Saliva – Un condicionante de la caries dentaria

DEFINICIÓN Y FUNCIONES

El término "saliva" viene definido en los diccionarios y en las enciclopedias médicas como liquido incoloro, alcalino, segregado por las glándulas parótida, sublingual y submandibular y por otras glándulas menores que, en la boca, lugar a donde es excretada, lubrifica, protege e inicia la digestión de los alimentos. A finales del siglo XIX, dentro del campo de la etiología de la caries dental, surgía la teoría quimioparasitaria que decía que la saliva obstaculizaba la acción de los ácidos producidos por las bacterias. Hoy en día se considera la saliva como un fluido orgánico complejo que tiene como funciones, en el ámbito local, proteger las infecciones causadas por microorganismos además de participar en diferentes funciones del aparato estomatognático, del que son ejemplos el habla y la masticación1. Sin embargo se atribuyen a la saliva otras funciones, lo que llevó a McNamara y cols2 a considerar este fluido como el principal determinante del ambiente oral.

La saliva es, sin duda, un importante interventor en la homeostasis de la cavidad oral. Sus funciones se pueden resumir de la siguiente manera3,4:

• Función digestiva: se conoce la acción de la ?-amilasa en la digestión de las cadenas largas de los hidratos de carbono. No se consideran en este punto otros enzimas digestivos presentes en la saliva debido a su número reducido y por consiguiente, a su escasa capacidad de actuar sobre los alimentos de la dieta. Entre ellos se encuentran las ribonucleasas, estereasas, aminopeptidasas, ?-glucoronidasas, fosfatasas ácidas.

• Función de lubricación: las mucinas presentes en la saliva, que le confieren el aspecto viscoso característico, tienen una gran importancia en la constitución de la película que recubre todas las estructuras de la cavidad oral, a la que se atribuye la responsabilidad de la lubricación de esas mismas estructuras. La lubricación de la cavidad oral es importante en el acto del habla, en la masticación y en la deglución pudiendo a demás, proteger contra algunas agresiones físicas y químicas.

• Función de protección: especialmente conferida por los enzimas y por las inmunoglobulinas presentes en la composición, la saliva protege las estructuras de la cavidad oral contra los microorganismos (bacterias, hongos y virus).

• Función preventiva: a través del Factor Inhibitorio del Crecimiento de Cristales, la saliva previene la formación del cálculo dental así como la formación de cálculos en las glándulas y ductores salivares.

• Función remineralizadora: gracias a su composición iónica rica en iones minerales, la saliva interviene en la remineralización de las superficies dentales que hayan sido objeto de los ataques ácidos bacterianos.

• Función reguladora del pH: con su capacidad tampón, la saliva neutraliza los ácidos producidos por las bacterias de la placa, sirviéndose de los bicarbonatos, de los fosfatos y del amoníaco.

• Función de limpieza: la saliva arrastra consigo restos de alimentos, microorganismos y respectivos productos metabólicos bien como células descamatorias del epitelio bucal. Esta función salivar tendrá mayor o menor eficacia según el flujo de la saliva.

• Podemos tener en consideración otros aspectos funcionales de la saliva: la hidratación de la cavidad oral y el mantenimiento de su balance hídrico; excreción de algunos productos químicos, hecho que confiere a la saliva la posibilidad de funcionar como objeto de análisis en la Medicina Forense y en el control de la actividad deportiva; ayuda a la retención de prótesis mucosoportadas, sobre todo en el maxilar; apoyo a la actividad gustativa; sirve de vehículo de transmisión de enfermedades infectocontagiosas; también puede actuar como vehículo de comunicación química en el acto de besar.

GLÁNDULAS SALIVARES

La saliva es secretada por las glándulas salivares anejas al tubo digestivo. Son glándulas exocrinas que se dividen en dos grandes grupos:

• I - Glándulas Salivares Mayores (existen por pares)

• Parótida, situada en la fosa retromandibular, entre la mandíbula y es músculo externocleidomastoideo, debajo del meato acústico externo5. Es una glándula acinosa

compuesta de secreción serosa pura6, lo que significa que tiene gran riqueza de contenido proteico. Excreta la saliva a la cavidad oral a través del conducto de la parótida que se abre en la cara interna de la mejilla a nivel del segundo molar superior7.

• Submandibular, localizada detrás y debajo del músculo milohioideo8. Es una glándula tubuloacinosa compuesta, constituida por células serosas y mucosas, predominando las serosas9. Excreta la saliva a la cavidad oral a través de su propio conducto que se abre en el ámbito de la papila sublingual.

• Sublingual, la menor de las tres glándulas salivares principales (mayores), está situada debajo de la mucosa de la parte inferior de la boca, por encima del músculo milohioideo, detrás de la sínfisis mandibular10. Es una glándula tubuloacinosa compuesta mixta con predominancia de secreción mucosa11. Sus múltiples conductos excretores se unen un uno sólo que se abre en el conducto de la glándula submandibular. Otros muchos conductos secundarios se abren directamente en la mucosa del pavimento de la boca12.

• II - Glándulas Salivares Menores13

• Labiales y bucales, situadas en la boca y en la cara interna de la mejilla. Son glándulas mixtas.

• Glosopalatinas, con localización preferente en la zona del istmo, en la doblez glosopalatina. Son glándulas mucosas puras.

• Palatinas, que consisten en múltiples agregados glandulares situados en la lamina propria del paladar duro, en las regiones posterior y lateral. Son glándulas mucosas puras.

• Glándulas linguales, que se subdividen, a su vez, en glándulas de Bladin y Nuhn en la región más anterior de la lengua, denominadas también glándulas linguales anteriores de producción mucosa; glándulas posteriores mucosas, posterolaterales a las papilas ovaladas; glándulas de von Ebner o posteriores serosas, situadas entre las fibras musculares de la lengua, debajo de las papilas ovaladas.

Figura 3

Las glándulas serosas secretan saliva fluida (de baja viscosidad), rica en proteínas e iónes14. Las glándulas mucosas producen un tipo de saliva viscosa con poca o ninguna actividad enzimática15,16, rica en carbohidratos. Del total de los 500 a 1.500 ml de saliva producidos diariamente el 20-25% corresponden a la secreción de la parótida; el 60-65% a la secreción de la submandibular y el 5-10% a la secreción de la sublingual17,18.

Figura 4 Glándula parótida

Figura 5

Glánd. submandibular

Figura 6

Glánd. sublingual

Formación de la saliva

La saliva es secretada por las glándulas salivares cuando son estimuladas. Si no hay estímulo, no hay producción de saliva19. Sin embargo, existe una gran variedad de estímulos causantes de la salivación. Incluso durante el sueño, existen estímulos suficientes capaces de producir la secreción de una pequeña cantidad de saliva. La estimulación se efectúa a través del sistema nervioso autónomo y a través de las fibras simpáticas o parasimpáticas. Las fibras simpáticas provocan la secreción de saliva en una cantidad reducida, pero rica en proteínas20. La estimulación parasimpática provoca un aumento de producción de saliva pobre en proteínas, pero bastante rica en iónes21. La producción de saliva se hace de forma discontinua22 y su cantidad ( la cantidad de saliva producida a diario varía entre 500 y 1500 ml, el 90% de la cual corresponde a los estímulos producidos por la alimentación. Se calcula que el flujo salivar medio por minuto se sitúa entre el 0,2 y 5 ml 23 ) así como su composición depende de múltiples factores24:

• Del propio individuo (sexo, edad, dieta, situación geográfica…)

• Del funcionamiento glandular

• De la composición del plasma sanguíneo

• Del ritmo circadiano

• De la naturaleza del estímulo secretor

• De la duración del estímulo

• De la estimulación previa

• De la función hormonal

• Del ejercicio físico

• De la existencia de enfermedad (aguda o crónica)

• De la medicación en curso

En relación con la producción de saliva, todavía, se puede afirmar que este producto de las glándulas salivares se compone de dos elementos que son secretados a través de mecanismos independientes: la parte fluida que incluye los iones, producida por la estimulación parasimpática y que no involucra vesículas secretoras y la parte proteica, proveniente de las vesículas secretoras que liberan su contenido mediante estimulación simpática.

La parte fluida proviene del plasma sanguíneo. Partiendo del líquido intersticial, las células glandulares bombean los iones hacia el lumen de los ácinos creando una elevada presión osmótica en el ámbito local. El agua pasa, por osmosis al lumen acinoso, partiendo del líquido intersticial. Después, tanto el agua como los iones se repondrán pasivamente por medio de filtración y difusión, teniendo como punto de origen el plasma sanguíneo25. Durante el trayecto excretor a través de los túbulos colectores y a través del proprio canal excretor, se asiste a la reabsorción de algunos elementos salivares, especialmente iones. Esta circunstancia convierte la saliva en un fluido con características hipotónicas, en relación al plasma sanguíneo26.

Figura 7

Troca de iones entre la celula y el medio

Figura 8

Mecanismo del sodio y del cloro

Las proteínas se producen a nivel del sistema retículo endoplasmático y se encaminan hacia el aparato de Golgi, donde son almacenadas en vesículas secretoras que se acumulan en el citoplasma junto con el lumen del ácido27. Se cree que las células mioepiteliales de las unidades secretoras facilitan el movimiento de las vesículas a través del citoplasma28. Después de la estimulación simpática, la adenosíntesis produce AMPcíclico (adenosina monofosfato) a partir del ATP (adenosina trifosfato). El AMPcíclico activa la proteinoquinasa C que va a provocar la fosforilación de las proteínas. Con la alteración producida, las vesículas cargadas de proteínas se aproximan a la membrana de la célula, se funden con ella y liberan su contenido en el lumen acinar29.

Figura 9

Liberación del contenido proteico

En resumen, podemos afirmar que la saliva se forma por cuatro mecanismos diferentes: difusión pasiva, proceso activo contra gradientes de concentración, filtración a través de los poros de las membranas y pinocitosis30.

Composición de la saliva

La composición química de la saliva es muy variable. Depende de los factores ya citados anteriormente. Debido a la diferencia que existe entre las diferentes glándulas salivares, respecto al producto de secreción – serosas, mucosas o mixtas – podemos afirmar que la composición de la saliva depende también del tipo de glándula que la produce. Siendo así, parece lógica la afirmación de que la saliva total (mixed saliva) tiene una composición diferente de aquella que produce cada glándula individualmente. También son muy diferentes la saliva estimulada y la no estimulada en lo que se refiere a las respectivas composiciones químicas, hecho que está íntimamente relacionado con el mayor o menor flujo salivar que resulta de cada una. Finalmente, el flujo salivar está condicionado por los mismos factores que condicionan la composición de la saliva producida. El término "saliva no estimulada" no es correcto, ya que la producción de saliva por pequeña que sea, exige la presencia de un estímulo. Así pues, convencionalmente, se atribuyó a la saliva no estimulada la clasificación de "saliva en reposo" 31. El agua presente en la saliva constituye aproximadamente el 99% del total de su composición32. Microorganismos y restos microbianos, así como sus productos, células epiteliales resultantes de la descamación de los epitelios de la mucosa oral, productos celulares, células sanguíneas restos alimenticios y secreciones nasales y bronquiales también están presentes33. En lo que se refiere al resto de los constituyentes, se puede decir, de forma general que la saliva tiene en su composición dos grandes grupos de sustancias:

• Inorgánicas

• Orgánicas

Respecto a la composición inorgánica de la saliva total, se pueden tener en atención los iones que se presentan en la siguiente tabla34,35,36.

Tabla 1

Los constituyentes orgánicos son, en su mayoría, los compuestos que se encuentran entre los siguientes grupos64,65,66.

Tabla 2

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FIGURAS :

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• 3) www.usc.edu

• 4) www.kmuc.edu

• 5) www.kmuc.edu

• 6) www.kmuc.edu

• 7) www.columbia.edu

• 8) www.columbia.edu

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La saliva y la caries dental

SUBSTANCIAS INORGÁNICAS

De los iones que están presentes en la saliva, algunos son nada más que el resultado de la polución ambiental cuya respectiva concentración depende principalmente de la cantidad de la sustancia corruptible y del tiempo de la exposición a la misma:

• Mercurio1

• Plomo2

• Cobre3

• Cadmio4

• Cobalto5

Hay otros dos iones que pueden resultar de la actividad antibacteriana proporcionada por el sistema de la peroxidasa salivar. Sus concentraciones aumentan en los fumadores:

• Tiocianato6

• Hipotiocianito7

Presentes en la saliva normal sin que se conozca su respectiva función, respecto a la caries dental, y sin que exista relación entre la concentración iónica y la predisposición a la caries dental:

• Sodio8

• Potasio9

• Cloro10

• Magnesio11

• Yodo12

• Bromo13

• Nitrato14

• Nitrito15

• Amoniaco16

El ión amoníaco aumenta su concentración en relación directa con la caries dental. Este ión deriva, probablemente, de la degradación de la urea o de los ácidos aminados17. El potasio también tiene una relación directa con la predominancia de la caries, aunque se desconozca qué tipo de relación es18.Como resultado de la medicación en curso el litio se encuentra, a veces, en la saliva, pero en bajas concentraciones19. Debido a su participación en los sistemas tampón y en la remineralización de las superficies dentales agredidas por los ácidos bacterianos, son importantes los siguientes iones20:

• Bicarbonato

• Fosfato

• Flúor

• Calcio

Además de todos los componentes iónicos ya referidos, se pueden encontrar en la saliva otros elementos (oligoelementos) según la concentración de los mismos en las aguas de consumo o en los productos alimenticios. Su relación con la caries dental no está establecida, siendo a veces contradictorias las conclusiones emitidas resultantes de los diferentes estudios llevados a cabo21:

• Bario

• Estroncio

• Zinc

• Molibdeno

Lípidos

Según Slomiany y Mandel en 1989, los lípidos totales presentes en la saliva son de 8 a 10 mg /100 ml22. Literatura más reciente indica que los lípidos totales son de 2 a 2.8 mg por cada 100 ml de saliva23. Cuando se habla de lípidos presentes en la saliva, simples o compuestos, se esta hablando de monoglicéridos, diglicéridos, triglicéridos, ácidos grasos, colesterol, glicolípidos, lipoproteínas de alta, media y baja densidad, glicolipoproteínas, fosfolípidos,…

24. Aparte del hecho de que los lípidos presentes en la saliva forman parte de la película

adquirida, se desconoce su función aunque se cree que pueden retardar la desmineralización provocada por los ácidos de la placa25.

Se han presentado otras conclusiones de tipo general:

• Los individuos resistentes a la caries dental tienen como media, en las películas del esmalte y del cemento un 35% de lípidos totales menos que los que están predispuestos, gracias a los lípidos neutros (triglicéridos) y a los fosfolípidos26.

• Los glicolípidos de la saliva de los individuos resistentes y de los predispuestos a la caries dental tienen concentraciones semejantes27.

• Los individuos resistentes a la caries dental tienen una concentración salivar de lípidos agregados a las glicoproteínas superior a la que se encuentra en los individuos predispuestos a ella28.

• Los lípidos relacionados con las mucinas de la película adquirida modifican la adherencia bacteriana a las superficies dentales29.

• Los individuos resistentes a la caries dental poseen mayor índice de colesterol, ésteres de colesterol y esfingomielina30.

No se ha establecido ninguna relación entre la predisposición a la caries dental y la presencia de las diferentes lipoproteínas de la saliva.

PROTEINAS

En la saliva humana se ha identificado una gran variedad de proteínas – han sido descritas más de 40 proteínas31. En un individuo saludable las proteínas provienen de diversos puntos: de las glándulas salivares, del fluido crevicular, de los leucocitos y de las bacterias que constituyen la flora bucal sean o no cariogenicas32.

Formadas en su conjunto por inmunoglobulinas enzimas, inhibidores enzimáticos y proteínas estructurales33, las proteínas salivares son los principales constituyentes de la saliva responsables de la actividad antibacteriana34, aunque no existan diferencias en la concentración proteica de la saliva de individuos sin caries en relación con los individuos con caries dentales activas35,36,37 . Esta aparente contradicción se ve reforzada por la tesis que atribuye a la saliva con más elevada concentración proteica la responsabilidad de permitir una mayor adhesión del grupo Streptococcus38. Hay que añadir aún una conclusión de aspecto más amplio en el trabajo de Banderas-Tarabay y cols: no se ha encontrado una correlación positiva entre el flujo salivar, proteínas y enfermedades orales39. Si el estudio de las proteínas salivares incidiera específicamente sobre las glicoproteínas, las conclusiones seguirían siendo contradictorias: las glicoproteínas aportan su contribución a las funciones de protección atribuidas a la saliva, por ejemplo, reduciendo la adhesión de los microorganismos en los tejidos de la cavidad oral y favoreciendo la acción de los macrofagos40. No todos los investigadores aceptan esta propiedad de las glicoproteínas: se encontran textos donde se concluye que las mucinas, (que son glicoproteínas) cuando rodean a las bacterias, impiden su fagocitosis por lo que dificultan la acción de los macrofagos41. Las diferentes descripciones de la molécula de mucina pueden deberse a una dualidad del comportamiento de la propia molécula, ya que, una determinada molécula proteica puede tener funciones de protección o puede ser potencialmente agresiva dependiendo su comportamiento del lugar de acción dentro de la cavidad oral42. Este es el caso, por ejemplo, de la ?-amilasa que, si por un lado, puede ejercer alguna influencia en la microflora oral moldeando la colonización bacteriana43, por otro, facilita el metabolismo bacteriano, principalmente el del Streptococcus mutans, al actuar sobre los azúcares complejos ( amidón ) provenientes de la dieta y transformándolos en hidratos de carbono inmediatamente accesibles a la placa bacteriana44. Aunque ésta molécula, la ?-amilasa, se encuentra principalmente en las lesiones de caries gracias, tal vez, a los estrechos lazos que establece con el grupo Streptococcus y a su presencia en la película adquirida45, sin embargo no se ha encontrado ninguna relación entre la actividad de caries y la

?-amilasa46.

Por lo demás, resulta muy difícil demostrar cualquier tipo de relación entre las propiedades antibacterianas de la saliva o de algunos de sus componentes y la actividad de caries dental ya que, existiendo disminución o ausencia de una determinada molécula protectora de la cavidad oral, conocida por su acción bactericida o bacteriostática, esa disminución se compensa con el aumento de otras moléculas que tienen un tipo de actividad semejante47. Ésta es también una de las razones por las cuales no se puede tener en consideración que una determinada molécula presente en la saliva con funciones de protección sea más importante que otra. Es más, porque en la mezcla total de saliva en el ambiente oral, una determinada molécula puede tener un potencial defensivo añadido o puede actuar sinergicamente con otras moléculas contra agentes patogénicos del medio oral48. Estas teorías están apoyadas por los trabajos de Ayad y cols: existen diferencias en la composición proteica de la saliva entre individuos pertenecientes a un grupo exento de caries así como existen diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en lo que se refiere a la composición proteica de las respectivas salivas49. Respecto a la dificultad que existe en relacionar la composición química de la saliva con la actividad de la caries, principalmente en relación con los constituyentes proteicos, hay que decir que los diversos métodos analíticos y los diversos tipos de estudio realizados nos llevan a diferentes resultados50,51, haciendo difícil una cuantificación consensuada. Sólo existe una conclusión aceptada universalmente: cuando el flujo salivar sufre una disminución drástica, aproximándose a la xerostomia, la reducción de los constituyentes salivares deja a la cavidad oral sin protección, surgiendo una seria de patologías locales entre las que se encuentra la caries dental52. Integradas en el grupo de las proteínas, las inmunoglobulinas forman parte integrante del sistema inmunitario de la cavidad oral. Algunos enzimas participan también en la defensa de la cavidad oral, atribuyéndose a esa acción defensiva la clasificación de inmunidad no específica. Las inmunoglobulinas y los enzimas atrás referidos serán presentados en el texto siguiente bajo el título de "Inmunidad Local".

HIDRATOS DE CARBONO

Los hidratos de carbono libres que se encuentran en la cavidad oral proceden de la dieta. Al tratarse de azúcares simples son metabolizados rápidamente por los microorganismos de la placa bacteriana. Con interés relevante respecto a la relación con la caries dental, los hidratos de carbono que se relacionan con las proteínas. Según Slomiany y cols, individuos resistentes a la caries dental presentan en la saliva más hidratos de carbono presumiblemente relacionados con las proteínas que los individuos predispuestos53, pues éstos no presentan ninguna diferencia estadísticamente significativas de glicolípidos con relación a los primeros54.

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