Incidencia e impacto clínico de las infecciones graves por escherischia coli

Resumen

Introducción y Objetivo: En los últimos años han aparecido reportes sobre la resistencia de E coli al Meropenem en las UCIs. En Cuba este problema no ha sido suficientemente explorado. Nuestro objetivo fue describir la incidencia e impacto clínico de las infecciones graves por E. coli resistentes a Meropenem en una sala de terapia intensiva.

Material y Método: Se realizó un estudio descriptivo transversal en el que se incluyeron todos los pacientes en los que se aisló una E. coli en la UCI del Hospital Universitario General de Sancti Spiritus, Cuba, entre enero 2009 a diciembre 2010. Se determinó la resistencia de la E. coli al Meropenem. Describimos las características de este grupo de pacientes tales como la estadía hospitalaria, la mortalidad, el sitio de infección y la necesidad de ventilación.

Resultados: Se incluyeron 38 pacientes con infección por E. coli, de ellos, 8 (21%) presentaron una E.coli resistente a Meropenem. Todos los pacientes evolucionaron a sepsis grave o choque. El sitio de infección más frecuente fue el respiratorio. La media de estadía hospitalaria para los pacientes con E.coli resistente fue de 35(±35) y para los de E.coli sensible de 20(±18); p=0,277. Otras variables como la mortalidad y la necesidad de ventilación no mostraron diferencias entre el grupo de E.coli resistentes y el de E.coli sensibles.

Conclusiones: La sepsis por Escherichia Coli resistente al Meropenem resultó frecuente en nuestro estudio lo cual sugiere que este puede ser un problema de importancia creciente para las salas de terapia intensiva cubanas.

Palabra claves: terapia intensiva (UCI), E. coli, Meropenem

Introducción

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son módulos destinados a la atención de pacientes clínicamente graves, generalmente con internaciones prolongadas y uso de procedimientos invasores (catéteres venosos centrales, sondas vesicales de demora y ventilación mecánica). Los pacientes admitidos en las UCI son más susceptibles a desarrollar infecciones relacionadas con los cuidados de salud las cuales representan cerca del 25% de todas las infecciones desarrolladas en los hospitales, especialmente, por microorganismos resistentes (1). La sepsis sigue teniendo una elevada incidencia y la mortalidad generalmente alcanza más del 40% en las formas de sepsis graves o shock séptico, a pesar de los esfuerzos realizados por la instauración de protocolos uniformes de actuación (2).

La infección por E. coli constituye un problema de salud por su elevada frecuencia, consecuencias fatales y alto costo del tratamiento en terapia intensiva (3). En Cuba constituye una de las primeras causas de sepsis en unidades de atención al paciente grave y tiene tendencia a aumentar. La E. coli presenta un dramático incremento de la resistencia a los antibióticos comparado con otras enterobacterias.

La multiresistencia desarrollada por bacilos Gram negativos representa un gran riesgo para la salud pública pues no existen nuevos antibióticos activos contra estos gérmenes (4). Para tratar estas infecciones suelen usarse los carbapénemicos que son antibióticos beta-lactámicos y que son considerados los agentes más potentes para el tratamiento de bacilos Gram negativos multiresistentes (5). En Cuba, el carbapénemico más usado, de los que están disponibles, es el Meropenem, sin embargo, las infecciones causadas por bacilos Gram negativos resistentes a esta droga van en aumento (6). A pesar de la gran preocupación sobre la multiresistencia, existe poca información de las consecuencias clínicas de las infecciones de los pacientes infectados (7). La alta resistencia a cefalosporina de tercera generación es bien conocida en UCIs cubanas. Sin embargo, en los últimos años han aparecido reportes sobre la resistencia de E coli al Meropenem en las salas de terapia intensiva. En Cuba, este problema no ha sido suficientemente explorado. Nuestro objetivo fue describir la incidencia y el impacto clínico de las infecciones graves por E. coli resistente a Meropenem en una sala de terapia intensiva.

Material y método

El estudio se realizó en la sala de terapia intensiva polivalente de 12 camas del Hospital Universitario General de Sancti Spiritus-Cuba. Este es un Hospital de atención secundaria, con una dotación de 620 camas, que atiende una población de 500 mil habitantes, aproximadamente. El diseño fue el de un estudio descriptivo transversal. Los pacientes incluidos fueron aquellos que ingresaron en la UCI entre enero 2009 a diciembre 2010 y en los que se aisló E. coli y desarrollaron sepsis graves o shock séptico.

Se considero sepsis grave a la que se presentó con disfunción de órganos asociada a la sepsis o hipoperfusión; y Shock séptico, cuando existía hipotensión debida a la sepsis, que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (8).

Se realizó la identificación de las muestras para cultivos por pruebas bioquímicas y el estudio de sensibilidad antimicrobiana, aplicando la metodología de Bauer-Kirby, siguiendo las marchas técnicas recomendadas en el departamento de microbiología del hospital y los procedimientos recomendados por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)(9).La información sobre el asilamiento bacteriológico así como el estudio de la sensibilidad microbiana a los antibióticos se tomó de las bases de datos del departamento de microbiología del hospital.

Otras variables analizadas fueron la edad, el sexo, la estadía en terapia intensiva, el sitio de la infección inicial de entrada para E. coli, la necesidad de ventilación artificial mecánica y la mortalidad. Se utilizó como fuente principal de la investigación las Historias Clínicas de cada paciente con sepsis por E. coli y el libro de registro de casos séptico de la unidad así como la base de datos del departamento de microbiología del hospital.

Análisis estadístico: Para describir los datos se utilizó la media y la desviación estándar, los valores máximos y mínimos y los porcentajes. Para estimar el riesgo de un desenlace adverso en los pacientes con E. coli resistente en relación con los que tenían E. coli sensibles al Meropenem se determinaron las razones de ventajas (odds ratios) y el intervalo de confianza para el 95%. La significación estadística se estableció para p = 0,05.

Resultados

Se incluyeron 38 pacientes con sepsis graves y choque séptico a quienes se les aisló E. coli. De los 38 asilamientos realizados, 30 (79%) fueron sensibles al Meropenem y 8 (21%) resistentes. Las características demográficas y microbiológicas de los pacientes se describen en la Tabla 1. La tabla 2 muestra las características de las infecciones y la evolución de los pacientes.

Tabla 1: Características demográficas y microbiológicas de los pacientes. N=38

Fuente: Registro del departamento Microbiológico y expedientes clínicos

Tabla 2: Características de la infección y evolución de los pacientes durante su estancia en la UCI. N=38.

Fuente: Registro del departamento Microbiológico y expedientes clínicos

Discusión

En nuestro estudio se encontró que el 21% de las infecciones por E. coli fueron resistentes al Meropenem. Esta cifra es mucho más elevada que las reportadas en estudios previos de hospitales cubanos. Fidel Espinosa Rivera et al reportan un 4,6% de resistencia (6). Recientemente, un estudio realizado en la India reportó 22,6% de resistencia de enterobacterias al Meropenem donde se incluyó a la E. coli (5), sin embargo, otros han llegado a reportar una sensibilidad muy alta, cercana al 100%(10,11). Esta variabilidad en los reportes de diversas regiones justifica la realización de estudios sobre la incidencia e impacto clínico de la resistencia de E. coli al Meropenem en diferentes salas de terapia intensiva, encaminados a conocer la magnitud del problema en un determinado escenario.

Varios trabajos han abordado la mortalidad para la sepsis severa y el shock séptico en pacientes infectados con E.coli y en muchos se reportan cifras que van desde un 40% (12) hasta un 70% (13). En un estudio epidemiológico cubano de sepsis en cuidados intensivos que incluyó dos hospitales (14), el germen más frecuente aislado fue la E. coli y la mortalidad reportada fue de un 47%. En varios trabajos se ha encontrado una asociación entre la infección de E. coli resistente y la estadía hospitalaria (14,15) así como entre la infección por E. coli y la necesidad de ventilación (1, 16, 17, 18, 19, 20).

El sitio de infección mas frecuente en nuestra serie fue el respiratorio sin poder establecer diferencias entre un grupo y otro. Esto coincide con el articulo de F.J. Molina et al, en Colombia (21), sin embargo, un estudio también del área latinoamericana, encuentra la localización abdominal como la primera, seguida de la respiratoria (22).

En general, la mortalidad atribuida a la sepsis grave e UCI es alta, en nuestra serie fue de 63.15%. A diferencias de otros trabajos, el total de nuestros pacientes incluidos presentaron sepsis severa y shock séptico que constituyen factores adicionales de riesgo de muerte. Al comparar el grupo de pacientes con E. coli resistente al Meropenem con aquellos con E. coli sensibles en relación con la mortalidad, la estadía hospitalaria, la necesidad de ventilación y el sitio de infección, no encontraron diferencias. Esto puede deberse a que el tamaño de la muestra no fue suficientemente grande. No obstante, nuestro objetivo principal no consistió en demostrar relaciones entre la infección con una E. coli resistente al Meropenem y el pronóstico de los pacientes, sin embargo, este tipo de análisis lo consideramos de gran relevancia y debe abordarse preferentemente con un diseño de cohorte prospectivo o de casos y controles y con un número adecuado de pacientes. A pesar de que nuestro estudio es eminentemente descriptivo, consideramos que su importancia radica en que es el primer reporte cubano de los últimos años que demuestra la alta incidencia de resistencia de E. coli al Meropenem en una UCI.

Conclusiones

La sepsis por E. Coli resistente al Meropenem resultó frecuente en nuestro estudio lo cual sugiere que este puede ser un problema de importancia creciente para las salas de terapia intensiva cubanas. En nuestro estudio no se pudo demostrar que la resistencia al Meropenem provocara un pronóstico desfavorable, aunque esto pudo deberse a que nuestra serie de casos no era suficientemente grande. Un estudio con mayor número de casos puede aclarar mejor la relación entre resistencia al Meropenem y el pronóstico.

Referencias

1- Cristina A, Silva R, Piscioya M, Aldo R. Resistencia Bacteriana y Mortalidad en un centro de terapia intensiva. Rev.Latino-Am. Enfermagem vol.18 no.6 Nov/Dec. 2010

2- Loza A, León C, León A. Nuevas alternativas terapéuticas para la sepsis grave en el paciente crítico. Med Intensiva. 2011; 35(4):236—245

3- Cordero D, García A, Barreal R, Jiménez J, Comportamiento de la infección nosocomial En las unidades de terapia en un período de 5 años. Rev Cubana Hig Epidemiol 2002; 40(2):79-88.

4- – Karthikeyan K. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and

epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010; 10: 597–602.

5- Gupta E, Mohanty S, Sood S. Emerging resistance to carbapenems in a tertiary care hospital in north India. Indian j.med res.2006 JUL;124(1):95-8.

6- Espinosa F, Hart M, Halley M, Martínez M, Pardo AV. Resistencia bacteriana de cepas aisladas en el Hospital "Hermanos Ameijeiras". Rev cubana med v.47n.4Ciudad de la Habana oct-dic.2008

7—Kraker M, Wolkewitz M , Davey P, Koller W, Burden of antimicrobial resistance in European hospitals:Excess mortality and length of hospital stay associated with bloodstream infections due to Escherichia coli resistant to third-generation cephalosporins. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 398–407.

8- Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32:858-73.

9- Clinical and Laboratory Standard Institute. (CLSI) 2006. Disponible en:http://www.sld.cu Acceso 28 de mayo 2007.

10- Mody R, Erwin D, Summers A, Ertapenem susceptibility of extended spectrum beta-lactamase-producing organisms. Ann Clin Microbiol Antimicrob.2007 Jun 6; 6:6.

11- kuzuco c. Investigation of the susceptibilities of extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella spp. strains to ertapenem and other carbapenems. Microbiyol yul.2011 jan; 45 (1):28-35.

12- Loza A, León C, León A. Nuevas alternativas terapéuticas para la sepsis grave en el paciente crítico. Med Intensiva. 2011;35(4):236—245.

13- Scott T. Micek, Emily C, Junaid K, Pervez M, Joshua A. Doherty, Richard M. Reichley, Kolle M. Empiric Combination Antibiotic Therapy Is Associated with Improved Outcome against Sepsis Due to Gram-Negative Bacteria: a Retrospective Analysis. Antimicrob Agents Chemother. 2010 May; 54(5): 1742–1748.

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15- Alba M Álvarez M, Iparraguirre O, Influencia del tratamiento antibiótico empírico inadecuado en la Sepsis grave. Rev Cub Med Int Emerg 2010;9(1) 1617-1637

16- Agnès M. Incidence and impact on clinical outcome of infections with piperacillin/tazobactam resistant Escherichia coli in ICU: A retrospective study.journal bmc.Infec Dis.Vol.8,2008.

17- Rosenthal D l, Nosocomial infections in medical-surgical intensive care units in Argentina: attributable mortality and length of stay. Am J Infect Control. 2003 Nov;31(7):409.

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20- Prowle J, Echeverri J, Valentina E. Acquired bloodstream infection in the intensive care unit: incidence and attributable mortality. Critical Care 2011, 15:R100

21- Molina F, Díazb C,. Barrerac L, Rosad G, Dennise R, Duenasf C, Perfil microbiológico de la Infecciones en Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia (EPISEPSIS Colombia). Med Intensiva. 2011; 35(2):75—83

22- Carrillo R, Carrillo J, Carrillo L. Estudio epidemiológico de la sepsis en unidades de terapia intensiva mexicanas. Cir Ciruj 2009; 77:301-308.

Autor:

Dra. Mayelin Duran Romero*.

Dr. Rodolfo Rodríguez Gómez*.

*Especialistas de segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencia.

Universidad de Ciencias Médicas "Faustino Pérez "

Hospital General "Camilo Cienfuegos"

Sancti Spíritus, Cuba

2012