Artritis reactiva: aspectos epidemiológicos y clínico-terapéuticos (página 2)

Afecta a personas entre la 2da y 4ta década de la vida , ocurre de una a cuatro semanas después de una infección genitourinaria o gastrointestinal ; relación hombre–mujer de 9:1 en infección genitourinaria y 1:1 en infección gastrointestinal . (26 ).

No solamente afecta a las articulaciones , sino que es una enfermedad sistémica con un serio compromiso visceral ( cardíaco, renal o neurológico ). (26 ).

Combina cuatro síndromes : ( 26).

1. Síndrome entesopático.
2. Síndrome de artritis periférica ( oligoartritis aguda o subaguda

Asimétrica de miembros inferiores ).

3. Síndrome pélvico y axial ( compromiso espinal y sacroilitis).

4. Síndrome extramúsculoesquelético.

La mayoría de los pacientes consultan por poliartritis, pueden llegar a tener uretritis o cervicitis, diarrea, inflamación ocular, dolor lumbar, dolor en talones, tendinitis, cambios mucocutáneos en la boca, balanitis, cambios en las uñas y queratodermia. ( 27).

La artritis de la enfermedad de Reiter, hasta 1970, fue a menudo considerada aguda, de corta duración y transitoria. Los pacientes tenían un proceso autolimitado; pero frecuentemente sin embargo los pacientes se han visto con una artropatía persistente o recurrente más que transitoria. La artralgia, monoartritis, poliartritis, tendinitis, tenosinovitis, fascitis, y síntomas espinales ocurren en las articulaciones que cargan peso, particularmente las rodillas y los tobillos son las más comprometidas. La artritis puede ser florida con grandes efusiones, los dedos en salchichas o dactilitis representan una lesión típica y el edema extrasinovial asociado con dactilitis caracteriza la naturaleza entesopática del proceso de la enfermedad. Los pacientes frecuentemente se quejan primariamente de dolor en el talón y en el cuello del pie. (27,28).

* Lesiones urogenitales: la uretritis puede esta presente como un problema menor o severo. Se caracteriza por urgencia miccional, secreción uretral, disuria o dolor al orinar. Las cistitis hemorrágicas han sido reconocidas y hay sugerencias que el mínimo del componente uretral puede responder a una terapia larga con antibiótico. (27,28).

* Lesiones oculares: la conjuntivitis es reconocida como parte de la triada clásica del síndrome de Reiter, sin embargo los pacientes pueden tener conjuntivitis pura o, una reacción conjuntival uveítis / iritis sola o una mezcla. Los síndromes pueden ser moderados, mínimo enrojecimiento, severa fotofobia o dolor ocular. Es reconocido que el 30 o el 50% de los pacientes que llegan al oftalmólogo con uveítis anterior tienen una enfermedad reumatológica de base. La enfermedad ocular puede llegar a ser el problema más significante causando serios compromisos. ( 27,28)

* Manifestaciones mucocutáneas: La queratodermia blenorrágica ha sido reconocida por 100 años y ocurre predominantemente en la planta de los pies y palmas de las manos, pueden ser encontradas discretas lesiones en el glande, en el escroto, en el tronco, y en el cuero cabelludo. Las úlceras orales tienen una naturaleza asintomática ellas suelen aparecer sobre el paladar, la lengua, la mucosa bucal y los labios pueden comenzar como úlceras y algunas con una base eritematosa irregular. La balanitis circinada ocurre como una erosión superficial no dolorosa sobre el glande, el compromiso de las uñas puede ser visto como asociación a la queratodermia. (27,28 ).

La historia natural de la artritis reactiva va de una artropatía menor autolimitada que dura pocos días a una enfermedad a largo plazo con rigidez de la columna, pérdida de la visión, compromiso cardíaco y muerte. Naturalmente hay numerosas etapas entre estas manifestaciones; algunos individuos con un episodio de artropatía tienen sacroilitis asimétrica o asintomática , mientras otros individuos pueden tener un grado no reconocido de regurgitación aórtica. El 20 % de los individuos con síndrome de Reiter con HLA B27 positivo desarrollan sacroilitis unilateral o bilateral o un cuadro completo de espondilitis anquilosante. (27, 29 ).

Hallazgos de Laboratorio:

Incluyen una anemia normocítica leve, elevación moderada de células polimorfonucleares , de la velocidad de sedimentación de eritrocitos , proteína C reactiva, niveles séricos de complemento, piuria aséptica debido a uretritis, factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares negativos . El líquido sinovial puede ser leve o severamente inflamatorio. ( 26, 28 ).

Hallazgos radiográficos:

En los estadios tempranos de la enfermedad , las radiografías pueden ser completamente normales, con ataques repetidos de artritis se reportan lesiones entesopáticas de pequeñas y grandes articulaciones ( sacroilíaca y columna espinal ). (26).

Diagnóstico Diferencial :

Artritis psoriásica, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal -Crohn , colitis ulcerativa, espondilitis anquilosante, fiebre reumática, artritis por parásitos, gota, síndrome de behcet, sarcoidosis, artritis reumatoide , entre otras. (26, 28).

Factores de pronóstico: (26 )

– La naturaleza de la infección gatillante.

– El sexo del paciente.

– La presencia de HLA B-27 y de artritis recurrente.

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REACTIVA (7, 10, 27)

En el tratamiento de la artritis hay que tener en cuenta un número de aspectos distintos incluyendo el tratamiento de la inflamación articular, del proceso infeccioso y de la prevención de ataques recurrentes de artritis.

TRATAMIENTO DE LA INFLAMACIÓN ARTICULAR AGUDA

Como las rodillas y los tobillos son comprometidos, el sobreuso de las articulaciones inflamadas deben evitarse por reposo y el uso de muletas en el caso de la inflamación de la rodilla, la atrofia del vasto medial de los músculos cuadriceps puede ocurrir en pocas semanas y hay que hacer medidas preventivas tales como ejercicios isométricos, el uso de antiinflamatorios no esteroideos a menudo en altas dosis junto con aplicación local de fríos e inyecciones con corticoides dentro de la articulación y en tesis son usualmente de mayor beneficio. El uso de corticoides sistémicos es indicado pero excepcionalmente solo en aquellos pacientes con una severa poliartritis o con disturbios en la conducción cardíaca.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

A menudo los microbios disparadores no se aíslan al mismo tiempo cuando el paciente presenta la artritis.

QUIMIOTERAPIA PROLONGADA EN ARTRITIS REACTIVA

Un estudio prospectivo controlado con placebo a tres meses en pacientes con artritis reactiva mostró efecto positivo modesto en la duración de la artritis aguda en pacientes con Chlamydia Tracomatis cuando fueron tratados con limeciclina (Tetraciclina); comparados estos con el placebo; tales diferencias en favor de la quimioterapia no fue observado en pacientes con enteritis. La respuesta a la quimioterapia antimicrobiana depende si la infección fue debida a Chlamydia Tracomatis o a la gastroenteritis; es difícil de explicar una diferencia en la sensibilidad de la bacteria a la tetraciclina. Hay posibilidad que la patogénesis de artritis reactiva disparada por chlamydia y los disparados por patógenos entéricos sea diferente.

TRATAMIENTO DE ARTRITIS REACTIVA CRÓNICA

En los casos de una artritis reactiva crónica prolongada las medidas generales se dan para aliviar los síntomas del paciente.

La sulfasalazina la cual es efectiva en la recaída de los pacientes con espondilitis anquilosante especialmente en casos de artritis periférica han sido usadas con plena respuesta en espondiloartropatía crónica. La sulfasalazina puede ejercer un efecto benéfico en espondiloartropatía, ya sea disminuyendo la inflamación de la mucosa o actuando directamente sobre la articulación artrítica podría ser antibacteriana y puede modificar la flora intestinal. La auronofina, el aurotiomalato, azatioprina y el metotrexate, todos han sido usados en el tratamiento de una artritis reactiva crónica.

TRATAMIENTO INICIAL DE LA INFECCIÓN EN LA PREVENCIÓN DE ARTRITIS

Hay una demora de una a dos semanas entre la infección entérica y el ataque de artritis; en teoría la erradicación inicial de la bacteria posiblemente disminuiría la carga antigénica y limitaría la diseminación de la infección modulando el desarrollo de síntomas articulares. Contrario al efecto promisorio de la quimioterapia antimicrobiana en artritis no gonococcica aguda y la prevención de la enfermedad de Reiter recurrente, no hay estudios prospectivos en pacientes con enteritis para responder la pregunta de si el tratamiento inicial de la enteritis puede prevenir el desarrollo de artritis reactiva; la evidencia indirecta evaluable hasta el momento está en contra del efecto preventivo.

REPORTES DE ALGUNOS ESTUDIOS REALIZADOS SOBRE ARTRITIS REACTIVA ( 13, 14, 15, 18,19,21, 30,31,32, 33, 34, 35, 36, 37 )

De 217 casos de Gastroenteritis por Salmonella Enteritidis fueron identificados ( 31 confirmados y 186 casos clínicos , con una tasa de ataque de 45 %), 29 % de los casos tenían síntomas de artritis reactiva, 3 % con síntomas de síndrome de reiter y 10 % artritis reactiva con úlceras orales. (13).

Hannu T et al , al estudiar la incidencia y cuadro clínico de la artritis reactiva asociada al Campylobacter y otros síntomas músculo esqueléticos reactivos reportaron 45 pacientes con artritis reactiva ( 7 %) y 8 casos ( 1%) tenían una tendinitis reactiva, entesopatía o bursitis. La artritis fue oligo o poliarticular y en muchos casos leve, la HLAB27 fue positiva en 14 % de los pacientes con artritis reactiva. De los 45 pacientes detectados , 37 tenían una infección por campylobacter yeyuni y 8 por campylobacter coli. (14).

Un estudio realizado en Dinamarca sobre la alta frecuencia de síntomas articulares después de un brote de Salmonella enteritidis informa que 91 pacientes fueron registrados como expuestos a salmonella , la tasa masculino / femenino fue 40/51 , la edad promedio de 49 años ; 52 pacientes reportaron diarreas

( 57 %), 49 dolor abdominal ( 54 %) , 33 fiebre ( 36 %) y 12 vómitos ( 13 %). Todas las muestras fueron positivas para Salmonella enteritidis . 17 tenían el criterio de predefinido completo de artritis reactiva o artralgia y de ellos 13 habían tenido una enterocolitis. El dolor articular de las rodillas y tobillos fue el más frecuentemente reportado ; la duración promedio de la diarrea entre los pacientes que refirieron síntomas articulares fue 7.5 días , mientras en el grupo de pacientes con enterocolitis sin síntomas articulares fue 4.1 días. ( 15).

Un articulo sobre Artritis reactiva atribuible a infección por Shigella publicado en el 2005 reportó 14 casos , 10 tenían Shigella Sonnei , 3 S. Flexneri y uno S. disenteriae. 4 presentaban síntomas músculo esqueléticos reactivos ( tendinitis, entensopatías o bursitis ). El HLAB27 fue positivo en 36 % de los pacientes con artritis reactiva. ( 18 ).

Al determinar la ocurrencia y características clínicas de la artritis reactiva después de un brote de infección por Yersinia pseudotuberculosis serotipo 0 :3 en Finlandia durante el 15 de octubre al 6 de noviembre 1998 fueron reportados síntomas músculoesqueléticos en 5 de 33 casos ( 15 %) , 4 pacientes

( 12 %) completaron el criterio para artritis reactiva y un paciente adicional tenía una entesopatía reactiva . Los pacientes con artritis reactiva fueron adultos ( rango de edad 40-47 años ) , considerando que el paciente con entesopatía reactiva fue un muchacho de 14 años de edad, la artritis fue poliarticular, en adición a la artritis periférica , otros síntomas músculo-esqueléticos incluían: sacroilitis ( 1 paciente ), dolor en el tendón de Aquiles (1), dolor en el talón (2). El HLA B27 resultó positivo en los 3 casos testados. (19).

Se describe un brote de una enfermedad con fiebre, artritis mono, pauci o poliarticular y altos títulos de Antideoxiribonucleasa B ( ADNB) en 11 pacientes , 2 tenían concomitante una conjuntivitis no purulenta y uno presentaba una endoftalmitis endógena. No había evidencia clínica o ecocardiográfica de carditis en 6 pacientes . El hemocultivo mostró crecimiento de Estreptococo Betahemolítico del grupo A en un paciente. El cultivo de líquido sinovial simultáneo y cultivos similares en 4 o más pacientes no reportó microorganismos. La mayoría de los pacientes se recuperaron completamente, pero uno desarrolló una espondiloartropatía factor reumatoideo negativa. La artritis monoarticular en varios pacientes , la ausencia de carditis y la presencia de altos títulos de ADNB ; sin títulos altos de antiestreptolisina O indica que no hubo una fiebre reumática aguda , pero sí una artritis reactiva postestreptococcica. ( 21 ).

Se estudiaron los rasgos clínicos de casos de Enfermedad de Reiter , vistos en 2 hospitales de cuidados terciarios en Riyadh , Arabia Saudita , por encima de un período de 9 años. Se detectaron 34 casos , 29 ( 85 % ) masculinos y 5 (15%) femeninos. La edad media del ataque fue 29.4 años. La infección gastrointestinal y genitourinaria fue reportada en 24 pacientes ( 71 %) , la fiebre ocurrió en 6 pacientes ( 18 %) , la fatiga y la conjuntivitis en 13 ( 38%). Las grandes articulaciones de los miembros inferiores resultaron afectadas en 23 pacientes ( 68 %) , seguido por la combinación de articulaciones periféricas y axiales en 10 pacientes ( 30 %) , la sacroilitis en 5 casos ( 15 %) , un paciente tenía espondilitis , mientras la entesopatía se vio en 6 pacientes ( 18%).

( 30).

Se caracteriza los rasgos clínicos , radiológicos y diagnósticos de la artritis reactiva en negros indígenas zambianos con infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana ( HIV) atendidos en una Clínica de artritis por encima de un período de 5 años. En total 170 pacientes con criterio para artritis reactiva ; 71 ( 45 hombres , 26 mujeres ) tenían una o más manifestaciones extrarticular , 30 % tenían una enfermedad enteroreactiva y 14 % uroreactiva. Solo 59 % de los pacientes tenían los rasgos diagnósticos de artritis reactiva a la presentación. El diagnóstico inicial fue una espondiloartropatía indiferenciada en 20 % , otros una artritis reactiva ( 14%) y una artritis exclusivamente en 7 % . De 65 pacientes ( 42 hombres , 23 mujeres ) testados , 94 % fueron HIV positivo ( 91 % hombres , 100 % mujeres). En aquellos con HIV , la artritis fue predominantemente poliarticular, progresiva y afectó los miembros inferiores, presentando cambios radiológicos en la articulación sacroiliaca . La uveítis anterior ocurrió en 33 % de los pacientes , mientras que el queratoderma blenorrágico y la estomatitis ocurrieron en 14,3 % y 9,5 % respectivamente , de los pacientes con artritis enteroreactiva. (31).

Fueron revisadas 77 historias clínicas con el diagnóstico de Artritis reactiva y Síndrome de Reiter de pacientes egresados del Servicio Nacional de Reumatología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico "10 de Octubre", en el período comprendido de enero de 1999 a diciembre del 2002. Se excluyeron los pacientes que no reunían los criterios y el universo estuvo constituido por 56 casos ; predominó el grupo de edad ( 15-30 años ) con 33 casos ( 58,9%) , seguido por el de 31-45 años con 17 pacientes ( 30,3%), el sexo masculino ( 44 casos ) , la enfermedad fue adquirida principalmente por vía genitourinaria ( 16 casos ) . Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: oligoartritis periférica ( 52 casos ), entesopatía ( 19 ) y sacroilitis (14). La articulación más afectada fue la rodilla , seguida en orden decreciente por el tobillo y las metatarsofalángicas. (32).

Se estudiaron 27 pacientes con artritis reactiva para determinar su comportamiento clínico. De ellos 18 pertenecían al sexo masculino.

La edad promedio de inicio fue 27.6 años. Fueron encontradas manifestaciones clásicas como artritis periféricas en todos los casos ,

20 con toma oligoarticular y 7 poliarticular ; las rodillas estuvieron afectadas en el 81,4 % y los tobillos en el 77,7 % . Se detectaron manifestaciones oculares en el 70, 3 % , dermatológicas ( 74, 0 % ), genitourinarias ( 85,1 % ) de los enfermos . La fiebre estuvo presente en 22 de los casos , 15 con síndrome febril agudo y 7 casos con fiebre prolongada . Se reportaron las manifestaciones diarreicas como antecedente en 55,5 % y las genitourinarias ( 25,9 % ) , en 5 pacientes no se encontró antecedente de posible infección . (33 ).

Se revisan 57 historias clínicas de pacientes atendidos en el Hospital General Calixto García por artritis reactiva en el período comprendido entre Diciembre /94 y Diciembre /97 . Predominó en el sexo masculino , con un promedio de edad de 21 años, fue más frecuente en los meses de abril a septiembre , tiempo de evolución promedio de 4 a 5 meses . La sintomatología predominante en frecuencia es la diarrea , fiebre y conjuntivitis , con signos de calcaneitis, tendinitis-aquileana, hiperqueratosis palmo-plantar, artritis que predominan en rodillas, articulaciones sacroiliacas y manos, pericarditis ligera en algunos casos . Dentro de los complementarios se halló anemia ligera, velocidad de sedimentación globular acelerada, giardiasis en el drenaje biliar, exudados vaginales y uretrales positivos. (34 )

Se evaluaron 35 pacientes con el diagnóstico de artritis reactiva en el Servicio de Reumatología en el período de un año . Predominó en el sexo masculino , en pacientes jóvenes con afección oligoarticular y asimétrica , secundaria a afecciones del tractus urogenital y digestivo. (35 ).

Se realizó un estudio retrospectivo y longitudinal en los pacientes diagnosticados como Síndrome de Reiter desde enero 1995 al 2000 en el Servicio Nacional de Reumatología. Se revisaron 77 historias clínicas ; encontrándose mayor frecuencia en el sexo masculino, entre los 15 y 35 años de edad. La velocidad de sedimentación globular al inicio fue acelerada en más del 80 % de los casos , y se obtuvo una recuperación de ésta a los 6 meses de tratamiento en un 58,4 % de los casos. La indometacina es el AINE más utilizado y la Tetraciclina como antibiótico . La sulfasalazina fue empleada en aquellos enfermos que sobrepasaban los seis meses de actividad , los cuales fueron considerados como Síndrome de Reiter Crónico. (36 ).

Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo de los pacientes con diagnóstico de síndrome de Reiter tratados en el Servicio Nacional de Reumatología en un período de 2 años; el grupo inicial estuvo formado por 23 pacientes, del que se excluyeron 6 por no resultar útiles o concluyentes. Se estudiaron los elementos generales de esta artropatía, los signos clínicos más frecuentes del síndrome, las alteraciones de laboratorio y las radiológicas presentes durante el ingreso, la forma de evolución de la enfermedad y la terapéutica empleada. Se comprobó que todos los pacientes fueron hombres con una edad promedio de 22,7 años, la forma postdisentérica fue la más frecuente y la rodilla, la localización inflamatoria predominante. El antígeno mayor de histocompatibilidad HLA B 27 estuvo presente en 11 de los 14 pacientes en que se indicó. Se resaltó la respuesta satisfactoria con el uso de la indometacina. (37).

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Datos de los Autores:

Dr. Barnés Domínguez José A.

Dr. Cedré Cabrera Angelina

Dra. González Vázquez Tania M.

Dr. Acebal Matarama Jilian

Dr. Tamayo Torres Amarys

1. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y Medicina Interna. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Auxiliar Introducción a la Clínica. Escuela Latinoamericana de Medicina ( ELAM ).

2. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral Policlínico 13 de Marzo. Profesora Asistente ELAM.

3. Especialista de 1er. Grado en Medicina General Integral. Policlínico Mártires del Corynthia. Profesora Auxiliar. ELAM.

4. Especialista de 1er. Grado en Medicina General Integral. Policlínico Mártires del Corynthia. Profesora Asistente. ELAM.

5. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral Profesora Asistente . Jefa de Cátedra del Departamento MGI . ELAM.