Labor de Enfermería en el cuidado de las Úlceras por presión (página 2)

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El índice de úlceras por presión es uno de los indicadores de calidad más representativo de los cuidados que presta enfermería. Si a esto unimos el elevado coste económico y asistencial que estas conllevan una vez que se producen, nos hacen plantearnos que el papel de la enfermería no solo se encuentra durante la labor asistencial sino que está en nuestras manos el poder crear y usar todas las herramientas disponibles para una mejor prevención y tratamiento de estas.(6)

Las úlceras por presión pueden causar infecciones graves, algunas de las cuales pueden poner la vida en peligro. Constituyen un problema para las personas en los centros de cuidados especializados y en la comunidad; por lo que es de gran importancia el conocimiento de este tema por todos nosotros galenos de las ciencias médicas, lo cual nos motivó a la realización de este trabajo.

OBJETIVOS.

General:

Resaltar la labor de Enfermería en el cuidado de las Úlceras por presión.

Específicos:

1. Caracterizar las Úlceras por presión.

2. Destacar las directrices generales para la prevención de las Úlceras por presión.

3. Explicar los cuidados de Enfermería en las úlceras una vez instauradas.

Desarrollo

Una úlcera o llaga, del latín ulcus, es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de un cráter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. A menudo las úlceras son provocadas por una pequeña abrasión inicial, pero no exclusivamente, casi siempre van acompañadas de inflamación y a veces infección. Dicho de otro modo, una úlcera es cualquier solución de continuidad o rotura con pérdida de sustancia, de cualquier superficie epitelial del organismo. (7)

También se definen como ulceras por presión según literatura consultada; aquellas áreas lesionadas, en las cuales la piel ha sido dañada como resultado de una presión prolongada sobre una parte del cuerpo, con la consecuente pérdida de la circulación sanguínea y destrucción del tejido. (8)

Otros autores las denominan como zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando está comprimido entre dos planos, uno las prominencias óseas del propio paciente y otro una superficie externa. (9)

Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y al 23 % de los ingresados en instituciones geriátricas . El tratamiento y la detección precoz aceleran la recuperación y disminuye las complicaciones. (9)

¿Cómo se produce una úlcera?

Se producen por una presión externa prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la presión no disminuye, se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración. Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, huesos, articulaciones, vasos sanguíneos y nervios. (10)

Las fuerzas responsables de su aparición son: (10)

1.- Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). Esto ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.

2.- Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres.

3.- Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular (Deslizamiento): Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona).

Otros factores de riesgo: (10)

Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos:

1.- Fisiopatológicos:

Como consecuencia de diferentes problemas de salud.

– Lesiones Cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. – Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares periféricos, éxtasis venoso, trastornos cardiopulmonares… – Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación…. – Trastornos Inmunológicos: Cáncer, infección……. – Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma…… – Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis……. – Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa…. – Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.

2.- Derivados del Tratamiento:

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.

– Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores………. – Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: Radioterapia, corticoides, citostáticos…… – Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico……

3.- Situacionales:

Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.

– Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés….. – Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc..

4.- Del Desarrollo:

Relacionados con el proceso de maduración.

– Niños Lactantes: rash por el pañal… – Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida…..

5.- Del Entorno:

– Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad. – La falta de educación sanitaria a los pacientes. – La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial. – La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario. – La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica. – La sobrecarga de trabajo del profesional.

Localización: (10)

Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo. Las áreas de más riesgo serían la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.

Este tipo de úlceras se clasifican en: (10)

1.Úlcera de primer grado: aparece la piel enrojecida, este enrojecimiento no desaparece al retirar la presión que se ejerce sobre la zona, calor, edema, induración o insensibilidad.

2. Úlcera de segundo grado: la piel se agrieta a nivel de la epidermis y dermis, se da la formación de vesículas.

3. Úlcera de tercer grado: se da una pérdida de continuidad de la piel, con la aparición de necrosis del tejido celular subcutáneo que forma una costra de color negro llamada escara; pudiéndose extender más hacia el tejido subyacente.

4. Úlcera de cuarto grado: es una úlcera necrótica extensa que alcanza al músculo, al hueso, articulaciones, e incluso a vasos y nervios.

DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión): (10)

Es el conjunto de medidas encaminadas a prevenir la aparición de úlceras por presión (UPP), y se aplicarán a todos los pacientes con riesgo de padecerlas.

A. VALORACION DEL RIESGO

1.- Considere a todos los pacientes potenciales de riesgo. 2.- Elija y utilice un método de valoración de riesgo. 3.- Identifique los factores de riesgo. 4.- Registre sus actividades y resultados. Evalúe.

B. CUIDADOS ESPECÍFICOS

1.- Piel

Examinar el estado de la piel a diario.
Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
Lavar la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.
No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.)
Aplicar cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
Utilizar preferentemente lencería de tejidos naturales.
Reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (poliuretano, hidrocoloides,…)
No realizar masajes sobre prominencias óseas.

2.- Incontinencia

Tratamiento de la incontinencia.
Reeducación de esfínteres.
Cuidados del paciente: absorbentes, colectores,…

3.- Movilización:

Elaborar un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente.
Realizar cambios posturales: Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada.
Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si.
Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
En decúbito lateral, no sobrepasar los 30 grados.
Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo si fuera necesario.
Usar dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, etc.

C. CUlDADOS GENERALES:

Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las úlceras por presión: Alteraciones respiratorias, alteraciones circulatorias, alteraciones metabólicas
Identificar y corregir los diferentes déficit nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas y minerales).
Asegurar un estado de hidratación adecuado.

EDUCACIÓN:

Valorar la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención.
Desarrollar un programa de educación para prevenir úlceras por presión que sea: Organizado, estructurado y comprensible. Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores, gestores; y que incluyan mecanismos de evaluación sobre la eficacia.

Las úlceras por presión tienen una variedad de tratamientos. Las úlceras más avanzadas se curan lentamente, de modo que lo mejor es el tratamiento anticipado. Son un importante reto al que se enfrentan los profesionales en su práctica asistencial. (10)

La presencia de una lesión cutánea puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria debido a problemas físicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un déficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados. (10)

En el caso de las úlceras por presión éstas pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en variables como la autonomía, autoimagen, autoestima, etc. por lo que habrá de tenerse presente esta importante dimensión al tiempo de planificar sus cuidados. (10)

Cuidados de enfermería en las úlceras (10)

Un plan básico de cuidados locales de la úlcera debe de contemplar:

1º Desbridamiento del tejido necrótico

2º Limpieza de la herida

3º Prevención y abordaje de la infección bacteriana

4º Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal. Desbridamiento:

La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra, amarilla, de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación.

Las características del tejido a desbridar, igualmente orientará el tipo de desbridamiento a realizar lo cual será según indicación médica.

Limpieza de la lesión:

Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.
Utilizar como norma suero salino fisiológico.
Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior.
Usar una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. (La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a través de una jeringa de 35 ml con una aguja a catéter de 0,9 mm que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2 kg./cm2. )
No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito o limpiadores cutáneos). Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo.

Prevención y abordaje de la infección bacteriana:

El diagnóstico de la infección asociada a úlcera por presión, debe ser fundamentalmente clínico. Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son:

Inflamación (eritema, edema, tumor, calor)
Dolor
Olor
Exudado purulento

La infección de una úlcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (déficit nutricional, obesidad, fármacos, inmunosupresores, citotóxicos, enfermedades concomitantes, diabetes, neoplasias, edad avanzada, incontinencia, etc.)

Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse la limpieza y el desbridamiento e identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento antibiótico específico, reevaluar al paciente y la lesión.

Control de la infección:

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales
Utilizar guantes limpios y cámbielos con cada paciente
Realizar el lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial.
En pacientes can varias úlceras, comenzar por la menos contaminada
Usar instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las ulceras por presión
No utilizar antisépticos locales.
Los antibióticos sistémicos deben administrarse baja prescripción médica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.
Cumplir con la normativa de eliminación de residuos de su institución.

Conclusiones

Las fuerzas que más influyen en la aparición de las Úlceras son la presión, fricción y por deslizamiento; además las áreas mas susceptibles para su desarrollo son las zonas de apoyo o prominencias óseas; y se clasifican en Úlceras de I, II, III, IV grado.
Las Úlceras por presión pueden y deben de evitarse con unos buenos cuidados de Enfermería dentro de un plan general que incluye el seguimiento de las directrices para su prevención y el trabajo multidisciplinario del médico, enfermera/o, paciente y familia.
Se deben brindar los cuidados de Enfermería según el tipo de úlcera y en muchos casos, utilizar el tratamiento ideal, según se observe la evolución.

Referencias bibliográficas

1. Barona de Infante, Nohemy y Alvarez A. Lugardo. Sociedad y salud. Ed Formas

Precisas. Colombia, 1998.

2. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas

Crónicas. Directrices Generales sobre Prevención de Úlceras por Presión.

Logroño: GNEAUPP, 2008.

3. Dimond B. Litigation and pressure ulcers. En: Glover D. Science of Surfaces.

London: Emap Healthcare, 2005: 4-5.

4. Knowlton SP. Legal Aspects of wound care. En: Baranoski S, Ayello EA. Wound Care Essentials. Practice Principles. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004: 19-33

5. García M-CC, Sellan SMC. Fundamentos teóricos y metodológicos de enfermería.

España: Editorial Lebosend SRL.; 2001.

6. Protocolo de prevención y cuidados de úlceras por presión. Junta de Andalucía. 2007.

7. Fernández FC, Garrido AM, Santo TPM, Serrano PMD. Enfermería Fundamental.

España: Editorial Masson S.A.; 1997.

8. Manual de Procedimientos de Enfermería. Amparo Magaly Castro Torres.

Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2008.

9. http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%9Alcera".

10. Cuidados de Enfermería en las Úlceras por Presión. Página realizada por José

Raúl Dueñas Fuentes Diplomado Universitario en Enfermería. 2009.

Autor:

Sualy Ruiz Morera