Evaluación de un sistema de vigilancia epidemiológica y riesgos de infección intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos (página 2)

METODOLOGÍA

La investigación se realizó a través de un estudio analítico prospectivo de casos y controles anidados en una cohorte. Se estudiaron características generales como edad, sexo, estancia prequirúrgica (horas), defunción (sí o no) y tipo de cirugía (electiva o urgente). Los tipos de infección intrahospitalaria se definieron según los parámetros de la clasificación internacional establecida por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Estados Unidos18 y se seleccionaron de acuerdo con los de mayor frecuencia encontrados durante 1996 en el Departamento Quirúrgico del Hospital de Caldas, los cuales fueron: herida quirúrgica, flebitis, pneumonía, infección de vías urinarias, piel, conjuntivitis, quemadura, sepsis y bacteremia secundaria.

Teniendo en cuenta la literatura revisada se eligió estudiar los siguientes factores de riesgo relacionados con infección intrahospitalaria: tipo de herida, drenes, cirugía de tórax, no uso de antibióticos profilácticos, tubo endotraqueal, ventilación mecánica, traqueostomía, sonda vesical, canalización venosa y úlceras por presión.

Población. Pacientes hospitalizados en el Departamento Quirúrgico del Hospital de Caldas, en el segundo semestre de 1997. Este departamento incluía los servicios de cirugía general, neurocirugía, urología, ortopedia, otorrinolaringología, oftalmología y cirugía plástica. Durante seis meses se siguieron los pacientes hospitalizados en los servicios del Departamento Quirúrgico (cohorte de estudio), se diligenció el registro a la totalidad de los casos diagnosticados como infección intrahospitalaria y a un grupo control que se seleccionó aleatoriamente de la cohorte en estudio. Durante los seis meses de la investigación fueron seguidos 1,654 pacientes entre los cuales se encontraron 171 casos y se seleccionaron 253 controles.

Criterios de inclusión. Pacientes de sexo masculino y femenino, mayores de 18 años, que ingresaron a cualquiera de los servicios del departamento quirúrgico, independiente de la procedencia interna o externa del paciente. También se incluyó como caso cualquiera de los pacientes que cumplía con los criterios definidos por el CDC, recopilados con los respectivos algoritmos. Los datos se recopilaron con cuatro fuentes de información: la historia clínica, el kárdex de enfermería, el libro de laboratorio y lo obtenido a través de la inspección periódica que realizó la auxiliar de enfermería capacitada para esta tarea, bajo la supervisión de un médico residente de cuarto año de cirugía.

Se diseñó un instrumento denominado registro individual de infección intrahospitalaria a partir de los criterios validados internacionalmente para identificar la infección intrahospitalaria, que para este estudio se consideró como el "estándar de oro". La información se obtuvo a través de la búsqueda activa y sistemática de los sujetos en los siete servicios que componen el Departamento Quirúrgico del Hospital de Caldas; dichos servicios fueron visitados cada tercer día y a cada uno de los pacientes se le estudió la presencia o no de infección intrahospitalaria guiados por algoritmos. El registro individual del estándar de oro se diligenció tanto para los pacientes que cumplían los criterios de infección intrahospitalaria como para los controles. El estándar de oro fue validado por un experto externo a la institución (y a la ciudad), quien de forma ciega evaluó 30 historias clínicas muestreadas al azar de la cohorte estudiada. La información fue procesada en los paquetes EpiInfo 6 y Relodi (análisis multivariado mediante regresión logística).

RESULTADOS

La población de estudio presentó un promedio de edad mayor en los casos que en los controles (47.6 vs. 41.7; p < 0.05). Con relación al sexo no apareció diferencia significativa en cuanto a la distribución (mujeres 37.4% en los casos y 30.4% en los controles p > 0.05). El promedio de estancia prequirúrgica fue de 93.3 horas en los casos y 90.8 horas en los controles (p > 0.05). La mortalidad en los casos fue 9.9% (17) contra 2% (5) en los controles (OR = 4, p < 0.05, IC = 1.6-12.9). Esta asociación desapareció para los mayores de 45 años.

En lo concerniente a la distribución de casos de infección intrahospitalaria tanto para el sistema de vigilancia epidemiológica rutinario como para el estándar de oro, se evidenciaron cifras aproximadas en los servicios de ortopedia y neurocirugía y discordantes en cirugía y urología (Cuadro 1). La tasa de infección intrahospitalaria por 1,000 días estancia fue 13.9 para el estándar contra 11.1 para el sistema de vigilancia actual. Los tipos de infección intrahospitalaria encontrados con más frecuencia por el estándar fueron de mayor a menor la infección de herida quirúrgica, la pneumonía, la infección urinaria, de piel, de quemadura, flebitis y conjuntivitis (Cuadro 2). Las infecciones intrahospitalarias según tipo para cada uno de los servicios aparece en el Cuadro 3.

El presente estudio y el sistema de vigilancia rutinario presentaron coincidencias en cuanto al tipo de infección para la urinaria, flebitis, conjuntivitis y quemaduras, y discrepancias en cuanto a la infección de la herida quirúrgica, pneumonía, infecciones de piel (se excluyeron los casos de sepsis encontrados por el sistema de vigilancia epidemiológica debido a la diferencia de criterios para este diagnóstico) (Cuadro 2). La sensibilidad global del sistema de vigilancia epidemiológica evaluado fue de 56% y la especificidad de 96%; al disgregar estos indicadores por tipos de infección se evidenciaron los resultados que aparecen en el Cuadro 4.

Los factores de riesgo estudiados mostraron proporciones altas tanto para los casos como para los controles. En el caso del no uso de antibióticos profilácticos (82.5% y 83.4% respectivamente), utilización del tubo endotraqueal (68.4% y 54.9%), sonda vesical (74.3% y 45.5%) y canalización venosa (100% ambos). Proporciones bajas para cirugía de tórax (5.3% y 2.4%), ventilación mecánica (15.2% y 16%), traqueostomía (1.8% y 0%) y úlcera por presión (14.6% y 1.6%).

Se determinó la asociación de los factores de riesgo antes expuestos, entre los casos y los controles previa estratificación por edad (< 46 años y > 45 años). Se observó asociación con ventilación mecánica y sonda vesical, tanto en los casos de infección intrahospitalaria como en los controles; sin embargo, se encontró asociación en el uso de los drenes en los menores de 46 años (OR 2.02 IC: 1.13-13.6) y no asociación en los mayores de 45 años (Figura 1).

D: drenes VM: ventilación mecánica SV: sonda vesical

Figura 1. Factores de riesgo de infección intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos < 46 años y > 45, del Hospital de Caldas. Intervalos de confianza para los OR

Bajo la premisa de la gran incidencia de trauma en los servicios hospitalarios quirúrgicos, se decidió controlar por procedimiento quirúrgico electivo o urgente, con respecto a los estratos de edad menor de 46 años y mayor de 45 años, encontrándose asociación con los drenes y la ventilación mecánica en ambos estratos y con sonda vesical sólo con los menores de 46 años; lo anterior en los procedimientos urgentes (Cuadro 5). En los procedimientos electivos tanto en los pacientes menores de 46 años como en los mayores de 45 no se encontró asociación con los factores de riesgo estudiados.

Con base en los hallazgos anteriores se procedió a alimentar un modelo multivariado fundamentado en regresión logística con los factores de riesgo como la edad, tipo de cirugía (electiva o urgente), el uso de drenes, sonda vesical y el empleo de ventilación mecánica. Se encontró que solo se asociaron con la infección intrahospitalaria la ventilación mecánica (OR 6.81 IC: 2.2-20.7) y la sonda vesical (OR 2.64 IC: 1.68-4.15). En una etapa posterior se diseñó un modelo con sólo estas últimas variables, se verificó la asociación con infección intrahospitalaria de la sonda vesical (OR 2.85 IC: 1.85-4.40) y con la ventilación mecánica (OR 7.14 IC: 2.40-21.16).

DISCUSIÓN

La sensibilidad global evaluada del sistema de vigilancia epidemiológica de infección intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos fue baja (56%) y la especificidad alta (96%), concordando con hallazgos similares en evaluaciones realizadas por el CDC en otros hospitales19. En cuanto a la mortalidad la cifra se aproximó a la de otros estudios 9.9% vs. 9%20.

La tasa de infección intrahospitalaria que se encontró con el estándar fue alta (13.9 x 1,000 días/estancia) comparada con la tasa global de hospitales americanos (7 x 1,000 días/estancia)21. En cuanto a las tasas de infección por servicios, en neurocirugía se encontró una similar a la de otros autores 11.8 vs. 10.2 x 1,000 días/estancia21; para cirugía general se encontró el doble de lo informado por otros estudios 18.2 vs. 9.5 x 1,000 días/estancia22, teniendo en cuenta que en cirugía general el presente estudio incluyó pacientes quemados, de oftalmología, de otorrinolaringología y de cirugía plástica.

En cuanto a la distribución por sitio de infección, la herida quirúrgica fue la más común con 35.6%, luego la pneumonía (17.2%), la infección urinaria (16.1%) y en otros sitios 31.1%; esto coincide con otros hallazgos de hospitales americanos21 donde la infección de la herida quirúrgica fue 37% y la infección urinaria 15%, pero los investigadores encontraron para la pneumonía una cifra mayor (27%), 7% para septicemia y 15% para otros sitios.

Para pacientes catalogados como de cirugía general se encontró un riesgo mayor de infecciones de la herida en 44.1% y pneumonías 23.5% y un riesgo bajo de infección urinaria 6.8%. Emori & Gaynes22 encontraron para este mismo grupo de pacientes 24.5%, 16.4% y 30.2% respectivamente.

El análisis de los factores de riesgo se realizó en forma progresiva determinando su contribución general a la infección intrahospitalaria del paciente quirúrgico; después con el análisis multivariado se pudo definir que sólo el uso de la sonda vesical y el empleo de ventilación mecánica se asociaron realmente con la aparición de infección intrahospitalaria; esto concuerda con otros estudios en los que se habla de factores que contribuyen en forma leve y factores fuertemente relacionados con la infección intrahospitalaria23. Para la infección de la herida quirúrgica no se evaluó el tipo de herida como factor de riesgo por las dificultades en la determinación del denominador; tampoco se obtuvo la duración del procedimiento quirúrgico ni el riesgo anestésico como factores de riesgo asociados con la infección de la herida quirúrgica21.

Varios estudios que emplearon la metodología del análisis multivariado y análisis de regresión han producido resultados contradictorios sobre la participación de los drenes abdominales como factor asociado con las infecciones de la herida quirúrgica; por esto se ha definido por muchos expertos que los drenes pueden ser sólo un posible contribuyente a dicha infección24.

Como conclusión, el sistema de vigilancia epidemiológica del Hospital de Caldas apareció con baja sensibilidad general en la detección de casos de infección intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos. Los tipos de infección intrahospitalaria con más frecuencia encontrados en estos pacientes fueron: la infección de la herida quirúrgica, la pneumonía, la infección urinaria y la infección de piel. Se encontraron asociados con infección intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos la ventilación mecánica y la sonda vesical.

Se recomienda que el sistema de vigilancia de infección intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos se ciña a los criterios diagnósticos de caso. Teniendo en cuenta que en la mayoría de las veces en que se presentan dudas diagnósticas sobre si es o no infección intrahospitalaria, ésta generalmente resulta en una verdadera infección intrahospitalaria. Para ello se requiere una reinducción del equipo de vigilancia epidemiológica y una difusión de los criterios de infección intrahospitalaria en el equipo hospitalario.

Se recomienda que se tengan denominadores sobre el tipo de procedimiento quirúrgico y la clase de la herida para tener consideraciones más precisas sobre la clase de riesgo para este tipo de procedimientos. Para evaluar el riesgo de infección de la herida quirúrgica se recomienda considerar el riesgo anestésico.

Para el caso de infección por el uso de sonda vesical se recomienda evitar su uso hasta donde sea necesario, pues se ha demostrado que hasta una tercera parte de estos elementos son innecesarios. Además conectar siempre la sonda vesical a un sistema cerrado y estéril independiente del tiempo por el cual se va a dejarla y retirar lo más precozmente posible; es preferir hasta donde sea posible, el sondeo intermitente y la recolección extrauretral de la orina.

En cuanto a la ventilación mecánica se encontró que los tubos aéreos del ventilador se recambian a diario, situación que ha sido demostrada como factor de riesgo para la adquisición de pneumonía nosocomial y se recomienda espaciar este recambio (siete días)25.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los doctores Silvio Gómez por su asesoría y apoyo logístico, Germán González, Germán Ochoa y Guillermo Llanos por su invaluable asesoría, Alba Lucia Vélez, Sonia Inés Betancur, Elsy Victoria Rueda y María Mercedes Ramírez por sus valiosos aportes al presente trabajo. A Claudia Marcela Quintero por su oportuno apoyo logístico y a la Red Nacional de Investigadores en Sistemas de Salud y Salud Pública, Universidad de Caldas y Hospital de Caldas por el apoyo en recursos a la presente investigación.

REFERENCIAS

1. Moore O. Nosocomial infections in newborn nurseries and neonatal intesive care unites. In Hospital epidemiology and infection control. Mayhall G (ed.). Baltimore; Williams & Wilkins, 1996. Pp. 535-64.

2. Gaynes R, Martone W, Culver D. Comparison of rates of nosocomial infections in neonatal intensive care unites in the United States. Am J Med 1991; 91: S19-33.

3. CDC. Hospital infections program. Atlanta, 1991.

4. Patiño JF. Infección en cirugía. Santa Fe de Bogotá; Editorial Presencia, 1989. Pp. 57-68.

5. Beck-Sague C, Jarvis W. CDC. The Epidemiology and prevention of nosocomial infections. In Desinfection, sterilization and preservation. 4th ed. Philadelphia; Lea & Febiger, 1991. Pp. 663-75.

6. Wong E. Surgical site infections. In Hospital epidemiology and infection control. Mayhall G (ed.). Baltimore; Williams & Wilkins, 1996. Pp. 154-75.

7. Cainzos M, Alcaraz P, Apecechea A. Infección en cirugía. Barcelona; Editorial Doyma, 1994. Pp. 29-96.

8. CDC. Guideline for prevention of catheter-asociated urinary tract infections. Atlanta, 1994. Pp. 1-5.

9. Martone W, Culver D, Jarvis W. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In Hospital infections. 3ª ed. Bennet J & Brachman P (eds.). Boston; Litle Brown Co, 1992. Pp. 577-96.

10. CDC. Guideline for prevention of surgical wound infections. Atlanta, 1985. Pp. 4-10.

11. Caicedo Y. Comité de Vigilancia Epidemiológica. Hospital Universitario del Valle. Boletín Informativo 1994; 17: 11, 47.

12. Reyes F, Jiménez G, Sánchez M. Comité de Infecciones. Hospital Universitario Clínica San Rafael. Boletín 1994; 9: 7, 16.

13. Del Río J, Arias M, Sánchez M. Comité de Infecciones. Hospital de Caldas. Boletín 1996; 12: 1, 12.

14. Arteta D, Céspedes M, Pereira L. Comité de Infecciones. Hospital Universitario de Cartagena. Boletín Informativo 1995; 11: 4, 5.

15. Ley 09 de 1979. Código Sanitario Nacional. Santa Fe de Bogotá, 1979, Diario oficial.

16. Malagón G, Hernández L. Infecciones hospitalarias. Bogotá, Editorial Médica Panamericana, 1995. Pp. 71-86.

17. Flórez J, Mazuera M. Curso modular de epidemiología básica. Medellín; Editorial Universidad de Antioquia, 1991. Pp. 123-40.

18. Definitions of nosocomial infections. Appendix A. In Hospital infection and infection control. Mayhall G (ed.). Baltimore; Williams & Wilkins, 1996. Pp. 1-14.

19. Horan T. Surveillance of nosocomial infections. In Hospital infection and infection control. Mayhah G (ed.). Baltimore; Williams & Wilkins, 1996. Pp. 1018-34.

20. Horan T, Culver D, Gaynes R. Nosocomial infections in surgical patients in the United States. January 1986-June 1992. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 73-80.

21. Martone W, Jarvis W, Culver D, Haley R. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In Hospital infections. Bennett J, Brachman P (eds.). 3ª ed. Boston; Little & Brown Co, 1992. Pp. 577-96.

22. Emori I, Gaynes R. An overview of nosocomial infections, incluing the roles of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 428-42.

23. Mayhall G. Nosocomial burn wound infections. In Hospital epidemiology and infection control. Mayhall G (ed.) Baltimore; Williams & Wilkins. 1996. Pp. 225-36.

24. Jarvis W, Horan T, Gaynes R. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS). Report, Data Summary from October 1986-April 1997, Issued May 1997. Am J Infect Control 1997; 25: 477-87.

25. Stamm A. Ventilator-associated pneumonia and frecuency of circuit changes. Am J Infect Control 1997; 26: 271-73.

Jaime Alberto Del Río G., M.D., M.Sc.1, Olga Clemencia Buriticá A., M.D., M.Sc.2

1. Epidemiólogo, Hospital de Caldas, Manizales.

2. Profesora Asistente, Universidad de Caldas, Manizales.