Tumores retroperitoneales primitivos del adulto (página 2)

Tabla 7. Clasificación de sarcomas utilizando anticuerpos de acuerdo a la morfología del tumor (T).

De acuerdo a los resultados obtenidos con los anteriores se complementan con otros marcadores.

Los marcadores inmunohistoquímicos mas utilizados en tumores de partes blandas son los siguientes (tabla 8):

Tabla 8. Marcadores inmunohistoquímicos de tumores de partes blandas.

Figura 12. Inmunohistoquimica, CD31 y CD34 positivos correspondientes a un angiosarcoma

En los últimos años se han desarrollado nuevos anticuerpos para tumores de partes blandas, lo cuales se detallan en la tabla 9.

Tabla 9, se describen anticuerpos desarrollaron en últimos años.

Bcl 2, WT1 y Mdm2 son marcadores IHQ con discutible utilidad debido a su baja especificidad (20%)22: (Tabla 10)

Tabla 10. Marcadores de baja especificidad para tumores partes blandas.

• c- Biología molecular

El desarrollo de la genética molecular en tumores de partes blandas ha permitido mejorar la clasificación, avanzar en el diagnostico y desarrollar nuevas opciones terapéuticas.

Desde el punto de vista molecular estas neoplasias se agrupan en 2 tipos diferentes:

• sarcomas con alteraciones genéticas específicas y cariotipos simples con translocaciones que originan fusiones genéticas.

• sarcomas con alteraciones inespecíficas y cariotipos muy complejos con ganancias y pérdidas muy numerosas.23

Las alteraciones moleculares pueden ser:

• adquiridas – somáticas: se detectan 5 tipos de mutaciones adquiridas:

• 1- Delección

• 2- Amplificación

• 3- Translocación

• 4- Inversión

• 5- Mutación puntual

• Síndromes familiares, existen 4 síndromes bien caracterizados de cáncer familiar asociado a sarcoma.

• 1- Pacientes con mutaciones del gen del retinoblastoma (RB) en la línea germinal, con frecuencia mayor de presentar osteosarcomas.

• 2- Pacientes con síndrome Li Fraumeni, con mutaciones en la línea germinal p53, presentan una incidencia elevada de un amplio grupo de sarcomas, a una edad menor a los 40 años.

• 3- Neurofibromatosis tipo 1, asociado a un aumento de tumores malignos originados en la vaina de los nervios periféricos, asociado a la perdida del gen NF1 en la línea germinal.

• 4- Síndrome familiar GIST (tumor del estroma gastrointestinal), en una familia con mutaciones en la línea germinal del gen c-kit.

Se describen 2 tipos de sarcomas según la complejidad de sus alteraciones moleculares.

• Hay un grupo mas frecuente en niños y adolescentes cuyas alteraciones citogenéticas son sencillas, generalmente translocaciones equilibradas, caracterizadas desde el punto de vista molecular por fusiones génicas derivadas de dichas translocaciones o mutaciones puntuales que suponen inicio de un proceso de carcinogénesis.

• Un segundo grupo de sarcomas como son los osteosarcomas y el histocitoma fibroso maligno que se caracterizan por tener un cariotipo muy complejo y carecer de fusiones génicas. Muestran claros signos de inestabilidad cromosómica y genómica. Las mutaciones de genes supresores tumorales p53, INK4A o RB se encuentran en ambos tipos tumorales y se relacionan con la progresión tumoral. Es importante recordar que no tienen interés en el diagnostico pero determinan el pronóstico de algunos sarcomas.

Existen 2 tipos de mutaciones de importancia en los sarcomas.

• 1- Translocaciones: varios sarcomas muestran translocaciones características. Las fusiones génicas generadas a partir de translocaciones son los acontecimientos iniciadores de muchos sarcomas, están implicados en funciones claves para la célula como la proliferación celular o la apoptosis.

Las fusiones génicas y sus productos son específicos de cada tipo tumoral, lo cual determina su implicancias no solo en la patogenia sino las posibilidades generadas para el diagnóstico y tratamiento, como se observa en la tabla 11, adaptada de Álava24

• 2- Mutaciones puntuales: otro tipo de hallazgo especifico de los sarcomas son las mutaciones, como las mutaciones activadoras de c-kit en el GIST o las mutaciones inactivantes de hSNF5/INI1 en tumores rabdoides.24

Tabla 11

• 1- Aplicaciones diagnosticas. Translocaciones.

Técnicas empleadas:

El RT-PCR es el método mas empleado para la detección de translocaciones en muestras clínicas. Figura 16.

Figura 16. RT – PCR (Reacción en cadena de la polimerasa en transcripción reversa)

Técnica que presenta dos pasos. El primero el ARN se retrotranscribe a cADN y en el segundo se amplifica un segmento especifico de cADN que contiene la zona de fusión genética. Se ejemplifica con la fusión EWS-FLI1, característica del tumor de Ewing, análoga a casi todos los sarcomas con translocaciones.

Tecnica que tiene 2 pasos, primero se usa la transcriptasa inversa (RT) que sintetiza cADN a partir de ARN. El segundo paso amplifica el cADN mediante una PCR convencional empleando como cebadores secuencias características de los exones que flanquean los puntos de roturas de las translocaciones. Se realiza una electroforesis de los productos de PCR en gel de agarosa.

Otros métodos diagnósticos incluyen la citogenética convencional y la hibridación in situ con fluorescencia (FISH). El término hibridación se refiere a la unión de secuencias de ADN o ARN complementarias.

El FISH tiene la ventaja de que puede dar resultados fiables cuando la cantidad de tejido disponible es escasa o cuando hay solo material de parafina y puede ser usada en matrices tisulares o cuando solo se cuenta con improntas de tejido tumoral.

Algunos tipos de fusiones se pueden detectar con IHQ. Por ejemplo en el tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas en el que se detecta una fusión que incluye el extremo amino terminal de EWS y el carboxilo terminal de WT1, se puede realizar IHQ con anticuerpos dirigido al dominio amino y carboxilo terminal de WT1. La intensa inmunoreactividad con este último y la ausencia con el primero ayudan a detectar la fusión. De modo análogo la fusión NPM-ALK, se puede detectar en el 60% de los tumores miofibroblásticos inflamatorios en los que detectamos la sobreexpresión del dominio carboxilo de ALK con un anticuerpo específico.

Detección de translocaciones en material clínico

Una de las ventajas de las técnicas moleculares es que a pesar de contar con muestras pequeñas, distorcionadas o carentes de diferenciación, las células tumorales conservan las alteraciones moleculares básicas. La RT-PCR es capaz de detectarlas en un 50% de los casos. 23

El material citológico, tanto las extensiones como el material obtenido por punción – aspiración con aguja fina, proporcionan una excelente fuente de ARN de alta calidad para estudios citogenéticos y moleculares.

El RT-PCR y el FISH son técnicas que se pueden aplicar con facilidad en muestras citológicas de tumores mesenquimáticos.

Translocaciones más relevantes y sus tipos tumorales

Las fusiones EWS-FLI1 se detectan en un 85% de los tumores de Ewing, las EWS-ERG están en un 10% de los casos. Se trata de un dato especifico de esta neoplasia ya que los estudios mediante PCR de otros tumores pueden entrar en su diagnostico diferencial, con tumores neuroectodermicos, neuroblastomas, rabdomiosarcomas.

El tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas el gen EWS se halla unido al WT1. El transcripto EWS-WT1 se ha encontrado en el 97% de los casos analizados.

El rabdomiosarcoma alveolar se asocia a una translocación frecuente t(2;13), resultado de una fusión de los genes PAX3 y PAX 7 con el FKHR situado en 13q14.

La determinación de los mecanismos moleculares implicados en la génesis de los diferentes sarcomas puede tener consecuencias importantes en la mejora del tratamiento de pacientes con dichas neoplasias. Razón por la cual se pueden diseñar fármacos que actúen en alteraciones genéticas específicas. Algunas de las proteínas quiméricas presentan actividad tirosina quinasa, la cual pueden responder al Imatinib. (tabla12)

Tabla 12. Fusiones génicas que desencadenan actividad tirosina quinasa.

Detección de enfermedad residual

La RT-PCR es específica y sensible, permite la detección de niveles muy bajos de células tumorales, incluso cuando se presentan mezcladas con un número alto de células normales como ocurre en medula ósea o sangre. Por lo que se considera un método solido para realizar el la estadificación molecular así como monitorizar la respuesta al tratamiento. Cabe suponer que algunos pacientes con enfermedad aparentemente localizada por métodos tradicionales puedan tener un pronóstico desfavorable debido a la presencia de enfermedad metastásica minima.

• 2- Aplicación al diagnostico. Mutaciones puntuales.

La mayor parte de las técnicas de detección se basan en la PCR.

Una PCR abarca unos pocos cientos de pares de bases, por lo que se necesitan numerosas reacciones para estudiar por completo un gen determinado.

Algunos genes que pueden mutarse en sarcomas como el RB son grandes y las mutaciones se pueden encontrar en cualquier area del gen, mientras que en el p53 que es un gen pequeño el estudio mutacional es mas sencillo ya que las mutaciones se concentran en puntos concretos. Otros genes como c-kit se da una situación intermedia.

• 3- Aplicación al diagnóstico. Técnicas de expresión múltiple.

Aunque las técnicas de análisis masivo genómica y proteómica

puedan emplearse para el cribaje o la detección de polimorfismos, la aplicación mas directa en el campo de los sarcomas es la del estudio de perfiles de expresión génica. Aunque todas las células tienen los mismos genes, solo un 5% esta activo en determinada célula en determinado momento. Por lo que el estudio de expresión génica mediante técnicas de expresión múltiple da una información privilegiada sobre la función y el estado de una célula normal o tumoral.

Las técnicas de expresión múltiple deben de verse como un complemento útil de las técnicas diagnósticas habituales. El propósito de esta tecnología no es el de clasificar tumores que se pueden realizar por métodos sencillos y económicos sino buscar a nivel genómico marcadores pronósticos y terapéuticos.

Debemos decir que son técnicas de alto costo, de poca disponibilidad y los resultados dependen directamente del tipo de material utilizado.

Por lo cual pensamos que estas pruebas genéticas van a presentar un alto impacto en la clasificación de estos tumores y proporcionar marcadores diagnósticos, terapéuticos y pronósticos.

El desarrollo de nuevas líneas terapéuticas basadas en la biología molecular son intensamente investigadas. Los factores inhibidores de los genes tirosina quinasa como IGFIR, c-kit, PDGFR, VEGFR o la mTOR se encuentran bajo evaluación clínica frente a los sarcomas.23 (Tabla 13).

Tabla 13. Terapia oncoespecífica en sarcomas.

Tratamiento

• a- Abordaje multidisciplinario

El abordaje por un equipo multidisciplinario (cirujano, oncólogo, patólogo, urólogo) y centralizado, es imprescindible para la obtención de buenos resultados en esta patología.

Las decisiones de las opciones terapéuticas así como su sincronización deben de ser tomadas en equipo.

Los objetivos terapéuticos se basan en: lograr la mejor sobrevida a largo plazo, evitar la recidiva locorregional y preservado la función con la menor morbimortalidad posible.

El tratamiento de los TRP es básicamente quirúrgico, pero el desarrollo de nuevos tratamientos adyuvantes ha permitido mejorar los resultados oncológicos en pacientes seleccionados. 33

El planteamiento terapéutico se basa en determinados principios:

• 1- Local: comportamiento local agresivo, con invasión de estructuras vecinas, diseminación por aponeurosis, vasos nervios y haces musculares lo que condiciona la recidiva locorregional.

• 2- Sistémico: potencialidad de diseminación hematógena.

• b- Tratamiento quirúrgico

La cirugía es la principal opción terapéutica para tumores benignos y malignos, aunque el 20% de los pacientes son inoperables debido a factores de irresecabilidad o metástasis a distancia.

El índice de resecabilidad varia de 11% a un 75%, aunque la mayoría de las series lo sitúan en un 50%, mientras que en los tumores benignos oscila en un 70%.1, 33, 34, 35

A diferencia de tumores de partes blandas de otras topografías los resultados terapéuticos en TRP son inferiores debido a la dificultad en obtener un margen oncológico negativo, el alto porcentaje de irresecabilidad, la necesidad de resecciones viscerales frecuentes y la baja eficacia de los tratamientos adyuvantes.

El tratamiento quirúrgico oncológico es aquel que logra la resección R0 o sea margen microscópico negativo. Múltiples estudios han demostrado que la resección R0 es el único factor determinante del pronóstico en TRP.9,11,33.

La resecabilidad en TRP ha aumentado sustancialmente en las últimas décadas, pasando de un 55% en 1970 a cerca del 80% en 1990; este aumento se debe a múltiples factores, entre ellos se destacan la mejor planificación preoperatoria basados en los estudios imagenológicos ya analizados, el abordaje por un equipo quirúrgico multidisciplinario y a la mejora en los cuidados perioperatorios.9

La resecabilidad tumoral disminuye drásticamente en las sucesivas reintervenciones, pasando del 80% inicial a un 57% en las sucesivas.35

Las resecciones quirúrgicas en los TRP se clasifican en:

• 1- resección marginal

• 2- resección con amplio margen

• 3- resección radical

• 4- resección compartimental

Estos tipos de resecciones hacen referencia a los márgenes quirúrgicos y tienen implicancias terapéuticas y pronósticas.

• La resección marginal: la disección quirúrgica respeta las estructuras regionales y transcurre por el plano de la seudocápsula; la misma está constituida por células tumorales comprimidas; la recidiva se da en un 80% de los casos, por lo cual no se considera una resección oncológica.

• Resección con amplio margen: es aquella pasa sobre tejido macroscópicamente sano. (mayor a 1 cm e incluye la suudocápsula)36

• Resección radical: es la resección que se realiza en block junto con las estructuras anatómicas adyacentes.

• Resección compartimental: consiste en la resección del compartimento muscular donde asienta el tumor.

El concepto de cirugía compartimental aplicado en sarcomas de extremidades no siempre es extrapolable a los TRP debido múltiples factores, destacando entre ellos la estrecha relación entre el tumor y las estructuras retroperitoneales como grandes vasos, órganos viscerales (duodeno, páncreas e hígado), columna vertebral, hueso de la pelvis, musculos da la pared abdominal y el diafragma y raíces del nervio crural impactan sobre la capacidad de realizar una resección amplia radical sobre tejido normal.

Se destaca vinculado a lo anterior la apertura tumoral accidental lo que ocurre hasta en un 20% de los casos durante la resección, factor pronóstico relacionado con la recidiva locorregional.

Lewis35 informa un 83% de resecabilidad (231/278) en pacientes portadores sarcomas retroperitoneales; en 185 pacientes (67%) la resección fue sobre tejido sano macroscópicamente pero el margen microscópico fue negativo en 136 pacientes (49%). Lo que demuestra que en el 18% de los pacientes en los que la resección fue sobre tejido macroscópicamente sano presentaban compromiso tumoral microscópico (R1).

Desde el punto de vista histopatológico las resecciones se pueden clasificar en:

La definición del margen microscópico tumoral en TRP es complejo debido a la gran superficie tumoral a analizar lo cual depende directamente de la metodología utilizada para la obtención de muestras por el patólogo para su análisis. Habitualmente se seleccionan áreas de la pieza de resección sospechosas de presentar márgenes comprometidos sumado a la obtención de muestras tomadas al azar. Esto demuestra las limitaciones para realizar el análisis completo de la pieza de resección.

Stojadinovic37 realizó un estudio sobre 2084 pacientes con sarcomas de partes blandas, la topografía retroperitoneal correspondió al 11%, y el 45% de los resecados presentaron márgenes microscópicamente comprometidos (R1).

En la tabla 14 se observan los resultados de tasas de resección completa en series retrospectivas que oscilan entre 43 a 95%.

La supervivencia global para resecciones completas se encuentra entre 35 a 60% a 5 años y de 14 a 50% a 10 años. Tabla 14.

Resección completa y sobrevida en años en series publicadas

NR: no reportado, *solamente pacientes con tumor primario

Tabla 14. Tasas de resección completa y sobrevida a 5 y 10 años en series retrospectivas de tumores retroperitoneales.

Singer 42 informa una sobrevida a 5 años del 60% con resección R0, del 41% con resección R1 y del 16% con resección R2. Concluyendo que la resección R0 es un factor pronóstico determinante en la sobrevida.

Lewis35 demuestra que no presenta beneficio en la sobrevida la resección parcial en tumores irresecables comparado con la no resección y la resección completa. Figura 17.

Figura 17. Sobrevida segun el tipo de resección. Tomado de Lewis35.

La resección parcial esta justificada solamente para paliación de síntomas. La excepción la constituye los liposarcomas retroperitoneales, que presentan una evolución menos agresiva, justificando las rerresecciones incluso las resecciones R2.

En la tabla 15 queda demostrado en series retrospectivas que no presenta beneficio estadísticamente significativo en la sobrevida entre la resección parcial y la biopsia.

Tabla 15. Resección parcial vs exploración y biopsia solamente en sarcomas retroperitoneales.

Shibata49 demuestra sobrevida prolongada tras resecciones R1 en pacientes con liposarcomas retroperitoneales, asi como una paliación de los síntomas efectiva en el 75% de los casos sometidos a debulking (citorreducción).

Las principales series concluyen que se debe diferenciar los TRP en liposarcomas y no liposarcomas, debido a su comportamiento biológico diferente. Los liposarcomas presentan un alto índice de fracaso local, mientras que el resto se asocian con alta incidencia de metástasis a distancia como causa de fracaso.50, 51

El tipo histológico predice el tipo de fracaso (local o sistémico) mientras que el grado de diferenciación el tiempo de ocurrencia del mismo.52, 53

La cirugía presenta una mortalidad del 2 al 7% en grandes series con una morbilidad del 12 – 34%.35, 50, 54, 55

Con respecto a las resecciones extendidas.

Como ya fue mencionado, la resección en bloque del tumor con margen de tejido sano de al menos 1cm es el tratamiento oncológico aceptado. Para lograr este objetivo hasta un 83% de los casos es necesario la resección de órganos contiguos. La misma está determinada por el compromiso macroscópico regional, basado en la imagenología y la exploración intraoperatoria; sin embargo la certificación de infiltración microscópica esta dada en el 4 – 27% de los casos. 55

Los órganos mas frecuentemente resecados son: riñón, colon, delgado, duodeno, páncreas, bazo, diafragma, psoas, glándula suprarrenal, vena cava. Tabla 16. Figura 18.

*frecuencia de resección

Tabla 16. Órgano y frecuencia de resección.

Figura 18. Pieza de resección.

Se observa la tumoración resecada en block junto al riñón.

Gronchi 56 sobre una serie de 288 pacientes, describe un aumento de las resecciones extendidas, pasando del 20% (período 1985-2001) al 50% (período 2002 – 2007), con disminución de la recidiva locorregional del 48% al 28% respectivamente, sin aumentar la morbimortalidad.

Con respecto al compromiso vascular, Schwarzbach57 lo describe en un 17,7% y los clasifica en 4 tipos: (figura 19)

Figura 19. Tipos de compromiso vascular en pacientes con sarcomas retroperitoneales. *compromiso primario hace referencia al origen vascular del sarcoma.

El tipo III ocurre más frecuentemente, estando comprometida la vena cava inferior o la vena iliaca, lo sigue el tipo II (aorta y arteria ilíaca) y el tipo I es el que ocurre con menor frecuencia.

El leiomiosarcoma es la variedad histológica caracterizada por el compromiso vascular.

La reconstrucción vascular, puede realizarse mediante diferentes técnicas: anastomosis primaria, reinserción o sustitución con prótesis de Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe o Dacron).

Debido a que menos del 5% de los sarcomas RP presentan adenopatías comprometidas no se justifica la linfadenectomía en forma sistemática.58, 59

La incidencia de metástasis a distancia ocurre en un 7%, siendo más frecuentes las de localización pulmonar; de ser técnica y funcionalmente posible la cirugía resectiva es su mejor opción, con sobrevida a 5 años del 25 al 40%.60

• c- Radioterapia (RT)

Las resecciones de los sarcomas retroperitoneales son R1 o R2 hasta en un 57% de los casos, factor determinante en la recidiva locorregional.41

La RT está destinada fundamentalmente al control de la enfermedad microscópica no tratable desde el punto de vista quirúrgico.51

Catton41 y Sindelar61 reportan una disminución del 50% de recidiva local con la aplicación de RT externa.

La RT puede ser realizada en el preoperatorio (neoadyuvancia), en el intra o postoperatorio (adyuvancia), y ser aplicada internamente (braquiterapia-BT), externamente (RTE) y RT de intensidad modulada.

La dosis requerida para lograr este objetivo es de 60 – 66 Gy. Desafortunadamente en el retroperitoneo la dosis total es limitada por la tolerancia de su órganos, especialmente riñón, intestino, medula espinal, hígado.9

La dosis de tolerancia permitida a nivel retroperitoneal es de 45Gy, con dosis de 50Gy Sindelar61 relata hasta 50% de enteritis rádica.

Con el propósito de disminuir las complicaciones de la RTE se han propuesto nuevas técnicas como son: radioterapia intraoperatoria (RIO) y radioterapia con intensidad modulada (RTIM).

La RIO presenta como ventajas la entrega de una sola fracción de radiación (hasta 25Gy), para el retroperitoneo, el posicionamiento de vísceras sensibles a la radiación fuera del campo terapéutico y la focalización de la región o regiones específicas del campo operatorio que tienen mayor riesgo de presentar enfermedad microscópica residual.

RTIM: consiste en la aplicación de RT de acuerdo al volumen tumoral.

La aplicación de RT externa en el preoperatorio (neoadyuvancia), presenta ciertas ventajas teóricas:

• El tumor desplaza las estructuras normales del campo a irradiar.

• La dosis necesaria puede calcularse en forma precisa debido al cálculo del volumen tumoral.

• Disminuiría la incidencia de diseminación de células tumorales durante la cirugía.

En la tabla 17 se observan los principales estudios de RTE preoperatoria con resección tumoral y RIO.

Tabla 17. RT preoperatoria seguida de cirugía con o sin RIO. RC- resección completa, CL- control local, SV- sobrevida.

Pawlik62 reporta con la aplicación de RTE preoperatoria una SV libre de enfermedad 46%, un control local a 5 años del 60% y una SV a 5 años del 61%. La mortalidad registrada fue del 5%.

La RT externa preoperatoria sumada a la cirugía resectiva tendría buenos resultados para el control local de le enfermedad. Con la aplicación de RIO se ha visto una disminución de la recidiva local pero a expensas de un aumento de la toxicidad.

Sindelar61 basado en un estudio prospectivo controlado aleatorizado (cirugía/RIO/RTE), observó una disminución de la recidiva local del 80% a 40% y concluye que la RIO es un arma terapéutica a tener en cuenta, si bien presenta una alta tasa de complicaciones (60%) a pesar de los buenos resultados.

Heslin70 reporta un aumento en la sobrevida del 20% a 10 años con la aplicación de RTE luego de la resección.

La RT externa aplicada en el postoperatorio no ha mostrado buenos resultados, la dosis requerida para el control local presenta una alta toxicidad, reservándose para casos seleccionados.71

La RT se encuentra en fase de evaluación, según la evidencia disponible su aplicación no se considera en forma rutinaria, mejoraría el control local sin aumento estadísticamente significativo de la sobrevida a largo plazo.72

• d- Poliquimioterapia

La aplicación de quimioterapia en TPR es controvertido, la evidencia disponible no ha demostrado beneficios en la sobrevida a 5 años.

Las drogas principalmente usadas son: doxirrubicina e isofosfamida. Las variedades histológicas más frecuentes a nivel retroperitoneales son el liposarcoma y leiomiosarcoma las cuales presentan pobre sensibilidad a la quimioterapia, determinado pobres resultados.73

La quimioterapia adyuvante se encuentra en fase experimental, su uso sería aceptada para la enfermedad metastásica irresecable, a expensas de una alta toxicidad y sin mejorar la supervivencia. Nuevos tratamientos en base a gemcitabine y docetaxel se están investigando para la enfermedad metastásica, sin demostrar claros beneficios. 74, 75

La baja incidencia de los TRP es determinante en la escasez de estudios prospectivos randomizados para evaluar la eficacia de los tratamientos adyuvantes.

e- Recidiva

La recidiva se define como la evidencia clínica, radiológica o patológica a nivel locoregional de la misma estirpe tumoral, 3 meses o más luego del tratamiento oncológico primario.76

El 75% de las recidivas se topografían a nivel locoregional.45

El tiempo medio de desarrollo de recidiva local es de 22 meses, mientras que para metástasis a distancia es de 19 meses.77

Como se observa en la tabla 14 la tasa de resección completa oscila entre 43 – 95%. No obstante ello el índice recidiva locoregional se sitúa entre 44 – 85%.78

Los principales factores que determinan la recidiva local son:

• Calidad de la cirugía, margen de resección: la enucleación tumoral, frecuentemente realizada transcurre por el plano de la seudocápsula considerándose la misma una resección R1, la cual disminuye en un 30% la SV a 5 años; este plano a su vez aumenta los riesgos de rotura tumoral con la consiguiente siembra tumoral. Se ha demostrado que este incidente aunque luego se asocie a resección por tejido sano tiene el mismo pronóstico que una resección incompleta con SV promedio de 17 meses.42,79.

• Experiencia del equipo quirúrgico, Van Dalen80 demuestra en su serie una mayor incidencia de resección completa en centros de referencia; la SV en resecciones completas en tumores de bajo grado a 5 años fue del 99% en centros especializados mientras que en centros no especializados la SV fue del 66%. Estos resultados no dependen de la capacidad del cirujano sino de la mayor experiencia del equipo en el manejo de esta patología.

• Adyuvancia, como ya fue analizado la aplicación de RT, disminuye la incidencia de recidiva local, siendo su principal efecto retrasar su tiempo de aparición.41

• Tipo histopatológico y grado de diferenciación. El estudio realizado por Singer 42 demuestra que los pacientes con sarcomas de alto grado el riesgo de muerte se multiplica por ocho comparado con los de bajo grado. Lewis35 informa que los sarcomas de alto grado presentan una SV media de 2,5 años mientras que los de bajo grado la SV media es de 12 años. El liposarcoma bien diferenciado es el subtipo histológico de mejor pronóstico tanto el primitivo como su recidiva.81

Hasta un 33% de los casos la recidiva se presenta como tumor indiferenciado y de alto grado.82

Tratamiento, la cirugía continua siendo la principal opción terapéutica. En la tabla 18 se observan las principales series de recidiva local en sarcomas retroperitoneales.

El tiempo promedio de aparición de la recidiva oscila entre 12 – 46 meses, el porcentaje de resección completa varía entre 49-100% en la primer recidiva, con SV a 5 años entre 30 – 42%.

La resección incompleta debe reservarse como tratamiento paliativo. La única excepción a la resección incompleta es el liposarcoma de bajo grado debido a su lenta evolutividad determinando una SV de 26 meses contra 4 meses sin cirugía.49

La recidiva a distancia se observa fundamentalmente en sarcomas de alto grado, siendo la topografía más frecuente a nivel pulmonar, presentando una SV media de 12 meses.35

Tabla 18. Series reportadas en recidiva de sarcomas retroperitoneales.

RC: resección completa, SV: sobrevida.

El seguimiento basado en la imagenología (TC) semestral en los primeros 3 años permitiría realizar el diagnóstico de recidiva en etapa subclínica y lograr una mayor resecabilidad.

Pronóstico

Para los TRP benignos la SV a 5 años es del 100.1

Para los sarcomas RP la SV a 5 años 11 – 63% y a 10 años 10 – 50%.89

En pacientes irresecables la sobrevida media es de 10 meses.

En la figura 20 se describen los factores de mal pronóstico.90

Figura 20. Factores pronósticos en sarcomas retroperitoneales

Lo factores pronósticos independientes son: tipo de resección, histología y grado de diferenciación.

Como ya fue analizado el tipo de resección es determinante en la SV, los pacientes a los cuales se le realizó una resección completa, la SV a 5 años es del 58%, siendo del 0% la SV a 5 años con la resección incompleta.

(p < 0,001)52,80, 85, 91, 92

Los TPR cuando se presentan en forma bilateral son considerados como factor de mal pronóstico debido a que presentan mayor incidencia de compromiso de estructuras locoregionales así como mayor riesgo de recidiva local.93

La rotura tumoral incidental como factor pronóstico negativo claramente demostrado en el estudio de Bonvalot54 cuya sobrevida se iguala a resecciones incompletas.

La multifocalidad se define como la presencia de más de un tumor no contiguo a nivel retroperitoneal. Anaya94 en un estudio sobre 393 pacientes, describe un 20% de multifocalidad. Los factores de mayor riesgo de presentarla son: recidiva local, histología no liposarcoma y alto grado de diferenciación.

Los sarcomas RP mayores a 10cm presentan una SV libre de enfermedad a 5 años del 52%, mientras que es del 82% en menores a 10cm.76, 95, 96.

Casuística

TRP asistidos en Hospital Maciel, analizando forma de presentación, diagnóstico, tratamiento realizado y resultados.

Pacientes y método

Durante el periodo 1998 – 2009 se registraron 13 pacientes portadores de tumores retroperitoneales.

Estudio retrospectivo y descriptivo cuyas características se describen en la tabla 19.

Tabla 19.

Las variables analizadas fueron: edad, sexo, diagnostico, tratamiento, tipo histológico y evolución.

La edad media fue 52 años (23 – 80 años), correspondiendo 9 casos (75%) al sexo femenino.

11 casos fueron asistidos en nuestro hospital, mientras que en un caso a asistencia privada y otro al interior del país.

Con respecto a la clínica se detalla en la tabla 2 la forma de presentación.

Tabla 20. Clínica de presentación

Con respecto a la paraclínica la ecografía y la TAC abdominal fueron los estudios de rutina. Figura 21, 22 y 23.

Figura 21. TC: extensa tumoración retroperitoneal, que invade grande tronco celiaco y páncreas.

Figura 22.TC: tumoración quística abdominopelvica, que desplaza el colon.

Figura 23.TC: tumoración gigante abdominopélvica, solida, con areas de necrosis y vascularización irregular. Extenso compromiso de estructuras adyacentes.

Con respecto al tratamiento realizado, se describe en la tabla 21.

Tabla 21.

Tratamiento realizado.

Los tumores benignos fueron todos tratados con resección quirúrgica completa.

En cuanto a la via de abordaje, en 10 casos se utilizo la insicion mediana, en otro toracofrenolaparotomia derecha y el restante se lo realizo por via videoasistida, cuyo diagnostico preoperatorio fue de incidentaloma y correspondió a un tumor de Schwan.

De los 8 tumores malignos fueron resecados completamente en 6 casos (75%). En uno por compromiso vascular se realizo resección parcial y en el otro se limito a realizar biopsia percutánea dado el compromiso vital inmediato.

Con respecto a la resección de órganos vecinos en una paciente se realizo nefrectomía, resección parcial del diafragma y musculo psoas producto de su invasión.

En ningún caso se realizo neoadyuvancia.

Se realizo en el postoperatorio a 2 pacientes PQT (adriamicina e isofosfamida), mientras que RT se realizo en un solo paciente.

Anatomía Patológica. Todos los casos fueron confirmados; el 66% correspondieron a tumores malignos. La variedad predominante fue el sarcoma fusocelular.

En la tabla 22 se observan los tipos histopatológicos.

Tumores

Tabla 22. Variedades histológicas y su estadificación

En cuanto al seguimiento se realizo tanto por vía telefónica como en policlínica. La imagenología utilizada fue la TC.

Con respecto a la evolución, los pacientes portadores de tumores benignos están todos libres de enfermedad a 42 meses de seguimiento promedio.

En referencia a los sarcomas, 3 pacientes libres de enfermedad actualmente, mientras que 5 fallecieron (62%).

Las causas de mortalidad se analizan en la tabla 23:

Tabla 23. Causas de mortalidad

La mortalidad operatoria correspondió al 8% (1/13).

En cuanto a la recidiva: 2 casos fue locoregional (16 y 36 meses) y el restante secundarismo hepático.(12 meses).

Conclusiones

Los TRP son infrecuentes y malignos en el 80% de los casos.

El diagnóstico suele ser tardío, generalmente en estadio III, siendo el factor determinante del mismo el grado tumoral.

La TC y RNM son los estudios imagenológicos de rutina para la valoración de los TRP y el PET-scan presenta su mayor rendimiento en la determinación de la recidiva tumoral.

El diagnostico histológico se realiza de acuerdo a la clasificación de la OMS y basado en la morfología e IHQ; en casos seleccionados se aplican técnicas de biología molecular para completar la tipificación de los TRP, detectar enfermedad residual microscópica y realizar tratamientos oncoespecíficos.

El tratamiento debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario, lo cual permite la concentración de esta patología, la adquisición de mayor experiencia en su manejo y el desarrollo de líneas de investigación sobre estos tumores.

La cirugía resectiva con margen macroscópico de al menos 1cm y certificación histológica R0 son considerados el tratamiento oncológico estándar; que se logra entre el 40 – 70% de los casos. Hasta en un 80% es necesario realizar resecciones extendidas a vísceras vecinas. Por consecuencia la recidiva locoregional es el factor pronóstico más importante y los factores determinantes de la misma son: la cirugía radical oncológica, el alto grado de diferenciación y el liposarcoma como subtipo histológico.

La radioterapia y quimioterapia como tratamientos adyuvantes complementario de los TRP es controvertido. Lograrían un aumento de la sobrevida libre de enfermedad pero sin aumentar la sobrevida global con respecto a los que no la reciben.

Existe una clara necesidad de colaboración multicéntrica y multidisciplinaria con el fin de adquirir experiencia, unificar criterios terapéuticos y brindarle un mejor proceso asistencial.

• 13- Agradecimientos

A mi familia, Andrea, Matías y Agustín, de quienes recibo diariamente el apoyo incondicional para realizarme profesionalmente.

A todos los integrantes de la Clínica Quirúrgica 3, quienes me han aportado documentación, casos clínicos y experiencia en el tema. Especialmente quiero agradecer al Profesor Dr Luis Ruso, por sus correcciones y sugerencias en el tema, de quien recibo además el permanente estímulo para mi formación y desarrollo académico.

Bibliografía

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Partes: 1, 2, 3