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Auditoria y gestion de calidad en salud – Sistema Dominicano de Seguridad social (página 2)

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Aportación del empleador y del trabajador

El empleador contribuirá al financiamiento del Régimen Contributivo, tanto para el Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia como para el Seguro Familiar de Salud, con el setenta (70)por ciento del costo total y al trabajador le corresponderá el treinta (30) por ciento restante.

El costo del seguro de Riesgos Laborales será cubierto en un cien por ciento (100%) por el empleador. En adición, el empleador aportará el cero punto cuatro (0.4) por ciento del salario cotizable para cubrir el Fondo de Solidaridad Social del sistema previsional.

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Art. 169.- Pago por capitación La tesorería de la seguridad social pagará al Seguro Nacional de Salud (SNS) y a todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), públicas y privadas, una tarifa fija mensual por persona protegida por la administración y prestación de los servicios del plan básico de salud. Su monto será establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), mediante cálculos actuariales, será revisado anualmente en forma ordinaria y semestralmente en casos extraordinarios. Sin perjuicio de lo anterior, cuando se desarrollen las condiciones técnicas necesarias. Dicho Consejo podrá establecer tarifas diferenciadas en función del riesgo individual de los beneficiarios.

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Resolución 375-02 Como resultado de lo anterior, se incrementa el per cápita de RD$835.89 a RD$914.76 (Novecientos Catorce Pesos con 76/100), a partir de la dispersión correspondiente al mes de octubre del año 2015, para recibir los nuevos beneficios a partir del primero (1º) de noviembre del mismo año.

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Regulación El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) se organiza en base a la especialización y separación de las funciones. La dirección, regulación, financiamiento y supervisión corresponden exclusivamente al Estado y son inalienables, en tanto que las funciones de administración de riesgos y prestación de servicios estarán a cargo de las entidades públicas, privadas o mixtas debidamente acreditadas por la institución pública competente.

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Art. 31.- Carácter plural de la administración y provisión de los servicios La función de administración de riesgos y de provisión de servicios estará a cargo de entidades especializadas públicas, privadas o mixtas. La administración de fondos de pensiones será responsabilidad de entidades denominadas Fondo de Pensiones del Estado, Fondo de Pensiones de Instituciones Autónomas y Descentralizadas, Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP),en tanto que la Administración de Riesgos y Provisión de Servicios de Salud y Riesgos Laborales estará a cargo del Seguro Nacional de Salud y de Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y Proveedoras de Servicios de Salud (PSS).

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Art. 118.- Finalidad del Seguro Familiar de Salud (SFS) El Seguro Familiar de Salud (SFS) tiene por finalidad, la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema.

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Art. 148.- Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) El Seguro Nacional de Salud (SNS) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) son entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud a una determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per cápita previamente establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo a la presente ley y sus normas complementarias. Las ARS deberán llenar las siguientes funciones:

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Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria;

Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia;

Coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar su capacidad resolutiva;

Contratar y pagar en forma regular a las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS);

Rendir informes periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.

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Art. 160.- Constitución de las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) Las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) son personas físicas legalmente facultadas o entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, dedicadas a la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos, habilitadas por la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social(SESPAS) de acuerdo a la ley General de Salud. Podrán constituirse como Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) del Sistema Dominicano de Seguridad Social:

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Las entidades del Estado proveedoras de servicios de salud, habilitadas por SESPAS de acuerdo a la ley General de Salud; Las instituciones públicas autónomas que presten servicios de salud, creadas de acuerdo a las leyes del país y habilitadas por SESPAS bajo las normas que establece la ley General de Salud; Las sociedades mixtas de servicios de salud, propiedad del Estado y gestionadas por representantes de la sociedad civil, siempre que tengan una administración independiente y hayan sido habilitadas por SESPAS; Los Patronatos y las Organizaciones no Gubernamentales (ONG) que presten servicios de salud, creadas de acuerdo a las leyes del país y habilitadas por SESPAS de acuerdo a la ley General de Salud;

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Las empresas privadas proveedoras de servicios de salud, creadas de acuerdo a las leyes del país y habilitadas por la SESPAS de acuerdo a la ley General de Salud; Las entidades locales de servicios de salud, creadas de acuerdo a las leyes del país para ofrecer servicios a nivel municipal o provincial, bajo las mismas condiciones que las anteriores; Los profesionales del sector salud dotados de exequátur, en las condiciones establecidas por la ley General de Salud; Cualquier institución de servicio, siempre que cumpla con los requisitos para calificar como prestadora de servicios de salud, de conformidad con la ley General de Salud

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Art. 163.- Sistema de garantía de calidad y autorregulación De conformidad con la ley General de Salud y con las disposiciones que adopte la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), en calidad de órgano rector del Sistema Nacional de Salud, las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) deberán establecer sistemas de garantía de calidad y normas de autorregulación a fin de alcanzar y mantener niveles adecuados de calidad, oportunidad y satisfacción de los afiliados y usuarios así como detectar a tiempo cualquier falla que afecte su desempeño.

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Art. 172.- Modalidades de compromisos de gestión La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, regulará las condiciones mínimas de los contratos entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) o el Seguro Nacional de Salud (SNS) y las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS), propiciando formas de riesgos compartidos que fomenten relaciones mutuamente satisfactorias. A tal efecto, establecerá normas, condiciones e incentivos recíprocos que estimulen una atención integral, oportuna, satisfactoria y de calidad mediante mecanismos compensatorios en función de indicadores y parámetros de desempeño y resultados previamente establecidos. Dicha superintendencia velará porque todos los contratos y subcontratos se ajusten a los principios de la seguridad social, a la presente ley y sus normas complementarias y supervisará su aplicación.

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Art. 174.-Garantía del Estado Dominicano El Estado Dominicano es el garante final del adecuado funcionamiento del Seguro Familiar de Salud (SFS), así como de su desarrollo, fortalecimiento, evaluación y readecuación periódicas y del reconocimiento del derecho de todos los afiliados. En tal sentido tiene la responsabilidad inalienable de adoptar todas las previsiones y acciones que establece la presente ley y sus reglamentos a fin de asegurar el cabal cumplimiento de sus objetivos sociales y de los principios de la seguridad social. En consecuencia, será responsable ante la sociedad dominicana de cualquier falla, incumplimiento e imprevisión en que incurra cualquiera de las instituciones públicas, privadas o mixtas que lo integran, debiendo, en última instancia, resarcir adecuadamente a los afiliados por cualquier daño que pudiese ocasionarles una falta de supervisión, control o monitoreo.

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Art. 175.- Creación de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales Se crea la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales como una entidad estatal, autónoma, con personalidad jurídica y patrimonio propio, la cual, a nombre y representación del Estado Dominicano ejercerá a cabalidad la función de velar por el estricto cumplimiento de la presente ley y sus normas complementarias, de proteger los intereses de los afiliados, de vigilar la solvencia financiera del Seguro Nacional de Salud y de las Administradoras de Riegos de Salud (ARS), supervisar el pago puntual a dichas Administradoras y de éstas a las PSS y de contribuir a fortalecer el Sistema Nacional de Salud.

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Art. 181.- Infractores del Seguro Familiar de Salud y Riesgos Laborales Será considerada como una infracción, cualquier incumplimiento por acción u omisión de las obligaciones establecidas por la presente ley y sus normas complementarias, así como las conductas sancionables consignadas en los mismos.

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El empleador que no se inscriba o no afilie a uno o varios de sus trabajadores, dentro de los plazos establecidos por la presente ley y sus normas complementarias; o que no suministren informaciones veraces y completas o que no informaran a tiempo sobre los cambios y novedades de la empresa relacionados con las cotizaciones. Toda persona física o moral que altere los documentos o credenciales otorgados por el CNSS, con el objetivo de inducir al disfrute de prestaciones indebidas. El trabajador que suministre informaciones falsas o incompletas sobre sus dependientes que originen o pudieran originar el otorgamiento indebido de servicios y/o prestaciones económicas. La Administradora de Riesgos de Salud (ARS) o el Seguro Nacional de Salud SNS que retrase en forma injustificada las prestaciones establecidas por la presente ley y sus normas complementarias a uno o vario de los beneficiarios. La reincidencia en esta violación dará lugar a la cancelación por parte de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales de la autorización para operar como tal;

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