Cáncer de próstata

Introducción

El cáncer de próstata es en la actualidad el cáncer que se diagnostica con mas frecuencia envarones y ocupa el segundo lugar en muerte atribuible al cáncer en este genero.

La próstata es un órgano hormonodependiete que para su desarrollo crecimiento y diferenciación depende de muchos factores de los cuales dos son los mas importantes: los andrógenos y la prolactina.(1)

En tiempos recientes se le ha interrelacionado intracelular de estas dos vías si que podían ayudar el esclarecimiento del tan poco conocido cáncer hormonorrefractario así como para dar patas a nuevas formas de tratamiento.

Se mencionaran en el desarrollo del tema datos epidemiológicos de estados unidos, Venezuela, España y países de la Unión Europea sabiendo que esta es una patología de distribución mundial (aun que se registre una menor incidencia en los países Orientales) El estimulo androgenico es el común denominador del crecimiento prostático, por lo que se puede encontrar en forma distribuida mundialmente.

Por lo anteriormente comentado este tema toma una relevancia importante en el problema de salud publica donde es posible instalar una conducta a seguir para un diagnostico oportuno mediante la aplicación de las medidas pertinentes (entiéndase detección oportuna) y mejorar de esta manera del pronostico los pacientes.

Siempre será necesario mantenerse actualizado en lo relacionado con esta patología ya que son variados y constantemente modificados tanto los esquemas de tratamiento asi como las guias internacionales que rigen las conductas a seguir desde el primer nivel de atención.

Por todo lo anterior se realiza el presente trabajo reuniendo datos recientes tanto de epidemiologia como consideraciones diagnosticas y terapéuticas para esta patología con el fin de mantenerse vigentes en lo que a ella respecta ya que como se verá es una enfermedad frecuente y en algunos casos mediante su detección oportuna se posibilita la curación.

Lo relacionado a los datos de anatomía y fisiología y otras generalidades se han tomado de textos de urología por lo que las acotaciones se mencionan en lo que refiere a los datos obtenidos de los artículos referidos en la bibliografía.

Anatomía

Se compara la glándula prostática con el tamaño de una nuez, con altura de 30 mm y grosor de 20 mm, peso aproximado de 20 a 25 grs, de coloración blanquecina y consistencia firme. Se encuentra delante del recto y detrás de la sínfisis del pubis y por encima del piso perineal y debajo de la vejiga rodea la porción posterior de la uretra la cual transporta la orina y el contenido seminal (prostático rico en fibrinolisina que favorece la lisis del volumen eyaculado)

La próstata como órgano endocrino

Cerca delas 10 semanas e gestación, la estructura ductual de la próstata proviene del tejido epitelial del seno urogenital y es llevada dentro del mesenquima presente justo por debajo e la vejiga.

La próstata es una glándula compuesta por tejido tuboloinfundibular en el cual se encuentran las células epiteliales organizadas en una zona basal y un apical.

Las primeras muestran diferenciación moderada y contiene cantidades variables de de receptores de andrógenos y poca producción de antígeno prostático especifico (APE) mientras que en las apicales están bien diferenciadas y siempre son positivas a los receptores de andrógenos y los receptores de APE. La prolactina juega un papel importante unida al receptor androgénico en el desarrollo de la enfermedad. (1)

Epidemiología

El cáncer de próstata (CP) es el primer tumor en frecuencia que sufre de población masculina en Estados Unidos ocupa el segundo lugar en frecuencia como causas de muerte en el hombre. La sociedad americana del cáncer estima que habrá alrededor de 198-100 nuevos casos de CP de este país y alrededor de 31,500 hombres morirán de esta enfermedad.

En Venezuela el CP ocupa el tercer lugar como causa de muerte en el varón y es mas frecuente en hombres de 70 años. La mortalidad es de 2.1×1000 hombres. La mayoría de estudios epidemiológicos sugieren que la incidencia en el CP se ha incrementado en los últimos años pero esto puede darse en parte al perfeccionamiento de la detención y comunicación de los casos de CP. El 92% de los pacientes con diagnostico de CP sobreviven al menos 5 años y el 67% sobreviven por lo menos 10 años

En los países de la Unión Europea de CP es la forma mas frecuente de cáncer en los hombres con 30, 1500 casos nuevos (24.1% de todos los casos incidente, seguidos por el cáncer de pulmón) (194,400 casos 15.5%) y el cáncer colateral (163,100 casos 13.0%). La estimación de la incidencia para el CP en la Unión Europea oscila entre 182 y 51 casos por 100,000 varones en Irlanda y Polonia respectivamente para España la incidencia estimada es de 77.2 casos por 100,000 varones lo que los posiciona en una situación intermedia baja en el contesto de la Unión Europea. La incidencia se ha visto incrementada en la última década debido principalmente a la extensión de usos para la detención precoz.

En la Unión Europea se observa un descenso en la taza de mortalidad por CP de -1.4% anual. En España las tazas de mortalidad por CP aumentan en el periodo de 1951-1970, momento en el que las tazas alcanzaron una meseta y permanecer estables asta que a mediados de los noventas comienza a descender. En un análisis del periodo 1976-2000 se observo que ese descenso afectaba a las comunidades autómatas de Baleares, Valencia, Cataluña y Madrid mientras que en las restantes la tendencia continuo siendo ascendente.

Recientemente se a observado también este descenso en la comunidad autónoma de Andalucía en el periodo de 1975-2004. (2)

Factores de riesgo

La probabilidad e contrae CP aumenta rápidamente después de los 50 años mas del 80% de los casos de CP se diagnostico en hombres de 65 años.

En cuanto a la condición racial la frecuencia es casi dos veces mas común entre los hombres de raza negra que en los blancos. Su distinción por nacionalidad es alta en países norteamericanos y europeos intermedio en países sudamericanos y bajo en países orientales. Los resultados de la mayoría de los estudios sugieren que los hombres que ingieren muchas grasas en su dieta, tiene mayor probabilidad de desarrollar el CP recientemente se a determinado que la ingesta abundante de calcio bajo contenido en fructuosa aumenta el riesgo de CP. Los licopenos que se encuentran en niveles especialmente altos en algunas frutas y vegetales tales como tomate cocido o crudo, toronja y sandia, parecen disminuir también el riesgo de CP tal como lo hace el selenio. Factores hormonales el andrógeno activo que actúa como factor intermediario del crecimiento prostático es la dehidrotosterona y en el varón los niveles de estradiol aumenta con la edad actuando estos de forma sinergica para el crecimiento prostático.

Factores hereditarios: el CP parece ser común en algunas familias lo que sugiere un factor hereditario o genético, tener un padre o hermano con CP duplica el riesgo de desarrollar esta enfermedad. El riesgo es aun mayor en los hombres can varios familiares afectados, en particular si los familiares eran jóvenes al momento del diagnóstico.

Manifestaciones clínicas

A continuación se comentan algunos síntomas del crecimiento prostático según las características predominante en cada apartado en general se conoce bien que el CP a sus inicios no manifiesta sintomatología directa y que esta se presenta por el crecimiento que afecta la luz de la uretra y compresión de órganos circundantes así como la infiltración a estratos mas profundos son los que orientan los primeros datos clínicos del CP por lo anterior tenemos.

Síntomas Obstructivos: Goteo postmiccional, esfuerzo chorro urinario débil de calibre disminuido, tenesmo vesical.

Síntomas irritativos: Polaquiauria, urgencia tenemos tención suprapubica y disruria.

Síntomas sexuales: disminución de la función eréctil, eyaculaciones dolorosas, pobre satisfacción sexual, y eyaculaciones sanguiolentas.

Hematuria: al comienza termina (final de la micción)

Síntomas generales: cansancio, anorexia, caquexia, perdida pondoral.

Síntomas referidos ala enfermedad diseminada: (principalmente óseos) dolor, fracturas espontaneas.

Su diseminación acurre por vial infantica huesos planos y por vía ematogena y continua a vesícula seminales, vejiga, uretra, ganglios pélvicos, sigmoides, recto.

El CP sigue un curso natural extraordinariamente variable e impredecible en algunos pacientes la enfermedad evoluciona con gran lentitud y su estudio clínico es satisfactorio durante 10 años sin tratamiento, en otros casos muestra diseminación metas tica que culmina rápidamente en la muerte temprana. hoy se considera que si el hombre viviera 100 años el 90% tendría CP. Posterior al tratamiento los síntomas también persisten por lo que se ha implementado programas de rehablitacion de los musculos del piso pélvico para la incontinenecia urinaria posterior a cirugía. El trataiento de los síntomas debe tener seguimiento antes durante y después del diagnostico del CP (3)

Examen físico

El paciente puede presentar linafadenopatias signos de uremia, insuficiencia cardiaca congestiva o retención urinaria como distención vesical con mayor frecuencia las limitaciones físicas se limitaran a la próstata. En el examen rectal las glándulas se sienten mas durante lo normal o hiperlasicos y veces se an perdido sus limites normales, hasta el 50% de las regiones induradas ubicadas dentro de la próstata so malignas se deben a cálculos prostáticos con inflamación, infarto de la próstata o cambio postquirúrgico en un paciente que se a sometido previamente a una porstatectomia parcial por hiperplasiaprostatica benigna (HPB) si se descubre una induracion que sugiere carcinoma, es necesario establecer si su naturaleza es fácil o difusa y si aparece extenderse mas ala de la próstata.

Diagnóstico

El abordaje diagnostico se aplica a los pacientes en edad de riesgo en forma de tamizage para su temprana detección y ya en los pacientes con factores bien señalizados y específicos se mencionan los siguientes (recordando que uno de los principales es el factor hereditario, la población deberá de ser iguálamele sometida a los procedimientos de diagnostico)

Examen digital rectal.

Comúnmente llamado acto rectal, es el método mas usado y sirve para evaluar tamaño, forma y consistencia de la glándula así como la presencia de nódulos o aéreas induras este procedimiento es muy rápido y causa muy pocas molestias al paciente las cuales están en relación con los tabúes que con las molestias reales en si de esta técnica

Antígeno postatico especifico.

Otro procedimiento común utilizarlo menudo es el examen digitorectal es el APE este es elmetodo de detección, mas moderno creado para ser empleado en el diagnostico de CP.

El APE en una enzima serina-proteasa perteneciente a la familia de las kalicreinas que fue descubierto por Wans en 1978. Es una proteína especifica del tegido prostático y se le encuentra en el plasma seminal, en el suero y tejido epitelial de la próstata. El nivel servicio normalmente es menor de 4ng/ml.

A pesar de que en la mayoría de los canceres se encuentra elevado el APE, también se observa en condiciones normales en estados de cancerosos de la próstata (manipulación significativa, masaje prostático prostatectomia transurateral, cistscopia y biopsia prostática prostatitis aguda, retención urinaria, infarto prostático y la HPB).

Esto se debe a la rotura de la membrana basal, que es la barrera natural de contención que, en condiciones normales, previene la fuga de APE al torrente sanguíneo. Los niveles séricos de APE también varían con la edad del paciente y el volumen de la próstata.Diversos estudios reportan que el APE posee una aceptable sensibilidad pero no demuestra una gran especificidad, por lo cual se han ideado variables del mismo para mejorar su capacidad de detección y de esta manera predecir el número de biopsias por falsos positivos.

Los métodos que se han propuesto son:Velocidad de APE (VAPE): se define como la variabilidad (el aumento) de APE sérico con el tiempo entre dos dosages consecutivos y se dice que para predecir cáncer, el período de observación debe ser prolongado y el incremento de APE debe ser de más de 1 ng/ml por año de observación. El APEV es muy útil en períodos largos de observación.Densidad de APE (DAPE): es el cociente de la división del valor de la concentración de APE sérico por el volumen de la próstata determinado por ecografía transrectal (DAPE=APE/Volumen de la próstata). El principio del uso de DAPE se basa en que se producen 0,3 ng/ml por gramo de tejido prostático normal o hiperplásico, por consiguiente, el nivel sérico de APE depende en gran parte del volumen de la próstata. Sin embargo, el DAPE no es recomendable como método primario para la selección de pacientes para biopsia prostática debido a que los resultados publicados son dispares.APE edad específico: este concepto se basa en que el APE sérico aumenta en relación a la edad de la población examinada. El APE edad específico mejora el factor positivo de predicción, pero se pierden de diagnosticar hombres con cánceres a los que se les puede ofrecer terapia curativa local. Por consiguiente, aún se recomienda el nivel de APE sérico de 4 ng/ml.

El carcinoma neuroendocrino de próstata es infrecuente, agresivo y un ejemplo de neoplasia que no espresa el APE, con mala respuesta al bloqueo androgenico totl en etapa avanzada. (4)

Una vez confirmado el diagnostico anatomo patologio de adenocarcinoma de la próstata.

El paciente se estadifica, determinando as características del tumor primario (T), la prescencia de ganglios patológicos (N) y la existencia de metástasis(M).

Mendiante el examen digital rectal (TR) USG prostático transrectal y opcionalmente imágenes de resinancia magnetica (RM).

(N) mediante la Tac de abdomen y pelvis con contraste y (M) ediante un centello grama oseo total. (5)

Formas del APE: el APE sérico se le encuentra en tres formas moleculares: APE libre, APE conjugado con alfa-1-antiquimotripsina, y APE conjugado con alfa-2-macroglobulina. De ellas, solamente el APE libre y el complejo APE: alfa-1- antiquimotripsina pueden ser cuantificados con inmunoensayos actualmente disponibles para APE, y estas dos formas representan el denominado APE total en plasma o serico.

Los resultados iniciales sugieren que la proporción de APE que forma complejos con alfa-1-antiquimotripsina es significativamente mayor en el cáncer de próstata que en la hiperplasia protática benigna; en esta última, aunque también la proporción de APE conjugado es mayoritaria, existe más APE libre que en el cáncer, por lo que el porcentaje de APE libre es el mejor y más prometedor de todos los métodos propuestos para mejorar el factor positivo de predicción y seleccionar a los hombres que necesitan biopsia de próstata.

Ultrasonido Prostático Transrectal: Otro método de detección del cáncer de la próstata es la técnica del Ultrasonido prostático transrectal, la cual refleja ondas sonoras al chocar contra los tejidos de diferente densidad de la próstata. Las ondas de sonido resultante de la reflexión se transforman en el caso de cáncer prostático en imágenes hipoecoicas y anecoicas.

Punción/Biopsia de próstata: La única manera de determinar si una masa sospechosa es cáncer de próstata es examinar microscópicamente una muestra del tejido tomado del área. Esta muestra puede ser extraída por una aguja colocada directamente en la próstata a través del recto o del perineo (el espacio entre el escroto y el ano). Este procedimiento se llama una punción-aspiración de aguja fina (PAAF) o una biopsia por aguja. También puede obtenerse una biopsia mediante cirugía.En conclusión: con la determinación de APE, el tacto rectal y el eco prostático transrectal para tomar la biopsia respectiva se hace el diagnóstico definitivo de cáncer prostático.

Se han documentado los niveles plasmáticos del dimero D relacionados como marcador tumoral como el CA 125 en el cáncer ovárico y el antigeo carcinoembrionario en el cáncer colorectal sin embargo estos están solo en protcolos diagnosticos y aun no se aplican como medida general. (8)

También los estudios de imagenología ayudan en el diagnóstico. Tales son:La Urografía de eliminación para evaluar el tracto urinario altoLa Uretrografía retrograda que muestra una imagen en cordel de rígidez de la uretra posteriorEl USG abdomino-pélvico para evaluar órganos abdominalesLa Tomografía axial computarizada (TAC) abdomino-pélvico para establecer el estadiajeLa Gammagrafía ósea para determinar imágenes osteolíticas y osteoblásticas compatibles con molestias óseas

Clasificación anatomo-patológica de los tumores malignos

Tumores epitelialesAdenocarcinoma acinar:

• muy bien diferenciado

• bien diferenciado

• moderadamente diferenciado: papilar cribiforme

– pobremente diferenciado

• muy pobremente diferenciado

• anaplasico o indiferenciado

Adenocarcinoma ductal:

• in situ o microinvasivo

• invasivos: transicional escamoso endometroide mixto

Carcinoma de células pequeñasCarcinoma mucinosoTumores no epiteliales

• Sarcomas

• Melanomas

En el examen microscópico la mayor parte de los tumores son adenocarcinomas con patrones glandulares bien definidos. Es típico que los acinos neoplásicos adopten formas irregulares y que se distribuyan al azar en el estroma. El citoplasma de las células tumorales no muestra características distintivas y suele ser pálido u oscuro con marcada eosinofilia. Los núcleos son grandes vacuolados y contienen uno o más nucleolos grandes.

Algunos estudios sugieren la posibilidad de realizar el diagnostico sin biopsia con el criterio del nivel del APE mayor de 100ng/ml y la evidencia de enfremedad por medio de estudios de imagen. (6)

Diseminación Metástasica.

Los receptoresaa androgenicos juegan un impotante rol en la progresión del CP, basado en hallazgos realizados en distintos estudios el diagnostico genético y/o la terapia con marcadoress via receptores androgenicos pueden desarrollarse para los estadios refractarios a hormonas. (9)

El cáncer prostático puede estar localizado en la próstata, avanzado localmente (enfermedad diseminada, pero no ha sitios distantes), o puede ocurrir una extensión a distancia (metástasis). Cuando se disemina lo hace a través de:

• INFILTRACION LOCAL.Hacia los tejidos que se encuentran alrededor de la próstata, es frecuente la afectación de las vesículas seminales y la base de la vejiga urinaria, que causa obstrucción.

• LINFATICA Hacia los linfáticos regionales en la pelvis; los obturadores y después los perivesicales, hipogástricos, ilíacos, presacos y paaórticos. La propagación por esta vía es frecuente y suele preceder a las metástasis óseas.

• HEMATICA. Afectando principalmente los huesos sobre todo a las vértebras, estas pueden ser osteolíticas pero son más frecuentes las osteoblásticas y el hallazgo de las mismas en un varón deben hacer pensar siempre en cáncer de próstata. En orden descendente de frecuencia los huesos más afectados son: la columna lumbar, la parte proximal del fémur, la pelvis , la columna dorsal y las costillas.

Habitualmente las lesiones en hígado y pulmon se observan raramente o solo hasta los estudios post morten, incluso se encuntran de manera fortuita sin diagnostico de CP primario identificado. Se menciona el estudio de un caso donde el paciente debuto sintomtologia por una tumoración a nivel torácico por lo que e inicio estudios de imagen de torax con TAC encontrando tumorciones bronquiales y pulmonres y que hasta el desarrollo del protocolo diagnostico inicio con sintomatología uriaria detectando finalmente CP con metástasis en torax.

Por el contrario solo cundo el primario se encuentra en vejiga o recto es posible la invasión a próstata sin embargo la vía hematogena para órganos distantes es extremadamente raro. (7)

Terapia hormonal. Es la clave del tratamiento de pacientes con enfermedad en diferentes estadios, tiene como fin suprimir los andrógenos circulantes y, con ello, producir la regresión de lesiones primarias y metastáticas. La ablación hormonal se logra mediante castración médica o quirúrgica. Históricamente, para lograr la primera se utilizaba dietiletilbestrol, pero este método ha sido abandonado casi por completo, por la aparición de ginecomastia y complicaciones cardiovasculares.En la actualidad se logra con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), que inhiben la testosterona, ya sean solos o en combinación con antiandrógenos que bloquean la acción androgénica en la próstata misma. Dichos agentes tienen la misma eficacia que las hormonas corrientes (estrógenos) o la orquiectomía, y la adición de un antiandrógeno agrega algunos meses a la supervivencia. La recidiva después de hormonoterapia se debe a la proliferación incesante de células insensibles a la hormona, y nuevos esfuerzos por disminuir las concentraciones séricas de testosterona producirán escasa o nula paliación adicional.

Quimioterapia. Se usa para pacientes cuyo cáncer de la próstata se ha propagado fuera de la glándula prostática y en quienes ha fallado la terapia hormonal. No se espera destruir todas las células cancerosas, pero puede hacer más lento el crecimiento del tumor y reducir el dolor. La quimioterapia no se recomienda como tratamiento para hombres con cáncer de la próstata en las primeras etapas.No todos los pacientes diagnosticados con CP requeriran tratamiento inmediato. Las medidas curativas deberán ofrecerse a aquellos con una espectativ de vida de 10 años minimo. En hombres mayores de 50 75 años. De esto que no se harán necesarias futuros monitoreos debido a las pocas consecuencias terapéuticas (hablando de las resección quirúrgica combiada con resección linfática pélvica y tratamiento con radio o braquiterapia o l combinación de ambos. (10)

Conclusiones

Se trata de un apatologia de distribución mundial, frecuente, agresiva e incapacitnte con el tiempo y que afecta el entorno global de quien la padece; aun asi sus indicios sin indistintos e oncluso asintomáticos.

Por lo anterior, a prevención nuevamente retoma su papel de importancia radical en la detección oportuna dirigida a l población con mas factores de riesgo tales como los hombres de mas edad y quellos con antecedentes hereditarios de la enfermedad ya que es bien sabido que entre mas familiares y mas cercano sea el parentesco es mayor la probabilidad que existe de que se repita la enfermedad.

En la evolución natural de la enfermedad , se verán afectadas estructuras anatomicas vecinas y progresivamente distantes aunque desde sus estapas inciales estas ya pueden anticiarse como síntomas no muy bien definidos, la aparente pasividad de los mismos o su intermitencia y sobre todo la falta de cultura en la atención medica por parte del paciente hacen de esta evolución un obstacula para su mejor detección lo que complica e panorama general de la enferedad asi como la vida diaria de los paciente spor las limitantes que le condicionan.

Una de estas simples y tan llanas como utiles y escenciales es el tacto rectal; mediante a realización de estes el clínico puede iniciar la conducta ppara un diagnostico oportno, sin embargo esta misma medida esta sujeta en nuestra población a tabues de masculinidad por lo que se presneta para el medico del primer nivel como un reto agregado la persuacion de los pacientes, contrastando lo anterior con aquellos en los que es mas necesario realizar el tacto recatl que es en la población adulta en queines esta medida puede ser percibid como una agresión o una vejación.

Existe como se vioen el desarrollo de este tema un amplia gama de posibilidades y medios diagnosticos para esta patología tales como el APE y susu distintas mediciones, y de imagen desde el USG hasta TAC y demás, si embargo se hamencionado que es imprecindible conjuntar todas estas para no dejarse llevar por un primer falso negativo como orientación diagnostica ya que como tabien se revisó, el estmulo androgenico se mantiene constante sendo este el principal causal de la enfermedad por lo que si no ha afectado el crecimiento prostático, con el tiempo, lo hará.

Bibliografía

1.- Mendoza-Romo MA, García-Peña E. Papel de la Prolactina en el Cáncer de Próstata. Rev Mex Urol. 2010; 70(1):55-60

2.- Cayuela A, Rodriguez-Dominguez S, Vigil-Martin E, Barrerro-Candau R. Cambios Receintes en la Mortalidad por Cancer de Prostata en España: estudio de tendencias en el periodo 1991-2005. Actas Urol Esp. 2008;32(2):184-189

3.- Serda B-C, Vesa J, Del Valle A, Monreal P. La Incontinencia urinaria en el Cancer de próstata: Diseño de un Programa de Rehabilitación. Actas Urol Esp. 2010; 34(6):522-530

4.- Martinez-Cornelio A, Gonzalez-Perez J, Torres-Garcia F, Ramos-Salgado F, Alvarado-Cabrero I, Hernandez-Toriz N. Bloqueo Androgenico Total en el Manejo del Cancer de Prostata Neuroendocrino. Cir Ciruj. 2009;77(4):293-299

5.- Consenso Nacional Inter-Sociedades para el Diagnostico y Tratamiento del Cancer de Prostata. 2008.

6.- Jag H, Kim B. Value Of Prostate Biopsy in Patients with Extremely High PSA. Korean Urol. 2012;53:82-86

7.- Birkhauser D, Geroge N. Diagnose, Therapie und Tumornachsorge-Prostatakarzinom. Therapeustiche Umschau. 2008; 65:323-328

8.-Chian A et al. Hihg D Dimer levels Are Associated with Poor prognosis in Cancer patients. Haematol. 2011. DOI: 10.3324/haematol.2011.054718

9.- Susuki H, Ueda T, Ichikawa T Ito H. Androgen receptor Involvement in the Progression of Prostate Cancer. Endocrine Related Cancer. 2008; 10:209-216

10.- Kumi Schimizu, Taichirio Goto, Aranfumi Maeshima, yoshitaka oyamada, Ryochi Kato.Prostatic Metastasis of Pulmonary Large Cell neuroendocrine Carcinoma. Jour of Can 2012; 3 :96-99

Autor:

Dr. Felipe de Jesús Aarón Ramírez Barbosa.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR 61.

CORDOBA, VER.

RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR.

MARZO 2012.