T mentales y del comportamiento Psicosis Neurosis
PSICOSIS (ruptura biográfica) Pérdida del juicio de realidad Deterioro del funcionamiento mental Delirios Alucinaciones Lenguaje y comportamiento desorganizados Confusión mental Deterioro grave del funcionamientopersonal y social
NEUROSIS (continuidad biográfica) Juicio de realidad conservado Ansiedad Funcionamiento social y personal dentro de los límites aceptables
Psicosis Alteraciones de la conducta y el pensamiento. La psicosis implica la separación parcial o total de la realidad Pierden la capacidad de comunicarse y relacionarse con otras personas Pensamiento desordenado Incapacidad para distinguir entre la realidad y las fantasías (alucinaciones) Conductas extrañas Pueden ser: agudas (horas, días) crónicas (meses, años)
Causas Tóxico: LSD, hongos alucinógenos, etc. Orgánico: tumores cerebrales, demencia degenerativa tipo Alzheimer Idiopática: esquizofrenia Enf. crónica que se caracteriza por desorganización o distorsión de la actividad mental y de la respuesta afectiva, y por un deterioro importante de la percepción de la realidad Brotes esquizofrénicos: se asocian a fármacos de abuso como anfetaminas, alcohol, marihuana, cocaína.
Trastorno psicótico inducido por sustancias El cuadro debe iniciarse mientras está tomando la medicación o en la abstinencia. Los síntomas psicóticos deben remitir al cabo de unos días o semanas, dependiendo de la vida media de la sustancia consumida; pero si los síntomas persisten más allá de 4 semanas, habrá que considerar otras posibles causas. Sino: trastorno psicótico no especificado.
Esquizofrenia Trastornos del pensamiento Ideas confusas, desordenadas, incompletas Cambios bruscos en temas, distracciones Bloqueo mental Cambios afectivos Bruscos e incongruentes Depresión-excitación-tristeza-felicidad Trastornos de la percepción Alucinaciones auditivas, visuales, olfatorias Delirios Persecución, grandeza, religioso Trastornos de movimiento Hiperactividad, estereotipias Lentitud, estupor, catatonia Conducta violenta Destructiva, automutilación Otras alteraciones conductuales Apariencia personal incongruente Lenguaje limitado Enfermedad mental psicótica, crónica y debilitante. De inicio en adolescencia tardía o en la vida adulta
Epidemiología Prevalencia: 1% Edad inicio: PRECOZ V: 15-25 a M: 25-35 a De inicio tardío: >45 a V = M Edad de inicio + precoz Peor funcionamiento premórbido > probabilidad de síntomas – Peor Px + en: nacidos en invierno, < €, urbanos, no blancos 3ª causa de suicidio consumado: 10-15% (Gp:) % (Gp:) % (Gp:) %
Síntomas psicóticos positivos Síntomas de primer orden o Schneiderianos : pensamiento sonoro oír voces que dialogan entre sí oír voces que comentan los propios actos robo e influencia sobre el pensamiento divulgación del pensamiento percepciones delirantes delirio de influencia . 9
Síntomas psicóticos negativos Aplanamiento Afectivo: intensidad expresión emocional. Alogia: fluidez y productividad del pensamiento y del lenguaje. Abulia: del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo.
Esquizofrenia (Gp:) S Positivos – Delirios- Alucinaciones (Gp:) S Negativos Anhedonia- Abulia, apatía- Inhibición social- Autocuidados (Gp:) S Afectivos – Embotamiento- Afecto inadecuado- Humor deprimido- Angustia (Gp:) S Cognitivos – Pobreza pensamiento- Dificultad p. abstracto- Atención, [ ] (Gp:) Pérdida de funcionalidad
Terminal dopaminérgica Teoría dopaminérgica: Liberación excesiva de dopamina en la sinápsis Hipersensibilidad de sus receptores Hipoactividad del sistema antagónico (colinérgico?) Deficiencia en la conversión dopamina-norepinefrina Producción excesiva de ciertos metabolitos o de metabolitos anormales (6-hidroxidopamina) Esquizofrenia, etiología
n = All males and females pooled
Síntomas y trastornos asociados Afecto inapropiado La anhedonia Humor disfórico Alteraciones en el sueño. Rechazo de alimentos. Alteraciones motoras del tipo de balanceos, inmovilidad apática o alteraciones en la marcha. 16
Esperanza de vida menor que el resto de la población Riesgo de suicidio: 10 % se suicidan Entre 20-40 % lo intentan. Dependencia a la nicotina: entre el 80 y el 90% 17
18
Fármacos útiles en el tratamiento de la psicosis Típicos Flufenacina Clorpromazina Haloperidol Perfenacina Tioridazina Atípicos Clozapina Risperidona
Mecanismo a nivel de sinápsis
Ezquizofrenia y tratamiento, mecanismos en circuitos (Gp:) 1 (Gp:) 2 (Gp:) 3 (Gp:) 4 (Gp:) 5 (Gp:) 6 (Gp:) 7 (Gp:) ANTIPSICÓTICOS (Gp:) ANTIPSICÓTICOS Talámo releva información sensorial a n. piramidales (corteza límbica y neocorteza, aferentes de excitación glutamatérgica). Respuesta excesiva de n. piramidales, mecanismo probable en la psicosis. Dopamina del NTV activa receptores D1 y D2 que incrementa la respuesta a glutamato. 5-HT del NDR activa R-5-HT2A, liberando glutamato en terminales. Antipsicóticos bloquean efectos: facilitadores de dopamina y serotonina (3 y 4). dopamina de sustancia nigra (5, ganglio basal) y puede causar alteraciones de movimiento. Interneuronas corticales regulan liberación de glutamato, así la excitación de las n. piramidales, a través de inhibición presináptica de rGABA. Clozapina ? la actividad interneurona por ? liberación de ACh en núcleos basales, r-nicotínicos de interneuronas.
Antipsicóticos, ? respuesta de neuronas corticales a los estímulos aferentes
Haloperidol, antipsicótico prototipo: Bloquea r-D2 (transmisión dopaminérgica: n. piramidal, sustancia nigra) Efectos farmacológicos Depresión relativamente específica del SNC Sedación, disminución de iniciativas e interés por el medio ambiente, de las emociones y del afecto Disminución de la actividad espontánea Inhibición de las manifestaciones psicóticas Antieméticos, anticolinérgicas, antiadrenérgicas, antihistamínicas ? liberación de hormona de crecimiento, ? la de prolactina. Otros usos: hipo, antiemético
TIORIDAZINA Bloquea el receptor D2 postsináptico (n. piramidal, sustancia nigra). Usos: Ezquizofrenia Rasgos psicóticos asociados a otros padecimientos mentales Tx de síntomas positivos: alucinaciones, delirios, etc.
Antipsicóticos. Efectos adversos comunes
Síntomas de alarma Accidentes o injurias autoprovocadas Mirada fija o parpadeo alterado Incapacidad para expresar alegría Proceder bizarro Frases irracionales Posturas extrañas Rechazo de tocar a personas o cosas 29
Todo paciente tratado en urgencias por un cuadro de psicosis aguda debe ser valorado por un Servicio de Psiquiatría. Si las condiciones clínicas, antecedentes y apoyo sociofamiliar lo permiten: seguimiento no hospitalario pautando la medicación, ajustándola o reiniciándola si existía abandono en su toma. 30
Consejos al enfermo para facilitar su recuperación Identificar y reducir el estrés. Fijar metas claras y realistas. Tomar la medicación exactamente de la manera en que fue prescrita. Cumplir la terapia. Evitar las drogas y el alcohol. Descansar suficientemente y Hacer ejercicio con regularidad Saber identificar los signos tempranos de una recaída. Planear una rutina diaria regular y uniforme. Después de una recaída, regresar de nuevo gradualmente a sus responsabilidades. 31
¿Cómo pueden ayudar? A veces la familia o los amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea evaluado por un profesional dado que perciben alteraciones del comportamiento e ideas extrañas. 32
¿Cómo pueden ayudar? Asegurarse la continuación del tratamiento Ayudar a los enfermos en necesidades básicas: salud, vivienda, comida y ropa. 33
¿Cómo pueden ayudar? Registrar: síntomas medicamentos efectos Plantear metas alcanzables estrés 34
Funciones del médico de familia Descartar causas médicas y tóxicas. Detección precoz de los casos incipientes Psicoeducación al paciente y su familia Trabajo colaborativo con el equipo de salud mental Decisiones conjuntas para disminuir al mínimo los efectos adversos de la medicación Abordaje de las condiciones clínicas : tabaquismo, obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Seguimiento y tratamiento de mantenimiento cuando no se encuentre disponible el especialista. 35
Estrategias terapéuticas para aumentar la adhesión a la medicación La tasa de cumplimiento alrededor del 50-60%. Contactar a los pacientes que no asisten a las citas, esforzándose en mantenerlos en tratamiento. Usar dosificaciones de una o dos veces al día, frente a tres o cuatro dosis. Evitar cócteles de medicación. 36
Primer episodio psicótico:la importancia de la intervención temprana
Kraepelin 1919
Historia natural de la esquizofrenia Saludable ? ? Empeoramiento Severidad de signos y síntomas Gestación/ nacimiento 10 20 30 40 50 Años Deterioro Margen de prevención Premórbida Prodromal Inicio / deterioro Crónica / residual Pubertad Lieberman et al 2001 Desarrollo cerebro anormal Disregulación neuroquímica Neurodegenerativa? Sensibilización por dopamina Neurotoxicidad excitatoria del glutamato Etapas de la enfermedad
Estudios aleatorios controlados de pacientes con primer episodio: en progreso Estudio de la Unión Europea en primer episodio psicótico (EUFEST) Comparación de atípicos en primeros episodios psicóticos (CAFÉ)
Hallazgos de estudiosen primer episodio Buena respuesta a la mayoría de los antipsicóticos atípicos Igual eficacia en los síntomas Mayor eficacia en la cognición Mejoría en la prevención de recaída Requiere menor dosis que en pacientes crónicos Sensibilidad a eventos adversos y adherencia al tratamiento pobre El mejor tratamiento es la droga que funciona y es bien tolerada Comparada con los agentes convencionales
Lecciones aprendidas acercade la esquizofrenia Tiende a ser un trastorno recurrente y de por vida La capacidad de respuesta al tratamiento es mejor en la fase temprana de la enfermedad La intervención temprana puede mejorar los resultados y cambiar el curso de la enfermedad