Anestésicos locales para el tratamiento del asma bronquial y patologías afines (página 2)
Enviado por jah777
FISIOPATOLOGIA
La obstrucción de las vías aéreas que se produce en el asma se debe a una combinación de factores que incluyen el espasmo de la musculatura lisa que lleva a la broncoconstricción sostenida , el edema de la mucosa,el aumento de la secrección mucosa, la infiltración por células inflamatorias (eosinófilos, mastocitos, linfocitosT) en las paredes de las vías aéreas, con lesión y descamación importantes del epitelio.
Dentro de las múltiples causas de broncoconstricción encontramos la liberación de mediadores alergénicos y no alergenicos, desbalance autonómico, la inflamación por contaminación viral, bacteriana, ambiental e idiopatica, las causas iatrogénicas como el bloqueo adrenorreceptor, los factores sicológicos y el ejercicio fisico. (5).
La presencia y el comportamiento de elementos tales como el sistema nervioso autónomo, el sistema del complemento, el calcio en su forma de iones libres(Ca++), las membranas del las células del epitelio del tracto respiratorio, las membranas de las células liberadoras de mediadores inflamatorios (mastocitos, eosinófilos y linfocitosT ) los procesos alérgicos, infecciosos, e inflamatorios del aparato respiratorio superior, y la lipofilicidad de ciertas sustancias son importantes para entender la fisiopatología del asma bronquial y su respuesta al tratamiento propuesto en el presente documento.
Mastocitos
Se encuentran en la vecindad de vasos sanguíneos o linfáticos, en cercanías de estructuras nerviosas, en la dermis o bajo la mucosa del tracto respiratorio o digestivo. La población de mastocitos en la mucosa nasal normal es de 200 a 400 por mm3, y en procesos riniticos agudos puede llegar a ser de 2000 mastocitos por mm3.Cuando un alergeno entra en contacto con moléculas de IgE desencadena una cascada de señales que culminan con el proceso de degranulación del mastocito, dando como resultado la liberación de citocinas, mediadores inflamatorios preformados como la histamina, y se generan mediadores recién formados como los leucotrienos, tromboxanos y prostaglandinas como consecuencia del metabolismo del acido araquidónico a partir de los lipidos de la membrana, e igualmente proteoglicanos, tryptasa, proteasas neutras, hidrolasas ácidas, y carboxipeptidasa A.
La activación y degranulación de los mastocitos es también posible mediante mecanismos que no requieren la presencia de alergenos, por la acción de derivados del sistema del complemento, citocinas, procesos infecciosos y sustancias químicas.
La histamina ocasiona fenómenos de vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, contracción del músculo liso bronquial y edema tisular, estimula a los linfocitos, interviene en la generación de prostaglandinas; a través de los H2 eleva los niveles de AMPc y los H1 de los GMPc, atrae eosinofilos.
La activación de la ciclooxigenasa y la lipooxigenas genera diversos metabolitos proinflamatorios como prostaglandina D2, y leucotrienos C4, D4, y E4, los que estimulan la vasodilatación, el aumento de la permeabilidad vascular y la quimiotaxis de los leucocitos.
Los mastocitos producen una amplia gama de citocinas tales como IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, INFgama, y TNF alfa, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrofagos y ciertas quimocinas; SRS-A (sustancia de reacción lenta anafiláctica).
Tales procesos tienden a fomentar y perpetuar la respuesta inflamatoria, por lo cual el mastocito constituye una pieza clave en los procesos de hipersensibilidad tanto inmediata como retardada.
Eosinófilos
Granulocitos derivados de las mismas células madre que los mastocitos, neutrofilos y basófilos.La cantidad circulante es pequeña y la mayoria se encuentran en los tejidos.La eosinifilia normal es de 1-3% de la formula leucocitaria, pero en los asmáticos es de 50-250 eosinófilos por mm3 (5-6% de la formula).
Presenta en su membrana leucotrieno B y varias citocinas además de receptores para las Ig G, A y E, de esta manera interviene en los las reacciones alérgicas y otros procesos inmunológicos. Liberan tanto mediadores preformados como derivados lipídicos y citocinas. Los gránulos específicos contienen hidrolasas lisosomales y péptidos catiónicos (proteina básica mayor, proteína catiónica del eosinófilo, neurotoxina derivada del eosinófilo, y peroxidasa eosinofílica). Estas moléculas poseen propiedades tóxicas para las células normales, y por tanto se consideran como los principales mediadores del daño tisular observado en algunos procesos alérgicos como el asma.
Entre los principales derivados lipídicos se encuentran el factor activador de plaquetas y los leucotrienos C4, D4, y E4, los que intervienen en los procesos de quimiotáxis, Aumento de permeabilidad vascular y edema de tejidos. Los eosinófilos son una de las principales fuentes de citocinas. Producen IL-3, IL-5, y GM-CSF, que favorecen la proliferación, migración, y activación de nuevos eosinófilos, liberan factor de crecimiento tumoral y otras interleucinas involucradas en la respuesta inflamatoria, la fibrosis y la reparación tisular y poseen moléculas receptoras para derivados de la cascada del complemento.
Son atraídos hacia el lugar del antígeno mediante la acción de compuestos presentes en los mastocítos y basófilos (Factor quimiotactico eosinófilo de la anafiláxia, la histamina, el leucotrieno B4, y el complejo trimolecular del complemento). Son fagocitos, modulan reacciones de hipersensibilidad inmediata mediante la degradación o inactivación de los mediadores liberados por los mastocitos (histamina, leucotrienos, fosfolípidos y heparina).
Se encuentra aumentados en el asma, rinitis alérgíca, aspergilosis broncopulmonar alergica, neumopatía ocupacional, y reacciones medicamentosas
Linfocitos T
Constituyen el 70-80% de los linfocitos circulantes. Provienen de células pluripotenciales de la médula ósea que dan lugar a células precursoras que se ubican en el timo, donde maduran y originan linfocitos CD4(ayudadores) o CD8 (citotóxicos).
Las moléculas alergénicas son reconocidas, fagocitadas, y procesadas por el macrófago, el linfocito B u otras células presentadoras de antígenos, siendo luego expresadas en la membrana junto al complejo mayor de histocompatibilidad tipo II. Estos fragmentos son presentados al linfocito T que identifica el antigeno mediante receptores específicos, y así queda activado para producir citocinas proinflamatorias, que inducen la síntesis de IgE.
Las células T CD4 ó CD8 indiferenciadas producen interleucina 2 (IL-2) hasta que son activadas, y por acción de la IL-12 producida por los macrófagos, se diferencian el linfocitos TH1. Estos linfocitos producen grandes cantidades de IL-2, interferon gama, y factor de necrosis tumoral Beta.
Los linfocitos T indiferenciados expuestos a IL4 originan células TH2, las cuales intervienen en los fenómenos alérgicos mediados por IgE, pues liberan IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, e IL-13.
Epitelio
El epitelio de las vías aéreas es algo mas que una simple barrera física que protege el tejido subyacente de las agresiones del medio. Todo el sistema, desde la traquea hasta los bronquios esta recubierto por un epitelio que descansa sobre una delgada membrana basal.
Las células epiteliales juegan un papel importante en la iniciación de la enfermedad alérgica de las vías respiratorias y en el mantenimiento de la inflamación crónica en la enfermedad prolongadaLas células epiteliales liberan citoquinas y mediadores proinflamatorios que a su vez atraen los eosinófilos estableciéndose un ciclo de eventos que perpetúan la inflamación.Los cuerpos neuroepiteliales son conglomerados(10 a 30) que contienen serotonina, presentan una gran inervación y pueden estar involucradas en el mantenimiento del calibre de las vías aereas.
El epitelio aloja en la submucosa a mastocitos y eosinófilos donde son atacados por la Ige E, y por factores derivados de la cascada del complemento.
Tras la interacción de los mastocitos y basófilos intraluminales y mucosas superficiales, con los agentes específicos u otros agentes degranuladores, se provoca una alteración de la barrera epitelial respiratoria permitiendo el paso de material inhalado a través de a las células localizadas mas profundamente produciendo de nuevo el ciclo de fenomenos inflamatorios en profundidad.
LeucotrienosSon productos derivados del metabolismo del acido araquidónico, son poderosos agentes broncoconstrictores ,aumentan la producción de moco y la dilatación microvascular, juegan un papel muy importante en la inflamación y la obstrucción de la vía aérea.El paso limitante de la formación de los productos del ácido araquidónico(cascada del ácido araquidónico) es la liberación del acido araquidónico libre a partir del depósito de fosfolípidos de la membrana por mediación de las fosfolipasas A2 y/o C; Este es un proceso que depende del Calcio (Ca++).
Tras ser liberado el ácido araquidónico se convierte en prostaglandinas, tromboxanos, y leucotrienos.
En la segunda vía del metabolismo del ácido araquidónico , l 5-lipooxigenasa forma una serie de leucotrienos (A4, B4, C4,D4, E4, y F4).
Los leucotrienos tienen un efecto broncoconstrictor entre 200 y 20.000 veces superior a la histamina y se consideran los principales mediadores fisiopatológicos de la respuesta inflamatoria, potentes en el aumento de la permeabilidad vascular, adhesión de leucocitos a y la producción del edema.
Citocinas
Son polipéptidos, secretados por los linfocitos y monocitos en respuesta a la interacción con un antígeno específico, un antígeno inespecífico, o un producto estimulante soluble inespecífico. (Ej. Endotoxina u otras citocinas).
Regulan la magnitud de la respuesta inflanmatoria e inmunitaria, y entre sus efectos principales estan la producción de fiebre, activación linfocítica, inflamación, proliferación de células T, liberacion del factor tisular, proliferación de mastocitos, quimiotáxis, y activación de neutrófilos.
Inmunoglobulina E (IgE)
Es el pilar de las reacciones de hipersensibilidad inmediata, se encuentra principalmente en las secrecciones respiratorias y mucosas de tracto GI, es sintetizada por los linfocitos B.
Se une a las membranas de PMN, basófilo y mastocitos mediante receptores específicos desencadenando una secuencia de fenómenos responsables de la hipersensibilidad inmediata. (4) (9) (10) (11) (19).
Sistema nervioso autónomo
Tanto la fibras adrenérgicas (simpático) como las colinérgicas (parasimpático) inervan la musculatura lisa bronquial. En el pulmón el estímulo parasimpático es de contracción muscular y el estímulo simpático es de relajación (receptores BETA). El parasimpático produce una acción de estimulación sobre las glándulas bronquiales aumentando la secrección. (8).
Músculo liso bronquial
La localización del músculo liso en las paredes del árbol traqueobronqial es variable en las vías aéreas de diferente tamaño. Los bronquiolos pequeños y medianos muestran una capa muscular definida. El músculo liso no finaliza en los bronquiolos terminales, pues se ha identificado la presencia de fibras musculares en los conductos alveolares.
El proceso de contracción supone la hidrólisis de ATP y una interacción entre actina y miosina iniciada por iónes cálcicos (Ca++).Presenta una fuerte respuesta contractil a la histamina. (8). Calcio (ca++)
Los iones cálcicos libres (Ca++) regulan la permeabilidad de la membrana celular, regulan la excitabilidad del sistema nervioso autónomo, e intervienen en la contractilidad muscular Su presencia es necesaria para la activación del sistema del complemento y para la liberación del ácido araquidónico y posterior formación de los leucotrienos. (4) (8).
Membranas celulares
Las membranas celulares se componen fundamentalmente de una matriz lipídica bimolecular que contiene sobretodo colesterol y fosfolipidos., y macromoléculas protéicas globulares de volumen y composición variables que participan en el transporte y con función de receptores. Los lípidos de la membrana proporcionan estabilidad a ésta y determinan sus características de permeabilidad. (8).
La porción lipídica de la membrana y las propiedades lipofílicas de algunas sustancias constituyen una parte importante dentro de la patogénesis del asma y en el tratamiento propuesto.Sistema del complemento
La activación y acción del sistema del complemento ya sea por la vía clásica o la vía alterna termina en la conformación del complejo de ataque de membrana (CAM), cuya acción sobre la membrana de las células inflamatorias depende del componente lipídico de la membrana y de las propiedades lipofÍlicas del CAM.
La vía clásica es activada por complejos Ag-Ac, la macromolécula C1 que da inicio a la via clásica solo permanece intacta en presencia de Ca++.
La vía alterna es activada por sustancias como paredes de levaduras y pared celular bacteriana en forma de respuesta inespecífica o natural.
Las actividades biológicas asociadas a la actividad del complemento y que contribuyen a la patogénesis del asma son la lísis celular y degranulación de mastocitos (liberación de mediadores inflamatorios), la activación de los receptores, la actividad anafilotoxínica(C3aC5a) que lleva al aumento de la permeabilidad vascular la contracción del músculo liso, quimiotaxis y aumento de la adherencia celular (fagocitosis). componentes importantes de la respuesta inmunitaria en los procesos inflamatorios. Actúa también sobre, macrófagos, linfocitos B, monocitos, hematíes, plaquetas, linfocitos T, neutrófilos, y células endoteliales.Las actividades del sistema del complemento están limitadas en el tiempo por la vida media de sus componentes y por los inhibidores naturales de algunos factores presentes en el suero, sin embargo un escape de este control puede ocasionar daños en los tejidos propios del huésped produciendo reacciones alergicas o de hipersensibilidad o reacciones autoinmunes. (5).
HIPOTESIS ACERCA DE LA PATOGENESIS DEL ASMA BRONQUIAL
De la patogenesis del asma se pueden formular cinco hipotesis o teorias a saber:
Alergénica, Neurogénica o colinergica,miogenica,genética, e inflamatoria. (6).
Teoria alergénica
Se estipula que el asma es fundamentalmente un proceso alérgico, donde la IgE causa la degranulación de los mastocitos localizados en las proximidades del músculo liso de la vía aérea, la liberacion de sustancias broncoactivas desencadena el broncoespasmo y el edema, y donde la histamina y las sustancias de reacción lenta de la anafilaxis(leucotrienos C4 y D4) actúan como importantes factores patogenésicos.
Teoria neurogénica o colinérgica
El asma es una enfermedad nerviosa, la broncoconstricción refleja colinérgica ocurre como respuesta a la inhalación de sustancias irritantes. Todo el árbol bronquial está sembrado de receptores neurológicos sensibles a la irritación.
El interés mas reciente sobre los mecanismos neurógenos se ha centrado en los neuropéptidos liberados por los nervios sensoriales mediante una vía refleja axonal, que provocan una fuerte respuesta broncoconstrictora. Estos péptidos incluyen la sustancia P (permeabilidad vascular y secrección de moco), la neuroniacina (broncoconstricción), y el péptido relacionado con la calcitonina (vasodilatador).
Se piensa además que puede haber deficiencias de BETA adrenoreceptores, hiperrespuesta parasimpática o ambas.
Teoría miogénica
La contracción sostenida del músculo liso bronquial (broncoespasmo) es el principal agente causal de la obstrucción de la vía aérea en el paciente asmático.
La transformación de una musculatura lisa normalmente reactiva en una musculatura lisa hiperreactiva es el resultado de una migración de células forasteras a la vía aérea donde van a interactuar directamente con el músculo liso, con el epitelio, o con ambos para ocasionar sobrerregulación de la respuesta de la vía aérea y posible hipersensibilización con la subsecuente liberación de mediadores.
Teoria genética
Aunque se supone que el asma tiene un componente hereditario importante, su mecanismo de herencia permanece pobremente definido.
Teoria inflamatoria
El asma es en realidad una enfermedad inflamatoria de las vías aérea. La respuesta inflamatoria incluye la infiltración por eosinófilos, mastocitos y linfocitos, y la descamación de células epiteliales y liberación de leucotrienos. La enfermedad activa presenta unas vías aéreas hiperreactivas y una respuesta bronconstrictora aumentada frente a diferentes estímulos, y el grado de hiperreactividad está estrechamente ligado a la intensidad de la inflamación.
Se produce daño del epitelio de las vías aéreas por parte de las proteínas de los eosinófilos, a su vez los macrófagos, los linfocitos, y sus productos de secrección perpetúan la inflamación.
Los mediadores inflamatorios identificados en las secrecciones de la vías aérea del paciente asmático contribuyen a la constricción bronquial, la hipersecreccion de moco y la hiperpermeabilidad microvascular, la cual provoca edema de la submucosa, aumento de la resistencia de las vías aéreas y contribuye a incrementar la hiperreactividad bronquial. (6) (9) (10) (11) (12).
Solamente una teoría que involucre todos los anteriores conceptos y que tenga en cuenta además la importancia de los procesos infecciosos de la vía aérea en la génesis y persistencia del estado asmático puede dar una idea aproximada del problema y acercarnos a un esquema de tratamiento que le reporte bienestar al paciente.
El asma no es una enfermedad aislada circunscrita a un trastorno respiratorio y explicada suficientemente por las definiciones halladas en los textos sino que se trata de un verdadero síndrome, conjunto de estados morbosos que compromete toda la vía aérea desde la mucosa nasal hasta el último alvéolo pulmonar
( El presente documento omitirá la presentación clínica y examenes paraclínicos suficientemente conocidos por el personal médico).
RELACIONES ENTRE EL ASMA Y OTRAS PATOLOGÍAS
Asma y rinitis alérgica
La rinitis puede ser un factor causal en el desarrollo del asma, o puede agravar el estado asmático, la obstrucción nasal ocasionada por la rinitis puede desencadenar un ataque de asma, las estimaciones muestra que del 60 al 78% de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica coexistente, y entre el 20 y el 38% de los pacientes riníticos padecen de asma.
Estudios recientes reportan una prevalencia de rinitis en asmáticos de 4 a 6 veces mayor que en la población general.
Los resultados de algunos estudios hacen suponer que el drenaje directo de células y mediadores inflamatorios del aparato respiratorio superior al árbol traqueobronquial desencadenan el proceso asmático a partir de patología otorrinolaringologica de origen alérgico, viral o bacteriano. (12) (20).
Asma e infección viral
Los rinovirus y el virus respiratorio sincitial pueden ocasionar una respuesta anormal a irritantes inhalados tanto en pacientes asmáticos como en no asmáticos semanas o meses después de la infección viral. Las infecciones por estos virus pueden desencadenar crisis en pacientes con asma preexistente.
Asma e infección bacteriana
La presencia de bacterias altera los mecanismos de defensa del tracto respiratorio produciendo cambios que predisponen a futuras infecciones y aumentan la hiperreactividad.
Los productos bacterianos y las proteasas producidas por las células inflamatorias inhiben la actividad mucociliar directamente o por lesión del epitelio respiratorio. Estos productos bacterianos ocasionan una respuesta inflamatoria, aumentando los niveles de enzimas proteolíticas y elastolíticas capaces de inducir lesiones destructivas del epitelio de la vía aérea.
El presente documento pretende insistir sobre la importancia del proceso infeccioso no solamente de origen viral, sino también el bacteriano en la patogénesis y permanencia del estado asmático.
Asma y patología ORL
En la anamnesis del paciente asmático deben revisarse sus antecedentes personales de afecciones ORL tales como amigdalitis crónica, amigdalitis a repetición, presencia de pólipos nasales, hipertrofia de cornetes, sinusitis, otitis media, laringitis y demás afecciones respiratorias como la bronquitis crónica y los cuadros gripales a repetición, como también los antecedentes quirúrgicos del aparato respiratorio superior.
Asma en el embarazo
La incidencia del asma durante la gestación es del 1% y de la crisis asmáticas graves y estatus asmático es menor de 1/10 de las pacientes de riesgo. El embarazo no tiene un efecto constante sobre el asma aunque el deterioro es mas frecuente que la mejoría. El asma no presenta efectos constantes sobre la gestación, pero se ha asociado con parto prematuro y retardo en el crecimiento intrauterino. (4).
Asma y herencia
Se han encontrado en la practica diaria y en estudios dirigidos una relación de asociación importante entre el paciente y la historia familiar. En un estudio de corte en 1226 niños entre los 6 y los 12 años de edad en Turquía, aproximadamente una quinta parte de los niños entrevistados tenia una historia familiar de enfermedad atópica. Dentro de los niños que presentaban dicha historia familiar la prevalencia de todos los estados alérgicos fue mas alta.
Un estudio de corte en niños entre los 9 y los 11 años de edad de 6.665 familias en Alemania encontró que en familias que incluían un pariente alérgico, el riesgo de los niños de desarrollar asma, rinitis alérgica, o dermatitis atópica era entre 1.4 y 3.6 veces mas alto que en las familias que no incluían un pariente alérgico.
Este estudio encontró que el riesgo del niño era predominantemente relacionado con el trastorno de la vía o la afección alérgica específica que se había desarrollado en el pariente.
En un estudio entre 208 individuos con rinitis alérgica, el 42% tenían parientes con rinitis alérgica, 28% tenían parientes asmáticos, y el 30% no tenían parientes con alguna de estas afecciones. (6).
Herencia vs. Contagio
Tradicionalmente se ha practicado por parte del personal médico y del personal involucrado en el manejo del paciente asmático el interrogatorio y la investigación de los antecedentes familiares relacionados con asma o estados alérgicos.
Deben igualmente revisarse los antecedentes patológicos de los familiares cercanos y personas convivientes en el mismo domicilio acerca de las afecciones ORL y del aparato respiratorio mencionadas arriba.
El presente documento omitirá la descripción de los múltiples tratamientos existentes, con su grado de efectividad, fallas y efectos colaterales suficientemente conocidos por el personal médico para dar paso a la nueva propuesta de tratamiento.
La medicación propuesta debe combinar y mejorar los atributos favorables de los broncodilatadores orales, los corticoides, y los agentes inhalados e intranasales.
Tal medicación debe poseer cualidades antiinflamatorias dentro de la vía aérea y minimizar los efectos colaterales de los antialérgicos, los broncodilatadores y los esteroides y disminuir la excesiva dosificación de los inhaladores, así como los altos costos y la limitada acción de los antileucotrienos.
En la búsqueda de un nuevo tratamiento debe tenerse en cuenta la eficacia, facilidad de administración, disminución o eliminación de efectos colaterales, largos períodos asintomáticos y disminución de costos.
El desarrollo de una medicación oral sería lo ideal, pero se ha demostrado que las terapias antiasmáticas más efectivas son aquellas administradas por vía nasal. (13) (14) (15) (16).
Los anestésicos locales han sido largamente utilizados mediante su aplicación tópica en la mucosa nasal para un gran número de procedimientos otorrinolaringológicos. (17).
Química
El anestésico local clásico, la cocaína se obtiene de una planta, los demás agentes anestésicos son productos sintéticos.
Grupo 1. Ligados a un éster
Grupo 2. ligados a una amida
Conformación de la molécula:
1. Una cadena lipófila aromática
2. Una cadena intermedia
3. Un grupo hidrófilo amino
En los compuestos tipo éster como la procaina , la cadena lipófila aromática la proporciona el ácido P-aminobenzóico. En los agentes tipo amida como la lidocaína, la xilidina constituye la cadena lipófila aromática. El grupo lipofilo aromático hace la molécula fácilmente soluble en los lípidos de las membranas celulares.
Procaina
La procaína, (Clorhidrato de P-aminobenzoil-dietil-amino-etanol), fue el primer anestésico local sintético. Es probablemente el menos tóxico de todos los anestésicos locales, de rápido inicio de acción y corta duración, es destruido rápidamente por el hígado al llegar a la circulación.
Puede darse grandes cantidades a animales de laboratorio por inyección intravenosa sin ocasionar la muerte. En las cantidades que se emplean en cirugía general y especial, lo mismo que en odontología, la procaína esta casi libre de efectos desagradables sobre los sistemas respiratorio y circulatorio.
Se han inyectado hasta 360 cc de la solución al 1% y hasta 570 cc de la solución al 0.5% sin que se presenten síntomas enojosos. La infiltración de 0.5 cc al 2% no produce vasoconstricción ni vasodilatación y no deja efectos posteriores sobre los tejidos. La aplicación de una solución concentrada al 20% en heridas frescas no produce irritación, e instilado sobre los ojos no presenta efecto sobre la pupila, la aplicación sobre la conjuntiva o la cornea en solución o aun en polvo es solo ligeramente irritante.
Dosis letal mínima en miligramos por kilogramo de peso corporal
En ratas subcutáneamente 750 mgs/kg
En cobayos subcutáneamente 425 mgs/kg
En conejos por vía intravenosa 53 mgs/kg
Lidocaina
La lidocaina es un anestésico local de tipo amida, es actualmente el anestésico local de mas uso, inicio de acción bastante rápido, duración de acción bastante prolongada, con una potencia y toxicidad 2 ó 3 veces mayor que la procaína. Se dispone de soluciones al 4% de lidocaína para uso tópico para anestesia de la nariz, orofaringe y arbol traqueobronquial.
La lidocaina posee un gran número de usos no anestésicos, como antiarrítmico en pacientes con arritmias ventriculares, antiepiléptico, y analgésico intravenoso.
Absorción y metabolismo de los anestésicos locales
Los anestésicos locales no penetran la piel intacta en grado importante.
La absorción de los anestésicos locales a partir de su aplicación tópica en membranas mucosas puede ser rápida, y en algunos casos la concentración en sangre puede acercarse a la obtenida mediante la administración intravenosa. El anestésico local difunde hacia el interior de las células epiteliales y hacia los vasos sanguíneos vecinos.
La masa sanguínea del anestésico local se diluye principalmente en su paso a través del pulmón, el que proporciona una base amortiguadora contra la concentración elevada de los anestésicos locales. En la orina se excretan en pequeñas cantidades sin modificarse., la mayor parte se metaboliza en la sangre o en el hígado en metabolitos conjugados que son farmacologicamente inactivos y se excretan fácilmente. Estos procesos se realizan con relativa rapidez de tal forma que la mitad del medicamento en la corriente sanguínea generalmente desaparece en un lapso de 15 a 20 minutos.
Toxicidad
Los anestésicos locales tienen la ventaja de ser administrados por personal medico, que está presente en el caso de suceder algún fenómeno tóxico.
La toxicidad de los anestésicos locales como la de cualquier sustancia, depende de la dosis, la naturaleza de la droga, la idiosincrasia individual, la velocidad de absorción y su eliminación.
La depresión respiratoria es el efecto tóxico más importante y constituye la causa habitual de muerte en envenenamiento procaínico, además depresión circulatoria con caída de la presión arterial, efectos sobre el SNC y la corteza cerebral, reacciones cutáneas de tipo edematoso o urticarial y choque anafiláctico.
Mecanismo de acción de los anestesicos locales
Dentro del mecanismo de acción de los anestésicos locales se mencionaran solamente las propiedades que tienen que ver con su posible efecto en el tratamiento del asma bronquial que es el objeto del presente documento.
El proceso fundamental en la conducción nerviosa es un aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio. Los anestésicos bloquean la conducción nerviosa interfiriendo la permeabilidad al sodio mediante el desplazamiento de los iones de calcio(Ca++), ésta sustitución del Ca++ por el anestésico local produce la estabilización de la membrana.
La efectividad del anestésico local depende del tipo de fibra a ser bloqueada a saber: motoras, sensitivas y autonómicas. Las fibras autonómicas por ser mas delgadas pueden ser bloqueadas por soluciones relativamente débiles.(18).
La aplicación tópica del anestésico local en la mucosa nasal en la forma descrita más adelante pasa rápidamente a la submucosa que es el asiento principal de mastocitos y eosinófilos.
Accion anti-inflamatoria
La acción antiinflamatoria de los anestésicos locales se produce a nivel del epitelio de la vía aérea mediante los siguientes mecanismos:
La estabilización de la membrana celular mediante la cadena lipófila aromática del anestésico que se adhiere a la porción lipídica de la membrana.
Esta estabilización de la membrana celular del epitelio de la vía aérea impide la liberación
de citoquinas y neuropeptidos.
Se produce igualmente estabilización de la membrana celular de mastocitos y eosinófilos por el mismo proceso bloqueando la liberación de histamina y leucotrienos y demás mediadores inflamatorios.
La ocupación de la porción lipídica de la membrana celular impide la acción del CAM (complejo de ataque de membrana del complemento), impidiendo también de esta forma la liberación de mediadores inflamatorios.
La estabilización de la membrana bloquea igualmente la acción de la IgE.
Se impide tambien la activación del sistema del complemento por el desplazamiento de los iones de Ca++,
Broncodilatación
La acción broncodilatadora del anestésico local se debe al bloqueo autonómico produciendo un efecto simpaticolítico y parasimpaticolítico.
Se produce entonces una inhibición de la liberación de neuropéptidos comprometidos en la patogénesis del asma de acuerdo con la teoría colinérgica.
Igualmente el bloqueo autonómico produce relajación del músculo liso bronquial.
La relajación del músculo liso bronquial se obtiene también por el desplazamiento de los iones de Ca++ bloqueando la interacción de la actina y la miosina necesaria para la contracción muscular.
Descongestión
El bloqueo autonómico inhibe la secreción mucosa.
En vista de los largos períodos asintomáticos, es de suponer que la aplicación de esta medicación asociada a las demás medidas propuestas en el presente protocolo inducen de una forma mas permanente la reparación y estabilización del epitelio de la vía aérea
La aplicación del anestésico local en la forma propuesta a continuación logra los efectos descritos arriba en el asma, con la eliminación inmediata del uso de inhaladores, y la disminución o eliminación del uso de esteroides orales.
La aplicación del tratamiento propuesto proporciona también una mejoría franca en patologías tales como amigadalitis a repetición, rinitis, hipértrofia de cornetes, sinusitis crónica, bronquitis crónica, faringitis, y en pacientes con cuadros gripales a repetición.
En los pacientes con enfisema pulmonar se obtiene una mejoría parcial, pues se reduce el proceso inflamatorio y de broncoconstricción, pero obviamente persiste el proceso enfisematoso.
Materiales y procedimientos
Solución # 1 (Sí se utiliza procaina)
mililitros de chlorhidrato de procaina al 1% en 50 mililitros de agua destilada
Solución # 2 (Si se utiliza lidocaina)
3 mililitros de lidocaina al 1% sin epinefrina en 50 mililitros de agua destilada.
procedimientos
1. lavado nasal: Instilación de 10 m.l. de agua destilada en cada fosa nasal.
2. Descongestión y desinflamación
Instilación de 5 m.l. de la solución en casa fosa nasal hasta completar los 50 m.l.
La solución # 2 debe permitirse salir normalmente pero se le pide al paciente no
Sacudirse la nariz para lograr una adecuada perfusión y absorción del medicamento
Por la mucosa nasal.
La instilación de cada 5 m.l. de la solución puede ser seguida por un leve masaje
Sobre ambos lados de la nariz
3. Ejercicios respiratorios de descongestión
Se le solicita al paciente hacer inspiraciones largas y profundas y expiraciones prolongadas y se le presiona el tórax en la parte anterior en el momento de la expiración, colocando las manos del médico sobre la reja costal a lado y lado
del esternón.
Esta maniobra se le explica a un familiar del paciente con el fin de que se lo practique en su domicilio 2 ò 3 veces al día
Este ejercicio provoca tos en ocasiones intensa en pacientes con abundantes secrecciones, lo que contribuye a una limpieza rápida del árbol bronquial.
Se aplican 3 sesiones de decongestión con un intervalo entre sesión y sesión de 4 a 7 dias.
4. Manejo de la infección
Se debe buscar, identificar y tratar el proceso infeccioso coexistente.
5. Manejo de contactos
Se debe buscar, identificar y tratar el proceso infeccioso del aparato respiratorio en las personas intimas del paciente.(esposo o esposa en el caso de los adultos y de los padres en el caso de los niños, así como las niñeras y empleadas de servicio domestico en el caso de los niños)
Dosis de medicamento recibidas por el paciente
Cuando se utiliza la procaína, la dosis total de clorhidrato de procaína suministrada al paciente es de 55 miligramos la mayor parte de los cuales no pasa al torrente sanguíneo pues se queda en el epitelio de la mucosa nasal o es expulsado por el paciente durante el procedimiento.
Cuando se utiliza la lidocaína, la dosis total de clorhidrato de lidocaína es de 30 miligramos, con los que ocurre lo mismo que con la procaína.
Estas dosis están por debajo de las dosis utilizadas en otros procedimientos y muy por debajo de la dosis letal mínima mencionada en el presente estudio.
Efectividad
Este tratamiento proporciona una mejoría por encima del 90 % en la gran mayoría de los pacientes, con periodos asintomáticos hasta por seis meses y más. (El autor del estudio presente tiene pacientes sin uso de inhalador hasta por dos años quienes hacían uso de inhalador con una frecuencia de 4 y 5 veces al día.
Los pacientes a quienes se le aplicó el tratamiento tenían diagnostico previo de asma, rinitis alérgica, bronquitis crónica, sinusitis crónica, obstrucción nasal, cuadros gripales a repetición, tos intermitente, Amigdalitis crónica, y síndrome de dificultad respiratoria en los hospitales locales de los municipios de Andes y Jardín del departamento de Antioquia, donde recibían tratamiento convencional.
El autor del presente estudio agradece a los hospitales mencionados su colaboración
1. Jacques Castro, Gemma. Asma en niños: que hay de nuevo, En: Hospital Practice,2000; 6:153.
2. Dueñas Villamil, Rubèn. EPOC. Nuevos avances en un viejo problema. En: Hospital Practice, 2000; 6:153.
3. ___________________. Asma en el adulto: manejo contemporàneo. En: Hospital Practice, 2000; 6:155.
4. Berkow, Robert y Fletcher, Andrew, J. El Manual Merck de Diagnòstico y
Terapèutica. Barcelona, Oceano Grupo Editorial S.A. 9ª ediciòn española, 1994, pàgs 717-723.
5. Ibid., Pàgs 326-333.
6. Davies Robert J, Wang Jiahua, Abdelaziz Muntasir, et al. New Insigths into the
Understanding of asthma. Chest 1997; 111:2S-9S
7. Grossman, jay. One air way, one disease. Chest 1997; 111: 11S-15S.
8. Ganong, William F. Manual de Fisiologìa Mèdica. Mèxico D.F. , El Manual
Moderno S.A. 3ª ediciòn, 1971, pàgs 37-52, 167-172.
9. O'Byrne,PaulM. Leukotrienes in the pathogenesis of asthma. Chest 1997;111: 27S-32S.
10. Huston DP. The biology of immune system. JAMA, 1997; 278: 1.804-1814
11. Costa JJ, Weller PF, Galli SJ. The cells of the allergic response. JAMA, 1997; 278: 1.815-1822
12. Nacleiro R, Solomon W. Rhinitis and inhalant allergens. JAMA 1997; 278: 1.842-1.848
13. Leff, Alan R. Future directions in asthma therapy: Is a cure posible? Chest; 111: 61S-68S.
14. Barnes, Petar J. Current therapies for asthma: Promises and limitations. Chest 1997; 111: 17S-23S-
15. Maldonado G. Dario, Bolivar G. Fabio, Caballero A. Andrès, et al. Recomendaciones para el diagnòstico y manejo del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crònica(EPOC). En: Revista Colombiana de Neumologìa, 1997; 9: S25-S27.
16. De Zubiria Salgado Alberto, Moràles Gonzàlez Alvaro, Gama Rivera Maria Eugenia, et al. Asma, Diagnòstico y manejo. En: Revista Asociaciòn Colombiana de Medicina Interna. Guillermo Vargas, Editor, 1996, 60 pàgs.
17. Paparella Michael M,Shumrick Donald A, Gluckman Jack L, Meyerhoff William L. Otorrinolaringologia. Buenos Aires, Editorial Mèdica Panamericana. 3ª ediciòn, 1994, pàgs. 3437-3437.
18. Miller, Ronald D. Anestesia. Barcelona, Ediciones Doyma S.A. ediciòn española, 1988, pàgs 541-545 , 555-558 , 619-653
19. Garcia Cubero a., Domínguez Lázaro A.R., Rodríguez Mosquera M. y col. Asma bronquial. Tribuna Mèdica 1989; 80: 147-160.
20. Brugman SM, Larsen GL, Henson PM et al. Increased lower airways responsiveness associated with sinusitis in a rabbit model. Am Rev. Respir Dis 1993;147:314-320.G
Autor:
Jaime Arango Hurtado M.D
Medico cirujano Universidad de Antioquia 1984
Magister en epidemiología Universidad de Antioquia 1994
| Página siguiente |