Evaluación de un sistema de vigilancia epidemiológica y riesgos de infección intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos

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RESUMEN: Este es un estudio analítico prospectivo de casos y controles anidados en una cohorte de pacientes quirúrgicos. Se siguieron 1,654 pacientes durante seis meses, de los cuales se infectaron 171 y se seleccionaron 253 como controles. Se aplicó un estándar de vigilancia epidemiológica. Al comparar el sistema de vigilancia epidemiológica actual con el estándar, la distribución de casos de infección intrahospitalaria mostró datos aproximados en los servicios de ortopedia y neurocirugía y datos discordantes en los servicios de urología y cirugía. Con respecto al tipo de infección se encontró excelente concordancia en quemaduras (Kappa: 0.81), buena concordancia en infección de la herida (K: 0.66), en infección de piel (K: 0.63), en neumonías (K: 0.44) y en infección urinaria (K: 0.44); y baja concordancia en conjuntivitis (K: 0.38) y flebitis (K: 0.38). Se realizó análisis multivariado para la edad, el tipo de cirugía (urgente y electiva), uso de drenes, sonda vesical y ventilación mecánica. Se encontró asociación con la ventilación mecánica (OR: 2.64 IC: 2.2-20.7) y la sonda vesical (OR: 2.64 IC: 1.68-4.15). Como conclusión, el sistema de vigilancia epidemiológica actual presentó menor sensibilidad que el estándar aplicado. Los factores de riesgo asociados con infección nosocomial en pacientes quirúrgicos son la sonda vesical y la ventilación mecánica.

Palabras claves: Infección nosocomial. Vigilancia epidemiológica. Factores de riesgo. Pacientes quirúrgicos.

SUMMARY: This is an analitical prospective study of nested cases-controls in a cohort of surgical patients. From 1.654 patients followed during six months, 171 were infected and 253 selected as control and an epidemiological surveillance standard was applied. Comparating the present epidemiological surveillance system with the standard, the cases distribution of intrahospital infection showed aproximate data in orthopedia and neurosurgery services, discordant data in urology and surgery services. About infection type excellent concordance in burns (Kappa: 0.81) was found; good concordance in wound infection (K: 0.66), skin infection (K: 0.63), pneumonia (K: 0.44) and urinay infection (K: 0.44), low concordance in conjunctivitis (K: 0.38) and venous infection (K: 0.38). Multiple analysis was realized about age, surgery type (urgent and elective), drain use, vesical sounds and mechanic ventilation. It was found true association with mechanic ventilation (OR: 2.64 IC: 2.2-20.7) and vesical sounds (OR: 2.64 IC: 1.68-4.15). We concluded that present epidemiological surveillance system in surgical patients showed smaller sensibility than the standard. The risk factors associate with nosocomial infections in surgical patients are vesical sounds and mechanic ventilation.

De acuerdo con estudios realizados por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, se determinó que la infección intrahospitalaria afecta en promedio 5 de cada 100 pacientes que egresan de los hospitales del mundo1-6, produciendo morbilidad agregada, mayor estancia hospitalaria (4 días en promedio por paciente), aumento de la letalidad (cercana al 2% de los infectados)7, incremento de los costos hospitalarios directos e indirectos y repercusiones familiares y sociales.

Los pacientes quirúrgicos que ingresan a los hospitales tienen el doble de posibilidades que los demás de adquirir una infección intrahospitalaria, tasa que oscila entre 2.5% hasta 15% de los egresos de esas instituciones8.

La infección intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos se clasifica, de acuerdo con el sitio de infección, en sanguínea, urinaria, herida quirúrgica, otras heridas, quemaduras, pulmonares, intestinales, venosas y misceláneas (hepatitis, árbol respiratorio alto, peritonitis). Para cada una de estas infecciones, se ha determinado diferentes factores de riesgo tanto intrínsecos como extrínsecos. Los factores de riesgo intrínsecos se refieren a las características inherentes del paciente como edad, sexo, estados especiales como postcesárea, patologías asociadas como obesidad, diabetes, hipertensión arterial, inmunosupresión, desnutrición, cirrosis y otras9. Los factores extrínsecos son generales como la asepsia, antisepsia, los procedimientos invasivos y el tipo de flora microbiana10; y específicos como los que se relacionan con cada tipo de infección intrahospitalaria, p.e., la intubación endotraqueal, el uso de ventiladores mecánicos, la traqueostomía y los grandes volúmenes de alimentación enteral en la presentación de la pneumonía. Para la infección del tracto urinario se considera predisponente la utilización de catéter urinario sobre todo en sistemas abiertos. Para la infección de la herida quirúrgica la duración prolongada en la estancia prequirúrgica, la técnica quirúrgica, una alta duración del acto quirúrgico, el tipo de herida, el no uso de antibióticos profilácticos y otros.

Se afirma que en casi todos los hospitales del mundo la mayor parte de los casos de infección intrahospitalaria la constituye la infección del tracto urinario hasta con 40%, luego en menor importancia la infección de la herida quirúrgica 24%, la infección respiratoria 20% y las otras infecciones representan en total 16%. En los hospitales colombianos la situación es muy similar11-14 exceptuando algunos casos donde se evidencia mayor preponderancia en la infección de la herida quirúrgica.

En Colombia se inició desde 1975 la discusión sobre la implantación de un subsistema nacional de vigilancia epidemiológica como una decisión de política de salud. En 1982 mediante la Resolución Nº 614 se adoptó el módulo normativo de vigilancia para seis enfermedades infecciosas15,16. La organización del sistema de vigilancia permite tener una visión más clara de los problemas particulares y de las necesidades subsecuentes para el control de la infección. La información recolectada a través del sistema es fundamental para justificar los cambios y el apoyo político-administrativo que serán requeridos17.

Aunque en el Hospital de Caldas los pacientes quirúrgicos presentan una proporción inusitadamente baja de la infección en procedimientos limpios (0.7%), limpios contaminados (7.3%) y sucios (11.6%), un informe del sistema de vigilancia epidemiológica13 del Hospital de Caldas informó un total de 20 defunciones asociadas estadísticamente con infección nosocomial durante 1993, de los cuales un porcentaje desconocido podría estar relacionado con la infección nosocomial en pacientes quirúrgicos.

De los factores de riesgo ya descritos a nivel del Hospital de Caldas, no se tenía la información sobre el peso de cada uno de ellos en la presentación de la infección nosocomial de los pacientes quirúrgicos y tampoco se había evaluado el sistema de vigilancia epidemiológica vigente. Evaluando tanto los factores como el sistema, será posible realizar intervención efectiva que permita disminuir el porcentaje de la infección intrahospitalaria en los pacientes quirúrgicos, propósito fundamental de este estudio.

La evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica en el Hospital de Caldas, tomó como punto de referencia el diagnóstico de casos de infección intrahospitalaria quirúrgica realizado a través de un instrumento denominado registro individual de infección intrahospitalaria que se diseñó a partir de los criterios validados internacionalmente para identificar la infección intrahospitalaria, que en este estudio se denominó estándar de oro. Su aplicación se llevó a cabo por personal capacitado, estableciendo el parámetro comparativo con los casos diagnosticados bajo el sistema actual.