Valoración
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Apellido y nombre: amaya
Edad: 42 años
Sexo: Femenino
Estado civil: concuvina
Religión: Católica
Ocupación: Ama de casa
Nacionalidad: argentina
Domicilio: retiro (Capital Federal)
Idioma: Castellano
Grupo familiar: tiene cinco hijos
Alergias: no refiere
Obra social: no posee
Historia clínica nº: Cama nº: 50 Servicio: cirugia (internacion)
Motivo de internacion: dolor en abdomen irradiado a zona lumbar
Fecha: 02/06
Diagnostico medico presuntivo: colecistitis aguda
Modo de ingreso: Guardia Acompañada por: su marido
Forma de ingreso: deambulando
Internaciones anteriores: 5
Motivo de internacion: cinco partos
Hábitos: fumadora
VALORACIÓN SEGÚN ACTIVIDADES VITALES
EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL:
La paciente se encuentra lucida, orientada en tiempo, espacio y persona; esta alerta y se comunica verbalmente con lenguaje normal. Su visión y audición están conservadas. Del control de signos vitales se obtiene que, su frecuencia respiratoria es de 14 respiraciones por minuto, eupnea (si las r.p.m se encuentran entre 12 – 20), ritmo regular, amplitud y simetría conservadas, sin uso de músculos accesorios. El pulso es de frecuencia 54 pulsaciones por minuto (bradisfigmia si las p.p.m son menores a 60) ritmo regular, tensión blanda. La presión arterial es de 110 mmHg de presión sistólica 50 mmHg de presión diastolica, se encuentra normal. Temperatura 36,2ºC dentro de rangos normales. Su peso es de 82kg y su talla es de 1,60m; Indice de masa corporal: 19,53kg/m2.
CABEZA Y CUELLO:
Forma y simetría cefálicas conservadas, pabellones auriculares conservados, forma y simetría de nariz conservada, narinas permeables; piezas dentarías postizas en buen estado, mucosas conservan humedad y coloración. Estructura cervical normal, tamaño de vasos cervicales normales, pulsos palpables y normales. No manifiesta dolor.
TORAX:
Simetría y forma toraxica conservada, al auscultar los campos pulmonares se percibe buena entrada de aire en ambos pulmones, con ausencia de ruidos adventicios, se ausculta 1º ruido cardiaco (sístole) y 2º ruido cardiaco (diástole) en los focos: aortico, pulmonar, tricuspideo y mitral. Glándulas mamarias simétricas y sin lesión. No manifiesta dolor.
ABDOMEN:
Blando, depresible, a la palpación, la paciente manifiesta leve molestia en flanco izquierdo refiere ser constipada habitual, se auscultan ruidos hidroaereos en regiones abdominales.
REGION PELVICA:
No presenta globo vesical, catarsis infrecuente pero sin dificultad, semisólido de coloración normal, según refiere la paciente. No presenta lesión en genitales,
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Piel de coloración pálida, conserva humedad, temperatura calida, presenta vía periférica permeable en miembro superior izquierdo no presenta lesiones. Ausencia de edema. Pulsos periféricos palpables y normales.
Indicaciones médicas
1. CSV
2. Omeprazol 20mg/dia VO
LABORATORIO: SANGRE
Hemograma: Hematocrito: 20%
Hemoglobina: 8,4g/ml
Glóbulos Blancos: 10000/mm2
Plaquetas: 200000/mm
Ionograma: Glucemia: 97mg/dl
Sodio 142mEq/l
Potasio: 5,2mEq/l
Ferremia: 50&µg/dl
Gasometría arterial: Saturación arterial de oxigeno: 95%
ph: 7,40
pCO2: 24mmHg
pO2: 108mmHg
Bicarbonato: 15mEq/l
Equilibrio acido/base: -9,5mEq/l
Diagnósticos reales
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con cansancio muscular manifestado por dificultad respiratoria, taquipnea, disminución de la profundidad de las respiraciones.
OBJETIVO: La paciente lograra mejorar su patrón respiratorio (frecuencia y profundidad), a corto plazo.
INTERVENCIONES
1. Posicionar la cabecera del paciente a 45º (posición fowler)
FUNDAMENTO
La posición Fowler inicia el tratamiento de problemas respiratorios, puesto que con ella se logra la máxima expansión torácica, ya que así el contenido abdominal no ejerce resistencia, y el principal músculo inspiratorio, el diafragma realiza menos esfuerzo para permitir la inspiración lo que facilita la entrada de aire bilateral a los pulmones entonces como consecuencia disminuye la frecuencia y aumenta la profundidad. Además es una posición cómoda, sobre todo si se le facilitan almohadas para cabeza, espalda, curvatura lumbar, brazos, etc.
2. Enseñar a respirar con los labios fruncidos
FUNDAMENTACION
El respirar con los labios fruncidos permite prolongar la espiración e Incrementar la presión de las vías respiratorias al espirar, con lo que se reduce la cantidad de aire atrapado y la resistencia de las vías aéreas respiratorias; de esta manera previene el colapso de las vías aéreas pequeñas y ayuda al la paciente a controlar la frecuencia y la profundidad de la respiración. Además favorece la relajación lo que le permite a la paciente tener control sobre la dificultad para respirar y reducir la ansiedad.
3. Enseñar ejercicios de respiración diafragmática
FUNDAMENTACION
Los ejercicios de respiración diafragmática tienen el fin de utilizar y fortalecer el diafragma durante la respiración, ya que la alteración del patrón respiratorio, implica principalmente el movimiento ineficaz del diafragma, entonces estos ejercicios reducen la frecuencia respiratoria y aumentan la ventilación alveolar debido que aumentan la profundidad de las respiraciones.
4. Administración de oxigeno (si no estuviese contraindicado)
FUNDAMENTACION
La administración de oxigeno estaría indicado en alteraciones del patrón respiratorio ya que pueden provocar hipoxemia (disminución de la presión parcial de oxigeno en la sangre arterial) o hipoxia (disminución del suministro de oxigeno a los tejidos), siendo algunos factores determinantes de su necesidad, alteraciones del gasto cardiaco o de la concentración de hemoglobina. Además es un medio para tranquilizar al paciente y a su entorno familiar, ya que se interpreta como un tratamiento rápido y eficaz lo cual disminuye la ansiedad.
EVALUACION
Mejora su patrón respiratorio:
– Practica y recurre a la respiración con los labios fruncidos y diafragmática.
– Muestra signos de menor esfuerzo respiratorio (reducción de la frecuencia respiratoria, menor disnea).
Deterioro de la integridad cutánea relacionada con retención hidrosalino, aumento del volumen sanguíneo, manifestado por edema y disminución de pulsos periféricos, en miembros inferiores.
OBETIVO: La paciente mejorara su integridad cutánea a corto plazo
Intervenciones
1. Administrar medicamento diurético (según indicación medica) controlando los 5 correctos.
FUNDAMENTACION
La administración de este fármaco tiene como finalidad disminuir el edema periférico por medio de la regulación del desequilibrio hidro- salino, promoviendo la eliminación de sodio a nivel renal lo que aumenta la diuresis. Entonces de esta manera se "drena" la zona edematizada, ya que se descongestiona la circulación vascular y paulatinamente se recuperara la forma y tamaño normales de los miembros inferiores. En cuanto al control de los 5 correctos esto implica que se le administre al paciente correcto (verificando los datos del paciente y preguntándole a el o a un familiar para confirmar), el medicamento correcto (revisando el nombre correcto del fármaco, la fecha de vencimiento), dosis correcta (preparar cuidadosamente), hora correcta (se deben respetar los horarios debido a que están estipulados para que el efecto sea continuo y logre los resultados esperados), vía de administración correcta (evaluar la permeabilidad de la misma y posibles complicaciones),
-verificar que la indicación medica este actualizada, sea legible y este firmada por el medico-. Vigilar la manifestación de efectos adversos del fármaco.
2. Controlar diuresis
FUNDAMENTACION
El control de la diuresis es indispensable ante el tratamiento con diuréticos ya que permite valorar el efecto del fármaco y la función renal. Debido a que una sola dosis del fármaco puede provocar que el paciente elimine un gran volumen de liquido (diuresis mayor a 1500ml/24hs) al poco tiempo de su administración. Este control incluye realizar el balance hídrico del paciente, contabilizando ingresos y egresos.
3. Vigilar el estado de la piel
FUNDAMENTACION
El control del estado de la piel permite detectar lesiones como maceración (reblandecimiento y fragmentación de la piel), ya que la disminución del flujo sanguíneo producto del edema implica el deterioro del mecanismo de alimentación y oxigenación de los tejidos blandos. A su vez también permite evaluar la eficacia del tratamiento en tanto se observe la reducción del edema, mejoramiento del tamaño, del color, temperatura, sensibilidad y movimiento por el aumento y la eficacia del riego sanguíneo a los miembros afectados.
4. Explicar la importancia de la dieta prescrita hiposodica
FUNDAMENTACION
Explicar la importancia de cumplir con la dieta tiene como objetivo que el paciente comprenda que sus requerimientos de sodio fueron sobrepasados provocando el desequilibrio que desencadeno el edema, debido a que el organismo censa los niveles de sodio en sangre y su aumento impide que los riñones lo puedan eliminar. Entonces reducirlo en su dieta contribuiría a prevenir otro cuadro edetematoso si esa fuese la causa subyacente.
En este aspecto es necesario controlar las variaciones del peso del paciente y analizarlos ya que de su aumento o disminución (teniendo en cuenta la edad y talla del paciente), se podría inferir que la retención hidrosalina persiste o cede. Este control de peso se debería realizar periódicamente, en un horario fijo y con la menor cantidad de ropa posible, para mayor exactitud.
EVALUACION
Conservación de un equilibrio de líquidos
– Reducción de edema periférico
– Demostración de métodos (alimentación) para prevenir edema.
DIAGNOSTICOS DE RIESGO
BALANCE HIDRICO PARCIAL
DILEMAS ETICOS
Drogas
OMEPRAZOL 20mg/dia VO:
Acción terapeutica: Inhibe la secreción de ácido en el estómago. Se une a la bomba de protones en la célula parietal gástrica, inhibiendo el transporte final de H + al lumen gástrico.
Efectos adversos: Cefalea, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas/vómitos y flatulencia.
Presentacion:
Cuidados de enfermería:- administrar respetando los 5 correctos
– controlar manifestación de efectos adversos
Bibliografía
· SMELTZER, S.; BARE, B. "Enfermería Médico Quirúrgica", de Brunnery Suddarth. 10ª edición. Ed. Mcgraw-Hill Interamericana (2 vol)
· CARPENITO, L. "Manual de Diagnóstico de Enfermería". 5ª edición. Ed. Mc. Graw Hiil.
Autor:
Gabriela Mayer
Universidad de Buenos Aires
Facultad de Medicina
Escuela de Enfermería
Año: 2010