Fístulas del tracto digestivo (FTD)

La frecuencia estimada de FTD para todas las intervenciones quirúrgicas realizadas en el tracto digestivo, varía entre un 2-5%; las FTD ocurren más frecuentemente después de procedimientos quirúrgicos de urgencia. La mortalidad promedio para los pacientes con FTD en Cuba y en México es del 20-30%.

Etiología y fisiología patológica

Una FTD es definida como una comunicación anómala entre dos superficies epitelizadas, una de las cuales pertenece al tracto digestivo. En Cuba, cerca del 85-90% de la FTD se desarrolla en el período post operatorio: solo el 10% son espontáneas. Las FTD post operatorias generalmente resultan de complicaciones por procedimientos quirúrgicos realizados por trauma, obstrucción intestinal, cáncer o necrosis pancreática infectada; por anastómosis de alto riesgo realizadas en áreas irradiadas y de abordaje de heridas abiertas para el tratamiento de patologías específicas. Así él acumulo quirúrgico, la habilidad diagnóstica y las indicaciones para la cirugía modifican la prevalencia de la FTD y su relacionada morbilidad y mortalidad durante la fase preoperatoria, perioperatoria y postoperatoria.

Los factores de riesgo para la FTD pueden ser divididos en dos categorías: 1) factores generales, los cuales son factores relacionados con el huésped, especialmente la malnutrición y la hipotensión con pobre perfusión tisular, y 2) factores locales, los cuales son factores relacionados intrínsecamente con las características del tejido, tales como procesos inflamatorios, la presencia o ausencia de infección, el tipo de material de sutura utilizado y la excesiva manipulación. Los factores iatrogénicos, relacionados con una inapropiada indicación o técnica quirúrgica, son también considerados como factores externos. Es recomendado que los principios de Halsted sean observados para una anastómosis segura: anastómosis libre de tensión, evitar las hemorragias, cierre hermético, adecuada perfusión sanguínea y la realización de una cirugía en un medio ambiente libre de infección.

A pesar que los mecanismos de desarrollo de la FTD, se postula que un insulto o una lesión inicial son requeridos. Este insulto inicial trae como resultado una inflamación local, isquemia y la subsiguiente necrosis y dehiscencia, permitiendo la salida de contenido intestinal. En algunos casos este drenaje está contenido entre el tejido adyacente o los órganos. En otros casos, dependiendo de los mecanismos de la lesión, los mecanismos inflamatorios peritoneales pueden no ser útiles para restringir este drenaje de la cavidad abdominal y el drenaje puede establecer una ruta anormal hacia el exterior. Cuando el drenaje no está tabicado y drena hacia el exterior u a otro órgano hueco se considera que está fuera de control y llevará a una peritonitis generalizada.

Diagnóstico y clasificación

Desde un punto de vista anatómico y dependiendo del sitio de drenaje, la FTD puede ser clasificado como fístula interna o externa. La FTD se puede originar en el sitio del esófago, estómago, duodeno, intestino delgado, la porción colorectal, el páncreas o el tracto biliar. Las fístulas adquiridas pueden ser divididas en aquellas que se desarrollan en el período postoperatorio y aquellas que aparecen espontáneamente.

Las fístulas también son clasificadas de acuerdo con la cantidad, como sigue: 1) fístulas de alto gasto (>500 ml/en 24h), 2) fístulas de gasto intermedio (entre 200 y 500 ml/en 24h), y 3) fístulas de bajo gasto (<200 ml/ en 24h). (Otros autores clasifican de alto y bajo gasto a las fístulas con 500 ml como valor promedio). Las fístulas pancreáticas puras se clasifican como sigue: 1) fístulas de alto gasto (menos de 200 ml/24h) y 2) fístulas de bajo gasto (menos de 200 ml/24h).

Sitges y Serra hacen otra distinción en fístulas proximales y distales porque esta clasificación tiene un valor pronóstico relacionado con la morbilidad y la mortalidad. Esta distinción es como sigue: 1) fístulas del tracto gastrointestinal superior (fístulas proximales), 2) fístulas del tracto gastrointestinal inferior (fístulas distales), y fístulas con o sin complicación incluyendo la sepsis.

Historia natural de las fístulas del tracto digestivo.

En la presentación clínica de las FTD postoperatorias, se pueden distinguir manifestaciones locales y generales. Las manifestaciones generales incluyen la taquicardia, la fiebre, el dolor, la distensión abdominal, la sensibilidad, signos de abdomen agudo, vómitos y obstrucción intestinal. Manifestaciones locales incluyen el eritema; secreción purulenta a través del sitio de drenaje, a través de la herida quirúrgica o ambas y secreción del contenido intestinal al exterior.

Plan de investigación en pacientes con fístulas del tracto digestivo.

La FTD puede sospecharse clínicamente en la base de los factores de riesgo presentes y en la historia clínica del paciente. Sí la FTD es sospechada, su presencia debe ser confirmada a través de procedimientos diagnósticos y las complicaciones infecciosas deben ser sospechadas. Una FTD pude ser confirmada por la observación cuidadosa de las características del drenaje o por la administración oral de colorantes notando su presencia a la salida de la apertura. Algunas veces es útil el investigar bioquímicamente el material de drenaje para distinguir las fístulas puras biliares de las pancreáticas o fístulas del intestino delgado (proximales). Relacionado con esto, es importante el determinar si lo que emana de la fístula contiene bilirrubina, amilasa o ambas. Cuando el material de drenaje contiene bilirrubina y amilasa en cantidades cercanas a los valores plasmáticos, la ascitis o la pleuresía se considera que debe estar presente. En las fístulas cuyo paso por la vejiga, el uréter o la pelvis renal se sospeche, la urea y la creatinina deben ser medidas. Como regla, los estudios sanguíneos o del plasma, de laboratorio no son de valor en el diagnóstico de FTD.

Los estudios radiológicos son indicados dependiendo de la localización presuntiva de la fístula. Una fistulografía con contraste soluble en agua tiene mayor sensibilidad y especificidad. Idealmente, este procedimiento debe ser realizado en presencia del cirujano y debe contestar las siguientes interrogantes:

• 1. ¿Cuál es el origen de las fístulas?

• 2. ¿Es la fístula de tracto simple o múltiple y cuál es su longitud?

• 3. ¿De que tamaño es la apertura de la fístula?

• 4. ¿Hay un absceso adyacente conectado con la fístula y la fístula se comunica con otros órganos?

• 5. ¿Es la fístula lateral o terminal?

• 6. ¿Está el intestino adyacente a la fístula sano?

• 7. ¿Está el intestino distal a la fístula obstruido?

La tomografía abdominal computarizada es considerada el mejor medio auxiliar para determinar la presencia de abscesos intraabdominales. Otros métodos diagnósticos útiles bajo circunstancias especiales incluyen la citoscopía, la cual es la más precisa en el diagnóstico en el caso de fístulas de comunicación vesical; la colangiografía endoscópica retrógrada, en casos de fístulas pancreáticas o biliares; un estudio especial radionuclear, en casos en que los abscesos son sospechados. Los estudios radionucleares, no obstante, tienen un rendimiento diagnóstico bajo; por ejemplo, con abscesos intraabdominales, la inflamación concomitante en los órganos vecinos, hígado y bazo, o los lesionados imposibilitan la detección de abscesos.

Complicaciones de las fístulas del tracto digestivo

La infección es la complicación más frecuente relacionada con las FTD. La infección puede estar localizada en la pared abdominal (celulitis o fascitis) o en la cavidad abdominal (abscesos, peritonitis secundaria o ambos). En algunos casos severos, la infección puede llevar a síntomas sistémicos de sepsis. Se debe obtener muestras de cultivo para determinar el germen causal del síndrome séptico. En casos de sepsis concomitante, los lineamientos internacionales para la definición del fallo multiórgano deben ser seguidos y la severidad puede gradarse de acuerdo con el sistema de clasificación APACHE II (evaluación de salud fisiológica aguda y crónica). La hiperglicemia esta presente con frecuencia durante la sepsis.

Trastornos de los líquidos y los electrolitos son también comunes y dependen del origen y la magnitud de la secreción de la fístula. Grandes pérdidas de líquido y electrolitos a través de la fístula son observadas en pacientes con fístulas gástricas, duodenales y del intestino delgado, llevando a grandes trastornos en el balance de los líquidos y los electrolitos. Debe prestarse especial atención al balance ácido-base.

En la cuidadosa evaluación clínica de los pacientes con FTD, es esencial vigilar los síntomas de deshidratación y medir la función vital de los órganos. En el monitoreo y la corrección del balance de líquidos y electrolitos, es esencial el medir el volumen y la densidad de la orina, de la secreción de la fístula, la osmolaridad del suero, la presión venosa central, la concentración sérica de electrolitos y los gases arteriales. Bajo circunstancias especiales, tales como sepsis, la colocación de un catéter de Swan-Ganz puede ser aconsejable. Cuando cantidades sustanciales de las secreciones del organismo se pierden, la composición de los electrolitos de la pérdida de líquido debe ser calculada de manera que la pérdida de electrolitos pueda ser remplazada adecuadamente. Esto también se puede aplicar en situaciones en las cuales la poliuria, la diarrea, le retención estomacal o las fístulas de alto gasto, estén presentes.

Complicaciones nutricionales

Es fundamental que el estado nutricional del paciente que va a someterse a una cirugía del tracto digestivo sea analizado antes de la aparición de la fístula. También es importante el recoger el peso y el determinar la pérdida de peso como un porcentaje de la pérdida de peso usual del organismo. Otro dato útil incluye el número de días que el paciente lleva en ayuno tanto antes como después de la aparición de la fístula, la secreción de la fístula y la presencia de infección. Determinaciones importantes de laboratorio tanto antes como después de la aparición de la fístula incluyen la determinación de la Hb, proteínas totales, la albúmina y el conteo total de linfocitos. Durante el examen físico del paciente con FTD debemos buscar la presencia de úlceras de decúbito, descamación de la piel y pérdida del pelo.

Cada estado nutricional del paciente debe ser asimilado basándose en la historia médica y nutricional y sobre la base del peso corporal y la pérdida de peso. Preferiblemente, la composición del cuerpo debe ser determinada. Después que el estado nutricional del paciente haya sido valorado, una decisión más racional puede hacerse tocante a la necesidad inmediata de instituir una nutrición artificial y su composición. Cuando la naturaleza de la fístula es conocida, también es posible decidir que ruta para la nutrición va a ser utilizada. Pacientes que han tenido considerables pérdidas de peso (10% del peso corporal) y para los cuales las vías normales de alimentación son imposibles o necesidades indeseables de soporte nutricional artificial son necesarias urgentemente. Lo mismo se aplica a los pacientes que están muy graves y en los cuales la duración de la enfermedad es estimada que sea fuerte. Ha sido demostrado que un estimado nutricional confiable es factible en los pacientes severamente enfermos. Es también importante estimar si el paciente en alguna forma está estresado, porque un paciente bajo estrés como resultado de una infección residual o una inflamación es menos probable que se beneficie del soporte nutricional. Para este propósito, las mediciones clásicas como fiebre, leucocitosis y eritosedimentación puede ser usado además de la albúmina del plasma, la cual cae en los estados de enfermedad, y la proteína C-reactiva, la cual rápidamente se eleva en el inicio del trauma o de la enfermedad. En el pasado, otros índices habían sido propuestos, tales como el índice nutricional pronóstico para asesorar el estado nutricional y el índice catabólico de Bistrian para estimar el estrés. Estos pueden ser de algún valor pero no son superiores a las proposiciones descritas aquí.

La ocurrencia de daño en la piel de la pared abdominal depende de la naturaleza química del material de drenaje de la fístula y del sitio de origen de la fístula. Por otra parte, los factores infecciosos tales como la presencia de fascitis o la presencia de material extraño influencian las manifestaciones cutáneas de las FTD. Las fístulas pancreáticas usualmente exhiben un mayor grado de digestión del tejido circundante, excepto en casos en los cuales las enzimas pancreáticas no estén activadas. La salida de la fístula también puede inducir a erosión de los vasos sanguíneos, resultando en una hemorragia externa o interna.

Otras condiciones frecuentemente asociadas con las FTD son la obstrucción intestinal, ileos prolongados y síndrome intestinal debido a la resección masiva del intestino delgado. El estrés sicológico y las anormalidades resultantes asociadas con la presencia de una fístula externa son raramente consideradas por los clínicos pero pueden influenciar profundamente en la evolución del paciente.

Manejo de las fístulas del tracto digestivo

El manejo de las FTD comprende tres principios generales: 1) diagnóstico precoz y reconocimiento, 2) estabilización y 3) tratamiento definitivo.

MANTENIMIENTO DE LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y DEL BALANCE ÁCIDO-BASE.

Para mantener la estabilidad hemodinámica y para corregir los desórdenes ácido-base, cantidades apropiadas de líquidos y electrolitos deben ser administrados. Inicialmente, los pacientes no deben recibir más que una cantidad limitada de agua o té, colocar una sonda nasogástrica, un catéter de Foley en la vejiga urinaria y un catéter para acceso venoso central debe considerarse. La anemia se corrige solo si es severa o cuando la función cardiaca o la oxigenación lo requiera. Los pacientes deben ser tratados en hospitales con facilidades apropiadas (recursos materiales y humanos).

DRENAJE Y MANEJO DE LA INFECCIÓN

En presencia de un absceso o de una colección líquida en la cavidad intraabdominal, un drenaje adecuado debe ser realizado lo más pronto posible. Para un absceso único en un sitio accesible, la tomografía computarizada puede guiar el drenaje percutaneo debe utilizarse si hay los recursos hospitalarios necesarios y exista personal entrenado. Es recomendable que un trato de drenaje funcional al exterior sea dejado. En el caso de fracaso en el drenaje percutaneo o la presencia de múltiples colecciones o abscesos, debe realizarse un drenaje abierto.

En presencia de peritonitis generalizada, debe realizarse una exploración quirúrgica lo mas pronto posible. Bajo estas circunstancias, la exploración quirúrgica está encaminada a controlar la fuente de la infección. Si la infección intraabdominal está presente, un drenaje anastomótico no debe ser reparado; en su lugar, es más seguro él exteriorizarlo o dejar sin función el segmento afectado. De acuerdo con las condiciones de la pared abdominal y la severidad del caso, los pacientes deben ser tratados con un abordaje abdominal abierto o cerrado. Si se escoge un abordaje abierto, el contenido abdominal debe ser confinado y protegido con material protésico. En las últimas dos décadas nuevos métodos están a disposición para nutrir adecuadamente a los pacientes no importa cuan largo haya sido la resección del tracto digestivo, llevando a una digestión funcional aún cuando haya un síndrome del intestino corto. También es recomendable que se tomen muestras de cultivo y que la cavidad abdominal sea lavada completamente. Si es necesario, el lavado abdominal debe ser programado de acuerdo con la severidad del caso. La cobertura inicial con antibióticos debe ir dirigida tanto a los microorganismos aerobios como anaerobios. Aunque no está totalmente establecido, un tratamiento continuado con antibiótico por 5-10 días es generalmente recomendado. La selección del antibiótico debe modificarse sobre la base de la sensibilidad del cultivo y de acuerdo con las condiciones clínicas del paciente.

APORTE NUTRICIONAL

Para las fístulas de alto gasto, es recomendable el proveer inicialmente una nutrición parenteral total y al mismo tiempo estimular el tracto digestivo con nutrición enteral. Una vez que la nutrición enteral es bien tolerada y los requerimientos energéticos del paciente pueden hacerse por esta vía, la nutrición parenteral debe ser discontinuada. La nutrición enteral sola puede ser utilizada desde el comienzo en casos de fístulas esofágicas, ileal (de bajo gasto) y las colónicas. Las fístulas del tracto biliar pueden ser manejadas con una dieta normal.

En los pacientes con FTD con infección concurrente y que están comprometidos inmunológicamente, se ha sugerido que una dieta que estimule la inmunidad sea administrada por vía enteral. Estas fórmulas contienen nutrientes que se dice apoyan el sistema inmune. Las dietas poliméricas standard son recomendadas en pacientes estables. Las dietas elementales o basadas en péptidos son recomendadas solamente en pacientes con FTD y síndrome del intestino corto concomitante.

Se sugiere que cerca de 25-30 kcal ( kg-1 ( d -1 ((105-126 kJ ( kg-1 ( d -1) sea administrada con todas las dietas o que los requerimientos energéticos sean calculados usando la ecuación de Harris-Benedict, no considerando el factor estrés. La calorimetría indirecta es conveniente para la medida actual de la energía consumida, pero en la práctica es muy complicada para aplicarla rutinariamente. El método es por esto utilizado en general solo con propósitos investigativos. El cociente inicial de energía proteica debe ser de alrededor de 80-100:1. En pacientes crónicos y estables, el cociente puede ser incrementado a 150:1. El contenido de carbohidratos del régimen nutricional no debe exceder 5g ( kg -1 ( d -1 y el contenido de grasa no debe exceder 1g ( kg -1 ( d -1. Se ha sugerido que la mezcla de triacilglicerol que contiene cadenas media y largas de ácidos grasos puede ser utilizada. Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente de manera que las deficiencias de micronutrientes tales como el magnesio, el zinc, la vitamina y la vitamina K pueden ser detectadas.

Finalmente, nosotros recomendamos que los pacientes con FTD que requieran soporte nutricional artificial pueden ser manejados por un team multidisciplinario con experiencia en soporte nutricional artificial efectivo y seguro usando protocolos que hayan probado su valor.

OCTREOTIDE

El octreotide el cual reduce la secreción de la fístula, se considera como un adyuvante en el tratamiento de las FTD. Debe siempre ser utilizado en combinación con el soporte nutricional artificial. El octreotide es usado en dos modalidades: terapéutica y preventiva. Como tratamiento preventivo es confinado a casos de resección o drenaje pancreático. El mismo debe ser administrado 24 h antes de la cirugía. Como tratamiento terapéutico, es indicado para cualquier fístula en la cual haya posibilidad de cierre espontáneo, porque con el mismo se ha demostrado por muchos investigadores que se acorta el tiempo de cierre. No se ha demostrado, sin embargo, que el tratamiento con octreotide no ha incrementado el número de fístulas que cierran espontáneamente. Como el octreotide puede reducir el drenaje de la fístula, su uso también es recomendado en fístulas con mucosa evertida (o con otros factores adversos a su cierre espontáneo). Mediante la reducción del drenaje de la fístula y la digestión tisular, el octreotide también mejora la cicatrización de las heridas y reduce la actividad inflamatoria antes de que la operación definitiva sea realizada en el paciente. También se ha encontrado útil en casos de fístulas del estómago, duodeno, intestino delgado y páncreas con intermediarios o de alto gasto.

El octreotide debe ser iniciado tan pronto como la fístula sea detectada y debe descontinuarse tres días después de su cierre espontaneo. Para las FTD de mucosa evertida, la administración del mismo debe mantenerse hasta la intervención quirúrgica. El tiempo de tratamiento recomendado es de no menos de 5 días y no más de 20, o hasta que el paciente alcance una condición favorable que asegure un procedimiento quirúrgico seguro.

CUIDADO DE LA PIEL

El drenaje abierto de las FTD que luce limpio, la piel alrededor del orificio debe ser protegido con pastas, láminas adherentes o bolsas colectoras. Para las fístulas expuestas en una pared abdominal abierta, una succión ligera debe ser aplicada dentro de la fístula para prevenir el derramamiento de la secreción de la fístula con la resultante de inflamación en el intestino expuesto. Adicionalmente, los bordes de la fístula deben protegerse con pastas o láminas adherentes y un mecanismo de selle creado con la colocación de, por ejemplo, un vendaje transparente.

CIERRE QUIRÚRGICO

La operación definitiva para cerrar las FTD debe realizarse en un mínimo de 4 a 6 semanas después de comenzando el tratamiento médico. La decisión de realizar esta operación es hecha una vez que el paciente ha alcanzado un estado nutricional óptimo y cuando los signos de inflamación sean mínimos. Antes de la cirugía, es aconsejable realizar un lavado mecánico del intestino. Durante la cirugía, la cavidad abdominal debe ser abordada a través de la incisión vieja. De ahí en adelante, los bordes de la fístula deben ser disecados cuidadosamente y finalmente el segmento de intestino fistulizado o los segmentos resecados anastomosados termino-terminal.

Es también importante el explorar cuidadosamente la cavidad abdominal con una hemostasia adecuada y reparar la serosa intestinal donde quiera que esté dañada. Una sonda nasoenteral debe ser insertada para permitir la nutrición enteral y la succión. La cavidad abdominal debe también ser drenada, si es posible al menos por 2d solamente para drenar la perdida inicial de sangre que pueda ocurrir durante e inmediatamente después de la operación. Drenaje a largo término no ha probado ser convincente su beneficio. La pared abdominal debe ser cerrada con puntos de tensión, los cuales en muchos casos requiere de material protésico.

Factores que predicen el cierre espontaneo de las FTD

Factores positivos

Los siguientes factores se consideran que tienen un pronóstico de positiva significación en el cierre espontáneo de las FTD:

• 1. fístulas de esófago cervical, colon, tracto biliar, tracto pancreático o muñón duodenal

• 2. ausencia de infección concomitante

• 3. fístulas con apertura de <1 cm

• 4. fístula de trayecto único de longitud >2 cm

• 5. tracto digestivo intacto adyacente a la fístula

• 6. ausencia de obstrucción del intestino distal a la fístula

• 7. aparición post operatoria aguda de la fístula

• 8. ausencia de perdida de la pared abdominal

• 9. fístula única

• 10. buen estado nutricional.

Factores negativos

Los siguientes factores se consideran que tiene una significación pronostica negativa de cierre espontaneo de la FTD:

• 1. fístulas originarias del estómago, duodeno lateral, intestino delgado, o esófago intratorácico o fístulas pancreáticas combinadas y FTD

• 2. infección concomitante

• 3. fístula con apertura >1 cm

• 4. trayectos fistulosos múltiples con longitud <2 cm

• 5. enfermedad del trato digestivo adyacente a la fístula

• 6. obstrucción intestinal distal a la fístula

• 7. aparición post operatoria tardía de la fístula (alrededor de 6 semanas)

• 8. fístulas secundarias a cáncer, radioterapia, enfermedad inflamatoria intestinal o presencia de cuerpo extraño

• 9. pérdida de la pared abdominal

• 10. fístulas múltiples

• 11. depleción nutricional.

Factores pronósticos de mortalidad

Factores que indican buen pronóstico

• 1. longitud del trayecto fistuloso >2 cm

• 2. ausencia de obstrucción intestinal asociada

• 3. continuidad intestinal

• 4. fístula localizada en el esófago cervical, estómago, tracto biliar, páncreas o colon

• 5. ausencia de sepsis

• 6. fístula asociada o secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal

• 7. pacientes de edad entre (65 años

• 8. drenaje de la fístula (500 ml/d

• 9. estado nutricional bueno

• 10. evolución crónica de la fístula (por ej., fístulas que aparecen varios o más días después de la cirugía y que persiste por varias semanas con comunicación clara entre la piel y el tracto gastrointestinal).

Factores que indican un mal pronóstico

• 1. fístula de longitud de tracto corto ((2 cm)

• 2. mucosa evertida

• 3. enfermedad intestinal adyacente a la fístula

• 4. obstrucción intestinal distal

• 5. perdida de la pared abdominal

• 6. fístula originadas en el esófago intratorácico, duodeno o yeyuno

• 7. sepsis

• 8. escape anastomótico

• 9. enfermedad neoplásica concomitante

• 10. paciente >65 años

• 11. secreción de la fístula >500 ml/d

• 12. deplesión nutricional

• 13. evolución aguda de la fístula (por ej. Se presenta escape 1-2 días después de la cirugía y que puede llevar a una contaminación peritoneal.

PERSPECTIVAS DE FUTUROS TRATAMIENTOS

El punto de mira del siguiente consenso es el estandarizar el manejo médico y quirúrgico de las FTD. Por lo general, los recursos terapéuticos disponibles permiten un manejo integrado de las FTD. El uso combinado de soporte nutricional, antibióticos, técnicas quirúrgicas modernas y el octreotide (actualmente el único fármaco adyuvante a disposición para el manejo de las fístulas) ha modificado favorablemente la visión de tratamiento para los pacientes con FTD.

Es importante el evaluar la disponibilidad y adecuación de los recursos disponibles en cada centro quirúrgico de manera que los pacientes de alto riesgo de morbilidad y mortalidad puedan ser referidos a centros especializado lo más pronto posible. En estos centros, los pacientes estarán provistos de un manejo interdisciplinario. Este manejo seguirá las recomendaciones de este reporte de consenso y asegurará la mejor evolución posible.

PERSPECTIVAS PARA LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

En este consenso, los tópicos clínicos de investigación siguientes se consideran de mucha relevancia:

• 1. Para diseñar una database conteniendo pacientes con FTD que han sido tratados de acuerdo con estos lineamientos guías en el reporte de consenso. Los nuevos casos admitidos y tratados en el hospital de los participantes del consenso deben estar registrados en la database prospectiva.

• 2. Determinar la prevalencia de FTD en Cuba y México

• 3. Investigar si los pacientes con deplesión nutricional son de mayor riesgo para el desarrollo de las fístulas

• 4. Determinar si el material de sutura o el tipo de anastómosis influencia en el desarrollo de las fístulas.

• 5. Determinar si la anastomosis realizada en un medioambiente séptico está verdaderamente indicada.

• 6. Identificar un marcador sérico pronóstico que ayude en el estimado del riesgo de ruptura de la anastomosis.

• 7. Evaluar el gasto de energía mediante métodos de calorimetría indirecta en pacientes con FTD.

• 8. Asesorarse en el promedio de costo-beneficio de la dieta inmunomoduladora en infectados y en pacientes inmunsuprimidos con FTD.

• 9. Determinar el tiempo óptimo de uso del octeotride.

• 10. Determinar el promedio de costo-beneficio del uso del octeotride en combinación con soporte parenteral o enteral nutricional.

• 11. Evaluar el uso de la hormona de crecimiento como adyuvante en el tratamiento de pacientes con FTD.

• 12. Evaluar el si de parches de fibrina como método preventivo para el desarrollo de las FTD o como un instrumento quirúrgico alternativo para el tratamiento de las FTD.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez