Amiloidosis primaria. Presentación de un caso. (página 2)

Enviado por Dra. Birsy Su�rez Rivero

Partes: 1, 2

Al examen físico al ingreso se constata edema de fácil godet en ambos miembros inferiores, ascitis y hepatoesplenomegalia.

Evolutivamente comienza con toma del estado general, la ascitis cada vez más marcada requiriendo realizar paracentesis cada dos o tres días con líquido inicialmente amarillo cetrino, luego serohemático, sangramiento rectal, enterorragia, flapping tremor, toma progresiva de conciencia que osciló desde la confusión al coma profundo con fallecimiento posterior el 7 de mayo del 2007.

En los complementarios se constató:

Poliglobulia inicial (Hb 21.5 g/l) que requirió sangría en 3 ocasiones, evolutivamente anemia (Hb 9.2 g/l).
Ascenso progresivo de las pruebas de función renal desde la normalidad hasta valores de creatinina de 890 microsmol/l.
Hipercolesterolemia inicial (17.9 mmol/l) con descenso progresivo hasta valores de 6.6mmol/l.
Fosfatasa alcalina y gamma glutamil.transpectidasa elevada con valores hasta 4476 y 1308 U/l respectivamente con TGP y TGO que no sobrepasó las 30 U/l.
Hipoproteinemia con proteínas totales en 41 g/l y albúmina en 16g/l.
Proteinuria dosificable de 12.7 g/l en 24 horas
Prolongación del tiempo de protombina
Hiponatremia, hipocloremia con potasio normal o bajo en estadios finales de la enfermedad.
Ecocardiograma: hipertofia concéntrica con relajación prolongada del ventrículo izquierdo.
Ultrasonido abdominal: gran ascitis, hígado aumentado de tamaño, contornos regulares, estructura homogénea y regular, bazo homogéneo, aumentado de tamaño, riñones de tamaño normal con mala delimitación seno parénquima.
Laparoscopia: hígado de aspecto infiltrado e inflamado.
Rx de tórax negativo, LDH; eritrosedimentación así como los marcadores virales de hepatitis b y c.
TC de abdomen: marcada hepatomegalia, no se definen adenopatias,ascitis ligera
Endoscopia: gastritis crónica erosiva.

Biopsia hepática: cilindro hepático con amiloidosis, los núcleos de los hepatocitos tienen inclusiones intranucleares.

DIAGNOSTICO CLÍNICO:

Causa directa de muerte: insuficiencia hepatorrenal
Causa básica de muerte: amiloidosis primaria
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:
Causa directa de muerte: insuficiencia hepatorrenal
Causa indirecta de muerte: depósito de sustancia amiloide en hígado, bazo, riñones, suprarrenales y pulmón
Causa básica de muerte: amiloidosis primaria.

DISCUSIÓN.

Ante este paciente joven con antecedentes de salud previa que ingresa por edemas y por los estudios complementarios se constata: hipoproteinemia, proteinuria, hiperlipemia nos planteamos que estamos frente a un síndrome nefrótico, el cual tiene causas primarias y secundarias, dada la edad y los antecedentes descartamos las causas primarias y comenzamos a buscar las causas secundarias, dentro de estas las más frecuentes tenemos las sistémicas que dentro de estas las más frecuentes son: lupus eritematoso sistémico que se descarta ya que es mas frecuente en el sexo femenino, además no cumple los criterios diagnósticos de esta entidad, la diabetes mellitus también se descarta ya que no hay cifras elevadas de glicemia, las secundarias a fármacos se descartan totalmente pues no tiene antecedentes de ingestión de estos, de la misma forma descartamos las secundarias a tumores sólidos, por tanto la otra entidad frecuente entre las causas de síndrome nefrótico secundario es la amiloidosis que la pensamos en nuestro paciente ya que además del este síndrome tiene:

Poliglobulia la cual es secundaria por lo general a nefrosis o hepatopatía, en nuestro paciente ya comentamos que tiene una nefrosis y además un daño hepático evidenciado por la elevación de la fosfatasa alcalina y de la ganma glutamil transpectidasa, lo cual conjuntamente con el resultado del ultrasonido y de la laparoscopia nos hizo pensar en una hepatopatía infiltrativa y como causa de esta la amiloidosis.

Se le realizó biopsia hepática corroborándose el diagnóstico, su evolución fue tórpida, propia de la enfermedad con fallecimiento por fallo hepatorrenal

La mayoría de los pacientes con amiloidosis, tanto primaria o inmunológica (por depósito de fragmentos de cadenas ligeras de inmunoglobulinas o AL) como secundaria (por depósito de proteína sérica de síntesis hepática o SAA) presentan depósitos hepáticos. Éstos se localizan en el espacio de Disse y en los vasos portales y sinusoides. Clínicamente, un tercio de los pacientes presentan hepatomegalia y elevaciones de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa, con escasa repercusión clínica. Hay formas excepcionales que cursan con hígado tumoral de mal pronóstico; también se ha descrito hipertensión portal. Los signos de insuficiencia hepática, como la ascitis y la hepatomegalia, suelen deberse a la insuficiencia cardíaca aunque también a la infiltración hepática El diagnóstico se establece por la clínica acompañante (insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico) y por la biopsia rectal, de grasa subcutánea o hepática y por la inmunoelectroforesis de plasma y/u orina cuando se trata de una amiloidosis primaria. La gammagrafía con el componente amiloideo proteico (SAP) marcado con 123I (123I-SAP) permite detectar los depósitos hepáticos de amiloide.

El trastorno metabólico de la amiloidosis polineuropática familiar (mutación del gen de la transtirretina) se corrige con el trasplante hepático, aunque el hígado es morfológica y funcionalmente normal en los demás aspectos.

La causa de la producción de amiloide y de su deposición en los tejidos es desconocida. Los mecanismos pueden variar según los diferentes tipos bioquímicos de amiloidosis. Por ejemplo, en la amiloidosis secundaria puede existir un defecto en el metabolismo de la proteína precursora (el reactante de fase aguda, amiloide A sérico), mientras que en la amiloidosis hereditaria parece estar presente una variante proteica determinada genéticamente. En la amiloidosis primaria, una población monoclonal de células de la médula ósea produce fragmentos de cadenas ligeras o cadenas ligeras completas que pueden ser procesadas anormalmente para producir amiloide. Al microscopio óptico, el amiloide es una sustancia homogénea sumamente refringente con afinidad por el colorante rojo Congo en tejidos fijados y también in vivo. Al microscopio electrónico, el amiloide está constituido por fibrillas lineales no ramificadas de 100 Ã. (10 nm); en la difracción de rayos X tiene un patrón beta.

Bioquímicamente se han definido tres tipos principales de amiloide y varias otras formas menos frecuentes. El primer tipo, que tiene una secuencia N-terminal homóloga a una parte de la región variable de una cadena ligera de una inmunoglobulina, se denomina AL y se presenta en la amiloidosis primaria y en la amiloidosis asociada con el mieloma múltiple. El segundo tipo tiene una secuencia N-terminal específica de una proteína no inmunoglobulina denominada proteína AA y se presenta en pacientes con amiloidosis secundaria. El tercer tipo, que se asocia con una polineuropatía amiloide familiar, es generalmente una molécula de transtiretina (prealbúmina) que tiene una sola sustitución de aminoácido. Se han encontrado otros amiloides hereditarios constituidos por gelsolina mutante en algunas familias, apolipoproteína A-I mutante en varias otras y otras proteínas mutantes en el amiloide hereditario de las arterias cerebrales. En el amiloide asociado con la hemodiálisis crónica, la ?2-microglobulina constituye la proteína amiloide. El amiloide asociado con el envejecimiento en la piel y con los órganos endocrinos puede representar otras formas bioquímicas de amiloidosis. El amiloide que se encuentra en las lesiones histopatológicas de la enfermedad de Alzheimer está constituido por proteínas ?. Los análisis químicos relativos a diversas formas de amiloidosis han llevado a una clasificación más perfeccionada. Una proteína singular (una pentraxina) denominada AP (o AP sérica) se asocia universalmente con todas las formas de amiloide y constituye el fundamento de una prueba diagnóstica.

Actualmente se reconocen tres formas clínicas sistémicas principales. La amiloidosis se clasifica como primaria o idiopática (forma AL) cuando no existe una enfermedad asociada, y como secundaria, adquirida o reactiva (forma AA) cuando se asocia con enfermedades crónicas, sean infecciosas (tuberculosis, bronquiectasias, osteomielitis, lepra) o inflamatorias (artritis reumatoide, ileítis granulomatosa). El amiloide se asocia también con el mieloma múltiple (AL), la enfermedad de Hodgkin (AA), otros tumores y con la fiebre mediterránea familiar (AA). La amiloidosis puede acompañar al envejecimiento. El tercer tipo principal aparece en formas familiares no asociadas con otra enfermedad, a menudo con tipos característicos de neuropatía, nefropatía y cardiopatía.

En la amiloidosis primaria (AL) puede haber afectación de corazón, pulmones, piel, lengua, glándula tiroides y tracto intestinal. Los "tumores" amiloides localizados se pueden encontrar en el tracto respiratorio o en otras localizaciones. Con frecuencia se ven afectados órganos parenquimatosos (hígado, bazo, riñón) y el sistema vascular, en especial el corazón.

La amiloidosis secundaria (AA) muestra predilección por bazo, hígado, riñón, glándulas suprarrenales y ganglios linfáticos. Sin embargo, no resulta respetado ningún sistema y la afectación vascular puede ser amplia, aunque es raro que el corazón se vea afectado. El hígado y el bazo suelen estar aumentados de tamaño, ser duros y de consistencia gomosa. Generalmente los riñones están aumentados de tamaño. Los cortes de bazo tienen grandes zonas translúcidas de aspecto céreo donde los cuerpos de Malpigio normales están reemplazados por amiloide pálido, produciendo el bazo en sagú.

La amiloidosis hereditaria se caracteriza por una neuropatía periférica sensitiva y motora, a menudo una neuropatía autonómica y amiloide cardiovascular y renal. Puede presentarse un síndrome del túnel carpiano y anomalías del cuerpo vítreo.

El amiloide asociado con ciertos procesos malignos (p. ej., mieloma múltiple) tiene la misma distribución que el amiloide idiopático (AL); en otros tumores malignos (p. ej., carcinoma medular de tiroides) puede aparecer sólo localmente en asociación con el tumor o las metástasis. El amiloide se encuentra con frecuencia en el páncreas de individuos con diabetes mellitus de inicio en la edad adulta.

Los síntomas y signos son inespecíficos, determinados por el órgano o el sistema afectados, y a menudo enmascarados por la enfermedad subyacente, que puede ser mortal antes de que se sospeche la presencia de amiloidosis. El síndrome nefrótico es la manifestación temprana más llamativa. En las etapas iniciales puede observarse sólo una ligera proteinuria; más tarde aparece el complejo de síntomas característico con anasarca, hipoproteinemia y proteinuria masiva.

La afección renal en el contexto de las amiloidosis sistémicas AA y AL es prácticamente constante (90%). La afección glomerular es la más frecuente, y suele cursar con proteinuria intensa, no selectiva y desarrollo de síndrome nefrótico. La afección vascular es frecuente en el contexto de la amiloidosis renal, generalmente acompañando a la afección glomerular. En algunas ocasiones los depósitos vasculares pueden ser exclusivos o predominantes, y suelen corresponder a formas de amiloidosis AA. La amiloidosis renal puede cursar también con alteración funcional y deterioro progresivo de la función renal, especialmente si la afección vascular es intensa, pudiendo progresar hasta la insuficiencia renal terminal. La amiloidosis renal condiciona también una alteración funcional que comporta una mayor sensibilidad renal a las alteraciones hemodinámicas, siendo los riñones amiloidóticos mucho más susceptibles de desarrollar necrosis tubular aguda en el contexto de cuadros de hipoperfusión renal (hipotensión grave, procesos sépticos, tratamiento con AINE). En casos excepcionales, los depósitos de sustancia amiloide son predominantemente tubulares, cursando con manifestaciones clínicas propias de las alteraciones tubulares, síndrome de Fanconi, acidosis tubular renal tipo I, defectos de concentración o diabetes insípida nefrogénica. La amiloidosis hereditaria por apolipoproteína A1 que cursa básicamente con afección hepática, puede desarrollar en fases evolucionadas alteraciones renales en forma de insuficiencia renal moderada sin proteinuria, debido al depósito medular de sustancia amiloide.

La lesión histológica característica de la amiloidosis renal consiste en depósitos de sustancia amiloide predominantemente en glomérulos, con la presencia de un material amorfo, hialino, inicialmente mesangial y posteriormente en la pared de los capilares glomerulares con las características tintoriales específicas de la sustancia amiloide.

El diagnóstico de la amiloidosis renal se basa en la sospecha clínica, confirmándose mediante la práctica de una biopsia renal, que demuestra la presencia de depósitos amiloides, en glomérulos y/o vasos. La biopsia aspirativa de grasa abdominal subcutánea se puede utilizar como técnica de cribado de la amiloidosis sistémica. En los últimos años se han introducido técnicas isotópicas en el diagnóstico de la amiloidosis sistémica, especialmente el marcaje del componente P del amiloide con iodo123, que ha demostrado una gran sensibilidad y especificidad, observándose la hipercaptación del trazador en los órganos con depósitos amiloides. El estudio ecográfico muestra típicamente en la amiloidosis renal la existencia de unos riñones de tamaño normal-aumentado, incluso en presencia de insuficiencia renal avanzada, con aumento en la ecogenicidad cortical.

La afección renal en el curso de la amiloidosis sistémica puede progresar a insuficiencia renal crónica terminal, requiriendo tratamiento sustitutivo con diálisis y/o trasplante renal. La experiencia con trasplante renal en la amiloidosis sistémica es limitada, y casi exclusiva de la amiloidosis AA, siendo los resultados aceptables aunque la supervivencia del paciente es claramente inferior, debido básicamente a complicaciones cardiovasculares e infecciosas. Se ha descrito la recidiva de la enfermedad amiloide en el injerto renal, aunque en la mayoría de los casos es exclusivamente histológica con poca o nula traducción clínica, siendo excepcional la pérdida del injerto renal.

La enfermedad amiloide del hígado produce hepatomegalia, pero rara vez ictericia. Se ha descrito una hepatomegalia masiva (peso del hígado >7 kg). Los resultados de las pruebas de función hepática suelen ser normales, aunque puede observarse una excreción anormal en la prueba de la bromo-sulfoftaleína sódica (que se realiza pocas veces) o elevación de la fosfatasa alcalina. Puede presentarse a veces hipertensión portal con varices esofágicas y ascitis. Las lesiones cutáneas pueden ser de aspecto céreo o translúcido; puede aparecer una púrpura por amiloidosis de los vasos cutáneos delgados.

La afectación cardíaca es frecuente y puede presentarse en forma de cardiomegalia, insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento o alguna de las arritmias frecuentes. En varias familias se ha observado parada auricular.

El amiloide GI puede causar anomalías de la motilidad esofágica, atonía gástrica, alteraciones de la motilidad del intestino delgado y grueso, malabsorción, hemorragia o seudoobstrucción. La macroglosia es frecuente en la amiloidosis primaria y en la relacionada con un mieloma.

La amiloidosis de la glándula tiroides puede dar lugar a un bocio firme, simétrico y no doloroso a la presión, parecido al estruma (tiroiditis) de Hashimoto o de Riedel. En raros casos de mieloma múltiple, la artropatía por amiloide puede parecerse a la artritis reumatoide. La neuropatía periférica, que no es una manifestación inicial rara, es frecuente en algunas amiloidosis familiares y también se produce en algunos casos de amiloidosis primaria o asociada a mieloma. La afectación pulmonar (sobre todo en las amiloidosis AL) puede caracterizarse por nódulos pulmonares focales, lesiones traqueobronquiales o depósitos alveolares difusos. En varias familias con amiloidosis hereditaria se producen opacidades amiloides en el cuerpo vítreo y deformaciones festoneadas bilaterales de los bordes pupilares.

CONCLUSIONES.

La amiloidosis se sospecha en función de los síntomas y signos descritos anteriormente, pero sólo puede diagnosticarse mediante biopsia. La aspiración de grasa del panículo abdominal y la biopsia de mucosa rectal son las mejores pruebas selectivas. Otros lugares útiles para la biopsia son las encías, la piel, los nervios, el riñón y el hígado. Los cortes de tejido deben teñirse con rojo Congo y observarse con microscopio de polarización para observar la birrefringencia verde característica del amiloide. Para confirmar el diagnóstico de amiloidosis se ha utilizado la proteína AP sérica marcada con isótopos en una prueba gammagráfica.

El diagnóstico se sugiere ante las características clínicas y los hallazgos de laboratorio y se confirma con una biopsia renal. Para el diagnóstico hace falta una proteinuria grave, aunque la distinción entre la proteinuria nefrótica y no nefrótica es arbitraria. En cualquier caso, las enfermedades que afectan de manera preferente a la vasculatura extraglomerular, los túbulos o el intersticio no producen habitualmente una proteinuria muy intensa.

La insuficiencia renal no suele ser un síntoma de presentación en el síndrome nefrótico, pero se puede producir tras una enfermedad prolongada. Sin embargo, los pacientes con este síndrome debido a causas secundarias tienen generalmente una insuficiencia renal desde el principio o en fases tempranas. La presencia de una intensa proteinuria en un paciente nefrítico suele indicar que la enfermedad está avanzada y se considera un signo ominoso.

Se debe descartar en los pacientes la presencia de enfermedades sistémicas frecuentes (diabetes mellitus, amiloidosis, mieloma múltiple, LES). Si los pacientes refieren pérdida de peso o son ancianos, se deben descartar los procesos malignos y un posible efecto farmacológico.