Comprendiendo la adhesión polimérica a dentina

Tenemos claro que la mayor revolución en la odontología ha sido la adhesión, la cual se ha convertido en un pilar clave en el desarrollo de la mayoría de nuestros tratamientos, obviamente basada en el empleo cotidiano de sistemas adhesivos basados en polímeros principalmente.

Quizás sea la simpleza con que hoy se manejan estos sistemas adhesivos lo que hace olvidar ciertos principios biológicos, químicos y clínicos que son de capital importancia en la actividad profesional diaria, ya que al dejarlos de lado, no se tiene una base certera sobre la función, la longevidad y la seguridad de las restauraciones dentales.

El presente artículo tiene como objetivo realizar una revisión de las características de la adhesión a dentina, la clasificación de los sistemas adhesivos dentinarios y las estrategias de abordaje de los mismos con respecto a la dentina.

Introducción

Desde que en el año 1955 Michael Buonocuore, presentara su artículo, ¨ Un método simple de incrementar la adhesión de materiales restauradores acrílicos a la superficie del esmalte ¨ (18,5,6), la odontología tal cual se conocía sufrió grandes cambios, ya que entró de manera imponente en ella, la casi milagrosa e increíble hasta ese momento adhesión, que trajo consigo el posterior desarrollo de sistemas adhesivos.

Fig.1 Fotografía de Michael Buonocuore (Tomada de Henostroza Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología Restauradora).

Pese al prometedor trabajo de Buonocuore, este procedimiento en sí no pudo realizarse con éxito en su momento, puesto que la gama de polímeros con los que se contaba era escasa (principalmente se usaba el metacrilato de metilo) y poco aplicable al tejido dentario con éxito. Este trabajo vio la luz 10 años después con la invención de un nuevo tipo de polímero el Bis – G – Ma (Bisfenol Glicil Meta Acrilato) diseñado por Rafael Bowen y que es hasta hoy en día la base orgánica tanto de sistemas adhesivos como de las resinas compuestas (7, 8, 9, 10,11, 13, 14, 15).

Fig.2 Fotografía de Michael Buonocuore (Tomada de Henostroza Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología Restauradora).

Fig.3 Fotografía que ilustra la fórmula química de la molécula de Bowen, que es usada hasta hoy en día como fase orgánica de sistemas adhesivos y de resinas compuestas.

Aunque hubo gran impulso en la promoción del empleo de sistemas adhesivos para procedimientos restauradores en esmalte ya que brindaba una adhesión estable y segura (3,4), esta tuvo serios problemas al tratar de involucrar a la dentina debido a su naturaleza heterogénea.

El empleo hoy en día de los sistemas adhesivos para procedimientos restauradores se ha vuelto tan cotidiano que muchas veces se cae en el criterio erróneo de olvidarse principios biológicos básicos de su concepción (52,53).

La evolución de los sistemas adhesivos ha venido impulsada por un gran número de científicos que se han dedicado intensamente al estudio de todos los aspectos de este proceso.

A partir de los estudios de la composición y microanatomía de los tejidos duros así como de la fisiología de la dentina se ha podido desarrollar nuevas técnicas y nuevos adhesivos que han ido perfeccionando la unión del material restaurador al diente (24,18),a pesar de ello los objetivos de los nuevos adhesivos siguen siendo los mismos que perseguía Buonocuore en los años cincuenta y que se pueden resumir fundamentalmente en dos:

1.- Conseguir una unión suficientemente resistente y duradera del material restaurador al diente.

2.- Conseguir una interfase diente restauración cerrada con un sellado correcto de la misma.

En lo que respecta a la unión del diente al material restaurador, los avances han sido

muy significativos, la interfase adherida sometida a fuerzas tangenciales muestra una resistencia a la tensión de 10-12 MPa ya que fuerzas superiores según los mismos investigadores pueden producir un fallo cohesivo y no adhesivo (2,3,38).

Parece pues que el primer objetivo está más que superado con los nuevos adhesivos, lo que no parece estar tan claro es la duración de esa unión con el tiempo y es esta inquietud que está abriendo nuevos campos de investigación en estos temas (16, 35).

En cuanto al segundo objetivo, parece mucho más lejano de alcanzar pues prácticamente en todos los estudios de filtración de un cierto nivel científico que puedan leer, los autores llegan a la conclusión de que independientemente del adhesivo que estén estudiando en cada momento, el anular totalmente la filtración bien sea micro o nanofiltración es hoy por hoy imposible (16,42,36).

Características morfohistológicas de la dentina

La dentina es un tejido que posee un mayor contenido no mineral en comparación al esmalte. Alrededor de un 70% en peso corresponde a material inorgánico, un 20% a materia orgánica y un 10% de agua. En relación a su volumen, estos componentes representan entre 47-50%, 30-32% y 20-21%, respectivamente (33,41,6).

Fig.4 Gráfico estadístico que muestra la composición de la Dentina en relación al peso (Adaptado de: Alves RJ,Nogueira A, Gonçalves EA. Estética Odontológica).

Como componentes principales de éste tejido encontramos la hidroxiapatita y el colágeno tipo I (90 % de la matriz). Entre las proteínas presentes en la matriz dentinaria calcificada están las fosfoproteínas, proteínas que contienen gamma-carboxiglutamato, glucoproteínas ácidas y proteínas del plasma. Alrededor del 17% de la matriz orgánica de la dentina está constituida por lípidos (33, 16).

Los túbulos dentinarios mantienen la comunicación con el tejido pulpar y son ocupados de manera parcial por los procesos odontoblásticos. Un fluido de origen pulpar ocupa el interior de los túbulos con un flujo lento y continuo. Es por ello, que la humedad es un factor constante en la dentina (72,16).

Fig.5 Gráfico que ilustra la morfología de la dentina, la disposición de los procesos odontoblásticos y el fluido dentinario.

La disposición de los túbulos es radial y divergente de la pulpa hacia el esmalte. El número y el diámetro de estos varían de acuerdo a la proximidad a la pulpa, localización y edad del individuo (9,30). El promedio de túbulos a nivel de la dentina superficial es de

20.000 x mm2, con aproximadamente 0,9 um de diámetro; en la parte media del espesor del tejido dentinario presenta aproximadamente 29.000 túbulos/mm2 con 1,2 um de diámetro y la dentina profunda 45.000 túbulos/mm2 con 2,5 um de diámetro (4,44,26).

Fig.6 Gráfico en el que se observa la relación entre la profundidad de la Dentina y el aumento en el número y diámetro de los túbulos dentinarios (Adaptado de Henostroza Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología Restauradora).

El fluido dentinario contenido en los túbulos se encuentra bajo una ligera presión externa constante desde la pulpa, que se calcula entre 25 a30 mm Hg. Por tal motivo, la dentina es un tejido intrínsecamente húmedo (16,57).

En la periferia del túbulo, se encuentra la dentina peritubular que presenta gran contenido mineral y entre los túbulos se localiza la dentina intertubular, constituida principalmente de fibras colágenas envueltas por pequeños cristales de apatita (57).

Fig. 7 Microfotografías de Dentina donde se aprecia a la izquierda un corte longitudinal que muestra la dentina tubular e intertubular y a la izquierda en un corte transversal que muestra la dentina peritubular e intertubular.

Relación de las características de la dentina con la adhesión

La adhesión a la dentina es más difícil de llevar a cabo en comparación con el esmalte (58, 73). Las razones por las cuales ha sido difícil obtener una adhesión exitosa a la dentina son su estructura y composición. El área de adhesión está conectada con la pulpa mediante túbulos dentinarios los cuales contienen fluido derivado de la pulpa (62, 63).

El contenido proteico que se expone, luego del acondicionamiento ácido, deja una dentina con baja energía superficial libre (44,8 dinas/cm2). La humectación y la adhesión de una superficie con tales características, es difícil de lograr si esta energía no es aumentada mediante el uso de agentes que promuevan una superficie activa (35, 47).

Fig. 8 Esquema y microfotografía que muestran al lado izquierdo Dentina intacta y a la derecha Dentina desmineralizada

con la subsecuente exposición de fibras colágenas Tipo I ( Adaptado de: Bottino M.A, Ferreira A, Miyashita E, Giannini V. Metal Free: Estética en Rehabilitación Oral).

La heterogeneidad de la estructura dentinaria y su humedad hacen más difícil el contacto íntimo requerido entre el material adhesivo y la dentina. La vitalidad y dinamismo del tejido permiten desarrollar mecanismos de defensa específicos contra lesiones externas. Estos mecanismos conllevan a transformaciones morfológicas y estructurales en la dentina, inducidas por procesos fisiológicos y patológicos, que resultan en un sustrato dentinario menos receptivo a los tratamientos adhesivos (74,57).

Otro obstáculo para lograr el íntimo contacto entre la resina y la dentina es la denominada capa de desecho que se forma luego de la preparación mecánica del diente. Este cubre el

tejido dentario y forma proyecciones de unos cuantos micrómetros que ocluyen a los túbulos dentinarios. Su espesor se ubica entre 0,5 y 5 um (20, 27 ,29).

La capa de desecho está formada por colágeno parcialmente desmineralizado y un componente mineral constituido por partículas de apatita. En su estructura se encuentra una capa externa compuesta de colágeno y detritos de apatita y una capa interna que presenta un arreglo cristalino desordenado y alterado (59).

La capa de desecho sobre la superficie dentinaria actúa como una barrera de difusión protectora al disminuir la permeabilidad del tejido dentinario. Además, también parece dificultar el acceso de las bacterias a los túbulos dentinarios. Por estas razones su presencia fue considerada como ventajosa (27, 29).

Fig. 9 Dibujo y microfotografía de la Capa de Desecho o Smear Layer formada después de la instrumentación mecánica de la Dentina.

La capa de desecho puede tener una gran influencia sobre la unión entre el diente instrumentado y el material restaurador. El mantener la capa de desecho sobre el sustrato puede tener inconvenientes que se derivan de su potencial para limitar o impedir el acceso de los sistemas adhesivos al sustrato, de su unión débil a la dentina subyacente 65 y de su contenido bacteriano (29, 78).

Fusayama por primera vez, realizó el acondicionamiento ácido simultáneo de esmalte y dentina o técnica de grabado total de manera rutinaria. Mediante la desmineralización superficial se elimina la capa de desecho, se abren los túbulos dentinarios, se aumenta la permeabilidad de la dentina y se expone una red microporosa de fibras colágenas ubicadas en la superficie dentinaria y a nivel de sus túbulos y conexiones laterales (25, 29, 48, 55).

Fig. 10 Fotografía de Takao Fusayama junto a su celebre trabajo de acondicionamiento total del diente (Adaptado de: Henostroza Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología Restauradora).

El proceso de desmineralización puede exponer un espesor de malla colágena de 5 a 7 um que corresponde al espesor de desmineralización aproximado de la dentina peritubular e intertubular, que servirá de red micro retentiva para la interdigitación micromecánica del adhesivo (Capa Híbrida) (29, 48,51).

La capa híbrida

Fue descrita como hallazgo microscópico por Nakabayashi en 1982 y confirmado con posterioridad por infinidad de autores (47, 48, 49). Se puede decir que se forma por la penetración de la resina a través de los espacios que quedan entre las fibras de colágeno desnaturalizadas y expuestas por la acción del ácido en la superficie dentinaria y que tras polimerizar, quedan atrapadas en ella. Es por tanto una estructura mixta formada por colágeno de la dentina y el adhesivo que encontramos tanto en la superficie de la dentina intertubular como a la entrada de los túbulos dentinarios (4, 6, 49). La importancia cuantitativa de esta microestructura en la fuerza de adhesión a dentina de los adhesivos dentinarios ha sido sobradamente demostrada (4,29, 50, 51).

Fig.11 Fotografía de Nobuo Nakabayashi (Tomada de Henostroza Haro, Gilberto: Adhesión en Odontología Restauradora).

Fig.12 A la izquierda microfotografía donde se aprecia la capa Híbrida in situ, a la derecha un esquema de la misma,

La correcta formación y funcionamiento de esta capa híbrida va a depender de dos factores (29, 48, 49, 50, 51):

• 1. Impregnación adecuada de las fibras de colágeno.

• 2. Adecuado grosor de la capa de adhesivo que permita amortiguar en cierto modo las fuerzas que sobre el se van a ejercer.

En la adecuada impregnación del colágeno por la resina intervienen varios factores:

• a. Grosor de la capa desmineralizada: Las resinas adhesivas son capaces de infiltrar mejor la dentina totalmente desmineralizada que la dentina parcialmente desmineralizada a menos que la matriz de colágeno se colapse. Sabemos que tiene importancia la longitud de esas fibras de colágeno, es decir el espesor de la "alfombra de colágeno" que tenemos que impregnar. Nakabayashi afirma que con profundidades de desmineralización de 1-2 um son suficientes para conseguir cifras de adhesión adecuadas y pueden infiltrarse más fácilmente que desmineralizaciones más profundas. Por otro lado Van Meerbeeck demostró que algunos sistemas adhesivos presentan discrepancia entre la profundidad de desmineralización dentinaria y la de infiltración por la resina lo que no le sorprendió viendo los nanoespacios por los que la resina debe pasar para llegar a infiltrar el colágeno y máxime si ese colágeno está colapsado (25, 32, 49).

Fig.13 A la izquierda microscopía de Dentina sin grabar y a ala derecha dentina grabada con ácido fosfórico al 37%.

• b. Colapso de las fibras de colágeno: Hay muchos autores que han descrito lo que sucede cuando, mediante la técnica adhesiva clásica se secaban profusamente la dentina y el esmalte pera eliminar toda la humedad posible. En el esmalte aparecía una superficie de color blanco tiza que se toma como referencia de un correcto grabado ácido, pero en el a dentina, las fibras de colágeno dejan de "flotar" en el agua y se colapsan formando una capa superficial de colágeno muy compactado que aún dificulta más la difusión de la resina (6, 7, 11,44,).

Fig.14 Esquema que ilustra la secuencia de humectación, colapso y reexpansión de las fibras colágenas de la Dentina.

Fig.15 A la derecha microscopia de la dentina humecta con sus fibras expandidas adecuadamente y a la izquierda

dentina desecada con fibras colágenas colapsadas.

• c. Capacidad de difusión intrínseca de los adhesivos: Esta va a depender fundamentalmente del peso molecular de los monómeros del adhesivo y por tanto de su composición química. Va a adquirir especial relevancia también la presencia de nanorelleno en la composición de la resina que por un lado mejorará sus propiedades mecánicas pero por otro dificulta la correcta difusión al reducir la fluidez de la resina (60, 61).

Fig.16 Gráfica que muestra el ángulo de contacto y mojado, importante para la difusión y penetración del adhesivo. Mientras menor sea el ángulo, mayor será la penetración y difusión .

• d. Humedad: La naturaleza húmeda del sustrato dentinario de la que ya hemos hablado, ha sido uno de los principales inconvenientes para el desarrollo de las nuevas técnicas adhesivas, ya que la mayoría de las resinas que existían tenían carácter hidrófugo. La búsqueda de una mayor penetración en el sustrato dentinario intentando aprovechar precisamente esa presencia de agua llevó al desarrollo de resinas hidrófilas (12).

• e. Tiempo: Es este uno de los factores más importantes para conseguir una adecuada adhesión y es un factor olvidado en la mayoría de las publicaciones. Para que se produzca una buena impregnación del colágeno y unos "tags" de longitud adecuada es necesario que el adhesivo esté colocado el tiempo suficiente sobre el sustrato sin que lo sequemos o lo polimericemos. La mayoría de fabricantes de adhesivos recomiendan unos 15 segundos para conseguir que estos interactúen adecuadamente con el sustrato (2,7,9, 72).

El exceso o defecto de humedad tienen gran importancia en el resultado final de nuestra capa híbrida y en la nanofiltración que se produce a través de la misma. En el equilibrio hídrico van a tener gran importancia el aislamiento que realicemos sobre la pieza dental a tratar y el vehículo que presenta el adhesivo para penetrar en el colágeno, es decir el solvente (28, 30, 39).

En resumen van a influir sobre la calidad de nuestra capa híbrida la técnica, el aislamiento y el solvente del adhesivo.

La humedad que llega a nuestro sustrato dentinario una vez tratado proviene del aporte externo que nosotros hacemos al lavar el ácido y de los túbulos dentinarios que presentan un flujo continuo positivo de fluido dentinario debido a la presión hidrostática positiva de la cámara pulpar (40).

Si secamos en exceso la superficie dentinaria las fibras colágenas se colapsan y el adhesivo no es capaz de infiltrar hasta la dentina mineralizada si por el contrario dejamos la superficie dentinaria con exceso de humedad se produce el fenómeno de sobremojado y el adhesivo de disuelve y no adquiere la consistencia adecuada, además se forman en el espesor de la capa híbrida acúmulos de agua en forma de gota que no se infiltran por resina, son los llamados cuerpos hibroides (45).

En estos fenómenos influye de manera crucial el solvente que presente nuestro adhesivo. Hay tres solventes en los adhesivos comercializados actualmente:

• Acetona: es un solvente que se evapora con mucha facilidad y consigue eliminar por evaporación el exceso de agua si este no es muy importante, es el solvente ideal en condiciones de exceso de agua. Sin embargo es incapaz de reflotar las fibras colágenas colapsadas cuando el sustrato está más seco. Es el peor solvente en situaciones de dentina seca (7, 8, 9).

• Agua: es lo mismo que encontramos sobre la superficie dentinaria, funciona mal en situaciones de exceso de agua, pero es el mejor en casos de dentina seca ya que es el único que ha demostrado ser capaz de reflotar las fibras de colágeno y por tanto es el único útil en dentina seca (10, 53).

• Etanol: es un alcohol y por tanto bastante volátil pero no tanto como la acetona, su comportamiento es intermedio entre los dos anteriores (46, 76).

Por otro lado hay adhesivos que llevan mezclas de dos o tres de estos solventes y por ello cada adhesivo va a tener distinto comportamiento. Otro inconveniente es el almacenamiento de estos materiales que es más delicado cuanto más volátil es el solvente. Si dejamos abierto el bote de adhesivo durante al aplicación del mismo se va evaporando el solvente y la composición del adhesivo va variando desde que estrenamos el bote a las últimas aplicaciones que hacemos con el, esto es más importante en los que llevan acetona como solvente (34, 77).

Hay que conocer también que se debe eliminar el solvente de la superficie dentinaria para que quede solo la resina infiltrando al colágeno (63,70). Se hace por evaporación pero esta hay que realizada de manera que no desplacemos el adhesivo de la superficie es por ello que los fabricantes recomiendan secar desde una cierta distancia de manera que el chorro de aire de nuestra jeringa no incida directamente sobre la dentina. También es importante aplicar en muchos casos varias capas de adhesivo para que no queden zonas secas sin infiltrar y para que el grosor de la capa de adhesivo sea suficiente (63).

Todas estas complicaciones técnicas hacen que la capa híbrida pueda ser origen de filtraciones (nanofiltración) como describió Sano (43, 54, 68, 69).

Sistemas adhesivos contemporáneos

Los sistemas adhesivos se empezaron a usar desde 1960 sin saberse a ciencia cierta su formulación química ni su aplicación clínica. Es a partir de la llamada 4ta generación cronológica de los sistemas adhesivos que los estudios sobre los mismos cobraron mayor validez científica y clínica (5,6, 78)

Actualmente existen muchas clasificaciones de los sistemas adhesivos en base a su aplicación clínica y el número de pasos a seguir, su polimerización, su efecto en la dentina, etc. (9,36) En el presente trabajo se menciona la clasificación que hace referencia al tipo de acondicionamiento de la dentina y los pasos a seguir, esta clasificación se divide básicamente en dos:

• a) Sistemas adhesivos de grabado total, también llamados total etch o etch and rise.

• b) Sistemas adhesivos de autograbado, también llamados self etch.

Fig.17 Fotografía que muestra la clasificación de los sistemas adhesivos poliméricos en base al número de pasos realizados y al la aplicación o no de un agente ácido para acondicionar la dentina.

Sistemas adhesivos de grabado total

Los adhesivos de grabado total son fáciles de reconocer porque requieren un paso de acondicionamiento ácido previo, siguiendo a esto la exposición de una trama de colágeno, sobre todo de tipo I, muy importante para el proceso adhesivo (8,9, 37, 56).

Este acondicionamiento ácido desmineraliza la dentina en orden removiendo la capa de desecho o smear layer y smear plugs, y genera unas microporosidades en la superficie con los que se mejora la capacidad de adhesión. Muchos agentes acondicionantes con concentraciones variables han sido investigados, como el ácido cítrico, maleico, nítrico, oxálico y el ácido fosfórico (36, 65). Este último al ser aplicado al esmalte y dentina en simultáneo genera altos valores de adhesión.

Actualmente los sistemas adhesivos de este tipo utilizan el ácido fosfórico en concentraciones del 30 al 40 % (9,24,35,36).

Originalmente este tipo de adhesivos consistían de 3 pasos: a) acondicionamiento (ácido),

b) aplicación de los monómeros acondicionantes de dentina (primer), c) aplicación del adhesivo propiamente dicho (bonding). Con el paso del tiempo y al buscar una mayor simpleza clínica, se hicieron investigaciones y se logró unir en un solo paso el primer y el bonding, quedando así este sistema en dos pasos: a) acondicionamiento ácido de la superficie y b) aplicación del adhesivo (que era la combinación del primer y el bonding),por este hecho es que se les llamó también adhesivos de dos pasos o ¨ adhesivos de una botella ¨ (5,36).

Fig.18 Esquema que muestra de manera genérica la secuencia del proceso de adhesión con sistemas adhesivos de grabado total.

Fig.19 Microscopías electrónicas de barrido adaptadas para ilustrar la aplicación de sistemas adhesivos de Grabado total de 3 pasos. A) Aplicación de ácido fosfórico al 37%, B) Aplicación del primer y

C) Aplicación del bonding o adhesivo propiamente dicho.

Fig.20 Microscopías electrónicas de barrido adaptadas para ilustrar la aplicación de sistemas adhesivos de Grabado total de 2 pasos. A) Aplicación de ácido fosfórico al 37%, B) Aplicación del adhesivo que Contiene unidos el Primer y el Bonding.

Fig.21 Fotografía que ilustra dos sistemas adhesivos pertenecientes a los de Grabado Total. A la izquierda un sistema

de 3 pasos y a la derecha un sistema de 2 pasos .

Fig.22 Microfotografías que ilustran la Dentina acondicionado con ácido fosfórico al 37%.

Después del acondicionamiento ácido, son aplicados monómeros promotores de la adhesión (primer) en uno o dos pasos que penetran la trama colágena expuesta (36). El paso de aplicación del primer debería mantener la suficiente humedad de las fibrillas colágenas expuestas y remover el exceso de agua en la misma, así prepara la Dentina para la infiltración de la resina adhesiva (9,35,36).

El monómero más comúnmente usado en estos primers es el HEMA (Hidroxi- Etil – Meta

• Acrilato), esto debido a su bajo peso molecular y a su naturaleza hidrofílica compatible con la humedad dentinaria, además el HEMA promueve la infiltración de la resina adhesiva (bonding) dentro de la malla colágena expuesta y la re- expansión de la misma en caso de desecación de la misma en los pasos previos, así se mejora la fuerza adhesiva a la Dentina (24,31).

La resina adhesiva o Bonding es una solución que contiene principalmente monómeros hidrófugos. Su principal función es rellenar los espacios interfibrilares dejados entre las fibras colágenas. Luego de la fotopolimerización de estos monómeros, son creadas la capa híbrida y sus prolongaciones de resina (resin tags) que provean una retención micromecánica (5,9,21,35,36).

Cabe acotar que incluso previniendo el colapso, o re – expandiendo de nuevo las fibras colágenas después de un desecamiento, la infiltración incompleta de la resina al colágeno expuesto de la hidroxiapatita puede ocurrir (9,36, 38). En el caso de sobre acondicionamiento ácido con el subsecuente aumento de la profundidad de la desmineralización puede conducir a una impregnación sub óptima de resina y a una zona porosa en la capa híbrida. A largo plazo, esto puede comprometer la durabilidad de la adhesión (40, 46, 47).

El fenómeno de nanofiltración, que es básicamente la presencia de oquedades (huecos) nanométricos dentro de la capa híbrida que son observados por la tinción en la interfaz con sustancias trazadoras de plata, es considerado como una manifestación de infiltración de resina incompleta de la capa híbrida y de una discrepancia entre la profundidad de desmineralización y la profundidad de infiltración de resina (39, 54,71).

Fig.23 Dibujo y microfotografía que ilustran el fenómeno de nanofiltración descrito por Hideiko Sano.

Sistemas adhesivos de autograbado

El concepto de autograbado no es nuevo, sólo que recientemente ha sido más estudiado. Los primeros sistemas adhesivos autograbantes fueron desarrollados adicionando monómeros acídicos en la composición del HEMA (11, 23, 41). Los adhesivos autograbantes no requieren separar la fase de acondicionamiento ácido y luego lavar, ya que contienen monómeros acídicos que además de acondicionar impregnan el sustrato, que no requieren ser lavados, vale decir que omiten un agente ácido acondicionante y que además el proceso de impregnación con monómeros es simultáneo (acondiciona e impregna), para luego aplicarse la resina adhesiva (1,46, 72). Como resultado se obtiene una disolución parcial del barrillo dentinario y leve exposición de fibras colágenas con la incorporación de la resina adhesiva formando así otro tipo de capa híbrida denominada

¨capa de integración¨ (55, 59, 76).

Fig.24 Esquema que muestra de manera genérica la secuencia del proceso de adhesión con sistemas adhesivos de autograbado.

Fig.25 Microscopías electrónicas de barrido adaptadas para ilustrar la aplicación de sistemas adhesivos Autograbantes de 2 pasos. A) Smear layer o barrillo dentinario, B) Aplicación del primer acídico autograbante y C) Aplicación del bonding o adhesivo propiamente dicho.

Fig.26 Fotografía que muestra dos sistemas adhesivos de autograbado.

Fig.27 Esquema de la capa de integración

Los autograbantes a su vez pueden subdividirse de acuerdo con los procedimientos seguidos para su aplicación, su acidez y su patrón de grabado (que serán los criterios a tomar en cuenta para esta tesis). Además existen dos presentaciones comerciales de los mismos, la primera de dos pasos que se describe anteriormente y una de un paso único simplificado (17, 52).

Inicialmente los adhesivos autograbantes consistían de un primer acídico, seguido de una resina adhesiva (52, 76). Recientemente han salido al mercado adhesivos llamados ¨todo en uno¨ que combinan el primer acondicionante y el adhesivo dentro de una sola solución (72, 73, 74).

Las características morfológicas de la capa híbrida producida por los adhesivos autograbantes dependen mucho del patrón de grabado que puedan producir sus monómeros acídicos (60, 63).

Consecuentemente, tres categorías de adhesivos autograbantes pueden ser descritas de acuerdo con su acidez: adhesivos autograbantes de acidez media (pH=2); intermedia (pHª1.5); y fuerte (pH=1) (64, 66, 67). Los adhesivos autograbantes de acidez media desmineraliza solamente dentina, dejando cristales de Hidroxiapatita alrededor de las fibras colágenas expuestas para una posible interacción química .Usualmente, el tapón de barrillo (smear plug) no es completamente removido del túbulo dentinario. El resultado, es una capa híbrida poco profunda (50,66, 67).

Fig.28 Esquema que ilustra la capacidad de penetración y acidez de los múltiples sistemas adhesivos autograbantes,

influyendo así en la formación de la capa híbrida de los mismo.

Los adhesivos autograbantes fuertes presenta una semejanza en su patrón de grabado con el de los adhesivos de grabado total con una capa híbrida gruesa, que es completamente desprovista de cristales de hidroxiapatita, y con tags de resina adhesiva.

Los adhesivos autograbantes intermedios exhiben características morfológicas entre la de los adhesivos medio y fuertes (67, 76).

Los adhesivos autograbantes actuales poseen suficiente acidez para penetrar el barrillo dentinario incluso si no se le agita que es un paso clínico importante (34).

La composición de los adhesivos autograbantes es bastante única como los que contienen altas concentraciones de agua y monómeros acídicos (55, 56). El agua es un componente indispensable para los adhesivos autograbantes ya que provee un medio de ionización para los monómeros funcionales (56). Los adhesivos autograbantes de dos pasos constan de un primer con una solución hidrofílica acuosa y una resina adhesiva hidrófuga separada.

La gran variabilidad entre el funcionamiento de los diferentes sistemas adhesivos autograbantes en parte puede ser atribuido al empleo de monómeros funcionales con propiedades diferentes, en cuanto a acidez, a estabilidad hidrolítica y a la capacidad de adhesión química (22, 31).

Comparados con los adhesivos de grabado total, muchas ventajas han sido otorgadas a los adhesivos autograbantes. Se ha sugerido que mejoran la eficacia en procedimientos clínicos ya que omiten la fase obligatoria de lavado que sí tienen los adhesivos de grabado total, reduciendo así el tiempo clínico (64).

El acondicionamiento, el lavado y el secado son pasos que pueden ser críticos y difíciles de estandarizar en condiciones clínicas (estos pasos son eliminados en los adhesivos autograbantes) (22).

La sensibilidad de la técnica asociada con la adhesión a la dentina desmineralizada y deshidratada es eliminada, ya que el lavado y secado son obviados (46, 85). El colapso de la trama colágena es prevenido, pues los monómeros se infiltran al mismo tiempo que acondicionan (desmineralizan) la Dentina (77). Otra de las ventajas de la desmineralización e impregnación simultánea del primer es que teóricamente se previene la infiltración incompleta; sin embargo, observaciones recientes han mostrado evidencias de nanofiltración en la capa híbrida, y más allá de ella, poniendo en duda el concepto de que los sistemas adhesivos autograbantes infiltren completamente la misma (44, 67).

Conclusiones

En base a esta revisión podemos concluir lo siguiente:

• La naturaleza heterogénea de la dentina no sólo dificulta la adhesión a la misma, sino que la hace imprevisible.

• El empleo de sistemas adhesivos poliméricos de grabado total y de los de autograbado está en función de la profundidad de la preparación cavitaria siendo los últimos los elegidos para la dentina profunda.

• En el caso de los adhesivos de grabado total tienen mayor sensibilidad a la técnica que los de autograbado, es por eso que el respeto de los tiempos e indicaciones de los mismos es vital.

• El tiempo de acondicionamiento ácido sugerido para la dentina oscila entre 10 a 15 segundos como máximo, un mayor tiempo conduciría inevitablemente hacia la nanofiltración por incompatibilidad de penetración de impregnación del primer o del primer/bonding.

• Cabe resaltar que muchos estudios han demostrado la existencia del fenómeno de biodegradación de la capa híbrida, esta es inducida por proteínas endógenas de la dentina que obviamente comprometen la longevidad de la articulación adhesiva realizada.

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