Se identifican al menos tres morfologías de onda P diferentes (sin contar la onda P sinusal). Su frecuencia es superior a 100 por min. Los intervalos P-P suelen ser irregulares. La respuesta ventricular suele ser variable: 1:1, 2:1, 3:1, etc., y los intervalos PR y RR también. Los episodios duran varios días. El factor precipitante es una descompensación de la patología de base y se facilita con la hipoxia, valores altos de teofilinemia y betaestimulantes, y con la presencia de hipopotasemia, hipomagnesemia o hipocalcemia.
Tratamiento
Primera línea
Corregir la hipoxia y la hipercapnia
Compensar la Insuficiencia Cardíaca
Tratar los factores precipitantes de la descompensación respiratoria y/o cardíaca
Reducir al mínimo posible los betaestimulantes
Vigilar el equilibrio electrolítico.
Segunda línea
Fármacos antiarrítmicos: eficacia muy limitada y se deben reservar para los casos en que la taquicardia no se resuelve al estabilizar la patología de base.
Pueden usarse (con precaución) el magnesio en perfusión IV, también el verapamilo y el metoprolol. El metoprolol está contraindicado en asmáticos, en la broncopatía crónica con componente reactivo y en la IC severa, y el verapamilo puede agravar la hipoxemia y la insuficiencia cardiaca.
Los fármacos antiarrítmicos del grupo IA y la digoxina no son eficaces.
Evolución:
Rara vez se cronifican
Eversión a ritmo sinusal
Se transforman en fibrilación auricular o flutter auricular crónicos
En casos de persistencia en el tiempo y mala respuesta o intolerancia al tratamiento farmacológico expuesto, la ablación no selectiva del nodo AV e implantación de un marcapasos definitivo puede ser una opción válida para el control de la respuesta ventricular, mejoría de los síntomas y evitar el desarrollo de taquicardiomiopatía
Taquicardia auricular monomórfica o unifocal
Se identifica una sola morfología de onda P, que es diferente de la onda P del ritmo sinusal en amplitud y eje eléctrico. Su frecuencia suele oscilar ente 100 y 240 lat/min. Clínicamente tienen dos formas de presentación:
– Paroxística
– Incesantes
Tratamiento
El objetivo es la reversión a ritmo sinusal. En general responden mal al tratamiento farmacológico convencional.
El masaje del seno carotídeo y la adenosina en general bloquean temporalmente el nodo AV, consiguiendo una respuesta ventricular tipo 2:1/3:1, sin modificar la frecuencia de la taquicardia, estas medidas tienen un tiempo de actuación muy breve.
Hay pocos datos sobre el efecto de los fármacos antiarrítmicos. La propafenona y la flecainida IV han sido eficaces en la reversión y control de la frecuencia ventricular en estos pacientes.
Taquicardias regulares paroxísticas con qrs estrecho verapamilo/adenosín sensibles
Definición
Son taquicardias mediadas por un mecanismo de reentrada en las que participa el nodo AV como un brazo del circuito, lo que las hace sensibles al verapamilo y a la adenosina. La frecuencia oscila entre 120 y 250 por min, (media entre 160-180). Se distinguen dos tipos con mecanismos diferentes:
Tratamiento
1. Tratamiento de crisis de taquicardia.
2. Prevención de recaídas.
Tratamiento de crisis de taquicardia
El objetivo es interrumpir la taquicardia y restablecer el ritmo sinusal.
La primera maniobra terapéutica debe ser el masaje del seno carotídeo realizado por el médico o maniobra de Valsalva realizada por el paciente.
Si no son efectivas, se pasa a tratamiento farmacológico: adenosina, el ATP o el verapamilo por vía IV
Las maniobras no farmacológicas, como la transesofágica o la estimulación intracavitaria, tienen una eficacia muy alta.
2. Prevención de nuevas crisis
Fármacos antiarrítmicos: Los mismos que son efectivos en el control de las crisis pueden prevenir su recurrencia a medio y largo plazo administrados por vía oral.
Los fármacos del grupo insuficiencia cardiaca no se deben administrar a pacientes con cardiopatía orgánica.
La amiodarona es eficaz, pero su alta tasa de efectos secundarios a medio y largo plazo no hace recomendable su uso en este tipo de taquicardias.
Ablación mediante radiofrecuencia: tiene como objetivo la curación de este tipo de taquicardias, requiere la realización de un estudio electrofisiológico que defina con certeza el mecanismo de la taquicardia y guíe el procedimiento de ablación, el riesgo específico de la ablación en la TRIN es la creación de un bloqueo AV completo iatrogénico, en la ablación de vías accesorias la proporción de complicaciones generales oscila alrededor del 2 al 3% y la tasa de recidivas es del 5 al 15% (dependen de la localización anatómica de las vías).
Taquicardia incesante de la unión AV (taquicardia de Coumel)
Definición
Son taquicardias ventriculares sostenidas mediadas por una vía accesoria oculta con velocidad de conducción lenta y decremental. Anatómicamente tienen una localización posteroseptal y suelen tener un comportamiento incesante. Su frecuencia oscila entre 100 y 240 por min. Su diagnóstico suele realizarse en el curso de una exploración rutinaria o bien en fase de taquicardiomiopatía.
Tratamiento
Los fármacos antiarrítmicos tienen una eficacia limitada. La flecainida y la propafenona consiguen controlar parcialmente la frecuencia.
La ablación por radiofrecuencia es eficaz y segura, permite recuperar la función ventricular en los pacientes que desarrollaron taquicardiomiopatía.
La recomendación general es realizar un seguimiento clínico y ecocardiográfico por producirse niños y estar clínicamente asintomáticos
En caso de episodios frecuentes se debe probar tratamiento farmacológico con flecainida.
La ablación por radiofrecuencia se debe contemplar en los pacientes con síntomas clínicos o datos objetivos de disfunción ventricular.
Síndrome de preexcitación
Existe preexcitación cuando, a partir de un estímulo auricular ventricular, existe activación ventricular (auricular) antes de lo que cabría esperar si la conducción del impulso de despolarización se realizase a través del sistema específico de conducción.
Arritmias en los síndromes de preexcitación
Taquicardia ortodrómica si durante la misma la despolarización ventricular se realiza a través del sistema específico de conducción (brazo anterógrado y la vía accesoria como brazo retrógrado del circuito).
Taquicardia antidrómica: cuando la vía accesoria es utilizada como brazo anterógrado y el sistema específico como brazo retrógrado.
Ambos tipos de taquicardia en las vías accesorias comunes con conducción bidireccional.
Evaluación y tratamiento del paciente sintomático
Tratamiento supresivo de la taquicardia paroxística supraventricular
Vías accesorias
Las maniobras vagales pueden suprimir la crisis y ayudar al diagnóstico diferencial.
Los fármacos que frenan la conducción nodal (adenosina, el ATP,el verapamilo o el Diltiazem) son altamente eficaces y junto con las maniobras vagales, constituyen el tratamiento de primera elección.
El uso de fármacos antiarrítmicos tipos I y III, por vía IV, raramente es necesario para la supresión de la crisis, de ser difícil ésta, puede recurrirse a la cardioversión o, preferentemente, a la inserción de un electrocatéter en el ventrículo derecho para suprimir el episodio mediante sobreestimulación o extraestimulación de la taquicardia.
En las taquicardias antidrómicas puede plantearse el diagnóstico diferencial con otras taquicardias regulares de QRS ancho, incluyendo las taquicardias ventriculares. Por ello, al existir dudas diagnósticas, son tratadas con fármacos antiarrítmicos por vía IV (procainamida).
Tratamiento de los episodios de fibrilación auricular
Si existe severo compromiso hemodinámico, debe recurrirse inmediatamente a la cardioversión con choque sincronizado de corriente directa. En los casos con relativa buena tolerancia puede recurrirse igualmente a la cardioversión o a la administración de fármacos antiarrítmicos . La procainamida, la flecainida, la propafenona y la ajmalina son los de elección En estas situaciones, los fármacos frenadores de la conducción nodal están contraindicados.
Tratamiento definitivo
La ablación con catéter y radiofrecuencia se ha convertido en el tratamiento de elección. Las mejores tasas de éxito, en general superiores al 95%, se obtienen en la ablación de vías de pared libre izquierda, las vías septales o de pared libre derecha con un 88 y 90%, respectivamente. Las recurrencias tras un procedimiento inicialmente exitoso (5%) dependen también de la localización anatómica de la vía (en vías izquierdas y septales). En general, el procedimiento puede repetirse en caso de recidiva.
Evaluación y tratamiento del paciente asintomático
Este tipo de paciente suele ser diagnosticado casualmente al practicar un electrocardiograma. La ausencia de síntomas hasta el momento del diagnóstico no es una garantía de la inocuidad de la vía accesoria. La muerte súbita, aunque infrecuente, puede ser la primera manifestación de la enfermedad. No se justifica la realización de un estudio electrofisiológico con la única finalidad de conocer la localización y propiedades electrofisiológicas de la vía, sin recurrir a la ablación en el mismo procedimiento.
El tratamiento antiarrítmico profiláctico no está indicado en el paciente asintomático, del mismo modo que tampoco parece ser necesaria la restricción de actividades habituales. Se recomienda evitar la práctica deportiva competitiva de alto nivel.
Fibrilación auricular
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente. Sin embargo, su abordaje y tratamiento todavía no son satisfactorios. Es la causa principal de episodios embólicos, el 75% de los cuales son accidentes cerebrovasculares.
Clasificación de la fibrilación auricular
La fibrilación auricular se divide en dos formas: paroxística y crónica o permanente.
El término crónica describe la fibrilación auricular en la cual los episodios duran varios días o años. La fibrilación auricular crónica puede ser el estadio final de la fibrilación auricular paroxística o bien representar la manifestación inicial en un significativo número de pacientes.
Cuando la fibrilación auricular es sintomática, la diferenciación entre fibrilación auricular paroxística y crónica se basa en la historia clínica obtenida del paciente y/o en el ECG de los episodios recurrentes documentados y en la duración del último episodio de fibrilación auricular. En los pacientes asintomáticos, el término fibrilación auricular de reciente comienzo puede ser utilizado (fibrilación auricular de duración desconocida).
Se ha propuesto un período de 7 días como punto de corte para diferenciar la fibrilación auricular paroxística < 7 días de la crónica > 7 días.
En la forma paroxística, un episodio que dura más de 48 h puede ser denominado fibrilación auricular persistente.
En cambio, la fibrilación auricular persistente dura más de 2 días y por lo general su terminación se consigue con una cardioversión eléctrica más que con fármacos. La fibrilación auricular se convierte en permanente o crónica si, falla el intento de pasar a ritmo sinusal o éste no se considera factible.
Tratamiento de la fibrilación auricular
El objetivo fundamental es intentar siempre restaurar el ritmo sinusal, lo que se puede hacer mediante cardioversión eléctrica o farmacológica.
La primera permite la reversión a ritmo sinusal con una frecuencia superior a la de los fármacos antiarrítmicos aislados o combinados y está indicada en la fibrilación auricular no autolimitada, de forma urgente cuando se acompaña de compromiso hemodinámico y de forma electiva cuando falla la cardioversión farmacológica o como primera opción terapéutica.
Tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular
Existen tres estrategias antiarrítmicas esencialmente: a) tratamiento farmacológico agudo IV para la conversión de la fibrilación auricular a ritmo sinusal; b) prevención farmacológica de las recurrencias de la fibrilación auricular paroxística y de la fibrilación auricular persistente pos cardioversión y c) control de la frecuencia ventricular durante un episodio de fibrilación auricular paroxística o durante la fibrilación auricular persistente o permanente.
Al considerar la cardioversión farmacológica hay que tener en cuenta estas dos consideraciones:
a) Existe una alta tasa de cardioversión espontánea, que alcanza hasta el 48% en la fibrilación auricular paroxística y de inicio reciente < 24 h
b) La fibrilación auricular no es una arritmia maligna y, por tanto, los fármacos antiarrítmicos utilizados deben ser seguros.
Aunque para la conversión de la fibrilación auricular paroxística a RS los fármacos de elección son los del grupo IC (flecainida y propafenona), se pueden también utilizar los siguientes:
Digoxina, ß-bloqueadores y los antagonistas del calcio.
Fármacos antiarrítmicos grupo IA: quinidina, procainamida y disopiramida
Fármacos antiarrítmicos del grupo III:Sotalol.
Amiodarona.
Dofetilide.
Tratamiento de la fibrilación auricular persistente.
La primera elección es la cardioversión eléctrica, combinada con tratamiento profiláctico.
A pesar del tratamiento antiarrítmico, un alto porcentaje de pacientes continúan presentando recurrencias, dependiendo el riesgo de recurrencia de diversos factores clínicos como son:
Duración prolongada de la arritmia > 1-3 años
Tamaño de la aurícula izquierda > 55 mm comporta mal pronóstico
Edad avanzada > 60-75 años
Existencia de enfermedad valvular mitral reumática.
Tratamiento antitrombótico de la fibrilación auricular
Se consideran dos tipos de fibrilación auricular, desde el punto de vista del riesgo embólico, que son la fibrilación auricular reumática y no reumática. Respecto a la fibrilación auricular reumática, por el elevado riesgo tromboembólico, hay consenso general sobre la indicación absoluta de anticoagulación con warfarina, en ausencia de contraindicaciones absolutas.
Los predictores de enfemedad cerebrovascular son: a) historia previa o accidente isquémico transitorio); b) edad superior a 65 años; c) historia de hipertensión arterial, Infarto del miocardio agudo, insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus; d) la disfunción del ventrículo izquierdo y e) la dilatación de aurícula izquierda AI > 50 mm).
Los hallazgos por ecocardiograma transesofágico de trombos en la aurícula izquierda , contraste ecocardiográfico espontáneo o disfunción mecánica de la aurícula izquierda también se asocian con un incremento del riesgo embólico.
En la fibrilación auricular aislada se requiere la exclusión de hipertensión arterial y diabetes mellitus y la incidencia de complicaciones embólicas es mucho menor.
Tratamiento anticoagulante
Se recomienda anticoagulación en la prevención primaria de ictus en la población general con fibrilación auricular no reumática, con un leve incremento en el riesgo de hemorragias mayores.
En cuanto a la prevención secundaria de la ECV, en pacientes con fibrilación auricular no reumática que han tenido un episodio embólico cerebral, ictus o ATI en los 3 meses previos, la relación riesgo/beneficio está fuertemente a favor de la anticoagulación
En los pacientes que han tenido un episodio embólico el riesgo de recurrencia está muy elevado en los meses siguientes, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante en pacientes con infartos cerebrales de probable origen embólico, de tamaño pequeño y moderado, si una TAC realizada a las 24 h no objetiva hemorragia, mientras que en los pacientes con infartos de tamaño grande se recomienda que la anticoagulación se retrase hasta que una TAC efectuada a los 7 días excluya hemorragia
Tratamiento con aspirina
Al comparar la warfarina con la aspirina, se encuentra un beneficio estadísticamente significativo de la warfarina respecto a la aspirina
Tratamiento quirúrgico para la fibrilación auricular
Se utiliza en los pacientes en quienes han fallado los tratamientos convencionales para el control del ritmo y la fibrilación auricular.
Las distintas intervenciones quirúrgicas utilizadas son:
La técnica del corredor: no se recupera la función de transporte auricular ni la sincronía auriculoventricular y persiste el riesgo de tromboembolismos.
El aislamiento de la aurícula izquierda: restaura el RS y corrige las anormalidades hemodinámicas, pero persiste el riesgo de complicaciones tromboembólicas, se usa asociada a cirugía de la válvula mitral.
El procedimiento de Maze: se restablece el RS, la sincronía auriculoventricular , se preserva la función auricular en el 98% de los pacientes y se corrige el riesgo de tromboembolismo, por lo que se configura como la técnica de elección. La incidencia de disfunción sinusal, que requiere implantación de marcapasos es su principal complicación.
Arritmias ventriculares no sostenidas
El significado pronóstico de estas arritmias depende de la presencia y del tipo de cardiopatía estructural subyacente, en cuyo caso llevan asociado un pronóstico adverso
Engloban desde los extrasístoles ventriculares aislados ( impulso ventricular prematuro, en relación al ritmo básico) hasta las taquicardia ventricular no sostenida , las cuales se definen como la sucesión de tres o más latidos ventriculares prematuros consecutivos, a una frecuencia mayor de 100 lat/min, que terminan espontáneamente en menos de 30 s sin causar deterioro hemodinámico o síntomas importantes.
El tratamiento en estos pacientes tiene dos objetivos:
1. Mejorar la calidad de vida en aquellos pacientes con síntomas.
2. Reducir el riesgo de muerte súbita en algunos pacientes con cardiopatía estructural.
Taquicardia ventricular sostenida (en ausencia de síndrome de parada cardíaca)
Son episodios de taquicardia de larga duración superior a 30 s. Desde el punto de vista electrocardiográfico, la taquicardia ventricular puede ser monomórfica, cuando los complejos QRS de la taquicardia son iguales entre sí, o polimórfica, cuando los QRS van variando en su morfología durante un mismo episodio de taquicardia. Esta última es habitualmente inestable y degenera en fibrilación ventricular cuando se prolonga.
Se desconoce la historia natural de estas arritmias ya que nunca se deja a estos pacientes sin tratamiento específico.
El mismo puede establecerse sin un conocimiento profundo de la cardiopatía estructural subyacente en cada paciente. Ésta puede ser muy variable, desde la más severa disfunción ventricular a la más estricta normalidad. La severidad de la patología estructural subyacente es un condicionante pronóstico de primera magnitud en estos pacientes.
En la tabla 19 se exponen las diferentes opciones terapéuticas empleadas en pacientes con taquicardia ventricular sostenida .
Tratamiento exclusivo de la cardiopatía de base
En aquellos sujetos de buen pronóstico, la necesidad de terapéutica dependerá de los síntomas. Si éstos son escasos y los episodios infrecuentes, dados los riesgos de las diferentes terapias (y muy en especial de la farmacológica), puede estar justificada una actitud basada en el tratamiento de la cardiopatía subyacente pero sin medidas específicamente antiarrítmicas.
Parada cardíaca por taquiarritmia ventricular
Las arritmias ventriculares con parada cardíaca representan una situación particular por diversos motivos:
a) si no son tratadas de inmediato provocan el fallecimiento y son la causa de muerte cardíaca más frecuente.
b) pueden ocurrir en un paciente con una cardiopatía que está estable y representa una causa de muerte inesperada.
c) con el mismo grado de cardiopatía representan un factor pronóstico negativo importante.
d) la incidencia de recurrencia del episodio en el seguimiento puede llegar al 50% de los pacientes.
Más del 80% de los pacientes presentan una cardiopatía isquémica de base.
En cuanto a los tratamientos preventivos posibles ante un paciente con cardiopatía isquémica recuperado de MS son: a) tratamiento antiarrítmico; b) desfibrilador automático implantable; c) cirugía de revascularización, y d) cirugía antiarrítmica de resección endocárdica.
Conclusiones
Con el desarrollo de este trabajo podemos concluir que es de vital y trascendental importancia en la práctica clínica el dominio adecuado de las arritmias cardíacas en todos sus aspectos contribuyendo de esta manera a elevar el nivel de vida de los pacientes aquejados con la misma.
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Autor:
Dr. Roberto Cruz Montesino
Especialista de Primer Grado en MGI y Medicina Interna
Master en Urgencias Médicas
Profesor Asistente en la Docencia.
MINISTERIO SALUD PÚBLICA
HOSPITAL GENERAL DOCENTE: IVÁN PORTUONDO
FACULTAD OESTE LA HABANA
SEDE DOCENTE SAN ANTONIO DE LOS BAÑOS.
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