Morbimortalidad materna en el Hospital de Caldas, Manizales (página 2)

DISCUSION

El elevado peso relativo que tienen los egresos obstétricos (42.1%) sobre el total de pacientes atendidos en el HC obedece a que toda la atención obstétrica en Manizales, aun la atención de pacientes de bajo riesgo, se ha centralizado en el HC. Si se tiene en cuenta que el HC es un hospital de tercer nivel de atención y que una gran proporción de las pacientes que se asisten en él, corresponden a partos de bajo riesgo que bien pueden ser atendidos en niveles de menor complejidad, con los consiguientes menores costos, desde 1995 se lleva a cabo en la ciudad de Manizales la atención de partos no complicados en dos unidades intermedias lo que, probablemente, se reflejará en un descenso de las admisiones al HC, en el futuro inmediato.

Morbilidad. El análisis de la morbilidad por aborto, primera causa de egreso hospitalario materno en el HC, está limitado por el hecho que en la mayoría de los casos las pacientes niegan maniobras abortivas y en la historia clínica no se discrimina si el aborto fue espontáneo o inducido y, en consecuencia, en el informe de egresos hospitalarios se codifican como «no especificados.» Además, se suele hospitalizar sólo a las mujeres con alguna complicación consecutiva al aborto y quedan excluidas las que se tratan ambulatoriamente. Por tanto, la incidencia aquí referida no refleja la incidencia de aborto espontáneo o inducido como tampoco la verdadera incidencia de aborto en la población general. No obstante, si se tiene en cuenta que la generalidad de abortos inducidos ilegalmente son sépticos, y como este encabezamiento aparece con 135 casos en la fuente de los datos, se puede sospechar que 13.3% de los abortos admitidos en el HC fueron provocados, con una tasa de 10.4 abortos provocados por mil nacidos vivos.

La incidencia de aborto provocado varía mucho de un país a otro5. En Colombia, a pesar de que el aborto provocado es ilegal, ha ido en aumento y en 1986 fue de 76 por mil6. En Estados Unidos el número de abortos provocados legalmente ha permanecido estable, desde 1983, y oscila entre 23 y 24 abortos/1000 mujeres de 15 a 44 años7.

La morbilidad por trastornos hipertensivos que complican el embarazo parece ser un fenómeno constante en el HC, si se compara la incidencia observada en este estudio (4.2/100 egresos obstétricos) con las descritas en un estudio realizado en 1986 y 1987 en el HC, en el que hubo 4.9/100 partos, con una distribución porcentual similar a la hallada en este trabajo, por tipo de trastorno hipertensivo8.

La presente incidencia específica de preeclampsia-eclampsia (3.9 casos por 100 egresos) parece ser mucho mayor que la informada por Jubiz et al.9 de 4 casos por mil egresos y ligeramente más baja que la descrita para el Instituto Materno Infantil de Bogotá de 6% de los egresos obstétricos10. En los Estados Unidos se estima que entre 5% y 10% de las mujeres embarazadas desarrollan preeclampsia-eclampsia11.

Sobre amenaza de parto pretérmino, tercera causa de hospitalización obstétrica en el HC, hay pocos estudios epidemiológicos. La mayor parte de la información se relaciona con los bajos pesos al nacer o con los nacimientos pretérmino, pero no específicamente con el trabajo de parto pretérmino12 que permita hacer comparaciones con los datos aquí descritos.

Si bien la morbilidad y mortalidad maternas como consecuencia del trabajo de parto pretérmino son raras, cabe poner de relieve su elevada incidencia en el HC, principalmente por el efecto devastador de esta situación sobre el feto, con su elevada morbilidad mortalidad neonatal12.

Un informe reciente13 que describe un caso de embarazo abdominal ocurrido en 1993 en el HC analiza además, la tendencia ascendente de la incidencia de embarazo ectópico y abdominal en el HC, entre 1970 y 1993. Este estudio dio lugar a ajustes en la vigilancia epidemiológica de los embarazos abdominales y, en buena parte, a esta razón se atribuye el aumento del número de casos que se observa ahora.

No hay datos colombianos sobre incidencia de embarazo abdominal durante el período descrito que permitan hacer comparaciones con las cifras del HC, y sólo hay dos publicaciones recientes14,15 que describen la ocurrencia de casos en los hospitales de Sogamoso y Universitario de Cartagena, sin análisis de incidencia en esas instituciones.

Jubiz16 refiere que en la literatura colombiana se habían publicado 32 casos de embarazo abdominal hasta el año de 1960. Pritchard et al.17 en la obstetricia de Williams refieren que hay 9.2 embarazos abdominales por cada 1,000 embarazos ectópicos en los Estados Unidos y citan estudios del Charity Hospital de New Orleans (1962) y del Indiana University Hospital (1977), que refieren 1 embarazo abdominal por 3,337 nacimientos y 1 por 7,931 nacimientos, respectivamente.

El Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos18 estima que entre 1970 y 1989 se hospitalizaron 1'047,900 mujeres norteamericanas por embarazo ectópico, para una tasa media de 14.8 por 1,000 nacimientos, con una tendencia ascendente a través del período y un incremento de 4.8 en 1970 a 22 en 1989. Lo que ocurre en los Estados Unidos parece ser un fenómeno mundial y lo analiza Makinen19 quien explica el aumento de embarazos ectópicos en Finlandia como un efecto de cohortes del «baby boom» de postguerra y del aumento de enfermedades de transmisión sexual que acompañó a la «revolución sexual» de principios de la década de 1960. Además, según el CDC el aumento ocurrido de embarazo ectópico en los Estados Unidos es consistente con la tendencia al aumento de la prevalencia de importantes factores de riesgo para embarazo ectópico, incluyendo infecciones por Chlamydia y otras de transmisión sexual, inducción de la ovulación y esterilización tubaria20.

La incidencia de RPM observada aquí (1.4 casos/100 egresos obstétricos) fue menor que la citada por Arias de 2.7% a 17% del total de embarazos12. El amplio rango en su incidencia refleja posiblemente definiciones distintas del punto. La RPM es un problema obstétrico importante que origina una morbilidad materna seria y es responsable de 30% de todos los partos pretérmino21. Por desgracia, los avances en el conocimiento de la etiología, patogénesis, tratamiento y prevención de la RPM han sido relativamente raros21.

La incidencia de 1.3 casos de pielonefritis por 100 egresos obstétricos, no difiere de las cifras citadas en la literatura. Según Kass22, la pielonefritis, un evento que rara vez ocurre en mujeres no embarazadas, se desarrolla en 1% a 4% de todas las mujeres embarazadas. En una revisión, Sweet23 informó una incidencia de pielonefritis de 28% en embarazadas con bacteriuria no tratada y de menos de 2% en mujeres sin bacteriuria, durante el embarazo temprano, y pone de relieve la importancia de descubrir y tratar esta enfermedad durante el primer trimestre del embarazo.

La incidencia de placente previa (PP) varía en gran medida de unas series a otras, desde 1 por cada 167 a 1 por cada 327 embarazos24. La incidencia en el HC fue 0.8% del total de egresos obstétricos. En un estudio comparativo en Hong Kong encontraron una incidencia de PP de 0.8 por 100 partos, con una mayor incidencia entre quienes tenían cicatriz uterina por cesárea previa que entre quienes no la tenían25.

El abruptio placentae (AP) ocurrió en 0.3% de los egresos obstétricos. Al revisar numerosos artículos sobre este tema, Knab26 observó un rango de 0.52 a 1.29 casos de AP por 100 embarazos. En un estudio de tendencia secular de la incidencia de AP en Noruega, Rasmussen et al.27 encontraron una incidencia creciente de AP entre 1967 y 1991 con cifras desde 5.3 hasta 9.1 por 1000 nacimientos y asociación de AP con mayor edad materna y menor edad gestacional.

La diabetes fue la décima causa de hospitalización materna en el HC con 0.2 casos por 100 egresos obstétricos. Esta cifra, sin embargo, de ninguna manera refleja la verdadera incidencia de diabetes gestacional, primero, porque sólo una baja proporción de pacientes ameritan hospitalización y, segundo, porque la CIE4 no discrimina el tipo de diabetes y las agrupa en un sólo código cuando ésta es concurrente con el embarazo.

Si bien se sabe que durante el embarazo son frecuentes las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, no es fácil determinar la frecuencia de diabetes en la población general de obstétricas. No hay datos colombianos y no existe en el país un sistema de vigilancia y monitorización del comportamiento de la diabetes en el país. Según Jubiz28, en el Hospital San Vicente de Paúl la diabetes ocupó el cuarto lugar entre las causas de morbilidad materna durante 1987. En un informe del CDC, en Estados Unidos, en 1989 la tasa de diabetes (establecida o gestacional) fue de 211 por 10,000 nacidos vivos, con mayores tasas a mayor edad y asociación con grupos étnicos específicos29. Otro informe posterior del CDC30 describe aumento en la tendencia de la prevalencia de embarazos complicados por diabetes en Dakota del Norte durante 1980-1992 asociado, entre otros factores de riesgo, con el aumento sustancial de la prevalencia de obesidad31 en mujeres en edad reproductiva entre 1976-1991.

Mortalidad. La elevada TMM de 231.5 por cien mil n.v. vista en el HC en el presente estudio es muy similar a las observadas en otros hospitales colombianos32-35 y en algunos países latinoamericanos36-38 y muy distante de las que se ven en países desarrollados39,40. Es muy probable que las altas tasas de Manizales se asocien con la circunstancia que el HC es un hospital de referencia adonde se remiten las mujeres que experimentan complicaciones graves durante el embarazo, el parto o el puerperio. De hecho, 1 de cada 4 muertes ocurrió en las primeras 48 horas de ingreso de la paciente al hospital.

En la reunión interregional para prevenir la mortalidad materna organizada por la OMS en noviembre de 1985 se puso en evidencia que las TMM en los países en desarrollo son muy altas. Con excepción de Cuba, Portugal y Shangai, en todos los estudios se observaron TMM de más de 50 por cien mil y se pudo comprobar que las tasas de más 500 por cien mil nacidos vivos no son raras41.

Las causas de muerte fueron muy similares a las descritas para otros hospitales colombianos32-35 o latinoamericanos36-38, y en otros países39-41, con la preeclampsia-eclampsia la primera causa con 13 casos y la más importante toda vez que aportó 543 AVPP. Aunque esta causa de muerte sólo fue 4.2% del total de egresos obstétricos, produjo 43.3% de las muertes maternas en el HC. Dos estudios recientes sobre mortalidad materna en Caldas describen hallazgos similares a los de este artículo, tanto en la incidencia como en la estructura de la mortalidad materna por causas42,43.

Un estudio identificó que los estados hipertensivos del embarazo fueron la primera causa de muerte materna en un hospital de Washington44 en tanto que en otros hospitales norteamericanos45,46, al igual que en São Paulo47, la primera causa fue hemorragia puerperal.

El aborto séptico constituyó la segunda causa de muerte materna en el HC. Los estudios colombianos previamente citados32-35, al igual que algunos latinoamenricanos36-38 describen un panorama muy semejante. Los cubanos, por el contrario, han logrado gran disminución de las muertes maternas causadas por abortos48. En Estados Unidos la mortalidad por aborto venía en descenso desde antes de su legalización y ha sido mayor después49,50. En los países donde el aborto se permite, se piensa que su legalización ha sido un factor determinante en la reducción de las TMM51,52.

La causa más letal para las madres fue el embarazo abdominal con 3 muertes en 6 embarazos abdominales. En la literatura que se revisó, no se vio ningún informe que describa una incidencia tan alta de embarazos abdominales como la observada en Manizales. Si bien se ha descrito que en los Estados Unidos el embarazo ectópico es la causa principal de muerte materna durante el primer trimestre del embarazo18, los informes no discriminan si estas muertes tuvieron la influencia de los embarazos abdominales que, según el juicio del autor de este trabajo, son la causa más grave entre las pacientes obstétricas.

Edad materna. El embarazo en jovencitas se ha visto en asocio con resultados pobres tanto para la madre como para el feto53 y, en consecuencia, son muchos los esfuerzos por reducir la frecuencia de embarazos en adolescentes54. Muchos estudios, sin embargo, consideran que las adolescentes embarazadas no constituyen un grupo en riesgo y que por el contrario, parecen ser física y mentalmente aptas para tolerar bien el embarazo y el trabajo de parto55,56. En este estudio, salvo para preeclampsia-eclampsia donde las tasas son ligeramente mayores en el grupo de adolescentes, no se observó mayor riesgo de morbilidad para este grupo de edad. Asimismo, al analizar las muertes maternas por edad, se encontraron mayores tasas específicas a mayor edad de la madre.

Intervenciones obstétricas. Del total de intervenciones quirúrgicas efectuadas en el HC entre 1993 y 1995, la cesárea fue la más frecuente (15.7%), seguida de colecistectomía (4%). Un estudio reciente57 que analiza la tendencia secular de la incidencia de cesáreas y del uso de fórceps en el HC, muestra que la cesárea es en la actualidad el procedimiento quirúrgico más común en el HC y, al igual que en otros hospitales del país58 y del mundo59-62, las tasas de operación cesárea en el HC han aumentado durante los últimos 25 años, en tanto que las intervenciones con fórceps han disminuido significativamente.

Las tasas descritas en este estudio ubican al HC entre los hospitales de más altas tasas de operación cesárea en el mundo, excedidas solamente por Brasil, Puerto Rico59 y México63. Por el contrario, en Cuba64, al igual que en muchos países desarrollados59,61,65, las tasas de cesárea son menores de 15% y con tendencia estable en algunos de ellos59.

La indicación más frecuente de cesárea en el HC fue DFP (16.3%), seguida de SFA (13.1%). En un estudio mexicano63 la DFP fue la primera causa de cesárea (26.2%), seguida de cesárea previa (21.1%). En un análisis sobre la frecuencia de operación cesárea, Gold66 refiere que en la actualidad, la distocia es la indicación principal para la cesárea. En un estudio prospectivo, Macara & Murphy67 encontraron que la distocia, incluyendo la posición posterior persistente, el trabajo disfuncional, DFP y la inducción fallida, fueron las causa más comunes de indicación de cesárea en Glasgow, Inglaterra, siendo DFP la causa de mayor aporte relativo al total de distocias. En un interesante estudio, Silbar68 comparó las tasas de cesárea por DFP en dos períodos, y halló que las mujeres de los años más recientes eran en promedio de mayor edad y mayor peso y tuvieron fetos de mayor peso que las mujeres de los años más tempranos, y postuló que en buena parte el problema del aumento en las tasas de cesárea, se explica por un alza progresiva en el peso fetal en los últimos años.

Las tasas sobre uso de fórceps en el HC son las más bajas si se comparan con las presentadas en un estudio para 14 distintos países y que están entre 7% (Suiza) y 16% (Canadá)59. A pesar de las diferencias en las tasas, en la mayoría de los países la intervención del parto vaginal con fórceps tiende a declinar y, al igual que en el HC57, los datos muestran que el alza en los índices de nacimientos por cesárea encuentran paralelo en una reducción en la incidencia de partos con fórceps69.

Infecciones intrahospitalarias. Según un informe sobre el comportamiento de las infecciones intrahospitalarias (IIH) durante el quinquenio 1989-1993 en el HC, la endometritis puerperal presentó comportamiento estable a través de los años, con poco aporte relativo al total de IIH (media: 2.8 casos de endometritis por 100 IIH)70.

Si se tiene en cuenta que sólo una herida de cada 100 cesáreas se infectó y que apenas 6 de cada 1,000 presentaron endometritis, los índices de infección de herida quirúrgica y de endometritis postcesárea, son bastante bajos si se compara con los informados en la literatura71-74 y, probablemente, son resultado de la profilaxis con antibióticos que se tiene por norma y que se aplica, desde hace varios años, en todas las pacientes llevadas a cesárea en el HC, según las recomendaciones de diversos trabajos sobre factores de riesgo de infección postcesárea y uso profiláctico de antibióticos75,76.

También fue bajo el índice de endometritis postparto (2 infecciones por 1000 partos). Es posible que en este parámetro haya subregistro si se tiene en cuenta que muchas de las pacientes que desarrollan endometritis lo hacen algunos días después de su salida del hospital y que consultan a los puestos de salud y, por tanto, se quedan sin seguimiento por parte de la oficina de epidemiología del HC.

En un estudio prospectivo sobre morbilidad postcesárea, Nielsen & Hokegard71 observaron una incidencia de 6.6% de endometritis y de 1.6% de infección de herida quirúrgica, con tasas más bajas de infección en cesárea electiva que en cesárea de urgencia y asociación con ruptura prematura de membranas, duración del trabajo de parto, anemia y obesidad. Emmons et al.72 observaron una incidencia de 5.4% de infección de herida quirúrgica y correlacionan la infección por gérmenes de la flora vaginal con trabajo de parto prolongado, monitoreo fetal de larga duración y número de tactos vaginales.

En un estudio comparativo, Atkinson et al.73 encontraron un riesgo significativamente mayor de endometritis postcesárea en mujeres cuya placenta se extrajo manualmente (31% vs. 22%). Igual asociación la observaron Maggan et al.74 quienes, además, encontraron mayor frecuencia de infección cuando se exteriorizaba el útero para su reparo. Otros autores75,76, lo mismo que Eschenbach77 refieren que puede ocurrir endometritis postcesárea hasta en 15% a 20%, asociada con vaginitis bacteriana.

Estancia hospitalaria. La duración de la estancia hospitalaria en el HC es inferior a la informada por el CDC de Atlanta para hospitales de los Estados Unidos en 199278 y a lo recomendado por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, de 48 horas para el parto vaginal no complicado y 96 horas para la cesárea79.

Si bien, en el HC no se dispone de datos sobre reingresos que permitan calcular indicadores de morbilidad y evaluar el efecto del egreso temprano, hay estudios que concluyen que la hospitalización por 24 a 36 horas después del parto es suficiente para garantizar la seguridad de la madre y del recién nacido80-82. Sin embargo, hay gran controversia sobre la duración de la estancia hospitalaria en el postparto inmediato83 y la tendencia actual de la legislación en algunos estados norteamericanos es prolongar la estancia hospitalaria en el puerperio inmediato84.

CONCLUSIONES

• Del total de pacientes admitidos al HC entre 1993 y 1995, 42.1% fueron mujeres en embarazo.
• El aborto fue la principal causa de morbilidad, seguida de preeclampsia.
• La tasa de mortalidad materna hospitalaria fue 231.5 por cien mil nacidos vivos.
• La preeclampsia/eclampsia fue la primera causa de muerte y aportó cerca de la mitad de las muertes maternas.
• La cesárea fue el procedimiento quirúrgico más común. Uno de cada 4 nacimientos se atendió por cesárea; la desproporción fetopélvica fue la primera indicación.
• La infección de la herida quirúrgica ocurrió en 1%, la endometritis postcesárea en 0.6% y la endometritis postparto en 0.2%.
• La estancia hospitalaria promedio para las mujeres que tuvieron parto vaginal fue 1.2 días y para las sometidas a cesárea fue 2.3 días.

AGRADECIMIENTOS

El autor reconoce con gratitud las sugerencias del doctor Jaime Alberto del Río G., epidemiólogo del HC, y la colaboración de las señoras Gloria Hoyos L., Jefe de la Sección de Estadística, Aurora Gonzáles P. y Gabriela Castrillón R., auxiliares de estadística y María Elena Arias L., enfermera del Comité de Infecciones del HC.

SUMMARY: This paper analyses the morbidity and mortality profile of obstetric patients admitted to Hospital de Caldas (HC), Manizales, Colombia, from January, 1993 to December, 1995. Abortion was the main cause of hospital admission. The maternal mortality rate was 231.5/100,000 live births. Preeclampsia-eclampsia was the first cause of maternal death. Cesarean section was the most common surgical procedure. One of 4 deliveries was attended by Cesarean section. Cephalopelvic disproportion was the primary indication in 16.2% of all Cesarean sections. Wound infection rate was 1%, postCesarean section endometritis was 0.6% and postpartum endometritis was 0.2%. The average length of hospital stay for women who gave birth vaginally was 1.2 days and for those who gave birth by Cesarean section was 2.3 days.

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Eduardo León Jaramillo V., M.D. Epidemiólogo y Ginecoobstetra, Hospital San Rafael, El Espinal, Tolima