Neurocirugía craneotomía

Objetivos

– Recordar la estructura y función del Sistema Nervioso Central, de cada uno de sus

Componentes y sistemas de protección.

– Conocer el concepto presión intracraneal y los efectos y consecuencias de sus alteraciones.

– Realizar la valoración del nivel de consciencia aplicando la escala de comas de Glasgow.

– Conocer los diversos abordajes de la cirugía intracraneal y sus aplicaciones.

– Valorar los problemas y necesidades del enfermo.

– Identificar los diagnósticos de enfermería.

– Diseñar y aplicar el plan de cuidados.

– Identificar y prevenir las complicaciones potenciales.

Recuerdo anatomofisiológico

El Sistema Nervioso (SN) controla y coordina las actividades celulares de todo el organismo, rigiéndolas mediante la transmisión de impulsos eléctricos que viajan por fibras y vías nerviosas directas y continuas. Para mejor comprensión, el SN puede dividirse en tres grandes sectores: Sistema Nervioso Central (SNC), formado por en encéfalo y la médula espinal;

Sistema Nervioso Periférico, formado por los nervios raquídeos, que salen de la médula espinal

y pares craneales, que parten del encéfalo; Sistema Nervioso Autónomo, integrado por los sistemas simpático y parasimpático.

Células nerviosas

Dos grandes tipos de células forman el SN, las células neuro gliares y las neuronas, siendo éstas las que constituyen la unidad funcional básica del SN, mientras que las células de neuroglia son accesorias, constituyendo casi la mitad de las estructuras microscópicas de la médula espinal y del encéfalo. Su función es nutrir, apoyar y proteger a las neuronas, existiendo cuatro tipos: astrocitos, células ependimales, microglía y oligodendroglía; debido a que pueden dividirse y multiplicarse mediante mitosis son fuente de tumores del SN.

La neurona es una célula especializada y diferenciada, cuyas propiedades especiales son la excitación y la conducción electroquímica. La neurona está constituida por un cuerpo celular con dos extensiones: dendritas, que reciben información de las terminales de otras neuronas en Cirugía craneal, – Juan Manuel Jerez, Mª Victoria Rozúa García puntos especiales denominados sinapsis, y axones, que transmiten la información mas allá del cuerpo celular hasta las neuronas adyacentes, también a través de la sinapsis.

Funcionalmente las neuronas pueden ser aferentes, o sensitivas que llevan los impulsos desde la periferia hasta el sistema nervioso central; internunciales, que se encuentran en el SNC y contribuyen a la transmisión del impulso y eferentes o motoras, que transmiten el impulso desde el SNC hasta la periferia. Las neuronas están agrupadas en cadenas en el SN periférico, constituyendo los nervios, mientras que en el SNC, se denominan tractos fibrosos.

Sistema nervioso central

Sistemas de protección

El encéfalo y la médula espinal están encerrados en una estructura ósea rígida que en el caso del encéfalo es el cráneo y en el caso de la médula se trata del canal medular o canal raquídeo, constituido por la conjunción de los de agujeros de todas las vértebras que integran de la columna vertebral.

A grandes rasgos, se distinguen en el cráneo, la bóveda o porción superior, constituida por los huesos frontal, parietales, temporales y parte superior del occipital, que conforman las llamadas fosa anterior. La base o porción inferior, está formada por los temporales, etmoides y esfenoides y la parte superior del occipital, conformando ésta última la fosa posterior.

La base del cráneo tiene una superficie bastante irregular debido a ciertos repliegues, fositas y orificios, de entre los que destaca el agujero occipital (foramen magnum), orificio por el cual se conecta la masa encefálica con la médula espinal

Las estructuras nobles del SNC están protegidas por una serie de capas que las cubren: la piamadre, una capa finísima de tejido conectivo que está íntimamente adosada al parénquima del cerebro y médula espinal; la aracnoides, fina membrana que está encima de la piamadre, y duramadre, que es la más externa, constituida de tejido fibroso denso y formada por dos capas: una externa, íntimamente unida al hueso del cráneo, con algunas separaciones que dan lugar a los senos venosos que permiten el paso de sangre venosa a la circulación general. Otra capa interna se adapta a la forma de las estructuras nerviosas subyacentes, formando a nivel craneal varios repliegues, de entre los que destacamos:

– La hoz cerebral, que separa los dos hemisferios cerebrales.

– La tienda del cerebelo o "tentorium", que separa los hemisferios occipitales del cerebelo, dando lugar a dos grandes porciones, la supratentorial y la infratentorial.

Las tres meninges dan lugar a diferentes espacios virtuales denominados epidural (entre la duramadre y el perióstio), subdural (debajo de la duramadre) y subaracnoideo (entre la aracnoides y la piamadre).

Completa el sistema de protección el Líquido Cefalorraquídeo (LCR) que circula alrededor de todo el SNC alojado en el espacio subaracnoideo. Se forma en los plexos carotideos de los ventrículos laterales y regresa a la circulación general a través de los sistemas venoso y linfático, considerándose que se renueva cada 3 ó 4 horas.

Encéfalo

Situado dentro del cráneo, recibe y analiza los impulsos que le llegan, controla los movimientos voluntarios y almacena información. Consta de:

– Cerebro, que es la porción más voluminosa del encéfalo, ubicada en la porción supratentorial. El cerebro se divide longitudinalmente en dos hemisferios cerebrales (derecho e izquierdo), constituidos por una zona externa de sustancia gris, denominada corteza cerebral o córtex cuyas funciones varían según su situación topográfica, y otra interna de sustancia blanca.

Los principales pliegues del córtex dividen ambos hemisferios en cuatro lóbulos: frontal, Parietal, temporal y occipital (ubicados en las fosas anterior y media), cada cual con funciones específicas. En el interior del cerebro se encuentran los ganglios basales, núcleos de sustancia gris, localizados en el interior de la sustancia blanca, entre cuyas funciones destacan las de control del tono muscular y regular los movimientos automáticos asociados. El diencéfalo, consta a su vez de tálamo e hipotálamo, cuyas principales funciones son las de recibir impulsos sensitivos, centro de conexiones, control del umbral del dolor y de la temperatura.

– Tronco cerebral o tallo encefálico: Se localiza en la profundidad de cerebro, conectándolo con la médula espinal y cerebelo, atravesando el tentorio a través del orificio oval de Paccioni. Nacen en él todos los pares craneales, excepto el primero. Consta de Mesencéfalo, ubicado a continuación del diencéfalo y controla los movimientos motores y los reflejos posturales. Forma parte del sistema reticular, participando en el control del mecanismo vigilia sueño. La protuberancia o puente de Valorio, está por delante del bulbo raquídeo y pone en comunicación las diversas partes del encéfalo, regulando el ritmo respiratorio. El bulbo raquídeo, situado bajo el mesencéfalo y el puente de Valorio, uniéndose a la médula espinal en el agujero occipital y primeras vértebras cervicales; transmite fibras motoras del encéfalo a la médula espinal y posee, entre otros los centros cardíaco, vasomotor y respiratorio.

– Cerebelo: Está alojado en la fosa posterior del cráneo, en la porción infratentorial del encéfalo, constituido por dos hemisferios laterales y una parte media denominada vermix.

Controla el sistema musculoesquelético permitiendo los movimientos coordinados, el mantenimiento del equilibrio y la posición erecta. Mantiene el tono muscular y coordina los impulsos visuales, auditivos y táctiles.

Circulación sanguínea encefálica

El sistema arterial del encéfalo parte de dos arterias principales o conductoras: arterias carótidas internas (ramas de sendas carótidas comunes, que parten del cayado aórtico), de las cuales se derivan las arterias cerebrales anteriores y arterias cerebrales medias, y las arterias vertebrales (que parten del cayado aórtico), de las cuales se derivan la arteria basilar y las arterias cerebrales posteriores. La arteria cerebral posterior se conecta con la arteria cerebral media a través de las ramas comunicantes posteriores. Las arterias cerebrales anteriores se conectan entre sí y con las respectivas carótidas internas, a través de las ramas comunicantes anteriores. Se forma así el denominado polígono de Willis, cuya misión es asegurar la circulación en caso de problemas en cualquiera de las cuatro principales arterias. De las arterias cerebrales parten ramas que llegan a todas las partes del cerebro, de la arteria basilar salen derivaciones hacia el tallo cerebral y cerebelo. Además de asegurar el aporte constante de nutrientes y oxígeno al encéfalo, la circulación encefálica adapta su flujo a las variaciones de la presión sanguínea: cuando ésta aumenta, los vasos cerebrales se contraen y cuando baja se dilatan; también hay vasodilatación cuando se produce hipercapnia, hipoxia o se da una elevada concentración de hidrógeno.

Barrera hematoencefálica

Es un mecanismo fisiológico que produce la transferencia selectiva de sustancias entre las arterias y las células, basándose en las especiales características entre los capilares cerebrales. La barrera hematoencefálica es permeable al oxígeno, al dióxido de carbono y al agua, ligeramente permeable a los electrólitos e impermeable a bases, ácidos y muchos medicamentos.

Presión intracraneal

Como se ha visto, en el interior de cráneo, que podemos considerar como una caja cerrada e inexpandible, hay una serie de estructuras de diferente tamaño y densidad, siendo de Cirugía ellas la más abundante el tejido encefálico, con 80 % del contenido total, los vasos sanguíneos y su contenido, con un 10 %, mientras que el restante 10 % aproximado corresponde al LCR. La suma de las presiones que todos ellos ejercen sobre el continente, se denomina Presión

Intracraneal (PIC), que a efectos prácticos se acepta como tal la presión a la que está sometido el

LCR, que es igual a la anterior. El valor de la PIC en decúbito oscila entre los 5 y los 15 mm Hg,

si bien tiene grandes oscilaciones según diversas circunstancias, considerándose como

Hipertensión Intracraneal (HIC) a una presión sostenida superior a los 15 mm Hg. Aumentan la

PIC diversos estímulos sensitivos de naturaleza visual, sonora, lumínica, etc., hipertermia o calor ambiental, esfuerzos físicos como ejercicios activos o isométricos, defecación, tos, maniobra de Val salva, perfusión rápida de líquidos, aspiración de secreciones, hipercapnia, procesos expansivos, trastornos metabólicos, alteraciones de la circulación cerebral, trastornos de la circulación del LCR, etc.

El aumento de volumen de cualquiera de las estructuras internas del cráneo suele seguirse de una alteración del volumen de los otros elementos, aumentando la presión dentro de la caja craneal, lo cual al principio se compensa a través de los mecanismos de autorregulación cerebral, tales como: evacuación del LCR hacia el raquis, aumento de la reabsorción de LCR, aumento de sangre venosa fuera del cráneo, reducción del espacio intersticial y distensión de la duramadre.

Esta capacidad de distensión supone un margen de seguridad, fase de compensación, durante la cual la presión intracraneal permanece constante ante un incremento de volumen, pero llega un momento en que cualquier aumento de volumen, por pequeño que sea, dará lugar a un incremento importante de la PIC, fase de descompensación, durante la cual el flujo cerebral disminuye produciendo una isquemia que va a dar lugar a un circulo vicioso: aumentan la PCO2

, disminuyendo la PO2 y el pH sérico, cambios que a su vez producen una vasodilatación y edema cerebral. El edema eleva aún más la PIC, produciendo aumento de la compresión del tejido nervioso y mayor elevación de la presión intracraneal.

Cuando la presión supera la capacidad compensatoria también afecta al parénquima cerebral, produciéndose herniaciones de tejido a través de los orificios naturales, comprimiendo las estructuras que pasan por ellas y produciendo graves alteraciones que pueden llegar a la muerte. Cuando la presión aumenta en la porción supratentorial se produce hernia transtentorial o hernia del uncus, que presiona el tallo cerebral a varios niveles: la compresión del mesencéfalo provoca una alteración del Sistema Reticular Activador Ascendente, responsable del equilibrio entre vigilia y sueño, produciéndose alteraciones de la consciencia que pueden llegar hasta el coma profundo. La compresión del III par craneal (nervio motor ocular común) va a dar lugar a alteraciones de la reacción pupilar, con midriasis homolateral al principio, pero conforme aumenta la presión y se van afectando ambos hemisferios, se puede producir fijación pupilar bilateral. Al comprimirse la arteria cerebral posterior que irriga zonas occipitales, donde están los centros de la visión, se producen alteraciones visuales como diplopia o visión borrosa. Si la presión sigue aumentando, se originan deslizamientos del tronco, con estiramiento de los vasos y la consecuente isquemia, lo que produce lesiones globales del tronco, por donde pasan vías motoras, produciéndose posturas patológicas, en primer lugar la denominada postura de decorticación, con flexión de miembros superiores sobre el tronco y rotación interna de las muñecas, extensión, rotación interna y flexión plantar de las extremidades inferiores; en una fase mas avanzada se produce la postura de descerebración, con extensión rígida de las cuatro extremidades, con hiperpronación de los antebrazos y extensión plantar de los pies. La compresión de centros nerviosos produce disrritmias variables según el nivel del tallo cerebral; puede aparecer respiración de Cheyne-Stokes, hiperventilación neurógena central o respiración atáxica; conforme aumenta la PIC, se puede producir parálisis respiratoria. Cuando el proceso expansivo está ubicado en la fosa posterior, o la presión de niveles superiores sigue aumentando, se puede producir hernia transforaminal o de amígdala cerebelosa, con salida de ésta estructura a través del foramen magnun hacia el canal raquídeo a nivel de las dos primeras vértebras cervicales, donde la amígdala se enclava, produciendo compresión de los centros respiratorios del bulbo, con parada respiratoria brusca.

Habilidades a conocer

Escala de coma de Glasgow

Es un procedimiento estandarizado y de fácil manejo para la evaluación del nivel de conciencia, desarrollado en 1974, que consiste en valorar tres áreas de la exploración neurológica, registrando siempre la mejor respuesta de cada una de ellas, cuantificándola con una puntuación convencional en la que la respuesta nula tendría un valor de 1, siendo ascendente conforme mejora la respuesta. En total puede alcanzarse una puntuación máxima de 15 puntos y mínima de 3, siendo definitoria de coma la puntuación de 7 o inferior. Los parámetros a explorar son:

Apertura de ojos:

Teniendo en cuenta que el enfermo no esté dormido, bajo los efectos de sedantes, ni con grandes hematomas, se observa si tiene los ojos abiertos de forma espontánea (4 puntos), si no es así se le invitará verbalmente a abrirlos (3 puntos); si no se consigue, se le aplica un estímulo doloroso, observándose si los abre (2 puntos) o no (1 punto).

Respuesta motora:

Se le invita a realizar movimientos simples, como levantar un brazo, mover los dedos (asegurándose de que en ese miembro no existe parálisis) y puede obedecer órdenes (6 puntos), de lo contrario, se le aplicará un estímulo doloroso, observando si localiza el dolor dirigiendo la mano a la zona estimulada (5 puntos), o bien puede apartarse del estímulo doloroso (huída del dolor) o movimientos incoordinados, generalmente de flexión normal (4 puntos). Estadíos de Mayor gravedad son la reacción en flexión anormal de decorticación (3 puntos), en extensión de descerebración (2 puntos) o ningún tipo de reacción (1 punto).

El estímulo doloroso se provoca mediante pellizco en zonas del cuerpo suficientemente sensibles, pero sin riesgo de lesión mayor, como en la zona del trapecio, esternón, pared torácica, tendón de Aquiles o presión sobre los lechos ungueales.

Respuesta verbal:

Siempre que el enfermo no esté intubado, en cuyo caso es imposible valorar este parámetro, se le harán varias preguntas sencillas, como su nombre, ciudad en la que vive o la fecha aproximada, registrándose la mejor respuesta. Puede ser orientada en el tiempo y el espacio (5 puntos), confusa, con frases bien elaboradas y perfectamente vocalizadas, pero inadecuadas al tema de la pregunta (4 puntos), o bien inapropiada, con palabras sueltas, negaciones o insultos, que no tienen que ver con la pregunta (3 puntos); un estadio más bajo es cuando emite sonidos incomprensibles, balbuceos, etc. (2 puntos) y la peor respuesta es cuando no emite sonido alguno (1 punto).

Cirugía intracraneal

Es el acceso quirúrgico a las estructuras intracraneales con fines terapéuticos. La craneotomía es la abertura quirúrgica del cráneo con la creación de un colgajo de hueso, duramadre y cuero cabelludo que se coloca de nuevo en su sitio al terminar la operación fijándolo con suturas periósticas o de alambre. Otra técnica quirúrgica es la craniectomía o craneotomía, que consiste en la extirpación de una porción de los huesos del cráneo, que puede repararse mediante craneoplastia, o reparación del hueso previamente extirpado con un sustituto Cirugía craneal, – metálico, de material plástico o cemento de metracrilato. También se puede llegar a las estructuras intracraneales a través de orificios de trépano, que son aberturas circulares de cráneo, mediante un trépano manual o craneótomo automático.

Generalmente se utilizan dos vías de acceso: por encima de la tienda del cerebelo a través de la escisión de huesos frontal o parietal (cirugía supratentorial) o por abajo de la misma, mediante escisión del occipital y acceso a la fosa posterior (cirugía infratentorial). Después de la craneotomía y la retirada del hueso se hace una incisión en las meninges, aplicando el tipo de cirugía adecuado. El hueso se guarda ciudadosamente para volver a colocarlo al final de la intervención si no hay signos de infección ni de HIC. Los tumores de la glándula pituitaria que no se extienden fuera de la silla turca, suelen abordarse mediante microcirugía transfenoidal, accediendo a la silla turca a través del seno esfenoidal, extirpando el tumor con ayuda de un microscopio quirúrgico. La incisión se practica entre la encía y el labio superior. La apertura realizada en la duramadre al entrar en la silla turca se suele cerrar con un injerto de fascia tomada de una pierna. La cirugía encefálica se puede hacer con el paciente en hipotermia para reducir la hemorragia durante la intervención. Pueden utilizarse medicamentos hipotensores o inducirse el coma durante el período operatorio y varios días después con objeto de reducir la actividad, el metabolismo y la demanda de oxígeno cerebrales. La cirugía intracraneal se utiliza para resolver numerosos procesos patológicos del encéfalo, como la extirpación de tumores, descompresión o implantación de drenajes para resolver hipertensión intracraneal, drenaje de hematomas y hemorragias, resolución de ACV, aspiración y escisión de abscesos, tratamiento de anomalías congénitas (aneurismas, hidrocefalias, etc.).

Cuidados de enfermería

FASE PREOPERATORIA

Valoración:

Es muy importante que a los pacientes que van a ser sometidos a cirugía intracraneal se les realice una valoración neurológica y fisiológica basal preoperatorio y se registre para poder comparar su estado preoperatorio con el postoperatorio. En dicha valoración, además de todos los problemas incluidos en la cirugía general, hay que prestar atención a la identificación de todo déficit neurológico, los signos de posible HIC (véase mas adelante), la medición periódica del nivel de consciencia mediante la escala de Glasgow, el estado y reacción pupilar, alteraciones visuales o en el habla, la función motora y reflejos. De esta valoración puede resultar la detección de un estado de gravedad que requerirá los cuidados necesarios, los cuales, en muchas ocasiones, pueden ser mayores que los de la fase postoperatoria, pues en no pocas ocasiones estos enfermos estarán ingresados en servicios de Medicina Intensiva.

La preparación emocional del individuo y la familia, que suelen estar bastante preocupados por los riesgos de la cirugía intracraneal, siendo necesario señalarle todo lo que le espera y prevé tras la operación: apósito en la cabeza, hematomas periorbitarios, algunos déficit neurológicos, intubación endotraqueal, etc.

Plan de cuidados:

– Ansiedad relacionada con la hospitalización, la intervención quirúrgica y los efectos negativos que se percibe tendrá sobre el estilo de vida.

Objetivo: No existe ansiedad o está disminuida.

Actividades de Enfermería:

– Aclarar los efectos de la enfermedad, la necesidad de la intervención y los efectos positivos de ésta: Esta información puede ayudar al paciente a aceptar la necesidad de la intervención y a prepararse psicológicamente.

– Explicar la experiencia postoperatoria y la temporalidad de el déficit neurológico y el aspecto físico posterior del enfermo (cabeza vendada, edemas y equimosis, alteración pasajera del estado mental, algunos déficit neurológicos. El conocimiento acerca de lo que debe esperar puede reducir la ansiedad asociada a lo desconocido.

– Informar si tras la intervención será necesaria otras formas de comunicación y adiestrarlo en ellas.

La información y preparación puede reducir la ansiedad.

– Conocer la información dada por los médicos al enfermo y sus familiares, con objeto de responder de forma pertinente a las cuestiones que estos planteen.

– Favorecer el contacto familiar, mediante relajación del horario de visitas y ayudas en el cuidado del enfermo.

– Actividades lúdicas y recreativas: Programadas con el resto de los enfermos que se encuentren capacitados, para conseguir un grado de distracción que disminuya la ansiedad.

– En cuanto a la preparación del campo quirúrgico (rasurado y desinfección del cuero cabelludo), el personal de enfermería debe valorar el efecto de este cambio de imagen sobre el paciente, procurando, si es posible, medidas alternativas. Si el rasurado es inevitable, se le explicará convenientemente, aconsejándole cortar el pelo previamente y valorar la posibilidad de guardarlo para posterior preparación de pelucas. El rasurado se efectuará en el quirófano y lo mas inmediatamente posible a la intervención.

– Temor, relacionado con la intervención quirúrgica, las características de la patología y las consecuencias posteriores de ambas.

Objetivo: El enfermo conoce las características de su enfermedad e intervención.

Manifiesta no tener temor.

Actividades de Enfermería:

– Informarle sobre la intervención quirúrgica y los efectos de ésta sobre la patología, así como las posibilidades de curación de la misma y mejoría de la situación en el postoperatorio.

– Conocer la información dada por los médicos al enfermo y sus familiares, con objeto de responder de forma pertinente a las cuestiones que estos planteen.

– Dolor relacionado con lesión traumática o cefaleas.

Objetivo: No existirá dolor o este estará disminuido.

Actividades de Enfermería:

– Mantener la inmovilización.

– Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado, evitando los ruidos y luz excesiva.

– Administración y control de los analgésicos prescritos.

Además de los cuidados y actividades comunes con toda intervención quirúrgica, el plan de cuidados deberá incluir las intervenciones específicas de su patología y estado, lo que en muchas ocasiones serán las mismas que durante la fase postoperatoria y a veces con mayor cuidado. Hay que procurar, también: comprobar la inclusión en la historia clínica de los estudios analíticos y pruebas preoperatorias, administrar los fármacos prescritos para prevenir las complicaciones postoperatorias (esteroides, anticonvulsivantes, etc.).

FASE POSTOPERATORIA

Además de todos los problemas y cuidados propios de cualquier otro paciente quirúrgico que se estudian ampliamente en otros capítulos, podemos encontrar: Cirugía craneal,

– Dolor relacionado con lesión operatoria o cefaleas.

Objetivo: No existirá dolor o estará disminuido.

Actividades de Enfermería:

– Mantener la inmovilización prescrita.

– Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado, evitando los ruidos, luz excesiva y otros estímulos.

– Administración y control de los analgésicos prescritos.

– Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal, relacionada con hipertensión intracraneal.

Objetivos: Evitar, detectar y reducir en lo posible los problemas y complicaciones relacionadas con la HIC. Mantener la PIC dentro de los valores normales.

Actividades de Enfermería:

– Posición en decúbito supino con la cabeza elevada unos de 15o a 30o, sobre el plano horizontal, salvo que exista contraindicación, como por ejemplo traumatismo de columna o sospecha del mismo. En cirugía infratentorial, para evitar la presión de las estructuras supratentoriales, se colocará con la cabeza horizontal. En ambos casos, la cabeza deberá estar perfectamente alineada con el resto del cuerpo, sin flexión, extensión ni torsión del cuello para facilitar la circulación de retorno, reduciendo la congestión cerebro vascular.

– Si el enfermo lleva un tubo endotraqueal, asegurarse de que la cinta que lo sujeta no comprime las venas yugulares.

– Exhaustivo balance hídrico, procurando mantenerlo neutro o, incluso, ligeramente negativo, evitando en todo caso sobre hidratación para evitar el aumento del posible edema cerebral.

– Mantener la correcta ventilación para evitar hipercapnia que aumentaría el edema cerebral.

– Medición periódica de la saturación de O2, mediante pulsoxímetro para detectar precozmente posible hipercapnia.

– Mantener al enfermo en un ambiente silencioso, poco iluminado y tranquilo.

– Evitar estímulos luminosos y auditivos, cambios posturales bruscos, esfuerzos (defecación), estimulación anal (digital, enemas), tos, maniobra de Val salva, sostener la respiración, flexión extrema de las caderas y rodillas, vómitos, etc.

– Animar al paciente a pedir ayuda para cambiarse postura.

– Pautar los cuidados de enfermería de manera que se proporcionen períodos de descanso.

– No aspirar secreciones. Si ello es imprescindible, no durará cada aspiración mas de 15 segundos.

– Medición y registro periódicos de las constantes vitales: temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria, que pueden indicar posibles cambios en la PIC.

– Evaluación y registro del nivel de consciencia mediante la escala de Glasgow, y observación del ritmo respiratorio, para detectar posibles complicaciones.

– Observación y registro del estado pupilar y reflejo foto motor para detectar posibles complicaciones.

– Detectar la posible aparición de vómitos y/o cefaleas.

– Administración y control de los medicamentos prescritos. Si se administran esteroides hay que suministrar la adecuada protección gástrica y si el tratamiento es largo, estar alerta de posible aparición de hemorragia digestiva.

– Riesgo de infección, relacionado con técnicas invasivas y herida quirúrgica.

Objetivo: No hay infección.

Actividades de Enfermería:

– Curar la herida con la máxima asepsia, secando a toques y lavando la cabeza sin frotar y sin utilizar secador. La herida quirúrgica normal precisa pocas atenciones, solamente lavar y desinfectar cada dos o tres días y cubrir con un apósito estéril. A los ocho días se retiran los puntos.

– Observar la zona de la herida para detectar:

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