

Aspirante a Doctor en Ciencias Médicas

Sociedades que pertenezco. Cirugía General, Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Sociedad Latinoamericana de Cirugía Cardiovascular

Jefe de Servicio de Cirugía Cardiovascular desde el 2003 Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de la Habana, Cuba.

Jefe del Grupo de Trasplante de Corazón y Corazón –Pulmón. Cuba. Desde el 2003.

Autor:

Villar Inclán A –

,

Garzón Rodríguez,

González Jiménez N.

Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

Ciudad de la Habana.

Cuba.

Octubre 2006