Envejecimiento poblacional e incidencia de hemopatías primarias adquiridas en un área de la Comunidad Autónoma de Aragón (página 3)

DISCUSIÓN

La población de la CAA presenta unas características demográficas que difieren de las del conjunto nacional y del entorno europeo. Respecto a la población general española tiene menor densidad, con envejecimiento progresivo y disminución de la natalidad (8,19 nacimientos/103 hab/año), la cuál está por debajo de la media nacional. Respecto a los países de la Unión Europea (UE), España presenta el índice más bajo de natalidad (9,2 nacimientos/103 hab/año), seguido de Alemania, Italia y Grecia1. En cuanto a la esperanza de vida, actualmente para España está en 80,9 y 73,3 años para mujeres y hombres respectivamente, similar a la del conjunto de la UE. Esta situación demográfica implica consecuencias de gran importancia para las previsiones sanitarias futuras, ya que conlleva un más que probable incremento en el diagnóstico de enfermedades propias de la edad avanzada, situación que en Aragón, probablemente, incidirá algo más, ya que la esperanza de vida actual de su población es superior a la de la media española (82,4 años para mujeres y 76 para varones)25.

Es bien conocido que el envejecimiento produce un desequilibrio en el sistema hematopoyético35, y en el control de los elementos integrantes del sistema inmune, lo que contribuye en parte a la mayor incidencia de HPA en sujetos de edad avanzada. No hay que olvidar tampoco, que en éste colectivo concurren además otros procesos patológicos propios, como son diabetes, Hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar crónica etc, lo que, sin duda, potencia, en cierta medida, el riesgo de complicaciones, requiriendo para su correcta atención la actuación coordinada de diferentes servicios clínicos3.

En este grupo poblacional la tasa de consulta por sospecha de hemopatía es globalmente elevada, produciéndose mayor incidencia de HPA en varones, tal y como se refleja en otros trabajos13,14,16,17,36, siendo la diferencia obtenida en nuestro estudio estadísticamente significativa para los varones mayores de 60 años frente a la observada en las mujeres. El predominio de diversas HPA en varones de edad avanzada es un hecho ya recogido en la literatura12-14,16,37-41, diferentes son las justificaciones para ello; por una parte los varones pueden haber estado, por motivos laborales, en contacto con productos potencialmente mielotóxicos42 y, por otra, existen diversas publicaciones en las que se defiende el mayor desarrollo del sistema inmune "protector" en relación con el número de embarazos previo43, lo que confiere a las mujeres un menor riesgo.

La mayoría de las HPA diagnosticadas correspondieron a procesos de curso crónico, sobre todo del sistema linfoplasmocitario (70,7%), al igual que se ha referido en otros estudios7,8,10,17,18,36,44. Con diferencia, la GMNM ha sido la alteración más frecuente (4,6 casos/105 hab/año). La incidencia de gammapatías ha aumentado en la práctica, debido a la generalización de los estudios electroforéticos, y a la utilización de sistemas de separación proteica cada vez más sensibles45. El incremento en la aparición de GMNM se relaciona directamente con la edad2,46,47 y con la etnia48; clásicamente se acepta que los sueros de adultos mayores de 25 años presentan en un 1% un componente monoclonal46,47, siendo un 1,25% en sujetos de más de 50 años29 y hasta un 3% en pacientes de más de 70 años37,49,50; lo cuál se aprecia también en nuestro estudio, observándose una tasa seis veces superior para los mayores de 70 años, con mayor incidencia en varones frente a mujeres; sin embargo los datos bibliográficos son dispares, en relación al sexo49,50.

La segunda HPA en orden de frecuencia ha sido el LNH (2,9 casos/105 hab/año (V: 3,6; M: 2,4), predominando también en el sexo masculino, similar a lo referido ya en nuestro medio51,52, aunque con diferencias menos marcadas que para las GMNM. Las tasas de incidencia publicadas en los distintos países son variables, oscilando entre 3-6 casos /105hab/año10,36,53, siendo más elevada en los países desarrollados, y apreciándose en los últimos años, un aumento global y progresivo en el mundo51,54,55 sobre todo a expensas de la población más envejecida (>60 años)36,56,57, hecho que concuerda con lo acaecido en nuestra población de referencia.

Entre las leucemias la más frecuente en occidente y entre adultos es la LLC, que representa el 30% de todas ellas. Al diagnóstico la mayoría de los pacientes tienen más de 50 años, siendo una rareza en personas de menos de 30 años, aumentando su incidencia claramente con la edad, con un ligero predominio en varones (V/M: 1,5-2,5) en todos los grupos de edad36,57,58. En nuestra serie la tasa de incidencia para LLC ha sido 1,6 casos/105 hab/año (V: 1,9; M: 1,4). En Estados Unidos y Europa la tasa de incidencia se encuentra entre 0,90-2,40 casos /105hab/año36, siendo excepcionalmente baja en Asia36,59. Lo mismo ocurre entre la población africana en la que se refieren tasas muy bajas, atribuibles a diversos factores entre los que se incluye el infradiagnóstico y la menor expectativa de vida para esta población60, 61.

La incidencia de MM se cifra aproximadamente en el 1% de todas las neoplasias y algo más del 10% de las HPA, con incidencias de 3-4 casos nuevos /105hab/año62. En nuestra serie la edad media al diagnóstico ha sido de 73,7 años, siendo la incidencia de 2,5/105 en varones y de 1,9 /105 en mujeres. En los últimos 20 años se observa un progresivo aumento, al que sin duda han contribuido factores tales como la accesibilidad a las metodologías diagnósticas y la mayor precisión y fiabilidad de las técnicas analíticas. En un estudio francés, publicado en 1989, la tasa ajustada de incidencia fue de 2,5 para varones y 2,1 en mujeres63, siendo la tasa de incidencia estandarizada europea de 3,1 para varones y 1,5 para mujeres64. En Estados Unidos la tasa de incidencia global es 3,2, siendo en varones de raza blanca de 3,6 y en mujeres blancas de 2,4, sin embargo en la raza negra esta incidencia es más elevada65.

Los SMD son entidades de aparición característica por encima de los 50 años, el 80% de los casos tienen más de 60 años al diagnóstico66. Su tasa de incidencia es muy variada, oscilando entre 1,0 a 12,0 casos/105hab/año38,67,68. La tasa ajustada en nuestro estudio ha sido de 2,5 casos/105hab/año, 3,4 para varones y 1,7 para mujeres, circunstancia que se corresponde con lo referido previamente69.

Los SMPC incluyen un grupo misceláneo de baja frecuencia, en el cuál la entidad predominante es la policitemia vera con tasa de incidencia en Europa y Estados Unidos de 0,5-1,7/105hab/año70,71, exhibiendo un patrón étnico, siendo más elevada en judíos oriundos del este de Europa y menor entre negros americanos70. La tasa de incidencia para el conjunto de SMPC en nuestra serie es de 1,4 /105hab/año, siendo algo superior en el sexo femenino (1,8 /105hab/año en mujeres).

La tasa de LAM en sujetos mayores de 70 años se cifra en 10-14 casos/105hab/año71, en nuestro estudio se observa una tasa muy inferior, sin embargo hay que tener en cuenta que el periodo analizado se ha limitado a un año y para éste tipo de patología se aconseja valorar periodos más amplios en torno a los 5-10 años, ya que la incidencia anual es muy variable.

Las referencias españolas de trabajos epidemiológicos en relación a HPA son escasas7,8-18, desconociéndose actualmente la incidencia real de las mismas. En los próximos años esta situación previsiblemente se verá modificada, ya que existe una inquietud general en este terreno debida, en parte, al evidente envejecimiento de la población que incide directamente en el aumento de algunas HPA37,38,70, cuyo pico de máxima incidencia, como ya se ha comentado, está situado por encima de los 60 años.

Se observa que las dos terceras partes de las HPA diagnosticadas durante el periodo de estudio incidieron en la población de más de 60 años, correspondiendo la mayoría de ellas a procesos de curso crónico (96,9%), que generalmente requieren de un seguimiento continuado (mínimo de dos visitas anuales) y generan un buen número de estancias hospitalarias. Afortunadamente nuestros mayores disponen de un mejor estado de salud, lo que ha permitido aplicarles terapias que antes quedaban reservadas a los más jóvenes (quimioterapias intensivas, autotrasplante,…) además de disponer de mejores medidas de soporte para la prevención y tratamiento de las complicaciones (antibioterapias de amplio espectro, factores de crecimiento hematopoyético). Todo esto conlleva que la atención continuada a estos pacientes suponga una gran parte de la carga asistencial de los servicios de Hematología.

Se estima que la presión media en el área de Urgencias del colectivo de mayores de 60 años es de 8,19 por año, y que el número de ingresos generados por ello en un servicio de Hematología supone cerca del 60% del total de nuevos pacientes que precisan hospitalización. Por tanto es evidente que los recursos destinados a estos pacientes en el área hospitalaria han de ser de cuantía importante y que con las actuales previsiones de envejecimiento poblacional, esta demanda va a ir en aumento (Estadística anual 1994, Hospital Miguel Servet).

Con elevada probabilidad la futura gestión sanitaria será independiente en cada una de las comunidades autónomas, lo que obligará a mejorar el conocimiento de la incidencia de las diversas enfermedades en la población, como punto de partida para una correcta adecuación de los recursos sanitarios. En tal sentido, se hace preciso establecer algunos modelos específicos dirigidos al colectivo de pacientes mayores de 60 años, como puede ser la potenciación de la atención geriátrica, inexcusablemente ligada a programas de actualización en el conocimiento de las hemopatías más frecuentes en este colectivo, así como el establecimiento de alternativas a la hospitalización convencional que, garantizando un correcto nivel de atención sanitaria, permitan mantener la calidad de vida de estos pacientes, en los cuales la conservación de su entorno socio-familiar resulta en muchos casos fundamental.

AGRADECIMIENTOS

Al Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Zaragoza por su inestimable ayuda en la metodología epidemiológica y a la dirección del Hospital Miguel Servet por su apoyo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Servicio EuroCai. ¿Cuántos somos en la Unión Europea? Heraldo de Aragón, núm 33.848, 7 junio 1997.p. 11.

2. Servicio EuroCai. Demografía de la UE. Heraldo de Aragón 1997 junio14 .p. 5.

3. Casado V, Sevilla F, Elola J. El plan de salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Med Clin (Barc) 1998; 110: 265-274.

4. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB, editores. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM. Londres: Churchill Livingstone;1997

5. Artalejo FR La salud pública basada en la evidencia. Gac Sanit. 1997; 11: 201-205.

6. Loza J, Viñes JJ, Giralt M. Introducción al estudio de la epidemiología de las leucemias agudas en España. Análisis de los datos existentes y estudio nacional de morbilidad y mortalidad. Sangre 1981; 26: 670-699.

7. Loza J, Rubio-Félix D, Aramburu E, Cortés MT, Pérez Clausell C, Giralt M, et al. Protagonismo de los procesos oncohematológicos en Hematología. Análisis de su incidencia en tres hospitales del Insalud. Sangre 1983; 28: 303-310.

8. Franco E, Giraldo P, Bernal M, Rubio-Félix D, Giralt M. ¿Cuál es la incidencia real de las hemopatías primarias en nuestro medio? Sangre 1998; 43: 362-367.

9. Gonzalez CA, Borras JM, Luna P, Baixeras C, Mariano E, Pera G. Brief communication: childhood leukemia in a residential small town near Barcelona. Arch Environ Health 1997; 52: 322-325.

10. Sanjosé de S. Incidencia de linfomas en España. Resúmenes del II Simposio sobre Actualización en Linfomas. Madrid 6-8 noviembre 1997.p. 40

11. Zubiri A, Mateo P, Zubiri L. El cáncer en Zaragoza. Datos estadísticos de los años 1975-1979. Zaragoza: Consejería de Sanidad. Diputación General de Aragón; 1983.

12. Zubiri A, Zubiri L, Moreo P, Vergara A. Datos del Registro de Cáncer en Zaragoza (1980). Neoplasia 1985; 1.

13. Moreo P, Vergara A, Gimbao J, Sanz D. Cancer Incidence in Zaragoza. 1983-85. En: Parking DM, Muir CS, Whelan SL, Gao YT, Ferlay J, Powel J. Cancer Incidence in Five Continents. Vol VI. Lyon (IARC Scientific Publications No 120). 1992.

14. Ruiz-Liso JM Tendencias neoplásicas en la provincia de Soria (1981-1990). Ministerio de Sanidad y Consumo. Soria: Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social; 1992.

15. Fornieles Y, Rodríguez-Sánchez M, Miñarro RM, Calzas A, García-Valls MJ. El cáncer en Granada. Incidencia y mortalidad 1988-90. Ed. Martínez-García C. Granada: Escuela andaluza de salud pública; 1994.

16. Zubiri A, Cuchí T, Abadía MJ. Estadística Oncológica 1994. Zaragoza: Departamento Nacional de Estadística y Epidemiología de la Fundación Científica de la Asociación Española contra el Cáncer; 1997.

17. Incidencia de Cáncer en Zaragoza 1987-1990. Informe de resultados del Registro de Cáncer de Zaragoza. Gobierno de Aragón. Zaragoza: Departamento de Bienestar Social y Trabajo; 1997.

18. Abellá E, Asensio A, Busquè C, de Diego I, Martí JM, Escola L, et al. Incidencia de hemopatías proliferativas en Cataluña. Registro de los hospitales comarcales. Sangre 1996; 41 (Supl. 3): 150.

19. Jenicek M, Cleruox R, editores. Epidemiología. Barcelona: Salvat; 1990.

20. Galvez Vargas R. Concepto y usos de la Epidemiología. En: Piedrola G ed. Medicina Preventiva y Salud Pública. Barcelona: Masson-Salvat; 1991.p. 94-126.

21. Armitaje P, Berry G. Planificación de las investigaciones estadísticas. En: Armitaje P, Berry G, editores. Estadística para la Investigación Biomédica. Barcelona: Doyma; 1992.

22. A Otero. Aplicaciones de la epidemiología a la planificación sanitaria. Aten Primaria 1993; 12: 633-634.

23. Bernal M. Ajuste de tasas. En: Bernal M editores. Método Epidemiológico. Zaragoza: MIRA editorial; 1994.p. 65-72.

24. Censo de personas físicas y viviendas. Madrid: Instituto Nacional de Estadística;1991

25. Memoria anual 1995. Zaragoza: Gabinete de estudios Instituto Nacional de la Salud.; 1996.

26. Ley Orgánica de Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de carácter personal (LORTAD). BOE. 31 de octubre de 1992, núm. 262.

27. Kyle RA, Greipp PR. Multiple myeloma and the monoclonal gammopathies. En: Fairbanks VF editores. Current Hematology, vol 1.Nueva York: John Wiley; 1981.p. 470-76.

28. Chronic leukemia-myeloma Task Force. National Cancer Institute. Proposed guidelines for protocol studies II. Plasma cell myeloma. Cancer Chemother Rep 1973; 4: 145-158.

29. Harris N, Jaffe E, Stein H, Banks PM, Chan JKC, Cleary ML et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84: 1361-1392.

30. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1982; 51: 189-199.

31. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT. Proposals for the classification of acute leukaemias. Br J Haematol 1976; 33: 451-458.

32. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia. A report of the French-American-British Cooperative Group. Ann Intern Med 1985; 103: 629-639.

33. Kantarjian HM, Deisseroth A, Kurzrock R, Estrov Z, Talpaz M. Chronic myelogenous leukemia: a concise update. Blood 1993; 82: 691-703.

34. Michiels JJ, Juvonen E. Proposal for revised diagnostic criteria of essential thrombocythemia and polycythemia vera by the Thrombocythemia Vera Study Group. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 339-347.

35. Ribera JM. Envejecimiento del sistema hematológico. Clín Geriátr 1991; 7: 9-17.

36. Parking DM, Muir CS, Whelan SL, Gao YT, Ferlay J, Powel J. Cancer Incidence in Five Continents. Vol VI. IARC Scientific Publications Num 120. Lyon 1992.

37. Kyle RA. Monoclonal gammopathy and multiple myeloma in the elderly. Ballieres Clin Haematol 1987; 1: 533-557.

38. Maynadie M, Verret C, Moskovtchenko P, Mugneret F, Petrella T, Caillot D, Carli PM Epidemiological characteristics of myelodysplastic syndrome in a well-defined French population. Br J Cancer 1996; 74: 288-290.

39. Carli PM, Bailly F, Tavernier C, Milan C, Heudes D, Lavault JF Multiple myeloma: epidemiological features in a well-defined population in Burgundy, France. Int J Epidemiol 1989;18: 330-333.

40. McKinney PA, Alexander FE, Cartwright RA, Ricketts TJ The leukaemia research fund data collection survey: the incidence and geographical distribution of acute myeloid leukemia. Leukemia 1989; 3: 875-879.

41. Carli PM Epidemiology of polycythemia vera in Côte d'Or (Burgundy). Nouv Rev Fr Hematol 1994; 36: 147-149.

42. Nanni O, Amadori D, Lugaresi C, Falcini F, Scarpi E, Saragoni A, Buiatti E Chronic lymphocytic leukaemias and non-Hodgkin's lymphomas by histological type in farming-animal breeding workers: a population case-control study based on a priori exposure matrices. Occup Environ Med.1996; 53: 652-657

43. Tavani A, Pregnolato A, La Vecchia C, Franceschi S A case-control study of reproductive factors and risk of lymphomas and myelomas. Leuk Res.1997; 21: 885-888.

44. Franco E, Bernal M, Giraldo P, Rubio-Félix D, Giralt M. Chronic lymphoproliferative disorders in the adult population assigned to a general hospital: epidemiological study. Abstract Book. (No 215), pag 113. XIV Meeting of International Society of Haematology. Stockholm. Sweden.Septiembre; 1997.

45. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and solitary plasmocytoma. Hematol Oncol Clin North Am 1997; 11: 71-87.

46. Hällen J. Frecuency of abnormal serum globulins (M-components) in the aged. Acta Med Scand 1963; 173: 737-744.

47. Ligthart GJ, Hijmans W. Monoclonal gammopathies in human ageing. En: Radl J, van Camps B ed Monoclonal gammopathies II. Topics in aging research in Europe. London: Churchill Livingstone; 1989.p. 51-54.

48. Cohen HJ, Crawford J, Rao MK, Pieper CF, Currie MS. Racial differences in the prevalence of monoclonal gammopathy in a community-based sample of the elderly. Am J Med 1998; 104: 439-444.

49. Giraldo P, Rubio-Félix D, Cortés T, Delgado P, Franco E, Gimeno J et al. Incidencia, características clínico-biológicas y evolutivas de 1.203 gammapatías monoclonales (1971-1992). Sangre 1994; 39: 343-350.

50. Bäck H, Nilsson-Ehle H, Jagenburg R, Landahl S, Lindstedt G. Monoclonal gammopathy in a longitudinal population study of elderly subjets: prevalence and clinical significance. Abstract Book. VI International Workshop on Multiple Myeloma. Boston 1997. p. 4-1.

51. Gómez-Codina J. Epidemiología de los LNH. En: Gómez-Codina J. Linfomas B y T. Biología, clínica y tratamiento. Madrid: IDEPSA; 1997.p. 29-32

52. García-Zueco JC, Delgado P. Epidemiología de los linfomas no Hodgkin. Sangre 1994; 39: 267-275.

53. Quaglino D, Hayhoe FGJ. Haematological Oncology. Clinical Practice. Edimburgh: Churchill Livingstone; 1992.

54. Longo DL, De Vita VT, Jaffe ES, Mauch P, Urba WJ. Lymphocytic lymphomas. En: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincot JB;. 1993.p. 1859-1927.

55. Carli PM, Boutron MC, Maynadie M, Bailly F, Caillot D, Petrella T. Increase in the incidence of non-Hodgkin's lymphomas: evidence for a recent sharp increase in France independent of AIDS. Br J Cancer 1994;.70: 713-715.

56. World Health Organization. World Health Statistic. Genova: WHO; 1986.

57. Cohen HJ, Rai KR, Peterson BA. Lymphoproliferative disorders in the elderly. En: Bajus JL. Educational Program American Society of Hematology. 1997 Dec 4-7; San Diego: American Society of Hematology; 1997.p. 189-194.

58. Linet MS, Blattner WA. The epidemiology of chronic lymphocytic leukemia. En: Polliack A, Catovsky D. Chronic Lymphocytic Leukemia. Harwood Academic Publishers Chur 1988; 11-32.

59. Monserrat E. Síndromes Linfoproliferativos Crónicos de expresión leucémica: Leucemia Linfática Crónica y enfermedades afines. En: García-Conde Bru J editores. Leucemias y Linfomas en el Adulto. Madrid: Ediciones Ergon; 1996.p.137-157.

60. Fleming AF. Chronic lymphocytic leukaemia in tropical Africa: a review. Leuk Lymph 1990; 1: 169-173.

61. Finch SC, Linet MS. Chronic leukaemias. Baillieres Clin Haematol 1992; 27-56.

62. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and solitary plasmocytoma. Hematol Oncol Clin North Am 1997; 11: 71-87.

63. Carli PM, Bailly F, Tavernier C, Milan C, Heudes D, Lavault JF. Multiple myeloma: epidemiological features in a well-defined population in Burgundy, France. Int J Epidemiol 1989;18: 330-333

64. Webb JAW, Bateman CJT. Leukemia on myeloma. BMJ 1971; 4: 231-237

65. Bergsagel D. The incidence and epidemiology of plasma cell neoplasms. Stem Cells 1995; 13 (supp 2) 1-9.

66. Greenberg PL Myelodysplastic Syndrome. En : Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, editores. Hematology. Basic Principles and Practice. Nueva York: Churchill Livingstone; 1995.p. 1098-1121.

67. Rozman C. Encuesta sobre los aspectos clínicos de las anemias refractarias. Sangre 1976; 21: 557-567.

68. Sanz GF, Sanz MA, Vallespí T. Síndromes Mielodisplásicos. En: García-Conde Bru J editores. Leucemias y Linfomas en el Adulto. Madrid: Ediciones Ergon; 1996.p. 1-35.

69. Benhamou E, Laplanche A, Wartelle M, Faivre J, Gignoux M, Menegoz F et al Statistiques de Sante. Incidence des cancers en France 1978-1982. París: INSERM; 1990.

70. Carli PM. Epidemiology of polycythemia vera in Côte d'Or (Burgundy). Nouv Rev Fr Hematol 1994; 2:147-149.

71. Bilgrami S, Greenberg BR. Polycythemia rubra vera. Semin in Oncol 1995; 22: 307-326.

Pilar Giraldo Castellano, Esther Franco García, Milagros Bernal Pérez (1), José Huelin Domeco de Jarauta (2), Daniel Rubio-Félix y Manuel Giralt Raichs. Servicio de Hematología-Hemoterapia Hospital Miguel Servet. Zaragoza (1) Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Zaragoza (2) Subdirección Médica Hospital Miguel Servet. Zaragoza

Correspondencia: Dra Pilar Giraldo Castellano. Sº de Hematología-Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Pº Isabel La Católica 1-3. 50009 Zaragoza. Tfno: 976 355700 ext 219