Cuidados de enfermería en el adulto con afecciones respiratorias de tipo infeccioso

• Neumonia:
• Clasificación de la neumonía según medios hospitalarios
• Neumonía intrahospitalaria
• Tratamiento del NAC
• Neumonía, tercera causa de muerte en adultos mayores
• Tuberculosis
• Signos y síntomas
• Programa Promocional de Prevención y Lucha Contra la Tuberculosis

Neumonia:

La neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una infección por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado, además es una enfermedad común que afecta a millones de personas cada año, esta puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud subyacente.DEFINICION.-Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar distal a los bronquíolos terminales producido por: infecciones, agentes químicos, físicos y fenómenos inmunológicos 1 UNA DE LAS PRIMERAS MUERTE EN LOS ADULTOS DE 65 AÑOS.

• ETIOLOGÍA:

Hay cinco causas principales de la neumonía: Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros agentes, como el pneumocystis, Varios agentes químicos.

Clasificación de la neumonía según medios hospitalarios

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA

La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando afecta a la población general se denomina neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NEH).

La NEH no es un proceso único, sino un grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismo s y que afecta a diferentes tipos de personas.

EPIDEMIOLOGÍA

En estudios poblacionales, la incidencia anual en adultos oscila entre 1,6 y 13,4 casos por cada 1000 habitantes, con tasas significativamente superiores en las edades extremas de la vida y en varones.

La NEH es la infección que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital y la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso, con tasas que van desde un 0-4% en pacientes tratados ambulatoriamente, hasta un 2-16% en enfermos ingresados en el hospital.

La mortalidad es superior al 35% si se precisa atención en UCI.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La interacción entre la patogenicidad de las bacterias que invaden el tracto respiratorio inferior y la integridad del sistema inmunitario del huésped determinará si éste es capaz de eliminar los microorganismos o sucumbe y desarrolla una neumonía.

La respuesta inflamatoria es la manifestación histológica de la neumonía. Consiste en una infiltración neutrofílica y exudación de proteínas plasmáticas que afecta preferentemente a los alvéolos y que puede extenderse a unidades respiratorias adyacentes. Algunos microorganismos, especialmente anaerobios, S. aureus o K. pneumoniae, pueden producir necrosis con formación de abscesos.

FISIOPATOLOGÍA

La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio provoca la aparición de alvéolos perfundidos pero no ventilados que condicionan la aparición de hipoxemia. En respuesta a esta hipoxemia se produce una hiperventilación secundaria y alcalosis respiratoria. La hipercapnia es rara salvo en neumonías muy extensas y en pacientes graves con enfermedad pulmonar previa.

DIAGNÓSTICO

En la práctica, toda condensación radiológica acompañada de fiebre de menos de una semana de evolución debe considerarse y tratarse como una neumonía mientras no se demuestre lo contrario. Sin embargo, el diagnóstico de neumonía no siempre es fácil. Los datos clínicos, aunque se obtienen de forma sencilla, rápida y barata, son poco sensibles y específicos.

En ocasiones, algunos datos clínicos y radiológicos pueden ayudar a identificar pacientes con una mayor probabilidad de infección por ciertos microorganismos, pero ningún patrón clínico o radiológico es lo suficientemente específico como para permitir un diagnóstico etiológico, sobre todo en pacientes ancianos o con alguna enfermedad de base.

La forma habitual de detección del agente responsable implica el empleo de distintos métodos microbiológicos.

• TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO.

La rentabilidad diagnóstica de la tinción de Gram del esputo depende en gran medida de la calidad de la muestra y de la rapidez en su procesamiento, del criterio usado para definir un resultado positivo, de la experiencia del observador y de si el paciente ha recibido o no, tratamiento antimicrobiano previo. 

La tinción de Gram es incapaz de detectar ciertos patógenos frecuentes, como M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Legionella sp o virus respiratorios, y algunos morfotipos, como H. influenzae,son difíciles de identificar. Por todo ello, la sensibilidad y especificidad diagnóstica de la tinción de Gram de esputo es muy variable. 

El cultivo de algunos microorganismos, como Legionella sp o M. tuberculosis, es 100% específico, pero requiere varios días y medios especiales.

• HEMOCULTIVO

 Debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados con NEH. Sólo proporciona el diagnóstico etiológico en el 8-20% de los casos, pero tiene una alta especificidad y valor pronóstico.

• DETECCIÓN DE ANTÍGENOS

Aunque su utilización no puede considerarse sistemática, diversas técnicas microbiológicas permiten detectar la presencia de ciertos agentes –básicamente neumococo, L. pneumophila y virus respiratorios mediante la identificación de alguno de sus componentes en esputo, orina, suero u otras muestras biológicas. En el caso del neumococo, la prueba más extendida en la actualidad es un ensayo inmunocromatográfico en orina que detecta antígeno polisacárido C de la pared del patógeno. Esta prueba tiene una gran especificidad, pero su sensibilidad no está plenamente establecida. En cuanto a L. pneumophila, la inmunofluorescencia directa en secreciones respiratorias tiene una sensibilidad no superior al 50%.

• SEROLOGÍA

La detección en suero de una respuesta de anticuerpos específica tiene interés porque permite el diagnóstico de infección por patógenos que son difíciles de aislar en cultivos, como virus, M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii y L. pneumophila. Un título aislado elevado de anticuerpos específicos en presencia de enfermedad neumónica aguda puede tener utilidad diagnóstica en algunos casos.

TRATAMIENTO

Dadas las limitaciones de las pruebas microbiológicas para identificar el microorganismo causal en un número significativo de casos, la selección inicial del tratamiento antimicrobiano se basa, en general, en la presunción de los patógenos que más probablemente son los causantes de la infección, atendiendo, fundamentalmente, a los patrones epidemiológicos específicos de cada área geográfica, a la gravedad del cuadro clínico y a la existencia o no de factores que sugieran la implicación de microorganismos menos frecuentes o con mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana.

LUGAR DEL TRATAMIENTO.

Una de las primeras decisiones consiste en determinar dónde se va a tratar al paciente.

UNA ESTRATEGIA SENCILLA Y ÚTIL ES LA SIGUIENTE:

• Los pacientes menores de 50 años, sin enfermedades coexistentes (insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, nefropatía o hepatopatía crónica, o neoplasia), y sin datos de confusión mental aguda, taquipnea o hipotensión (sistólica inferior a 90 mm Hg y/o diastólica igual o inferior a 60 mm Hg), tienen una mortalidad baja (0,1-0,4%) y, generalmente, no requieren hospitalización por razones clínicas.

• Los pacientes taquipneicos, hipotensos o con confusión mental aguda, tienen un mayor riesgo de mortalidad y la decisión de ingresarlos o no en el hospital dependerá de la evaluación clínica del médico, que tendrá en cuenta otros aspectos pronósticos preexistentes (edad y comorbilidades asociadas) y adicionales (hipoxemia y afección multilobular de la neumonía).

• Los pacientes que presentan al menos dos de las siguientes características: confusión mental aguda, taquipnea, hipotensión o urea superior a 42 mg/dL, tienen un riesgo de mortalidad elevado (22-30%) y deben ser tratados en el ámbito hospitalario, preferiblemente en la UCI, como una neumonía grave.

Neumonía intrahospitalaria

CONCEPTO

Se define como neumonía intrahospitalaria (NIH) o nosocomial a la infección del parénquima pulmonar que se presenta después de, como mínimo, 48-72 h de hospitalización. Por las peculiaridades de su patogenia y dado que los microorganismos causales son diferentes a los que causan las neumonías adquiridas en la comunidad, las neumonías intrahospitalarias constituyen un subgrupo aparte dentro de las infecciones del aparato respiratorio. La incidencia de la neumonía intrahospitalaria es de 4 a 7 casos por cada 1000 altas hospitalarias. En los pacientes que requieren intubación orotraqueal prolongada la incidencia promedio es del 25%, lo que indica que uno de cada 4 pacientes

desarrollará esta complicación.

PATOGENIA

La patogenia puede explicarse por tres mecanismos: 

• microaspiración a las vías aéreas de contenido orofaríngeo y/o gástrico colonizado por bacterias.

• inoculación directa de microorganismos a las vías aéreas a través de aerosoles generalmente originados por la contaminación bacteriana de los equipos de terapia respiratoria.

• infecciones pulmonares causadas por la diseminación hematógena de focos sépticos localizados en otras partes del organismo. El primer mecanismo es el más frecuente y se sabe que la NIH tiene dos focos de reservorio: la cavidad orofaríngea y la cavidad gástrica.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico debe ser de forma inicial un diagnóstico clínico, de acuerdo con los signos y síntomas mencionados antes.

El diagnóstico microbiológico de certeza se basa en el aislamiento de un microorganismo potencialmente causal de neumonía en los hemocultivos o del líquido pleural o en una muestra válida de secreciones respiratorias. El hemocultivo es positivo en alrededor del 20% de los casos.

El aislamiento de un microorganismo en el cultivo del líquido pleural confirma el diagnóstico etiológico

de la neumonía.

Las técnicas diagnósticas invasivas permiten obtener muestras de las vías respiratorias inferiores sin contaminación orofaríngea.

Su práctica está indicada en las neumonías nosocomiales graves que no responden al tratamiento antibiótico empírico inicial y muy a menudo en los pacientes ventilados mecánicamente, en los cuales el abordaje de las vías aéreas inferiores es más fácil (por estar intubados o traqueostomizados) y, además, reviste esencial importancia poder establecer con la mayor prontitud posible un tratamiento específico contra el microorganismo causante de la infección pulmonar. El catéter telescopado de doble luz y oclusión distal de polietilenglicol se ha diseñado para utilizado a través del fibrobroncoscopio, con el fin de obtener muestras de las vías aéreas inferiores no contaminadas por la flora orofaríngea. 

La sensibilidad de la técnica es elevada (90%), pero disminuye (50-60%) cuando se emplea en pacientes que han recibido o reciben antibióticos. La especificidad se cifra alrededor del 80-90%.

En los pacientes tratados mediante ventilación mecánica, en los que el diagnóstico de neumonía resulta a veces muy difícil, es importante conocer que existen marcadores de neumonía.

La presencia de gérmenes intracelulares en más del 5% de los macrófagos que se observan en las extensiones citológicas  de las muestras obtenidas por lavado broncoalveolar, es muy específica de neumonía nosocomial. 

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La NIH tiene una mortalidad muy elevada, que oscila entre el 25 y el 50%. La mortalidad es mayor cuando la neumonía se adquiere en el transcurso de la ventilación mecánica. La adquisición de NIH durante la ventilación mecánica alarga la duración y el tiempo de hospitalización. Las complicaciones

más frecuentes son la insuficiencia respiratoria o su agravamiento, la insuficiencia renal y el shock.

Se han reconocido diversos factores relacionados con la mortalidad.

La enfermedad de base, la edad, el tratamiento antibiótico inadecuado al inicio de la enfermedad, el tipo de microorganismo causal (BGN entéricos, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), el empeoramiento del intercambio de gases, la presencia de shock como complicación y la duración de la ventilación mecánica son variables que se han implicado en el pronóstico.

TRATAMIENTO

El tratamiento antibiótico debe realizarse según las normativas existentes. Estas normativas aún vigentes se basan en clasificar a los pacientes en tres grupos de acuerdo con la gravedad de la neumonía, la presencia de factores de riesgo para determinados microorganismos y la duración de la hospitalización.

En relación con estas 3 variables se establecen 3 grupos de tratamiento.

GRUPO 1: 

Pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos con neumonía no grave o con neumonía grave precoz (menos de 5 días de hospitalización). 

GRUPO 2: 

Pacientes con neumonía no grave y factores de riesgo para microorganismos específicos. 

GRUPO 3: 

Pacientes con neumonía grave (tardía) sin factores de riesgo o con neumonía grave (precoz o tardía) y con factores de riesgo. 

CLASIFICACION DE AGENTE EN DIFERENTES VECTORES

• COMUNIDAD

• NEUMOCOCO

• HAEMOPHILUS INFLUENZAE

• AEROBIOS GRAM NEGATIVOS

• INFLUENZA A

• MYCOPLASMA

• CLAMYDIA

• LEGIONELLA

• P AERUGINOSA (<3%)

• ASILO

• KLEBSIELLA PNEUMONIAE

• STAPHYLOCOCCUS AUREUS

• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

• MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

FACTORES CONDICIONANTES DEL NAC

Tratamiento del NAC

Neumonía, tercera causa de muerte en adultos mayores

Suele complicarse con otras enfermedades. El 60% de los pacientes que la presentan son hospitalizados.

Guadalajara

La neumonía se encuentra entre las primeras tres causas de mortalidad en el adulto mayor, pues suele complicarse con enfermedades presentes en la tercera edad como la diabetes, hipertensión, daño renal y otras que ocasionan inmunosupresión, informó el neumólogo del Hospital de Especialidades del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Jalisco, Rubén Santoyo Ayala.

El médico refirió que hasta 60 por ciento de las personas mayores que llegan con cuadro de neumonía a este hospital, primordialmente con insuficiencia respiratoria son internados. Y dos de cada diez de estos pacientes requerirán manejo especializado en la Unidad de Cuidados Intensivos, por su extrema gravedad.

La neumonía (o pulmonía) es la inflamación de los pulmones, causada por la infección de bacterias (60% de los casos) o virus (en 40%), dijo. Suele principiar como tos seca y posteriormente hay gran cantidad de flemas; aparecen fiebre, escalofríos, dolor intenso en el lado afectado del tórax, falta de apetito, fatiga y dificultad para respirar.

El especialista detalló que la neumonía se considera una enfermedad "potencialmente prevenible", muy asociada a factores externos que tienden a deteriorar el sistema inmunológico del paciente y los vuelve susceptibles de contraer infecciones pulmonares.

Entre las medidas para prevenir la neumonía en adultos mayores, Santoyo Ayala recomendó vigilar una adecuada nutrición, no fumar, abrigarse en temporadas de frío y aplicar la vacuna antineumocócica y contra la influenza de manera anual.

Los pacientes postrados en cama deben ser movidos por sus cuidadores y evitar que pasen mucho tiempo boca arriba, pues las expectoraciones también son un riesgo para desarrollar neumonía.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL ADULTO CON AFECCIONES RESPIRATORIAS DE TIPO INFECCIOSO NEUMONIA Y TBC PULMONAR.

Tuberculosis

• La tuberculosis (abreviada TBC o TB) es una enfermedad infecto-contagiosa causada por diversas especies del género mycobacterium.

TBC EN LOS PUL MONES

TRANSMISION

La TBC se transmite a través de partículas o gotitas de flüger expelidas por el paciente bacilífero

HASTA CUÁNDO SE CONTAGIA

El TT con los medicamentos indicados, el enfermo deja de ser infeccioso entre los15 y 20 días posteriores al inicio del TT.

¿QUIÉNES ESTÁN EN RIESGO?

• Adultos mayores.

• Recién nacidos.

• Las personas con sistema inmunitario debilitado.VIH

• Personas desnutridas.

• Contacto frecuente con personas que tienen tuberculosis.

Signos y síntomas

OTROS:

• DIARREAS

• DISTENSIÓN ABDOMINAL

• DEFORMACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

• CAMBIO DE CONDUCTA SOMNOLENCIA

NIVEL ASISTENCIAL

TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO

TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS

TRATAMIENTO ESQUEMA – 3

Programa Promocional de Prevención y Lucha Contra la Tuberculosis

El Programa de Lucha contra la TBC se desarrolla en prevención de la tuberculosis (TB) en la comunidad de Lima Metropolitana, atreves promotoras comunitarias en prevención e identificación del mal, VISITANDO instituciones educativas, centros comunales y otros locales de población vulnerable a la problemática. .1) Desarrollar acciones estratégicas a nivel de gestión local para la promoción de hábitos saludables, prevención y lucha contra la TB.

2) Promover talleres de formación y capacitación de promotoras de salud en prevención de la TB.

3) Informar a la población del Cercado sobre hábitos saludables, cómo identificar y cómo prevenir la TB.

4) Promover la realización de ferias informativas de TB y campañas de sensibilización y visualización en espacios y población vulnerable.

5) Promover la formación de una Asociación con Personas Afectadas de TB a nivel del Cercado de Lima y fortalecer las existentes a nivel de Lima Metropolitana.

6) Establecer alianzas estratégicas con instituciones públicas y privadas para el logro de objetivos comunes, en relación a la disminución de la TB en la población.7) Promover campañas de sensibilización a nivel de las instituciones educativas y de las empresas de transporte urbano, promoviendo hábitos para prevenir la TB.

8) Proponer normatividad en relación a la problemática de la TB

PREVENCIÓN:

• Control de contactos

Se denomina contactos a las personas que conviven con el enfermo de tuberculosis.

• Educación para la salud

Es un proceso de diálogo, información, reflexión, dirigido al enfermo, su familia y al población en general.

• Vacunación de BCG

PREVENCION TBC:

QUÉ HACER PARA EVITAR EL CONTAGIO?

Siga estas recomendaciones del Ministerio de Salud:

• Procure ventilar los ambientes para evitar la concentración de gérmenes.

• Abra las ventanas y cortinas para iluminar los ambientes. La luz del día elimina la bacteria.

• Consuma alimentos sanos y de forma balanceada.

• Aplique la vacuna BCG al recién nacido.

• Tome las pastillas de prevención (quimioprofilaxis).

• Esto es para los menores de 19 años que estén en contacto con una persona enferma de TB, siempre y cuando el médico lo in dique.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA TBC:

• Valoraremos el conocimiento que la madre tiene de la enfermedad Y los contactos que el niño haya tenido para prevenir riesgo de infección.

• Demostrar apoyo para su curación.

• Promover una nutrición y una ingesta de líquido adecuada si no existe contraindicación Y la forma correcta del TT.

• Balance hídrico.

• Se establecerá calendario de consultas de seguimiento y revisión prevista hasta el alta definitiva y la respuesta al tt.y los posibles efectos RAFA.

• Identificaremos problemas de salud y factores condicionales, para dar solución.

• Supervisaremos la adm.del tt. de salud

• Fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenajes posturales)

• Enseñar al paciente a realizar tos asistida y controlada, toser y expectorar.

• Movilización y prevención de ulceras por decúbito

• Observaciones piel al menos una vez al día.

• Piel limpia, seca, no fricciones

• Cambios posturales al menos cada 2 horas

• Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y consensual con él y la familia un programa progresivo de ejercicio.

• Apoyo psicológico sobre la disnea. y presencia física durante crisis. Romper el círculo que se establece entre disnea y nerviosismo.

Boletín Epidemiológico Nro. 40 – Contenido

ANALISIS Y SITUACION DE SALUD

Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), neumonías y SOB (asma) en el Perú, hasta la SE 39 – 2013

La Dirección General de Epidemiología (DGE) del Ministerio de Salud, realiza la vigilancia epidemiológica de la tendencia y el comportamiento de las IRA desde 1999, a través de la Directiva Nº 001-DGSP/SUBPCIRA-02/99, que fue actualizada con la directiva sanitaria Nº 046- MINSA/DGE-V.01 con R.M. Nº 506-2012/MINSA del 18 de junio de 2012, que norma la notificación de las IRA, neumonías y defunciones por neumonía, con prioridad en los grupos de riesgo: menores de 5 años y de 60 años a más a nivel nacional, en forma colectiva, de más de 7 mil establecimientos de salud (públicos y privados) seleccionados como unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE).

Situación actual

IRA en menores de 5 años

En el Perú, hasta la SE 39 del presente año, se han notificado 2235193 episodios de IRA en menores de 5 años, con una incidencia acumulada (IA) de 7702,1 episodios de IRA x 10000 menores de 5 años, observándose un incremento de 4,0 % en relación a la IA reportada para el mismo período del año 2012

Las DISA/DIRESA/GERESA, que presentaron mayor IA de episodios de IRA x 10000 menores de 5 años fueron: Lima Este (19783,8), Moquegua (16556,0), Arequipa (14822,0), Ucayali (13290,6) y Callao (12927,1).

Neumonías en menores de 5 años

Hasta la SE 39, se notificaron 24915 episodios de neumonía en menores de 5 años, que representa una IA de 85,9 episodios de neumonía x 10000 menores de 5 años. La TIA ha disminuido en los 5 últimos años y en el 2013 esta tendencia se mantiene. El 36,6 % (9116/24915) de los casos fueron hospitalizados.

Las DISA/DIRESA/GERESA, que presentaron mayor IA de episodios de neumonía x 10000 menores de 5 años fueron: Lima Este (325,5), Ucayali (253,8), Loreto (191,6), Pasco (138,9) y Moquegua (132,2).

La curva epidémica de las IRA en menores de 5 años, del año 2013, presenta una tendencia descendente en las últimas 4 SE, manteniéndose en la zona de éxito del canal endémico de IRA.

La curva epidémica de las neumonías en menores de 5 años presenta una tendencia descendente y se mantiene en la zona de éxito.

Mortalidad de neumonías en menores de 5 años

A la SE 39-2013, para el país se han notificado 330 defunciones por neumonía siendo el 56,1 % (185/330) intrahospitalarias.