Epidemiologia de la lepra a través del estudio de la frecuentacion del Hospital Especializado de Trillo durante el período 1943-1995 (página 2)

MATERIAL Y METODOS

Diseño.

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo, realizado mediante la revisión de una muestra representativa del total de historias clínicas archivadas en el Instituto Leprologico Nacional de Trillo.

Ámbito.

El período de estudio fue el comprendido entre los años 1943 y 1995. Se estudian los ingresos hospitalarios producidos durante dicho período. Esta institución es de ámbito nacional y tiene un carácter específico para esta enfermedad.

Población de estudio.

Se eligieron 366 historias clínicas mediante muestreo sistemático aleatorio16 (arranque e intervalo aleatorio) del total de historias registradas (1.468 historias) en el intervalo 1943-1995. El tamaño muestral se definió para muestreos aleatorios simples de poblaciones finitas, mediante la aplicación informática del Programa EPIINFO-V6 STATCALC17. La muestra seleccionada mostró una proporcionalidad a la población diana de los sujetos ingresados para cada año de los estudiados (p-valor < 0,05) (figura 1).

Figura 1 Proporción de enfermos ingresados y elegidos cada año del estudio.

Variables estudiadas.

A) Sociodemográficas.

Sexo; Estado civil; Analfabetismo; Ocupación (se ha utilizado la Clasificación Nacional de Ocupaciones de 199418, incluyendo las Amas de Casa en los parados); Emigración previa al ingreso en el centro, con períodos de estancia en otros países; Lugar de nacimiento: Provincia y Comunidad Autónoma; Lugar de procedencia: Se han registrado tanto la Comunidad Autónoma como la provincia donde residían los pacientes previamente a su ingreso; Edad al ingreso.

B) Clínicas.

Tipos de lepra: según Clasificación de Madrid-195319; clasificación topográfica: según partes del cuerpo; antecedentes familiares; causa de alta en el centro: se han considerado muerte por la enfermedad o sus complicaciones, transferencia o abandono del centro por cualquier causa distinta a la muerte, y no alta; estancia hospitalaria en años.

C. Períodos históricos de estudio.

Acotamos tres períodos para facilitar el estudio de la frecuentación del centro:

Período 1º: Años 1943-1957. Máxima frecuentación del centro e introducción de la dapsona en España.

Período 2º: Años 1958-1972. Tendencia decreciente con oscilaciones e introducción de la clofazimina.

Período 3º: Años 1973-1995. Descenso de los ingresos hasta desaparecer, poliquimioterapia.

Analisis estadístico y epidemiológico.

Las variables cualitativas se han estudiado con el parámetro chi cuadrado de Pearson. Las variables cuantitativas se han analizado con el análisis de la varianza de una vía y la prueba de t-Student.

El nivel de significación establecido para testar diferencias entre las distribuciones normales y de aproximación a la normal ha sido: error alfa tipo 1, p-valor< 0.05. Precisión de los Intervalos de Confianza para una seguridad de un 95%.

Registro e informatización.

Los datos fueron registrados en soporte informático con una base de datos DBASE III(+). El análisis estadístico se ha hecho en EPIINFO (6.2) y SPSS PC+ (4.0). Para el proceso de texto y la representación gráfica de los resultados se han utilizado los programas Wordperfect (6.0) y Harvard Graphics (3.0).

Las bases de datos bibliográficas consultadas fueron Medline e Índice Medico Español (1990-1996).

RESULTADOS

Se han revisado un total de 366 historias clínicas, que suponen un 24,9% del total de las abiertas a lo largo de sus 53 años de la existencia del centro.

Aspectos sociodemográficos. (tabla 1)

El 71.9% de los enfermos han sido varones (IC=67.2-76.4), representando las mujeres el 28.1% (IC= 23.5-76.4).La media de edad de los estudiados ha sido de 39.68 años (SD=16.8) con un Intervalo de Confianza de 37.9-41.4, siendo este valor de 40.4 en los varones (SD=16.4) y en las mujeres de 37.84 años (SD=17.78). Las edades de 20-39 años comprenden el 48% de la población estudiada (figura 2).

Figura 2 Edad y sexo de los enfermos estudiados según tramos quinquenales.

En cuanto al estado civil se aprecia un predominio de la población soltera que representa el 46.2% (IC=41-52).

El analfabetismo es predominante en la población estudiada, 54,1% (IC=40-69), siendo desigual su distribución por sexos; varones 60.9% y mujeres 39.1% (p<0, 05). La agricultura es el sector de ocupación para la mayor parte de la población (35.5%, IC=30,6-40,4), siendo los parados (20%, IC=15,8-24) el segundo grupo mas frecuente (las amas de casa representan el 82,2% del total de parados) (figura 3).

El 13% de la población estudiada había emigrado a otros países previamente a su ingreso, 87.9% varones.

Andalucía es la Comunidad Autónoma de nacimiento con mayor porcentaje de enfermos (66%), siendo también la Comunidad con mayor número de residentes antes de su ingreso (48.9%, IC=43.8-54).

Otras comunidades donde los enfermos residían son: Madrid (11%, IC=7.7-14), seguida de la Comunidad Valenciana (7.4%, IC=4.7-10) (figura 4).

Figura 4. Ámbitos geográficos de procedencia de los enfermos al ingreso por Comunidad Autónoma

La provincia que registra un mayor número de casos del total del país es Jaén con un 12.4% seguida de Madrid con el 11.8% y Málaga con un 11.5%.

Las Comunidades de Andalucía, Madrid y Valencia aportan más varones que mujeres al centro. Sin embargo, Galicia y Extremadura no aportan diferencias significativas entre sexos.

Aspectos clínicos.

Existen antecedentes familiares en los enfermos en un 31.1% de los casos (IC=26.4-35.9) (tabla 2). Lo más habitual es que exista un sólo caso dentro de la familia (78.83%), siendo los padres los más frecuentes.

Los tipos de lepra que se han presentado más frecuentemente han sido: lepromatosa (66.21%, IC=61.3-71), dimorfa (12.6%, IC=9.2-16), tuberculoide (10.1%, IC=7-13.2) e indeterminada (7.9%, IC=5.1-10.7). Se observan diferencias significativas entre sexos en la lepra lepromatosa y la lepra dimorfa, con una mayor afectación de los hombres (p<0.05) (figura 5).

Figura 5 Tipos anatomoclínicos de lepra según sexos

Aunque la edad media no presenta diferencias entre los enfermos de los distintos tipos de lepra, en la distribución por edad de los enfermos predomina en la lepra lepromatosa la edad de 20 a 39 años con un 50% de afectados. En el caso de la lepra dimorfa son los enfermos entre 15 y 24 años los predominantes con un 39.1%. En la tuberculoide existen dos tramos de mayor frecuencia, el de 45-49 años (16.2%) y el de 15-24 años (24.3%).

En relación a la distribución del tipo de lepra por Comunidades Autónomas de procedencia del enfermo, se aprecia un predominio de la lepra lepromatosa en todas ellas.

En la distribución de las afectaciones en el cuerpo se ha objetivado una mayor afectación de la cabeza y ambas extremidades. En todas ellas la lepromatosa es la más frecuente. En la cabeza el número de afectados es del 63.1% (IC=58.2-68). En el 26.9% ha habido una sola afectación, siendo las cejas la parte más afectada.

Con afectación en el tronco se han presentado el 37.1% de los enfermos (IC=32.2-42.1).

En el 64.4% de los enfermos ha habido afectación de los miembros superiores (IC=59.6-69.4). En cuanto a la localización se da con mayor frecuencia en las manos y brazos.

Los afectados en las extremidades inferiores representan el 72,1% (IC=67.5-76.7). En los enfermos se presentó mayoritariamente una sola afectación (25,1%), siendo lo más habitual los glúteos y los pies.

Si estudiamos la distribución de las lesiones con aparición simultánea en alguna parte del cuerpo, nos encontramos que lo más frecuente es la coincidencia de cabeza y extremidades inferiores con un 27,04% (IC=22,5-31,6).

La población de estudio a lo largo de la historia del centro.

La mayoría de los ingresos en el Centro tuvo lugar en los primeros 15 años de su existencia (tabla3) representando el 49,2% del total de enfermos. Este período se caracteriza por presentar un patrón más característico del enfermo leproso en el inicio de la época antibiótica: Una elevada mortalidad (39'4%) con estancia superior a la de los períodos siguientes (9'9 años como media) y un predominio de las formas mas graves (lepromatosa 73'3%), en varones (76'1%), jóvenes (34'9 años), agricultores (43'3%) y andaluces (56'1%).

La edad aumenta en los siguientes períodos de manera significativa así como el porcentaje de mujeres y parados. Andalucía y Valencia disminuye el número de ingresos y aumentan los ingresos de Extremadura, Madrid y Galicia.

A lo largo de los tres períodos disminuye discretamente la lepra lepromatosa, aunque sigue predominando significativamente, y aumentan las formas dimorfas.

La estancia disminuye a menos de la mitad y el número de defunciones a la tercera parte, produciéndose en la mayoría de los casos (82%) transferencia a otros tratamientos no hospitalarios.

La salida del centro ocurrió globalmente por transferencia (57,9, IC:52.9-62,9) y por muerte (31,1%, IC:26.4-35,9). Un 3,3% de los casos permanecían en el Centro por razones sociales a fecha de 1/6/1996. (figura 6).

Figura 6 Causas de alta reflejada en la historia clínica

DISCUSION

En todo el estudio predominan los hombres (3/1 al principio 1'5/1 al final) a pesar del aumento progresivo de la edad al ingreso. La población estudiada ha presentado una característica distribución de edad y sexo que ha evolucionado a lo largo del tiempo; la edad de los enfermos ha aumentado en el momento del primer diagnostico, y la diferencia porcentual entre hombres y mujeres ha disminuido. Se mantienen las formas lepromatosas como predominantes, afectando más a hombres (72'2%) como el resto de las formas multibacilares. Esta mayor afectación y más grave del hombre se mantiene con discretas diferencias en series publicadas de España12, 20-22, procedentes de ámbitos con distintas prevalencias comunitarias. La Guía de la OMS lo refiere como un hecho revisado en países afectados. En las zonas mas prevalentes y con casos mas graves la diferencia es mayor24, y aunque existen países latinoamericanos que han publicado series en las que no se aprecian diferencias significativas por sexos25-28, en estudios mas numerosos29 se mantienen esas diferencias. Revisiones amplias refieren algunas zonas africanas en donde la mujer llega a ser mas afectada30, pero no dejan de ser una excepción según los autores que han revisado la relación de sexo y enfermedad4.

Así pues, la mayor afectación de los varones en nuestro estudio refleja una de las características de la enfermedad de Hansen, que todavía actualmente mantiene la controversia respecto a su origen inmunológico31, fisiológico-hormonal o ambiental4.

Respecto a la edad, se ha observado un aumento de la misma en los nuevos ingresados, como sucede habitualmente cuando se introducen tratamientos eficaces en el control de una enfermedad -que es lo que pasó en nuestra serie-. Esto también se ha observado en zonas de mayor prevalencia en Sudamérica29, en las que se ha hecho seguimiento de las cohortes de enfermos y de la incidencia de la enfermedad.

Las edades más afectadas son las comprendidas entre los 20-35 años, con una edad media total de 39 años (en el período inicial de máxima incidencia en la comunidad fue de 34'9 años y al final de 53), que es similar a estudios comunitarios de nuestro país22 y discretamente superior a estudios poblacionales de países muy prevalentes23 , en los que también se han observado patrones bimodales entre los 10 y 50 años13 . La escasa afectación de niños es coherente con los datos publicados a este respecto por otro Hospital español32, y parece ser consecuencia de los cuidados de protección y aislamiento que se venían practicando con recién nacidos de madres leprosas. El resto de las características sociodemográficas del enfermo ingresado coinciden con el patrón social de la enfermedad descrito en estudios específicos y comunitarios en España33, y en otros países de mayor prevalencia4; enfermos con altos índices de analfabetismo, sin ocupación o con ocupaciones mal remuneradas, en agricultura o construcción, y que viven en áreas deprimidas (Andalucía) o emigran a las grandes ciudades (Madrid). Todo ello coherente con la asociación de la enfermedad a la pobreza en todo el mundo23 y con el terrible handicap de producir mas pobreza a través de la estigmatización, la incapacidad y la afectación familiar. La existencia de más solteros en el centro no ha podido ser contrastada, pero su mayor frecuencia en un centro asistencial es lógica, teniendo en cuenta además la introducción de tratamiento en los años 1945-48, y, por tanto, la posibilidad de atención domiciliaria, cuando los cuidados estaban garantizados por la familia.

Por último, en este sentido hay que reseñar que la evolución histórica del patrón social de los ingresados, incrementándose los parados y los residentes de la Comunidad de Madrid, también es coherente con los movimientos migratorios del período de estudio, ampliamente documentados en una publicación reciente33. Otro aspecto poco relevante, como el bajo porcentaje de enfermos que habían emigrado a otros países antes de su ingreso en el centro, descarta la posibilidad de importación de la enfermedad de otras áreas, hecho que está sobradamente probado en revisiones amplias del tema5,6 y que demuestra la importancia de nuestra endemia autóctona20-23. Las formas anatomoclínicas multibacilares (lepromatosas, dimorfas) han sido las más prevalentes en el centro en todo momento, han sido las que mayores estancias han ocasionado (7'3 años) las de mayor letalidad (60'6%) y las más frecuentes en los enfermos que procedían de las comunidades más afectadas. Esto, que refleja lo que sucede en estudios comunitarios españoles12, 21, 22 y en extensas revisiones históricas de países más afectados29, se ha suavizado a lo largo de estudio, probablemente por la introducción de pautas antibióticas en la comunidad y por haberse mejorado su eficacia con antibióticos a los que el germen no ha creado resistencia8,34.

Otro hallazgo importante, registrado en la anamnesis de los enfermos, ha sido la existencia de antecedentes familiares (37'7%), siendo los padres los más referidos como enfermos previos. Este hecho que se corrobora en estudios sociales sobre la cohorte de leprosos en España22 y que viene referido en revisiones desde el siglo XIX24 en todo el mundo, ha sido motivo para investigar un posible genotipo o fenotipo hereditario vinculado a la inmunidad general31, al sexo4 o a genes específicos35, sin que hasta ahora se hayan podido demostrar modelos genéticos mendelianos de vulnerabilidad a la enfermedad, ni que existan genes específicos que determinen la penetración familiar de la enfermedad35, aún en países de alta prevalencia (Brasil, China, Vietnam). Quedan pues los factores medioambientales y de relación, exclusivamente, como posibles causas de esta presentación.

Respecto a la localización de las lesiones en la exploración del enfermo, aparece la cara (cejas) y extremidades inferiores (glúteos) y superiores (brazos) como las partes más comúnmente afectadas de cabeza y extremidades. Esto, que depende de los tipos histológicos de presentación3 también se refiere en amplias definiciones epidemiológicas de caso3,5,6,36 en revisiones recientes37 y en estudios de seguimiento riguroso de áreas endémicas25, mostrándose así un especial tropismo del bacilo de Hansen por la piel y los nervios periféricos de la cara y extremidades, con persistencia de estas localizaciones más frecuentes sea cual sea la comunidad de procedencia del enfermo.

El pronóstico y la evolución de los enfermos no han sido registrados homogéneamente en las historias clínicas y se ha evaluado indirectamente a través del motivo de alta y la estancia en años en el centro. La estancia ha ido disminuyendo (de 10 años ha pasado a 2 en el último período), parece que paralelamente a la introducción de la dapsona en los años 45-50, la clofazimina en los 60, la rifampicina en los 70 y la poliquimioterapia en 19818,34 por los comités de expertos internacionales, y tal y como ha sucedido en otras series comunitarias29. Por otra parte se han comunicado períodos de internamiento entorno a 1-3 años en la mayoría de los enfermos (60%) en un amplio estudio comunitario realizado en la cohorte de enfermos de nuestro país33, lo que plantea una similitud de las cifras obtenidas por nosotros en el período final del centro. La letalidad, alta inicialmente, ha evolucionado paralelamente a la estancia y por tanto parece haber estado mediatizada a la existencia de formas clínicas multibacilares y de un tratamiento preciso y eficaz contra las mismas (poliquimioterapia). Así, aunque la letalidad de un 30% global en todo el período de estudio es similar a la encontrada en series comunitarias españolas20, su evolución de un 39% en período inicial a un 16% al final del estudio, inversa que la transferencia a centros no monográficos (del 49'4% al principio a un 82% al final) es un dato mas para confirmar el control de la enfermedad.

Podemos concluir pues, que tras el estudio de los ingresados en el centro éste se comporta como una "Atalaya" desde la que podemos observar el comportamiento más severo de la enfermedad en la comunidad, sobre todo en la época pre-multiterapia. El perfil del enfermo refleja en sus principales características, frecuencias similares a las aportadas por estudios comunitarios en distintos ámbitos y áreas.

También la frecuentación refleja la evolución histórica de la enfermedad en nuestro país en los últimos 50 años, que no es básicamente distinta a la de aquellos países con endemia autóctona -no importada- tras la introducción de la poliquimioterapia y después del esfuerzo en captación y seguimiento de los enfermos por el Sistema Nacional de Salud.

El perfil de varón joven y sumergido en círculos económicos precarios, en áreas tradicionalmente pobres y endémicas, con afectación más frecuente por formas clínicas multibacilares que predominan en las localizaciones de cabeza y miembros inferiores, se ha ido suavizando a lo largo del período de estudio hacia enfermos de ambos sexos, mayores, parados de grandes ciudades y con formas clínicas más leves.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a todo el personal del Centro Leprológico de Trillo su ayuda y colaboración al aportarnos la documentación necesaria para la realización de nuestro trabajo, y muy especialmente al Director Médico, Dr. Juan Luis Gracia Ochaita, por su asesoramiento y por la revisión que ha hecho de nuestro trabajo.

También agradecemos al Dr. Rafael Magro Perteguer su apoyo y asesoramiento desde el inicio del proyecto, como profesor de la Escuela Universitaria de Enfermería.

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Juan Román Urbina Torija (1), Mª del Pilar García Salazar (2) Mª de las Mercedes Letón Pastor (2) y Raquel Ruiz Pérez (2). (1) Delegación de Sanidad. Junta de Comunidades Castilla la Mancha. (2) Escuela Universitaria de Enfermería de Guadalajara.

Correspondencia: Juan Ramón Urbina Torija. Delegación de Sanidad. C/ Fernández Iparaguirre, 1. 19001 Guadalajara. Fax: 949-216865.