Embarazo ectópico

Introducción

El ovario libera un óvulo que es succionado por una de las trompas de Falopio, donde es impulsado por diminutos cilios similares a pelos hasta que, varios días después, llega a la matriz. Normalmente, la fecundación del óvulo se efectúa en la trompa de Falopio, pero la implantación tiene lugar en la matriz. Sin embargo, si la trompa se obstruye por alguna razón, el óvulo puede desplazarse lentamente o incluso quedar atascado y, en consecuencia, se produce un embarazo ectópico.

El embarazo ectópico es la implantación de un óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal. La localización más frecuente ocurre a nivel tubárico; también se presenta a nivel cervical, intersticial, ovárico, en el epiplón, en vísceras abdominales y en astas uterinas rudimentarias. El embarazo ectópico tubárico comprende 95- 98% de los casos; de acuerdo con su sitio de implantación puede ser:

1. Ampular: ocurre en 85% de los casos. En esta localización puede evolucionar hacia la resolución espontánea por aborto tubárico o permitir el crecimiento del embrión, lo que ocasiona ruptura de la trompa.

2. Ístmico: constituye el 13% de los casos. Por estar localizado en la porción más estrecha de la trompa ocasiona rupturas más tempranas.

3. Intersticial o intramural: constituye el 2% de los casos. El embarazo ovárico es excepcional. Se discute la ocurrencia del embarazo abdominal primario, pero se acepta la implantación secundaria de un aborto tubárico. El embarazo cervical es la implantación del huevo en el endocérvix

Causas, Incidencia y Factores de Riesgo

Este tipo de embarazo es causado frecuentemente por una afección que obstruye o retarda el paso de un óvulo fecundado a través de las trompas hacia el útero.

La mayoría de los casos son el resultado de una cicatriz en la trompa provocada por una infección, cirugía u otro embarazo ectópico. Hasta un 50% de las mujeres con embarazos ectópicos han padecido inflamación de las trompas. En otras ocasiones pueden deberse a defectos congénitos en las trompas, endometriosis, cicatrización causada por una cirugía previa y en unos pocos casos se desconoce la causa. Después de practicarse una ligadura de trompas el riesgo de un embarazo ectópico puede alcanzar el 60% así como las mujeres que se han sometido a una cirugía de recanalización de trompas.

Las hormonas, específicamente estrógenos y progesterona (como las que se encuentran en las pastillas anticonceptivas), pueden hacer más lento el paso del óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio y puede ocasionar un embarazo ectópico. Las mujeres que se someten a fertilización in vitro o que utilizan dispositivos intrauterinos (DIU) que contienen progesterona también tienen mayor riesgo. Así como, la "píldora del día siguiente" (píldora poscoital o anticonceptivo de emergencia). Los embarazos ectópicos se presentan en 1 de cada 40 a 1 de cada 100 embarazos.

Justificación

El embarazo ectópico es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación, siendo responsable del 9% de las muertes durante este periodo. En el Reino Unido, durante los años 1997-1999, se diagnosticaron unos 32.000 al año, sucediendo en total 13 fallecimientos.

La frecuencia de la entidad ha aumentado en los últimos 30 años desde un 0,5% en los años 70 al 1,1% en la actualidad.

El hecho del aumento de embarazo ectópico es debido a que hay una mayor proporción de embarazos ectópicos que se diagnostican, y al aumento también de una serie de factores de riesgo, entre ellos: el aumento del número de pacientes que se sometan a técnicas de reproducción asistida, el empleo de métodos anticonceptivos como el dispositivo intrauterino, el aumento de la enfermedad inflamatoria pélvica, pacientes con embarazos ectópicos previos, pacientes con cirugía abdominal previa, especialmente tubarica, esterilidad, endometriosis, o tabaquismo, etc.

En la población general, la tasa de gestación normal es de un 85% y la tasa de embarazo ectópico del 1,6%. Tras un embarazo ectópico, las posibilidades de una nueva gestación descienden hasta un 50- 60%, y las posibilidades de un nuevo embarazo ectópico son del 13%1. Los avances en la epidemiología del embarazo ectópico, junto con el desarrollo de la ecografía con sonda vaginal, ayudan a realizar un diagnóstico cada vez más temprano del embarazo ectópico. Esto permite un abordaje terapéutico conservador, menos agresivo que la cirugía tubárica radical, con lo que se preserva la fertilidad posterior.

En la población femenina, el embarazo ectópico constituye un verdadero problema de salud en los momentos actuales, pues las tasas de incidencia afectan indicadores importantes en los registros diarios a nivel mundial. Se ha reconocido el papel fundamental de la medicina de urgencia y de los servicios para tal fin. Esta es una entidad sumamente peligrosa, pues si no se establece a tiempo su diagnóstico y tratamiento, puede causar la muerte. La incidencia de estos embarazos está aumentando en el mundo

Marco teórico

EMBARAZO ECTOPICO

CONCEPTO: El Embarazo Ectópico (E.E.) se define como, la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los primates de experimentación. Representa una de las causas más importantes de abdomen agudo en ginecología y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%).

LOCALIZACIÓN

A / Embarazo Tubárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 %

a. Ampular …………………………………………………………………….79,6 %

b. Ístmico ……………………………………………………………………. 12,3 %

c. Fímbrico ……………………………………………………………………..6,2 %

d. Intersticial………………………………………………………………….. 1,9 %

B / Embarazo Extratubárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 %

a. E. Ovárico: intrafolicular o intersticial …………………………………….0"15%

b. E. Abdominal: primario o secundario …………………………………….1"4 %

c. E. Cervical ……………………………………………………………………0"15%

Etiología

Está determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migración

normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:

A / FACTORES TUBULARES: pueden ser debidos a:

a. Enfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada por la salpingitis gonocócica y la TBC genital (asintomáticas en el 80-90% de casos), y las salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubárica, y generan adherencias en la mucosa tubárica que conducen a la estenosis.

b. Cirugía tubárica contra la infertilidad y cirugía conservadora de ectópico previo.

c. Cirugía tubárica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por electrocoagulación.

d. Endometriosis Tubárica: favorece la nidación precoz.

e. Anomalías congénitas: hipoplasias (observada en la exposición intraútero al dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas.

f. Alteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o de la actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubárico.

B / FACTORES OVULARES: aquellos que conducen a la:

a. Nidación precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa pelúcida del huevo capacitando la implantación.

b. Transmigración: se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigración del huevo y su implantación en la trompa contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo lúteo se encuentra en el ovario contralateral al de la implantación. Dicha Hipermigración

puede ser:

> Hipermigración externa: cuando la trompa homolateral está ocluida.

> Hipermigración interna: cuando el óvulo captado, es fecundado, alcanza la cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se implanta.

c. Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): de todos los embarazos clínicos resultantes de las TRA, el 5 – 5,7% fueron ectópicos y el 1% fueron embarazos heterotópicos (coexistencia simultánea de un embarazo ectópico y otro eutópico), debido a la hiperestimulación ovárica y a las implantaciones múltiples resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA: fecundación in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT).

Algunos autores afirman que la implantación ectópica está estrechamente ligada a la insuficiencia del cuerpo lúteo, y que esta insuficiencia es un factor patogénico común a muchas anomalías de la reproducción, entre ellas algunas cromosomopatías y abortos. La ovulación retrasada como causa de una hipermadurez preovulatoria se considera común denominador en la etiología de estas entidades. Según estas observaciones, se establecen dos modalidades etiopatológicas del embarazo ectópico: Ectópico enfermedad y Ectópico accidente. (1)

FACTORES DE RIESGO

Son múltiples los factores de riesgo relacionados al EE, entre ellos: edad materna mayor de 30 años, consumo de tabaco, inicio precoz de la actividad coital y el número de parejas sexuales; como también los antecedentes de EE previo, abortos, proceso inflamatorio pélvico (PIP) e infertilidad, cirugías pélvicas y abdominales, uso de dispositivos intrauterinos y duchas vaginales. (1)(2)

Patología del embarazo tubárico

El embarazo tubárico es el más representativo de la implantación ectópica, dependiendo su curso clínico, en gran parte, de la localización topográfica de la misma. En algunas ocasiones, la interrupción del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorción espontánea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual, sin embargo, es que progrese hasta el segundo o tercer mes del embarazo. Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rápidamente el endosalpinx, alcanzando la pared tubárica y el peritoneo. Esta penetración va acompañada de una proliferación vascular y de un hematoma peritubárico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aquí, puede evolucionar hacia él:

A / ABORTO TUBÁRICO: el huevo carece de vellosidades suficientes y está implantado en el segmento distal de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa. Esta expulsión suele ir acompañada de hemorragia moderada, que ocupa el fondo de saco de Douglas formando hematocele. En raras ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto tubárico se da con más frecuencia en la implantación ampular y fímbrica de la trompa.

B / ROTURA TUBÁRICA: las vellosidades son suficientes y enérgicas, pero el aumento de la presión intratubárica llega a dificultar el riego sanguíneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosión vascular (no por estallido). Esta rotura suele acompañarse de hemorragia intensa, que da lugar al hemoperitoneo y al schock hipovolémico, ya que suele afectar la anastomosis de las arterias tubáricas con la uterina ascendente. La rotura tubárica se da con más frecuencia en la implantación ístmica e intersticial de la trompa. La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la insuficiencia placentaria (esteroidogénesis reducida), que precede las manifestaciones clínicas. Es generalmente escasa y se acompaña a menudo de una proliferación endometrial atípica, denominada Reacción Arias Stella, constituida por una decidua que carece de vellosidades. En ocasiones (5-10% de casos) esta decidua es expulsada "en molde", lo que simula la expulsión de restos abortivos. (1) (2)

C / ECTÓPICO VIABLE: lo habitual del embarazo ectópico es que progrese hasta el segundo o tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable. Sin embargo, el embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.

Diagnóstico

El diagnóstico de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en toda mujer sexualmente activa, en edad fértil, que consulta por metrorragia irregular y dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes de riesgo. Sin embargo, el desarrollo de nuevas técnicas sensibles de determinación de ß-HCG y la ecografía transvaginal de alta resolución, han revolucionado el proceso diagnóstico y han permitido el diagnóstico temprano y preciso del embarazo ectópico, antes de dar sintomatología clínica. (1)(2)

Clínica

El embarazo ectópico accidentado no precisa mucha pericia diagnóstica. La paciente suele presentar un cuadro de schock hipovolémico y dolor abdominal agudo, confirmándose el diagnóstico en quirófano, previa punción fondo de saco de Douglas. Sin embargo, es más complejo confirmar el diagnóstico de sospecha en un ectópico en evolución. Las manifestaciones clínicas del embarazo ectópico no accidentado en evolución, se caracterizan en el 90% de los casos por pérdidas hemáticas irregulares y dolor abdominal. Estos síntomas inespecíficos, que también pueden observarse en otros procesos ginecológicos, tienen la particularidad:

A / METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de carácter escaso y continuo,

otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retaso menstrual no superior a 2-3 semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde con la menstruación. Puede o no ser acompañado de dolor vago en hipogastrio.

B / DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de intensidad leve a moderada, según la fase evolutiva del cuadro, y en general se localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilíacas. El dolor grave "en puñalada" que se irradia a la región sacra y en ocasiones al hombro, puede ser indicativo de rotura del ectópico, especialmente si se acompaña de síntomas y signos de schock hipovolémico, que no guarda relación con la metrorragia habida. La implantación ectópica extratubárica, aunque rara, obstaculiza el proceso diagnóstico. Un embarazo ovárico es difícil de distinguir de un quiste hemorrágico de cuerpo lúteo, incluso durante el acto quirúrgico. (1)(2)

Exploración general y ginecológica

La exploración general y las constantes vitales nos pueden revelar, la existencia de signos de anemia, su intensidad y el grado de estabilidad hemodinámica de la paciente. La exploración ginecológica revela la existencia de:

a. Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes. El abdomen está blando, sensible, pero sin defensa refleja. Cuando hay hemoperitoneo, hay signos de matidez, sin signo de oleada.

b. Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la movilización del cuello uterino suele ser dolorosa. Se puede percibir el Douglas ocupado y doloroso, cuando hay hematocele.

c. Tumoración anexial palpable, en el 50% de las pacientes, pudiendo haber en el 20% de los casos, masa anexial en el lado contralateral al del ectópico, que suele corresponder a un quiste de cuerpo lúteo.

d. Útero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos. (1)(2)

Exploraciones complementarias

Establecido el diagnóstico clínico de sospecha, se debe realizar un test de embarazo, junto a la analítica general y la determinación del grupo sanguíneo, que nos puede mostrar un descenso del hematocrito. Si la prueba de embarazo resulta positiva, se practica una ecografía para descartar una gestación intrauterina. Otras exploraciones importantes, que se pueden considerar labor del ginecólogo, se detallan a continuación:

1. DETERMINACIÓN SERIADA DE

Los tests actuales, con anticuerpos monoclonales para la detección de HCG en orina, son bastante sensibles y de tectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad = 90%. Cuando el test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la determinación seriada de ß-HCG en plasma. Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación. Consta de dos subunidades a y ß. La subunidad-ß es especifica de la HCG y su sensibilidad, con de las técnicas actuales de radioinmunoanálisis, es = 5 mU. En un embarazo intauterino de evolución normal, los niveles de ß-HCG se duplican cada 2-3 días. Si eso no sucede así, en el 95% de los casos, es señal de que existe alguna involución del embarazo. En la mayoría de los casos de embarazo ectópico, las cifras de ß-HCG se muestran menores o decrecientes, que las de un embarazo normal; lo que se explica por el pequeño volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneración progresiva. Se puede afirmar, que existe una alta probabilidad de embarazo ectópico, si los niveles de ß-HCG aumentan por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas.

2. ECOGRAFÍA: si el test de embarazo o la determinación de ß-HCG resultan positivas, se practica una ecografía, para descartar la existencia de gestación intrauterina. Con la ecografía abdominal suele observarse el saco gestacional intraútero, a partir de la 5ª semana de la última regla normal, y a partir de la 6ª semana es posible observar el polo embrionario y actividad cardiaca. Cuando los niveles de ß-HCG son > 6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional intraútero, el diagnóstico del ectópico es muy probable. Sin embargo, en el 20% de ectópicos, se observan imágenes falsas positivas, dentro del útero. También se puede observar, la existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas, cuya presencia puede ser secundaria, entre otros, al ectópico accidentado. En este sentido, la ecografía transvaginal de alta resolución ha supuesto un gran avance en el diagnóstico del ectópico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%, pudiendo detectar tumores anexiales hasta de 10mm. En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco. Se puede afirmar, que existe sospecha de Ectópico, si en una mujer que tiene niveles de ß-HCG > 3000 mU/ml, la ultrasonografía transvaginal no detecta un saco gestacional intraútero.

3.CULDOCENTESIS: La punción y aspiración del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal. Si 10 en el aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de hemorragia intaperitoneal, con un valor predictivo positivo del 80 95%. Si bien la causa más frecuente es el embarazo ectópico accidentado, no se excluye la posibilidad de un quiste ovárico roto, un quiste hemorrágico del cuerpo lúteo, un aborto incompleto o de una menstruación retrógrada. El índice de falsos positivos es del 5-10%. Con una culdocentesis positiva se puede proceder directamente a una laparotomía. Si en la culdocentesis se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa pero no descarta la posibilidad un ectópico intacto. El índice de falsos positivos es del 10-15%. Por todo ello, actualmente la culdocentesis se reserva para circunstancias de urgencia, cuando no se puede realizar una ultrasonografía.

4. LEGRADO UTERINO: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores exploraciones no son concluyentes. Permite el estudio histológico intraoperatorio del material extraído, y diferenciar entre restos abortivos y endometrio atípico con signos de Arias Stella. Si se confirma la atipia, se puede proceder a realizar la Laparoscopia.

5. LAPAROSCOPIA: Si la punción del Douglas resulta negativa o no concluyente, la laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnóstico definitivo del ectópico, y en ocasiones permite también su tratamiento quirúrgico.

6. OTRAS PRUEBAS: En pacientes sometidas a TRA, se están ensayando otros marcadores hormonales, como la progesterona y la inhibina, para la vigilancia de un embarazo intauterino de desarrollo normal, y por tanto también para la detección precoz del embarazo ectópico, en caso en los que las cifras de ß-HCG no sean concluyentes. Niveles de progesterona > 25 ng/ml coexisten con un embarazo intrauterino viable, en tanto que los niveles < 5 ng/ml son sugestivos de embarazo no viable. Las cifras comprendidas entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes, lo que reduce la utilidad del marcador. (1)(2)

Diagnóstico diferencial

La secuencia diagnóstica descrita del embarazo ectópico, permite establecer el diagnóstico diferencial con otros procesos ginecológicos como el aborto, la enfermedad inflamatoria pélvica, el cuerpo lúteo hemorrágico o el quiste de ovario accidentado (por torsión o rotura), además de otros procesos pélvicos como la apendicitis.

1. El aborto incompleto, suele presentar un dolor abdominal de tipo cólico central, la metrorragia es igual o superior a la regla y está precedida siempre de ameno rrea. La exploración general no muestra signos de anemia, y si la hay, está en relación con la metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un embarazo ectópico sea diagnosticado de aborto incompleto, y la paciente sometida a legrado uterino, siendo el examen histopatológico el que revela el error diagnóstico.

2. La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un proceso a menudo bilateral susceptible de tratamiento médico. Se puede diferenciar del ectópico por la clínica, la analítica y en última instancia por la laparoscopia. La clínica revela fiebre y leucorrea y la analítica revela leucocitosis con desviación a la izquierda y ausencia de signos de anemia. Además, la determinación de ß-HCG es negativa y en la culdocentesis se obtiene líquido purulento.

3. El quiste de ovario accidentado al igual que el cuerpo lúteo hemorrágico, suelen

presentar el mismo cuadro del ectópico accidentado, con la paciente hemodinámicamente inestable, por lo que es difícil diferenciarlos del mismo. La confirmación del diagnóstico suele realizarse durante el acto quirúrgico. En este caso el error diagnóstico, no tiene trascendencia , dado que el tratamiento de ambos procesos es quirúrgico.

4. Otros procesos pélvicos como la apendicitis puede confundirse con el ectópico. En este caso el tipo de dolor localizado en fosa ilíaca derecha con defensa abdominal, la participación de sintomatología gastrointestinal y los signos de un proceso infeccioso apendicular, orientan el diagnóstico. (1)(2)

Tratamiento

El tratamiento del ectópico ha sido siempre quirúrgico y durante mucho tiempo la salpinguectomia fue una intervención estándar. La introducción de la laparoscopia ha sustituido la laparotomía, y en un esfuerzo por conservar la fertilidad futura, la Salpingostomía lineal ha sustituido la salpinguectomía, en los casos en que no haya daño tubárico extenso. Por otra parte, los avances en el diagnóstico precoz del ectópico, por medios no invasivos, están impulsando un cambio en el tratamiento del ectópico, sobre todo en mujeres con deseos de procreación. En fechas recientes, la introducción de tratamiento médico mediante metotrexate, ha demostrado ser eficaz, en pacientes seleccionadas con ectópico no accidentado. El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es competencia del médico ginecólogo, conviene señalar los criterios en que se fundamenta. Va a depender de los deseos procreativos de la mujer, de la forma de presentación del ectópico, accidentado o no, y del estado hemodinámico de la paciente:

a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre quirúrgico. Se procede a la laparotomía urgente, previa estabilización hemodinámica de la paciente. La cirugía suele ser de tipo radical: salpinguectomía, que además sigue siendo la más indicada, en el ectópico recurrente y en la paciente con deseos de procreación satisfechos. La cirugía tubárica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible (daño tubárico no extenso, aborto tubárico), en mujeres con deseos de procreación no satisfechos.

b) Paciente estable: El tratamiento suele ser de tipo quirúrgico conservador y en los últimos años se ha introducido el tratamiento médico con metotrexate.

• Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal o expresión de la fimbria que se

puede realizar per laparoscopia programada. Se considera el procedimiento

ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad.

• Tratamiento médico con metotrexate: se ha ensayado con éxito en los casos de

ectópico diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estériles, sometidas a técnicas de reproducción asistida . Está indicado en el ectópico no accidentado < 4 cm., antes de la 5ª semana postfecundación. Consiste en la administración de metotrexate 1mg/kg./im, cada 2 días (hasta un máximo de 4 dosis), con una pausa de una semana / ciclo. Requiere controles seriados de ß-HCG. El tratamiento se interrumpe cuando los niveles ß- HCG en dos días descienden = 15 %. Los controles seriados de ß-HCG, se prosiguen sin embargo cada semana, hasta que su titulación sea < 5 mU / ml. El tratamiento conservador así como el tratamiento médico del ectópico, pueden no erradicar por completo el tejido trofoblástico, y dar lugar al ectópico persistente, que se da según algunas estadísticas entre el 2 y el 20 %. La tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente, se calcula en el 53 % en la cirugía conservadora frente al 49,3 % en la salpinguectomía. La tasa de ectopicos recurrente fueron del 14,8 y 9,9 % respectivamente. Los estudios han sugerido que el tratamiento conservador puede dar lugar a una tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente comparable o mayor que la consecutiva a la cirugía radical, pero la tasa del ectópico recurrente también puede ser más alta. (1)(2)

Técnica quirúrgica

Cuando una paciente con embarazo ectópico tiene deseos de conservar su fertilidad, se efectúa la salpingostomía lineal (figura 2) o la salpingocentesis (figura

3), más aplicación intrasacular de metotrexato mediante apoyo endoscópico. Los requisitos para efectuar la salpingocentesis incluyen:

a) Embarazo ectópico mayor a 30 mm.

b) Serosa tubaria íntegra.

c) Visión completa de la cavidad pélvica.

d) Ausencia de sangrado activo.

Los requisitos para efectuar la salpingostomía lineal son:

a) Embarazo ectópico de 30 a 50 mm.

b) Serosa tubaria íntegra.

c) Visión completa de la cavidad pélvica.

d) Ausencia de sangrado activo.

e) Posibilidad de hemostasia con vasopresina.

SALPINGOSTOMÍA LINEAL

Se coloca a la paciente en posición ginecológica, pero es más confortable utilizar una mesa quirúrgica con mecanismos que permitan separar los miembros inferiores sin flexión.

1) Ligera posición de Trendelemburg.

2) Colocación de un movilizador uterino (pinza Hulka, pinza de Quiñones o cánula de Harris Kröener).

3) Es común realizar la técnica del neumoperitoneo y el uso del laparoscopio. Se insertan dos trocares auxiliares suprapúbicos, uno de 5 mm y otro de 10 mm; el trocar de 5 mm se utiliza para introducir las pinzas prensoras, disectoras o el electrocoagulador; el de 10 mm ayuda a colocar las probetas de la bomba de irrigación-aspiración tipo Nezath o acuapurator. Debe tenerse un reductor a 5 mm para introducir alternativamente los instrumentos auxiliares. La colocación de los trocares depende del sitio de implantación del embarazo ectópico y de la preferencia del cirujano; la probeta de irrigación-aspiración se coloca en el sitio contralateral del embarazo ectópico. Primer tiempo. Aspiración de la sangre y los coágulos: se utiliza una probeta de 10 mm conectada a la aspiración central del quirófano para extraerlos; enseguida se lava con abundante solución de irrigación (Baxter) o suero fisiológico hasta dejar limpia la cavidad. Cuando se termina este tiempo, el cirujano evalúa si el tratamiento conservador es adecuado y enseguida coloca una pinza prensora o una menos traumática (tipo Vancaille) en la porción proximal de la salpinge cercana al embarazo ectópico.

Segundo tiempo. Hemostasia química: el propósito es producir la vasoconstricción vascular. Se diluye una ampolleta de 20 U de vasopresina en 60 mL de solución fisiológica; se aplican de 3 a 5 mL en el mesosalpinge, debajo del embarazo ectópico; en el borde antimesentérico y en la unión tubo cornual. Se espera de uno a dos minutos y debe apreciarse que la salpinge se torne pálida por el efecto de la vasoconstricción.

Tercer tiempo. Corte: en la pared tubaria, en su borde antimesentérico, se realiza una incisión de 1 a 2 cm; este corte puede practicarse de tres maneras: 1) con aguja de corte y coagulación monopolar, 2) con coagulación bipolar y corte con tijeras, o 3) con láser. Al terminar este tiempo se extraen los coágulos del hematosalpinge y del embarazo ectópico.

Cuarto tiempo. Extracción del embarazo ectópico: para su extracción y despegamiento se utiliza la hidrodisección, con una de las probetas de irrigación aspiración, y se aumenta la presión utilizada, con la cual se expulsa el embarazo ectópico (el sagrado es mínimo). Las complicaciones quirúrgicas ocurren cuando el tejido expulsado no pasa por el lumen de la probeta; en este caso se coloca en el fondo del saco y se extrae con una pinza tipo cuchara. También, esta pinza se utiliza si las vellosidades coriales no se desprenden fácilmente: se toman y se extraen suavemente con cuidado de no lastimar la mucosa tubaria, ya que puede provocar un sangrado incontrolable. La aspiración y el lavado se efectúa cuantas veces sea necesario. La incisión se deja sin sutura y sólo se revisan sus bordes; si sangran se coagulan.

Quinto tiempo. Valoración de la trompa uterina afectada: debe asegurase que el embarazo ectópico se haya extraído. Con una pinza tipo Vancaille se toman los bordes y se inspecciona su luz para identificar el tejido trofoblástico residual. Posteriormente se revalora la trompa contralateral y la posible afección que originó el embarazo ectópico.

Sexto tiempo. Lavado final: se aplica solución de irrigación (Baxter) o suero fisiológico; es importante utilizar abundante cantidad de líquidos, hasta lograr que la solución aspirada sea completamente clara; se recomienda usar bombas de irrigación-aspiración de alto flujo. Para evitar la pérdida del neumoperitoneo, debe mantenerse la punta de la probeta debajo del nivel del líquido y alejada de las asas con otra pinza para que no se adosen a las perforaciones de la probeta. Al finalizar este tiempo se revierte la posición de Trendelemburg para evacuar el líquido residual que haya drenado a las partes altas del abdomen.

Séptimo tiempo. Drenaje: no siempre es indispensable, pero si se considera necesario se coloca/sustituye una sonda tipo Levin número 16 por uno de los trocares suprapúbicos, cercana al sitio del embarazo ectópico y con otra pinza se conduce su extremo hasta el fondo del saco posterior.

SALPINGOCENTESIS

Primer tiempo. Lavado y aspiración de la cavidad peritoneal.

Segundo tiempo. Presentación de la trompa uterina afectada con una pinza prensora atraumática.

Tercer tiempo. Con la probeta de punción o con una aguja larga se punciona la parte central del embarazo ectópico; se aspira el contenido y se aplican 25 mg de metotrexato por vía intraluminal.

Cuarto tiempo. Lavado y aspiración de la pelvis y comprobación de ausencia de sangrado activo. (3)

TRATAMIENTO

Posoperatorio

Vigilar los signos vitales durante las 24 horas; es útil practicar un ultrasonido diario. Se establece la dosificación de HCG; se realiza la ultrasonografía y biometría hemática antes de su egreso. Las concentraciones de control de HCG, al egreso, deben ser solamente de 30% con base en la cifra inicial. La vigilancia de la paciente debe continuar en su domicilio; se citará a revisión cada cinco días para valorar su cuadro clínico, la evolución de la curva de HCG y la imagen ultrasonográfica. La concentración de HCG debe ser negativa en un plazo máximo de 26 días después del periodo postoperatorio. Si se observa una curva en ascenso o en la meseta, una imagen ultrasonográfica de actividad embrionaria o líquido libre, debe pensarse en embarazo ectópico persistente y tratarse con metotrexato sistémico o cirugía abierta (salpingectomía). Se advertirá a la paciente acudir al hospital ante cualquier signo de alarma (dolor intenso, lipotimia o pérdida de la conciencia). Endoscópico ablativo Se recomienda la salpingectomía cuando un embarazo ectópico es mayor a 50 mm, cuando hay lesión de la pared tubaria o cuando la paciente no desea conservar su fertilidad.

Salpingectomía

Se realizan los primeros cuatro tiempos que se efectúan en la salpingostomía lineal. Algunos autores señalan que esta técnica permite un mejor tratamiento de la trompa uterina.

Quinto tiempo. La trompa uterina se electrocoagula y se corta a un centímetro de su inserción cornual, posteriormente se toma con una pinza prensora y se expone el mesosalpinge (se coagula y corta) hasta su liberación, una vez terminado este tiempo se extrae. A veces se opta por aplicar dos endoloops en el mesosalpinge.

Sexto tiempo. Lavado de la cavidad y revisión de la hemostasia.

Complicaciones del procedimiento

Se han registrado fallas/complicaciones hasta en 2% de las pacientes. Estas se originan por la inexperiencia del endoscopista, resultado de una técnica inadecuada para extraer el embarazo ectópico, en la que deja tejido trofoblástico residual o sangrado producido por la lesión de la mucosa tubaria. La detección oportuna de esta complicación se consigue con la vigilancia adecuada en el periodo postoperatorio; en los casos de sospecha trofoblástica persistente, se sugiere el tratamiento con metotrexato sistémico o se practica la salpingectomía. Si ocurre una hemorragia activa en el periodo postoperatorio inmediato, se requerirá laparotomía de urgencia.

Prevención de complicaciones

Se recomienda observar los criterios de inclusión y exclusión, y los requisitos para efectuar el procedimiento.

La salpingostomía lineal debe efectuarla un cirujano endoscopista experimentado; si la realiza un cirujano en adiestramiento, debe estar bajo tutoría constante. La decisión del tratamiento conservador o radical debe individualizarse en cada caso, según el estado de la salpinge afectada o contralateral, valoración de la enfermedad predisponente y deseo de conservar la fertilidad. (3)

Administración de metotrexato

En 1980 Tanaka y sus colaboradores reportaron la prescripción de metotrexato para el tratamiento del embarazo ectópico. Desde entonces se han descrito diferentes esquemas de tratamiento; uno de estos incluye dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg o 50 a 100 mg por m2 de superficie corporal; también se señala el factor de rescate (ácido folínico), vigilancia de los efectos secundarios producidos por el medicamento (disminución de la curva de HCG) y la evolución de la imagen ultrasonográfica El metotrexato es el medicamento de mayor prescripción para el embarazo ectópico; se conoce también como ametopterina y su formula química es: 4-amino-N-metilpteroil ácido glutámico. Es un antagonista del folato, su función es inhibir la enzima reductasa del hidrofolato y prevenir la incorporación del timidilato en el ADN durante la división celular. Es ideal para inhibir las células en crecimiento, como los trofoblastos. Desde 1950 se utiliza para el tratamiento de la enfermedad trofoblástica. La toxicidad del metotrexato depende de la concentración sanguínea y el periodo de tratamiento. Entre los efectos secundarios se encuentran supresión de la médula ósea, estomatitis y hemorragia del tubo digestivo, diarrea, insuficiencia hepática, toxicidad renal, alopecia, inflamación de las serosas, dermatitis, dehiscencia de las heridas, fotosensibilidad y anafilaxia. Esta toxicidad se vuelve mínima con la administración de leucovorin (ácido folínico) a dosis de 0.1 mg/kg 24 horas después de la administración de metotrexato.

Los autores de este estudio han tomado una actitud intermedia para establecer el tratamiento médico y quirúrgico del embarazo ectópico (< 30 mm ), principalmente

en la porción ístmica y la salpingostomía lineal, que produce estenosis. Estos realizan con mayor frecuencia la salpingocentesis y administran 2.5 mg de metotrexato. Pansky, introductor de esta técnica, aumentó la dosis del medicamento a 25 mg. Con la dosis de metotrexato que han prescrito no se han observado efectos secundarios. La salpingostomía lineal se efectúa si el embarazo ectópico se detecta entre 30 y 50 mm de longitud y con importante hematosalpinge. En los últimos casos de embarazo ectópico han administrado, como tratamiento profiláctico, 25 mg de metotrexato durante el periodo posoperatorio inmediato (dosis única) y dosis de rescate con ácido folínico después de 24 horas para evitar la persistencia del trofoblasto (principalmente cuando hay duda de extraerlo por completo). (3)

Tratamiento médico

El embarazo ectópico es una alteración que cada vez más se atiende de forma médica, debido a los diagnósticos no quirúrgicos, cada vez más confiables. La cuantificación hormonal (HCG) y ultrasonografía ginecológica facilitan su diagnóstico.

Antecedentes