Neumonia Crónica

Conceptos básicos

El término neumonía es empleado para identificar una variedad de situaciones clínicas en las cuales los síntomas y signos reflejan histopatológicamente una inflamación del parénquima pulmonar (1).

Así entendemos por neumonía a aquella enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar, caracterizada por presencia de fiebre, tos, sintomatología respiratoria variable y aparición de infiltrados en la radiografía de tórax (1).

A pesar de la antibióticoterapia, continúa siendo una causa importante de morbimortalidad, en muchos países, así por ejemplo en países como EE.UU. afecta a alrededor de un millón de personas por año, obligando al ingreso hospitalario en la mitad de ellas, con una mortalidad global de10%, que llega a ser hasta 30% en ancianos y 24% en pacientes hospitalizados (2).

Está claro que la evolución de la neumonía está dada básicamente por la causa etiológica, la respuesta inmunológica y terapéutica a la infección. Así cuando la neumonía no sigue el curso de resolución clínica, radiológica y microbiológica "esperado" se clasifica en cuatro grupos (3). Por lo cual consideramos necesaria la aclaración de algunos conceptos como:

1). Neumonía de Lenta Resolución (NLR) y Neumonía sin Resolución (NSR):

Los términos Neumonía sin Resolución y Neumonía de lenta resolución se han utilizado indistintamente para referirse a la persistencia de alteraciones radiológicas más allá de la evolución en el tiempo previsto o esperado (3).

Es preciso aclarar que "El curso de tiempo esperado para la resolución " es controversial, pues difiere respecto al estudio publicado que se consulte, así como al agente etiológico para cada caso (2).

Sin embargo ambos conceptos aluden al síndrome en que la presencia de infiltrados focales se asocia a síntomas clínicos de infección pulmonar aguda (fiebre, expectoración, malestar o disnea) y se mantienen sin mejoría o empeoran a pesar de haber llevado a cabo antibioterapia adecuada durante por lo menos 10 días o la persistencia de las opacidades radiográficas, las cuales no resuelven dentro de las seis u ocho semanas siguientes del inicio de la neumonía (3).

Así la NSR a menudo representa un proceso no infeccioso que asemeja una infección y la NLR es usualmente el resultado de la falta de respuesta a la antibioterapia instalada ola inadecuada respuesta inmunológica del huésped (4).

2). Neumonía crónica:

Término empleado para referirse a pacientes quienes desarrollan lentamente síntomas respiratorios progresivos (en semanas o meses) y donde la radiografía de tórax muestra anormalidades que persisten por más de un mes o seis semanas y frecuentemente progresan (3).

Sin embargo, su etiología, factores de riesgo y método diagnóstico prácticamente no difieren de la NLR o NSR motivo por lo cual es posible su empleo como sinónimo de estas (3). Para la presente monografía consideramos tal situación.

3). Neumonía progresiva:

Niederman MS, et al. refiere que Neumonía progresiva corresponde al deterioro clínico después de 24 horas de iniciado el tratamiento antibioterápico, con aumento del 50% de los infiltrados radiológicos (5).

Esta definición estaría asociada al deterioro de la condición clínica (dado por la necesidad de ventilación mecánica, el shock y el SDRA que requiere traslado a una unidad de cuidados intensivos) siendo necesario la reevaluación urgente para el replanteamiento terapéutico (6).

Arancibia et al. Definió como neumonía progresiva aquellos casos que cursan con deterioro clínico e insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica o la presencia de shock séptico después de 72 horas de tratamiento (7).

4). Neumonía recurrente:

Corresponde a episodios de infección pulmonar aguda que ocurren en el mismo paciente por lo menos dos veces durante el lapso de un año o más de tres neumonías en cualquier lapso de tiempo (3). No olvidemos que la definición empleada requiere que haya completa resolución clínica y resolución de los hallazgos radiológicos entre cada uno de los episodios (8).

Geppert E, define la neumonía recurrente como dos o más episodios separados de infección pulmonar (acompañados de fiebre, leucocitosis, y la producción de esputo purulento) dentro del mismo año. Considera que estos episodios están separados por un intervalo asintomático de al menos 1 mes (Mejoría clínica) o idealmente de resolución de alteraciones radiográficas que resulta después de la terapia antimicrobiana (9).

Tiempo de resolución

Por otra parte, hecha la diferenciación de conceptos, es preciso aclarar un punto; El tiempo esperado para la resolución de neumonía no es fácil de definir y puede variar dependiendo de la causa subyacente (10).

Después de la iniciación del tratamiento con antibióticos, primero es la mejora del cuadro clínico o de los síntomas de la infección, seguido (pero más lento) de la resolución de las imágenes radiográficas (11).

Sin embargo los pacientes suelen presentar mejoría sintomática en tres a cinco días después de iniciado el tratamiento antibiótico; Además los pacientes inmunocompetentes por lo general presentan desaparición de infiltrados radiológicos en cuatro semanas (12).

Se propone que el tiempo medio para la estabilidad de los signos vitales y alteraciones clínicas ha de ser 3 días. Los criterios utilizados para definir la estabilidad clínica incluye la temperatura (37,2 ° C), la frecuencia cardíaca (< 100 latidos / min), presión arterial sistólica (> 90 mm Hg), la frecuencia respiratoria (< 24 respiraciones / min) y la saturación de oxígeno (> 90%) (13).

A pesar de que la resolución normal de neumonía no está definida con precisión, los pacientes típicamente apuntan mejora subjetiva dentro de tres para cinco días de tratamiento; sin embargo dentro de la resolución normal podemos considerar criterios clínicos que incluyen mejora en la fiebre, tos, leucocitosis, oxigenación arterial (PaO2), y parámetros de proteína C reactiva (11).

David O, Fein A, Feinsilver M; Proponen que es posible establecer aproximadamente una duración usual de los hallazgos clínicos en una neumonía adquirida en la comunidad, tal como lo resume el siguiente cuadro (2):

La mayoría de los estudios sobre la historia natural de la neumonía se han centrado en la resolución de las anormalidades radiográficas torácicas. Con "resolución lenta" a menudo se refiere a aquella neumonía que presenta persistencia de las alteraciones radiológicas por más de 4 ó 6 semanas (11).

Bastidas G, Rada E, consideran que sobrepasan el tiempo de resolución si no se encuentra mejora clínica en por lo menos 10 días después de instaurado el tratamiento o persistencia de alteraciones radiográficas que no resuelven dentro de seis u ocho semanas siguientes del inicio de la neumonía (3).

Las primeras definiciones de "neumonía de resolución lenta" se basaron principalmente en los hallazgos del examen físico. Diversos estudios se han realizado con la finalidad de aclarar este concepto, por lo cual mencionaremos algunas, así:

En 1975, Hendin definió neumonía de lenta resolución como consolidación pulmonar que persiste más de 21 días.En 1987, Fein et al, definió la neumonía sin resolución como síndrome clínico en el que "infiltrados focales pulmonares" se asocian con sintomatología de la infección pulmonar aguda, y no se resuelven en el tiempo esperado". Así el tiempo de espera de esta resolución radiológica se ve influenciada por factores del huésped y patógeno tanto culpable.En 1991, Kirtland y Winterbauer añadieron a estos conceptos algunos criterios radiográficos; de esta forma, se definió la neumonía de lenta resolución como una mejoría de la imagen radiológica menor del 50% en 2 semanas o incompleta a las 4 semanas a seis semanas (14).

Es importante determinar en un paciente dicho tiempo, se debe tener en cuenta varios factores que afectan la esperada tasa de resolución (2). Estos incluyen:

-Comorbidad: las condiciones de Comorbilidad a menudo desaceleran la resolución de neumonía.

Mientras que los pacientes sin enfermedades médicas asociadas usualmente demuestren desaparición total del infiltrado radiográfico en cuatro semanas; Sólo 20 a 30% de pacientes con una condición de las condiciones de comorbilidad mencionadas se despejarán por 4 ó 5 de cuatro semanas (11).

-La edad: En 90% de pacientes menores de 50 años de edad, desaparecen las anormalidades radiográficas a las 4 semanas, mientras que esto ocurre solo en 30% de pacientes mayores de 50 años de edad (aun sin enfermedades asociadas) (15).

-La severidad – la resolución Radiográfica de neumonía severa es estimada en 10 semanas, comparadas con tres para cuatro semanas para neumonía simple(15).

-Agente etiológico: La tasa de mejora radiográfica y clínica difiere según el agente infeccioso particular que causa la neumonía (2).

Etiología

Cuando la evolución clínica y/o radiográfica del paciente no sigue los parámetros convencionales, ya mencionados, esto puede deberse a microorganismos resistentes, patógenos inusuales, una complicación de la neumonía misma o porque el proceso puede ser de origen no infeccioso (11).

De manera didáctica podemos establecer una clasificación de sus causas, del siguiente modo (11):

3.1) ORIGEN INFECCIOSO:

Se considera como causa frecuente a los agentes microbiológicos que poseen resistencia contra antibióticos convencionales, por ejemplo Streptococcuspneumoniae (es responsable, aproximadamente, de un 50% de las neumonías adquiridas en la comunidad) o Acinetobacter, SAMR, Pseudomona a. (en neumonía intrahospitalaria), etc. (16).

La presencia de microorganismos infrecuentes o inusuales de NAC es una causa de neumonía de lenta resolución debido a que estos microorganismos no están adecuadamente cubiertos de los regímenes terapéuticos empíricos usuales (2).

Arancibia et al, estableció que P. aeruginosa es el microorganismo causante de 10 % de casos de neumonía de lenta resolución ya sea debido a la infección persistente o la superinfección secundaria nosocomial (7).

La investigación de la etiología de alguno de estos microrganismos requiere una historia clínica exhaustiva para ir en busca de epidemiología que incluye factores de riesgo, hábitos tóxicos, factores ambientales, profesional, mascotas, viajes, etc. (11).

En pacientes mayores de 50 años, con comorbilidad pulmonar asociada (por ejemplo: EPOC) y admisión previa hospitalaria (riesgo de neumonía intrahospitalaria), se debe evaluar si se selecciona tratamiento dirigido al grupo de microorganismos inusuales; así pueden ser incluidos: Mycobacteria, Nocardiasp., anaerobios, leptospirosis, neumonía fungica (Aspergillus sp.), Pneumocystiscarinii, etc. (2).

Las complicaciones de estos cuadros pueden producir una resolución más lenta, la incidencia de complicaciones como la endocarditis, la artritis, o la peritonitis puede ser mayor en NAC de origen bacterémico (3).

Pereira Gomes et al, encontró que hasta 45 % de los episodios de fracaso terapéutico tuvo relación con un origen polimicrobiano (10).

3.2) ORIGEN NO INFECCIOSO:

Otras enfermedades con afección aguda del parénquima pulmonar pueden simular una NAC y aparentar un fracaso terapéutico. Este grupo incluye las neoplasias, las hemorragias pulmonares y las enfermedades de origen inflamatorio, como bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BONO), neumonía eosinofilica, neumonitis por hipersensibilidad y otras. La frecuencia de etiologías no infecciosas no está bien establecida. Respecto a la prevalencia, la neoplasia es la de mayor frecuencia; así, Feinsilver et al determino la existencia de un 10% de carcinomas pulmonares en adultos con neumonías de lenta resolución (17).

En un estudio realizado por Jacobs J, et al. se estableció que un 22 %de las pacientes con NAC tenían un origen no infeccioso, cifra mayor respecto al 19% de pacientes con diagnostico de neumonía intrahospitalaria en lo que hallo causas de origen no infeccioso (18).

En este mismo estudio (realizado en una unidad de cuidados intensivos) (UCI), Jacobs et al, encontró que en pacientes con diagnostico de neumonía de lenta resolución, el 19 % de estos presentaba causa no infecciosa que semejaba una neumonía, incluyendo enfermedad pulmonar inducida por fármacos, la aspiración de contenidos gástricos, síndrome de distres respiratorio, la embolia pulmonar, y el edema pulmonar cardiogénico (18).

Factores de riesgo

Para entender por qué una neumonía no presenta evolución clínica satisfactoria "en el curso de tiempo esperado para la resolución " (mejoría clínica en tres a cinco días después de iniciada la antibioticoterapia, o resolución de alteraciones radiográficas en 50% a los 15 días y completa al mes), hay que tener en cuenta algunos aspectos etiopatogénicos básicos (3).

1) Características del huésped.

2) Características del microorganismo.

3) Terapia antibiótica.

4) Complicaciones.

5) Error diagnóstico.

6) Gérmenes de presentación no usual.

Además David O, Fein A, Feinsilver M; consideran que es necesario incluir el estudio y valorar la gravedad inicial del cuadro que presente el paciente (2), por lo cual también lo hemos de incluir en este trabajo.

1) Características del huésped

Entre los factores relacionados con el huésped, que retrasan la resolución de la neumonía, se incluyen: alcoholismo, la edad (mayor de 50-60 años), y la presencia de enfermedades como la diabetes, EPOC, etc. Además de los desórdenes de la función inmune como en las Neoplasias malignas y en pacientes con VIH, pueden ser asociados con retraso en la resolución de neumonía (2).

Consecuentemente, es importante considerar la posibilidad de infección subyacente por VIH en pacientes con neumonía de lenta resolución o neumonía progresiva (12).

Se ha determinado que la resolución de la neumonía está retrasada en los pacientes con enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus, alcoholismo, y la edad avanzada. Además la extensión inicial de los infiltrados, el número de lóbulos involucrados, el tabaquismo tienen una correlación inversa con la velocidad de resolución (3).Por el contrario, la resolución es rápida en los jóvenes no fumadores y los inmunocompetentes la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de los pacientes tratados en forma ambulatoria (11); para aclara este punto se presenta el siguiente cuadro:

La resolución de las imágenes radiográficas se puede ver en 4 semanas (67%) y 6 semanas en el 73% de los pacientes, aunque el tiempo requerido puede ser mayor (10).

Consideramos importante especificar algunas características de importancia para la resolución de la neumonía como son:

Edad

En personas mayores de 50-60 años, es frecuente que la neumonía tenga una presentación clínica diferente, con curso clínico más severo (3).

El aclaramiento de la radiografía está correlacionado inversamente con la edad y el número de lóbulos comprometidos llegando a duplicar en tiempo la normalización de la radiografía cuando se compara con pacientes jóvenes (19).

La edad se relaciona con deterioro de varios componentes de defensa del huésped, como la respuesta celular y humoral, además, la elasticidad disminuye, hay debilidad de los músculos respiratorios, y la fuerza de la tos esta disminuida (20).

Comorbilidad

La enfermedad sistémica está presente en 96% de los pacientes quienes fallan la resolución de neumonía en 30 días. Enfisema, bronquitis crónica y el asma son las más prevalentes. En pacientes con compromiso severo se aíslan más frecuentemente organismos gram negativos (11).

Inmunosupresión

El uso de esteroides para el tratamiento de pacientes con EPOC se ha considerado el factor de riesgo más importante para infecciones oportunistas en el paciente con retraso en la resolución de la neumonía (3).

El consumo de alcohol es también otro factor importante, la intoxicación aguda además de aumentar el riesgo de broncoaspiración e infección polimicrobiana impide el reclutamiento de los mediadores de respuesta inflamatoria sistémica e interfiere con la habilidad para la adherencia a superficies endoteliales. Las enfermedades neoplasicas, VIH, la diabetes, son también importantes, En este subgrupo de pacientes es donde juega un papel importante la broncoscopia temprana (3).

2) Factores relacionados con la gravedad inicial:

La severidad inicial de la neumonía adquirida en la comunidad también está directamente asociada con la resolución, de modo que la resolución lenta fue observada en la NAC multilobar y con bacteriemia (2).

Recientemente, Halm et al encontraron que cuanto mayor es la clase de riesgo de Fine, mayor es el número de días necesarios para alcanzar la estabilidad clínica. Así, en la clase de riesgo V, el 50% de los pacientes alcanzaron la estabilidad clínica en los últimos 7 días, mientras que en las clases de menor riesgo, sólo 2 a 3 días fueron necesarios (13).

3) Características del microorganismo:

Factores relacionados con el Microorganismo Causal:

Los agentes etológicos, de neumonía adquirida en la comunidad, más frecuentes son Streptococcupneumoniae,Haemophyllusinfluenzae, Mycoplasmapneumoniae,Legionellapneumoniae,Chlamydia,y la relación que estos microorganismos establecen con el anfitrión indican las peculiaridades en la resolución de síntomas e imágenes radiográficas (11).

El microorganismo más frecuente es Streptococcuspneumoniaey los estudios clásicos establecen que la resolución radiográfica es lograda en 90 % de los pacientes después de 4 semanas de tratamiento,aunque el tiempo requerido pues la resolución disiente según la severidad inicial (10).

La información disponible en la evolución natural y la velocidad de resolución radiográfica señala que la neumonía de origen polimicrobiano tiene peor pronóstico,un número mayor de días de hospitalización,y una resolución radiográfica más lenta (19).

La falla de la erradicación es más común en infecciones con organismos considerados de alto riesgo como Pseudomonas, Acinetobacter, y SAMR. Los parámetros de resolución dependerán de si la neumonía es adquirida en la comunidad o en el centro hospitalario (3).

La colonización por gram negativos ocurre en un 60% de los pacientes hospitalizados críticamente enfermos, en un 40% de los hospitalizados crónicos y en un 23% de pacientes en unidades de cuidado intensivo aumentando la mortalidad y estancia hospitalaria; La presencia de MRSA está relacionada con el retraso en resolución de los síntomas, la aparición de cicatrices a nivel pulmonar y la necesidad de unidad de cuidados intensivos con aumento en el tiempo de requerimiento de ventilación mecánica (12).

4) Terapia antibiótica

La mala elección del antibiótico en las primeras horas del diagnóstico, retraso en la aplicación, dosis inadecuadas y mal empleo de terapia coadyuvante influyen de manera directa en la evolución clínica y radiológica de la neumonía (3).

5) Complicaciones

Las complicaciones de la neumonía pueden ser pulmonares o extrapulmonares, debe tenerse en cuenta que entre estas últimas hasta un 10% de pacientes por diseminación hematógena pueden presentar, meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis y empiema(3).

Entre las complicaciones pulmonares podríamos mencionar la formación de abscesos especialmente en las infecciones causadas por anaerobios, Klebsiella y Stafilococcus (8). En adición estas condiciones clínicas pueden retrasar el aclaramiento radiológico de la neumonía, estas incluyen falla renal, falla cardíaca, embolismo pulmonar con infarto y el infarto agudo del miocardio. En los pacientes que desarrollan sepsis severa, shock, SDRA, falla orgánica múltiple por neumonía, la resolución radiológica y el curso clínico se retrasa.

(8).

6) Error diagnóstico

En los cuadros de neumonía que no mejora o existe al contrario deterioro del manejo instaurado se debe considerar si el diagnóstico inicial es el correcto (3), se deben tener en cuenta al respecto las patologías que simulan procesos neumónicos bacterianos sin serlo. El diagnóstico diferencial es muy amplio e incluye enfermedades neoplásicas como el carcinoma bronquioloalveolar, los linfomas, procesos inflamatorios crónicos como sarcoidosis , vasculitis pulmonares, proteinosis alveolar, eosinofilias pulmonares, tromboembolismo pulmonar, exposición a tóxicos son también causa de imágenes radiológicas que simulan neumonía (8).

7) Gérmenes de presentación no usual

Para el diagnóstico de organismos inusuales debe tenerse un alto índice de sospecha de su presencia en el paciente; por ejemplo Las micobacterias son organismos no tratados adecuadamente con la terapia estándar para NAC. De hecho, la terapia antibiótica puede alterar la evolución de la enfermedad, dificultando un diagnóstico preciso a futuro (3).

La tuberculosis puede asemejarse en la clínica y en los hallazgos radiográficos a la NAC y en países con alta prevalencia siempre debe buscarse. La infección primaria o reactivación de la infecciones fúngicas debe ser sospechada en individuos de áreas endémicas. Las micosis endémicas incluyen la infección con Blastomicesdermatitidis, Histoplamacapsulatum y Coccidiodidesimmitis. Estas infecciones son a menudo asintomáticas pero puede presentar como las enfermedades prolongadas con la fiebre y malestar (3).

Diagnóstico diferencial

Existen muchas posibilidades como diagnósticos diferenciales, sin embargo en la presente monografía se pretende mencionar tres puntos muy importantes antes de iniciar la explicación de este concepto.

En primer lugar, conviene considerar la posibilidad de un diagnóstico inicial equivocado y, por tanto, en la existencia de una enfermedad no neumónica. El diagnóstico diferencial de los infiltrados alveolo-intersticiales localizados o múltiples es largo e incluye, por ejemplo, aquellos que se mencionan en el siguiente cuadro (10).

Muchos medicamentos pueden provocar imágenes pulmonares que simulan una neumonía.

Los más dañinos para el pulmón son la bleomicina, metotrexate, nitrofurantoína y la mitomicina, que producen alteraciones alveolo-intersticiales difusas a veces difíciles de distinguir de una infiltración neumónica (10).

Rome L, Murali G, Lippmann M. establecen que el tromboembolismo pulmonar se acompaña de infiltrados pulmonares en un 30% de los casos y de derrame pleural en un 20% de las ocasiones (21).

En segundo lugar, una circunstancia que se observa muy habitualmente es que la neumonía esté ocultando o sea una complicación de alguna alteración bronquial subyacente.

El cáncer de pulmón y los tumores endobronquiales producen con gran frecuencia infecciones y abscesos pulmonares y procesos infiltrativos neumónicos por obstrucción bronquial. En efecto, entre un 10% y un 15% de las neumonías que no se resuelven se asocian con un carcinoma broncogénico (17).

En tercer lugar, cuando una neumonía no responde al tratamiento antibiótico debe ponerse en marcha la investigación microbiológica adecuada, que en muchas ocasiones sirve al mismo tiempo para completar el diagnóstico diferencial o para identificar la presencia de alguna de las enfermedades antes mencionadas.

Diagnóstico

Debemos considerar que la evaluación diagnóstica en un paciente con fracaso del tratamiento de la neumonía, comienza con una cuidadosa historia clínica, así como un completo examen físico.

Un antecedente de viajes, medicación, historia ocupacional y consumo de drogas ilícitas, viajes a áreas endémicas pueden sugerir la posibilidad de enfermedades por hongos, bacterias infrecuentes, etc. Así la historia de exposición a antígenos puede ser importante en el diagnóstico de neumonitis de hipersensibilidad, por ejemplo (11).

Es necesaria la reevaluación de factores relacionados con el huésped y el grado de compromiso de la enfermedad. Si no hay factores asociados con el retraso de la resolución, una investigación de diagnósticos alternativos debe ser desarrollada (evaluar una posible causa no infecciosa) (21).

En neumonía con presencia de estados de comorbilidad o factores de riesgo del huésped, en las que es esperado un retraso de la resolución, debería evaluarse la resolución entre las cuatro a ocho semanas de iniciado el tratamiento. Si no hay ninguna resolución o acaece la progresión de la enfermedad, un enfoque diagnóstico más agresivo debe ser tomado en cuenta e incluso podría ser apropiado (2).

Con una radiografía torácica que empeora los síntomas y además es progresiva acompañado de una broncoscopia negativa, una evaluación adicional con toracoscópica o abierta como la biopsia pulmonar puede ser necesario.

1. Exámenes auxiliares

La asociación de infiltrados pulmonares con disminución en los niveles de hemoglobina obliga a pensar en la hemorragia alveolar, y enfermedades crónicas.

Un aumento de eosinófilos orientan a los síndromes de neumonía eosinofílica que en el contexto de un cuadro crónico pueden corresponder a neumonía eosinofílica crónica, aspergillosis bronco pulmonar alérgica, síndrome hipereosinofílico; sin olvidar que la BOOP puede cursar hasta en un 25% con elevación de eosinófilos (3).

2. Estudios radiográficos

Este exámen da claves importantes para orientar la causa, mostrar enfermedades asociadas, presencia de complicaciones, severidad y curso de la enfermedad. La radiografía torácica es el estudio imagenológico de elección para la descripción inicial de los infiltrados, evaluación y seguimiento de los pacientes con neumonía (10).

La neumonía producida por microorganismos agresivos como el S. aureus, Legionella y bacilos gram negativos entéricos, a menudo producen lenta resolución en los infiltrados (2).

Para patógenos comunes como S. pneumoniae, M. pneumoniae, y C. pneumoniae se espera una resolución de las alteraciones radiográficas a las 4-6 semanas en el 80 % de los pacientes, tiempo que se verá afectado por presencia de factores de riesgo y severidad de infección (10).

3. Tomografía computarizada

Si aparte de las mencionadas es necesaria otra evaluación, se debe incluir una tomografía computarizada de tórax para buscar áreas de infección o de hallazgos que sugieren un diagnóstico alternativo (no infeccioso) (10).

Esta ofrece la posibilidad de poder evaluar el mediastino y la pared torácica, orienta además sobre la etiología de los distintos hallazgos observados y su localización anatómica. Se pueden evaluar con esta técnica, la presencia de complicaciones como el empiema, lesiones endobronquiales y adenomegalias.

4. Fibrobroncoscopia

Cuando la neumonía no se puede resolver o cuando hay progresión clínica, la broncoscopia con fibra óptica debe ser considerada. Los pacientes con una broncoscopia negativa tienen buen pronóstico hacia una posible resolución de la neumonía, especialmente si son fumadores o mayores de 55 años. Las enfermedades etiológicas no infecciosas que suelen ser diagnosticados con la broncoscopia con fibra óptica, son vasculitis pulmonar, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa y daño alveolar difuso de diversas etiologías, etc. (3).

Es uno de los exámenes iniciales en la evaluación temprana de la neumonía de lenta resolución. La primera indicación para realizar fibrobroncoscopia en pacientes con sospecha de NAC de lenta resolución es excluir un proceso obstructivo en bronquios que pudiera ser de origen neoplásico o por cuerpo extraño.

La segunda indicación es la no resolución de los hallazgos radiológicos y/o la persistencia de síntomas a pesar de un adecuado tratamiento (3).

Sus resultados pueden indicar: la ausencia de infección, o la adecuada cobertura antibiótica; Se puede realizar aislamiento de gérmenes resistentes o enfermedad polimicrobiana (17).

5. Biopsia pulmonar abierta

Con hallazgos de una radiografía torácica que empeoran, acompañado de una broncoscopia negativa, una evaluación adicional con toracoscópica o con biopsia pulmonar puede ser necesaria (17).

Permite la identificación de etiología no aclarada con los métodos convencionales.

Su utilización en paciente inmunocompetente rara vez es necesaria sin embargo, en muchos estudios es el estándar de oro para el diagnóstico de NLR y la NSR (3).

La indicación primaria es para evaluar la exclusión de etiologías no infecciosas y donde sus resultados positivos o negativos son de importancia para redirigir la terapia (8).

Tratamiento

Las causas infecciosas son las más frecuentes y los resultados de los estudios microbiológicos pueden demorarse hasta 48 h. Por ello, tras la obtención de muestras está indicado proceder a un cambio terapéutico empírico. Para realizar este cambio deben revisarse todos los resultados microbiológicos iniciales y, si hay hallazgos microbiológicos positivos, ajustar el tratamiento (8).

El momento ideal para hacer estos cambios es desconocida, aunque se ha sugerido que deberíamos esperar hasta 72 horas después del inicio del tratamiento, (excepto en la presencia de grave deterioro clínico y / o aumento de infiltrados radiológicos) (8).

Sanyal et al, informaron que si los cambios terapéuticos del fracaso del tratamiento a las 72 horas se realizan empíricamente, el pronóstico de los pacientes es el mismo que cuando los estudios microbiológicos iniciales son revisados (22).

Los microorganismos más frecuentemente encontrados en la neumonía de lenta resolución en el estudio de Arancibia fueron S. pneumoniae y P. aeruginosa (7).

Rodríguez J, Calle M, Álvarez J. en un estudio publicado en el año 2007, proponen que el tratamiento para los pacientes con lenta resolución en NAC debe realizarse con terapia combinada, y la cobertura debe ampliarse para cubrir anaerobios, P. aeruginosa y S. aureus, y mantener la de los microorganismos habituales, como S. pneumoniae y Legionella con betalactámicos antiseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam) y fluoroquinolonas intravenosa, y valorar la asociación de un macrólido intravenoso (azitromicina o claritromicina) (10).

En la neumonía nosocomial que no responde se requiere asociaciones, en ocasiones, de hasta 3 antibióticos, con cobertura para P. aeruginosa, MRSA y, según la flora local de cada hospital, Acinetobacter spp. u otros (10).

Menendez R, Torres A. mencionan que las causas más frecuentes de fracaso terapéutico es el tratamiento inicial inadecuado con microorganismos resistentes y sobreinfecciones por la flora de cada hospital, por lo que en la valoración del cambio terapéutico empírico hay que conocer los patrones de resistencia propios (11).

Las asociaciones en estos casos deben incluir betalactámicos antiseudomonas (piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem) o quinolonas, aminoglucósidos y vancomicina hasta descartar con seguridad la presencia de MRSA. En ocasiones, la cobertura contra Aspergillus sp se debe considerar (EPOC severa, corticoterapia anterior, y otros) (10).

Conclusiones

• Se entiende por Neumonía de lenta resolución a la presencia de infiltrados focales que se asocia a síntomas clínicos y que se mantienen sin mejoría o empeoran durante por lo menos 10 días o la persistencia de las opacidades radiográficas dentro de las seis u ocho semanas, después de iniciado el tratamiento.

• Neumonía crónica, se refiere la condición de desarrollo lento de síntomas respiratorios progresivos (en semanas o meses), donde la radiografía de tórax muestra anormalidades que persisten por más de un mes o seis semanas y frecuentemente progresan.

• El tiempo esperado para la resolución de neumonía no es fácil de definir y puede variar dependiendo de la causa subyacente.

• Las distintas etiologías de la neumonía crónica se pueden clasificar en aquellas de origen infeccioso y las de origen no infeccioso.

• Son factores de riesgo a evaluar, en neumonía crónica: Características del huésped; Características del microorganismo; Terapia antibiótica; Complicaciones; Error diagnóstico; Gérmenes de presentación no usual; Así como valorar la gravedad inicial del cuadro que presente el paciente.

• Algunas técnicas empleadas para el diagnostico de neumonía crónica son: Exámenes auxiliares; Estudios radiográficos; Tomografía computarizada; Fibrobroncoscopia; Biopsia pulmonar abierta.

• Se aconseja que el tratamiento para los pacientes con neumonía crónica debe realizarse con terapia combinada, y la cobertura debe ampliarse para cubrir anaerobios, P. aeruginosa y S. aureus, y mantener la de los microorganismos habituales, como S. pneumoniae y Legionella.

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Autor:

Usquil Frisancho, Luis Ernesto

Asesor: Dr. Luis Concepcion Urteaga.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO-PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TRUJILLO – PERU

2012