Síndrome de distres respiratorio agudo

Articulo de revisión.

2. Resumen
3. Epidemiología
5. Bibliografía
6. Anexos

Resumen:

El síndrome de Distres Respiratorio Agudo consiste en una alteración aguda y severa de la estructura y función pulmonar secundaria a una injuria inflamatoria aguda que ocasiona edema pulmonar difuso producto de un aumento de la permeabilidad del capilar pulmonar. Sus características clínicas distintivas, incluyen un deterioro de la oxigenación, disminución de la compliancia pulmonar y de la capacidad pulmonar residual e infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax, aparecen horas o días después de una injuria pulmonar directa o de un insulto sistémico. El manejo de la insuficiencia respiratoria que ocasiona requiere de asistencia ventilatoria. En esta área los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la injuria pulmonar han causado cambios sustanciales en los métodos tradicionales de ventilación artificial permitiendo desarrollar novedosos modos ventilatorios y medidas adjuntas que junto con la mejoría en los métodos de soporte vital han permitido una disminución significativa de la mortalidad aunque sigue siendo muy elevada.

Desde su primera descripción, en 1967, el síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA) ha recibido más atención que ninguna otra entidad aislada dentro de los cuidados intensivos. Durante el paso de estos más de 30 años se han producido sustanciales avances en el conocimiento de su epidemiología y su fisiopatología aunque sigue siendo una condición devastadora y su tratamiento continúa siendo básicamente de soporte.

El SDRA fue descrito inicialmente por Ashbaugh y Petty (1) en 1967 ellos propusieron como criterios para su diagnóstico: la presencia de disnea severa, taquipnea, cianosis refractaria a la oxigenoterapia, perdida de la compliancia pulmonar y la presencia de un infiltrado alveolar difuso en el Rx de tórax y lo llamaron "Síndrome de distres respiratorio del adulto" por su estrecha semejanza con el distres respiratorio en los niños. Debido a que esta definición inicial carecía de criterios específicos que pudieran ser usados para identificar la entidad sistemáticamente existieron controversias sobre su incidencia, su historia natural y su mortalidad.

En 1994 se publicaron los resultados de una reunión de expertos de la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva que tuvo como objetivo desarrollar una definición uniforme del SDRA como ayuda en los proyectos de los experimentos clínicos. En esta conferencia de consenso Europeo – Americano (CCEA) los investigadores estuvieron de acuerdo en que el SDRA es la forma más severa de injuria pulmonar aguda y recomendaron que el síndrome fuera llamado "Síndrome de distres respiratorio agudo" en vez de "Síndrome de distres respiratorio del adulto" (2).

Ellos proponen como criterios para el diagnóstico de la IPA y el SDRA: 1) Desarrollo agudo, 2) Presencia de un infiltrado bilateral en una radiografía anteroposterior de tórax, 3) una presión en cuña de la arteria pulmonar £ 18 mmHg o ausencia de evidencias clínicas de hipertensión de la aurícula izquierda y 4) un punto de corte de la relación PaO2 / FiO2 £ 300 (independientemente del empleo o no de PEEP) para la IPA y uno £ 200 para el SDRA, siendo esta la única diferencia entre ellos.

Esta nueva definición tiene 2 logros significativos: (1) Reconoce que la severidad de la injuria pulmonar varía y (2) Su fácil aplicación en el marco clínico; pero a su vez tiene algunos aspectos problemáticos (3-4):

• La suposición, subyacente, de que el espectro de severidad de la IPA implica que un paciente que desarrolla una insuficiencia respiratoria deba de progresar de la IPA al SDRA por lo que uno también puede asumir que un paciente con SDRA tiene peor pronóstico que aquellos con una PaO2 / FiO2 entre 200 y 300.
• El punto de corte de la relación PaO2 / FiO2 es independiente del nivel de PEEP usado; aun cuando la oxigenación puede estar, inconsistentemente, afectada por al PEEP.
• Las opacidades radiológicas necesitan ser bilaterales pero sus características no están bien definidas (5) por lo que pueden ser confundidas aun entre expertos.
• La presencia de una presión en cuña del capilar pulmonar > 18 mmHg excluye el diagnóstico de IPA y del SDRA pero es claro que pacientes con estas entidades pueden tener una sobrecarga de volumen o una insuficiencia cardiaca con aumento de la presión en la aurícula izquierda. Los dos problemas pueden coexistir pero la definición actual no tiene en cuenta esta superposición (al tratar de excluir a los pacientes con edema pulmonar primariamente cardiogénico).
• Finalmente la actual definición clínica no específica la enfermedad subyacente ni explica el mecanismo por el cual es lesionado el pulmón, esto es importante porque la tasa de mortalidad varia dependiendo de la etiología.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia:

No ha sido posible realizar una estimación exacta de la incidencia de la IPA y del SDRA debido a la carencia de una definición uniforme y a lo heterogéneo de las causas y de las manifestaciones clínicas.

El primer estudio epidemiológico que utilizó la definición del consenso Europeo – Americano reporto una incidencia de 17.9 casos por cada 100000 habitantes para la IPA y de 13.5 casos para el SDRA.

Desordenes clínicos y factores de riesgo:

Los datos sobre los factores y marcadores de riesgo se han generado primariamente para el SDRA lo que refleja sus limitaciones; estos pueden ser divididos en aquellos que causan una injuria pulmonar directa (primaria) y aquellos que producen una lesión pulmonar indirecta (secundaria) en el marco de un proceso sistémico (Cuadro 1).

La prevalencia de cualquier condición de riesgo varia considerablemente en las diferentes instituciones pero de manera general la sepsis es la más común.

El riesgo de distres aumenta si junto a los factores y marcadores de riesgo el paciente tiene condiciones predisponentes entre ellas se encuentran: 1) la edad avanzada, 2) el sexo femenino, 3) el abuso crónico del alcohol, 4) el tabaquismo, 5) la enfermedad pulmonar crónica, 6) la severidad de la enfermedad subyacente y 7) la combinación de factores de riesgo. Algunos datos sugieren que los pacientes con Diabetes Mellitus pueden tener una incidencia disminuida del SDRA (6).

Resultados:

A pesar de los avances tecnológicos y del aumento de nuestros conocimientos sobre la fisiopatología del distres, durante las tres últimas décadas, la tasa de mortalidad ha variado entre un 40 y un 70 %.

Recientemente dos estudios epidemiológicos reportaron tasas de mortalidad de 37 % y 41,2 % en pacientes con SDRA (7-8).

Las razones exactas de esta probable mejoría permanecen poco claras pero pueden estar relacionadas con mejoras en el tratamiento de la enfermedad subyacente, tratamientos más efectivos para la sepsis, cambios en los métodos de ventilación y una mejoría en los cuidados de soporte en pacientes críticamente enfermos.

En lo que la mayoría de los autores están de acuerdo, después que fuera reportado por Montgomery y colaboradores en 1985 es que en la mayor parte de los pacientes que fallecen la muerte es primariamente debido a sepsis o a fallo múltiple de órganos mientras que la hipoxemia y el fallo respiratorio son causas infrecuentes de muerte.

Los factores cuya presencia pueden ser usados para predecir el riesgo de muerte en el momento del diagnóstico de la IPA y del SDRA incluyen: hepatopatias crónicas, disfunción de órganos no pulmonares, sepsis y edad avanzada. La severidad del SDRA en el momento de su diagnóstico, determinada por el grado de anormalidad de la oxigenación (PaO2/ FiO2) no esta relacionado con el estado al egreso (9). Aunque el fallo de la función pulmonar que no mejora durante la primera semana de tratamiento es un factor pronóstico negativo.

En muchos pacientes la función pulmonar regresa cerca de lo normal entre 6 y 12 meses, a pesar de la injuria pulmonar. Enfermedades severas y una ventilación prolongada identifica a los pacientes de alto riesgo para que persistan anormalidades de la función pulmonar (10).

FISIOPATOLOGIA:

El pulmón es un órgano especialmente susceptible a la injuria (11) debido a: 

1. -Tiene la mayor superficie epitelial entre todos los órganos del organismo, con un área de superficie alveolar entre 50 y 100 m2, con un extenso lecho vascular que contiene un gran número de células polimorfonucleares marginadas.

2. – Los macrófagos alveolares son las células no parenquimatosas más abundantes en el pulmón jugando un papel central en el mantenimiento de la estructura y función pulmonar normal por un variado número de mecanismos que incluye su habilidad para la fagocitosis, en la presentación de antígenos y en la síntesis y liberación de mediadores.

3. – Adicionalmente, además del gran número de células inflamatorias presentes en el pulmón, muchas de las células estructurales (tanto las epiteliales, las endoteliales como las insterticiales) pueden producir una multitud de mediadores pro – inflamatorios en respuesta a una variedad de estímulos.

El complejo proceso fisiopatológico que culmina expresándose clínicamente como una IPA o como un SDRA incluye un delicado equilibrio entre respuestas pro – inflamatorias y anti – inflamatorias generadas por el evento lesivo (12).

La elaboración incontrolada de sustancias pro – inflamatorias en respuesta a una lesión pulmonar es uno de los mecanismos que eventualmente conduce al desarrollo de una IPA y un SDRA; aunque también es posible que se deban a un fallo de la respuesta de las citoquinas anti – inflamatorias en un individuo susceptible más que la activación exagerada de sustancias pro – inflamatorias (13).

Como resultado de la lesión epitelio – endotelial se produce acumulo de líquido a nivel insterticial y alveolar que, junto con las alteraciones del surfactante, dificulta el intercambio gaseoso. Estudios realizados por Tomografía por emisión de positrones han demostrado un incremento uniforme de la permeabilidad vascular en todas las regiones pulmonares, mientras que la densidad pulmonar total y extravascular esta aumentada en las zonas pulmonares declive en estrecha relación con la presión hidrostática sobreimpuesta, o sea, que el aumento de la presión por pulmones edematosos sobre las regiones pulmonares declives es el mayor determinante de las atelectasias en tales zonas. Con la formación de atelectasias es mayor el porcentaje de tejido no ventilado perfundido, acentuándose más la hipoxemia.

La hipoxemia se produce principalmente por un incremento del shunt intrapulmonar y esto se debe al exudado intraalveolar, la fibrosis tisular y a la presencia de microatelectasias. Algunas regiones pulmonares están pobremente ventiladas debido a que su compliancia esta disminuida (en los estadios iniciales por edema e infiltrado inflamatorio y en los tardíos por fibrosis insterticial) o a las elevadas resistencias de sus vías aéreas (debido a la inflamación regional y extravasación de fluidos intersticiales).

Estas unidades con relación V/Q baja pueden contribuir a la hipoxemia. El ensanchamiento de los septos alveolares por el edema insterticial, la separación de las membranas básales epiteliales y endoteliales y el engrosamiento del epitelio alveolar (compuesto fundamentalmente por Neumocitos tipo 2) sugiere que el deterioro de la difusión puede ser otro factor que contribuya a la hipoxemia. Otras unidades pulmonares pueden ser sobreventiladas si su compliancia es alta o su flujo regional esta reducido por microtrombos y obliteración capilar. Estas unidades producen un aumento del VD y eleva los requerimientos ventilatorios.

Las lesiones patológicas en el SDRA varían considerablemente con el tiempo de evolución de la enfermedad. Estas alteraciones se describen en tres fases que se superponen de forma variable en el tiempo y espacio (regiones diferentes de los pulmones) (15).

En los casos severos de distres la densidad pulmonar es tres veces mayor que la de pulmones normales y las zonas colapsadas y consolidadas pueden extenderse del 70 al 80 % de los campos pulmonares quedando reducida la porción pulmonar funcional a un 20 – 30 % de un pulmón normal.

La compliancia de esta pequeña cantidad de tejido residual funcional es normal lo que sustenta la idea de que el pulmón del SDRA no esta difusamente rígido pero que el tejido pulmonar normal es tan pequeño que toma la dimensión de un pulmón de niño (baby lung). Estas observaciones fueron la razón para cambios en el marco ventilatorio convencional.

Lesión pulmonar inducida por la ventilación:

Uno de los cambios más importantes que se ha producido en los últimos años en relación con el SDRA es la aparición del concepto de que la ventilación mecánica puede dañar a un pulmón, tanto al sano como al previamente lesionado, y puede retardar la curación de un pulmón lesionado, a esto se a denominado injuria pulmonar inducida o asociada con la ventilación caracterizándose por la aparición de edema, depleción del surfactante y formación de membranas hialinas (16).

El concepto de que altas presiones en la vía aérea durante la ventilación a presión positiva puede causar lesiones que se manifiestan como fugas de aire es bien conocido e investigado por más de 50 años.

Es sabido que el gradiente de presión entre los alvéolos y las vainas vasculares puede incrementarse temporalmente y el aire puede alcanzar el tejido insterticial. El aire puede entonces seguir a lo largo de las vainas broncovesiculares hacia el mediastino y desde allí causar muchas de las manifestaciones que hoy se reconocen como producto del BAROTRAUMA: neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo, neumopericardio, neumoretroperitoneo, enfisema insterticial pulmonar y embolismo gaseoso sistémico (17 – 18).

Por otra parte Dreyfuss y sus colaboradores demostraron un aumento de la permeabilidad capilar con edema en ratones sanos ventilados con altas presiones y grandes volúmenes, contrastando con una histología pulmonar normal de los ratones ventilados con altas presiones y volúmenes corrientes normales.

Además ventilaron ratones utilizando un pulmón de hierro con presiones negativas y grandes volúmenes corrientes y en ellos también apareció edema pulmonar. Con esto demostraron que el volumen más que la presión era el elemento fundamental en la aparición del edema pulmonar. Acuñando el término de VOLUTRAUMA (19).

Si bien se ha demostrado la injuria causada por la ventilación con grandes volúmenes pulmonares existe un extenso número de evidencia que indican que la ventilación con bajos volúmenes también puede contribuir a la injuria pulmonar, esta lesión se piensa este relacionada con la apertura y cierre cíclico de las unidades pulmonares y se a denominado ATELETRAUMA.

Además de estas alteraciones, que podemos clasificar como lesiones mecánicas, en los años recientes se ha evidenciado que la ventilación también puede inducir al reclutamiento y activación de células inflamatorias y a la producción de numerosos mediadores inflamatorios los cuales juegan un papel importante en el comienzo y propagación de la lesión pulmonar, a su este fenómeno se le ha denominado: BIOTRAUMA.

Existen evidencias que sugieren que la VAM puede iniciar o contribuir a mantener la respuesta inflamatoria sistémica al permitir la liberación de mediadores inflamatorio en la circulación (20).

Manifestaciones clínicas:

Las manifestaciones clínicas de una paciente con IPA o un SDRA reflejan la enfermedad subyacente, la severidad de la injuria pulmonar y el número y tipo de órganos insuficientes que pueda coexistir (4).

En muchos casos el fenómeno desencadenante es evidente y el desarrollo de una insuficiencia respiratoria puede verse como una consecuencia directa del fenómeno. El desarrollo del Distres usualmente es rápido, ocurriendo en muchos casos entre las 12 y 24 horas de comenzado el evento precipitante aunque en raras ocasiones puede aparecer hasta 5 días después.

El paciente comienza a estar ansioso, agitado y disneico. Al inicio la disnea puede ser de esfuerzo progresando rápidamente y volviéndose severa incluso en reposo. La respiración se torna rápida y superficial. Las otras manifestaciones reflejan el fallo de otros órganos.

Actualmente no existen hallazgos de laboratorio específico para el diagnóstico del SDRA.

La gasometría arterial es marcadamente anormal. En etapas más tempranas los pacientes pueden tener una alcalosis respiratoria con hipoxemia. El intercambio del CO2 puede ser anormal, incluso en estas fases, reflejando la existencia simultánea de shunt y unidades con V/Q bajas (causante de hipoxemia). En las fases tardías no es rara la acidosis respiratoria.

Las alteraciones hematológicas son muy comunes incluyendo leucocitosis, leucopenia y anemia. La trombocitopenia también es común como reflejo de la inflamación sistémica subyacente y del daño endotelial. Las funciones renales y hepáticas pueden estar alteradas. Todas estas anormalidades reflejan la disfunción multiorgánica que con frecuencia acompaña al SDRA.

La radiografía de tórax usualmente revela un infiltrado difuso bilateral que puede tener un patrón insterticial o alveolar, parcheado o confluente. Las alteraciones radiológicas pueden desarrollarse rápidamente y forma simétrica, aun antes de que aparezca la hipoxemia, o de manera más gradual y asimétrica. De hecho se ha descrito el SDRA unilateral en ausencia de flujo sanguíneo de la arteria contralateral como ocurre en el embolismo pulmonar o en la hipoplasia unilateral de la arteria pulmonar. La correlación entre las anormalidades radiológicas y el grado de hipoxemia puede ser variable.

El líquido del lavado broncoalveolar de los pacientes afectados muestra un alto número de neutrofilos, usualmente más del 60 % (lo normal es menos de un 5 %), que son sustituidos por macrófagos alveolares en los pacientes que evolucionan favorablemente, por lo que la persistencia de un conteo de neutrofilos elevado esta relacionado con un mal pronóstico. Otro hallazgo interesante es la presencia de un marcador de fibrosis pulmonar denominado péptido procolágeno III (secretado por los fibroblastos pulmonares activados), sus niveles elevados están estrechamente relacionados con la mortalidad, probablemente este péptido refleja el proceso de fibrosis pulmonar.

Aunque el análisis del fluido del líquido de lavado broncoalveolar no es específico para el SDRA permite excluir otros procesos agudos. La presencia de un alto número de Eosinofilos (más de un 15 – 20 % del conteo total células) sugiere el diagnóstico de Neumonía eosinófila aguda. Un alto conteo de linfocitos sugiere la posibilidad de una Neumonitis por hipersensibilidad, Sarcoidosis y otras formas de enfermedades intersticiales pulmonares agudas. Muchos eritrocitos, en especial en presencia de macrófagos cargados de hemosiderina, sugieren alguna causa de hemorragia pulmonar.

Manejo ventilatorio:

Por definición un paciente distresado esta severamente hipoxémico y requiere de asistencia ventilatoria mecánica para lograr un adecuado intercambio de gases.

Las técnicas tradicionales de ventilación en el paciente críticamente enfermo se asemejan a las usadas durante años en las prácticas anestesilógicas: VT : 10 – 15 ml por kilogramo de peso que ayuda a prevenir la hipoxemia por atelectasia (que se producen frecuentemente cuando se usan VT "normales" de 7 – 8 ml por kilogramo) y para mantener niveles adecuados de PaCO2 y pH cuando existe un aumento del VD, como ocurre en la injuria pulmonar aguda y en el SDRA, y puede ayudar también a reclutar pequeños bronquiolos y alvéolos lo que disminuye la fracción de shunt y mejora la oxigenación (21).

Por otro lado, en estos pacientes, no es posible mantener una adecuada PaO2 aumentando la FiO2 (pudiéndose incrementarse entre ellos la toxicidad por el oxígeno) por lo que se utiliza frecuentemente PEEP para mejorar la oxigenación al producir esta redistribución del agua pulmonar extravascular y apertura y estabilización de algunos alvéolos atelectasiados, esto permite disminuir la FiO2

Con pocas excepciones, con este marco ventilatorio tradicional pueden mantenerse niveles de Pa02 y PaCO2 normales o cercanos a los normales durante días e incluso semanas en pacientes con IPA y SDRA.

En el momento actual existen bastantes evidencias experimentales que demuestran como el empleo de la VAM puede producir fenómenos de sobredistención pulmonar y de apertura y cierre cíclico de unidades alveolares, lo que produce y/o perpetua los procesos inflamatorios a nivel pulmonar. Esto puede contribuir en la génesis del síndrome de fallo múltiple de órgano y por tanto en la mortalidad de este grupo de pacientes.

A la luz de estos hallazgos se han planteado estrategias ventilatorias, denominadas "Protectoras del pulmón", encaminadas a disminuir los efectos nocivos de la propia ventilación mecánica sobre el pulmón y la respuesta inflamatoria sistémica asociada a este daño pulmonar a la ves que se reduce el posible efecto tóxico derivado de el empleo de una FiO2 elevada y una disminución en la incidencia de barotrauma.

En un estudio conducido recientemente por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) de los EUA se demostró como la disminución del VT de 12 a 6 ml por kilogramo de peso en los pacientes con SDRA produce una significativa reducción en la mortalidad en este grupo de pacientes (22 – 23).

Con pocas excepciones la estrategia ventialtoria con bajos VT resumida en la Cuadro 2 se recomienda para el uso clínico en el manejo del SDRA.

Con este nuevo enfoque pueden ser necesario cambios en la prioridad de los objetivos ventilatorios a lograr en estos pacientes. Con la estrategia ventilatoria tradicional la mayor prioridad la tiene el lograr niveles normales de pH y de PaCO2 sin importar las presiones que se generen, con esta nueva estrategia la protección pulmonar es lo que prima tolerándose ciertos niveles de hipercapnia y de acidosis respiratoria.

Algunos pacientes son excluidos por la presencia de alguna condición coexistente que pueda empeorar con la hipercapnia como el incremento de la presión intracraneal y la sicklemia.

A diferencia del estudio realizado por el NHLBI, la ventilación a pulmón abierto incorpora altos niveles de PEEP que en muchos casos son determinados identificando el punto de inflexión inferior en la curva presión – volumen toraco pulmonar. Esta técnica, diseñada por Amato y sus colaboradores (24), esta diseñada con el fin de minimizar el volutrauma y el daño que se produce por el cierre y la apertura de las unidades pulmonares inestable en cada ciclo respiratorio, esto se logra empleando pequeños VT y un nivel de PEEP suficiente para mantener los alvéolos abiertos durante todo el ciclo respiratorio.

En estudios experimentales la IPAV se previno o atenúo cuando se utilizo PEEP. El mecanismo por el cual la PEEP atenúa la IPAV no esta claro. Se ha especulado que la PEEP reduce las fuerzas de cizallamiento asociadas con la repetida apertura y cierre cíclico de las unidades pulmonares inestables, al abrir las unidades colapsadas y prevenir su cierre durante la espiración.

No esta claro que nivel de PEEP es necesario para lograr un efecto protector pulmonar óptimo en cada paciente.

La curva estática o casi – estática de presión – volumen provee de alguna información acerca de la presión y el volumen en el cual los bronquiolos pequeños y los alvéolos pueden abrirse (25).

En la rama inspiratoria de la curva presión – volumen del paciente distresado se pueden distinguir tres segmentos. A bajos volúmenes pulmonares el segmento inicial, plano, con una compliancia muy pequeña refleja las vías aéreas periféricas y unidades alveolares colapsadas. A medida que se produce la insuflación se observa un segmento intermedio lineal con una inclinación marcada reflejando una mayor compliancia, esta permanece constante en este segmento como expresión de la apertura progresiva de los alvéolos colapsados a lo largo de la insuflación. A mayores presiones, pero a volúmenes pulmonares mucho menores a los de un sujeto sano, la curva se aplana nuevamente con una rápida disminución de su inclinación (y de la compliancia) lo que constituye el tercer segmento. El punto de transición entre los dos primeros segmentos se denomina punto de inflexión inferior (PII), usualmente se supone representa la presión necesaria para reabrir las vías aéreas y unidades alveolares colapsadas, fenómeno denominado reclutamiento alveolar. El punto de transición entre el segundo y el tercer segmento denominado punto de inflexión superior (PIS) se cree puede corresponderse con el volumen al cual algunas unidades pulmonares comienzan a sobredistenderse y / o finaliza el reclutamiento alveolar. En una persona sana este punto se produce a un volumen pulmonar de 3 litros por encima de la CRF, lo cual define la capacidad pulmonar total y se sitúa alrededor de los 30 cm H2O.

La ventilación que se produce por debajo del PII y por encima del PIS tiene los riesgos de generar los fenómenos de apertura y colapso repetitivo o de sobredistención causantes de la IPAV.

La presión a nivel del PII se ha recomendado como la mejor PEEP para optimizar el reclutamiento y prevenir el colapso alveolar al final de la espiración, mientras que el VT debe programarse de forma tal que la presión meseta no sobrepase la presión del PIS.

Las características de la curva Presión – Volumen esta grandemente influida por numerosos factores que incluyen el mecanismo patogénico y el estado de la enfermedad pulmonar, cambios en los mecanismos de la pared torácica. La presencia de Auto – PEEP, el modo ventilatorio y los parámetros que precedieron la medición así como la técnica usada para la construcción de la curva.

Actualmente se sabe que el PII no es capaz de predecir exactamente la PEEP óptima, ya que existe un reclutamiento alveolar continuo en la porción lineal de la curva. Acorde con B. Jonson y sus colaboradores la presencia de un PII marcado indica la presión a la cual muchos alvéolos colapsados son abiertos al mismo tiempo, o sea, refleja la existencia de una enfermedad pulmonar homogénea y / o la necesidad de un reclutamiento pulmonar. Por otra parte la ausencia de un punto de inflexión nos habla de una enfermedad pulmonar heterogénea donde, debido a las diferentes constantes de tiempo, los alvéolos son abiertos uno después de otro a medida que la presión va aumentando.

Datos recientes sugieren que la PEEP óptima para prevenir el colapso espiratorio debe prefijarse acorde a la presión alveolar de cierre y no a la presión de apertura al encontrarse una pobre correlación entre el PII y el cierre alveolar, este generalmente comienza a presiones tan altas como 20 cm H2O. Esto es más notable cuando se utilizan VT bajos que comparados con los VT convencionales inducen a un reclutamiento alveolar significativo, indicado por un aumento del shunt. Estudios recientes han mostrado que tanto la PEEP como el VT tienen influencia sobre el reclutamiento pulmonar. Cuando se utilizan VT bajos, como se recomienda para proteger al pulmón del volutrauma, prefijar la PEEP en igual nivel de presión que el PII no garantiza un reclutamiento óptimo sino que esta debe prefijarse a niveles casi siempre muy por encima del PII para prevenir el desreclutamiento.

Esta demostrado que la PEEP previene el desreclutamiento alveolar, pero cada vez esta más claro que los bajos niveles de PEEP comúnmente utilizados (£ 20 cm H2O) en la practica diaria reclutan solo una pequeña porción del volumen pulmonar total (26).

El mecanismo exacto del reclutamiento pulmonar no esta claro, lo que si se conoce es que se requieren de dos procesos: primero la apertura de las vía aéreas y segundo la apertura de los alvéolos colapsados. Claramente, el método óptimo de reclutamiento pulmonar, que garantice una máxima eficacia y seguridad, aun no se ha determinado.

Generalmente antes de realizar la maniobra de reclutamiento es necesario sedar al paciente y en ocasiones relajarlo para que tolere las altas presione mantenidas y asegurar una insuflación pasiva durante el periodo de reclutamiento.

Se han descrito múltiple procedimientos para realizar la maniobra de reclutamiento, el proceder recomendado por R.M. Kacmarec y D.R. Schwartz (27) se resume en el cuadro 3.

BD Medoff y sus colaboradores recomiendan el siguiente marco ventilatorio:

Modalidad: Presión control, FR de 10, Relación I : E de 1 : 1, FiO2 de 1, VT de 5 – 6 ml / Kg, PEEP de 25 cm H2O y Presión sobre PEEP de 15 cm H2O.

La PEEP se incrementa 5 cm H2O progresivamente, manteniéndose en este nivel por 2 minutos, hasta lograr una relación PaO2 / FiO2 > 300 (haciendo siempre la determinación da la PaO2 a un nivel de PEEP de 25 cm H2O) o hasta que se alcance una limite de presión de 60 cm H2O (PEEP de 45 cm H2O).

Es importante resaltar que la maniobra solo es efectiva cuando se realiza con VT pequeños, no ocurre lo mismo cuando se realiza con los VT convencionales.

Se considera la maniobra de reclutamiento efectiva si se logra una PaO2 / FiO2 > 300. De forma general, cerca del 30 % de los pacientes con IPA no se benefician con la aplicación de PEEP. En los estadios iniciales de la IPA y del SDRA es posible lograr una mejor respuesta. La causa de la lesión también influye en el éxito del reclutamiento: los pacientes con distres secundario el éxito es mayor que el los pacientes con distres primario. Esto último puede estar en relación con las alteraciones morfológicas que se producen: en el primar caso lo que predomina es el edema intersticial y el colapso alveolar mientras que en el segundo los alvéolos están ocupados.

La frecuencia óptima de al maniobra de reclutamiento para un paciente dado no esta bien establecida, debe de realizarse en los estados iniciales de la enfermedad y siempre que le pulmón se dereclute (por ejemplo al desconectarse del ventilador).

La aplicación sostenida de altas presiones en la vía aérea no esta exenta de complicaciones y estas se derivan fundamentalmente del compromiso hemodinámico y el desarrollo de barotrauma. Por ello durante la misma debe realizarse una estrecha monitorización y se aborta si:

• TAM < 60 mmHg o disminuye más de 20 mmHg.
• SpO2 < 85 %.
• FC > 140 0 < 60.
• Desarrollo de nuevas arritmias.

Existen diferentes modos de ajustar el nivel de PEEP después de la maniobra de reclutamiento. Algunos recomiendan:

1.- Ajustar la PEEP en 20 cm H2O.

2.- Disminuya la FiO2 de 1 hasta el nivel en que la SpO2 sea > 90 – 95 %.

3.- Disminuya la PEEP progresivamente 2 cm H2O cada vez cada 20 – 30 minutos hasta que disminuya la SpO2.

4.- Reclute nuevamente el pulmón.

Ajuste la PEEP al nivel que precedió la desaturación.

6.- Si al ajustar la PEEP en 20 cm H2O se produce una caída de la SpO2 repita la maniobra de reclutamiento y ajústela a 25 cm H2O y determine su nivel óptimo.

Otros recomiendan con un VT de 4 ml / Kg y una FiO2 de 1 disminuir la PEEP progresivamente 2 cm H2O cada vez cada 4 minutos hasta que la PaO2 inicial caiga más de un 10 %. La PEEP se ajusta en el nivel precedente.

Se recomienda que siempre se disminuya la FiO2 antes que la PEEP para evitar el desreclutamiento. En general la FiO2 no debe disminuirse a menos de 0.45 antes de disminuir la PEEP. Si la disminución de la PEEP produce desaturación la PEEP debe restablecerse sin aumentar la FiO2 para compensar el desreclutamiento.

Otras opciones ventilatorias:

1.- Ventilación prona: existe una considerable experiencia clínica que confirma que la oxigenación puede mejorar en muchos pacientes con SDRA empleando esta modalidad pero si estos cambios mejoran o no el estado al egreso aun esta por definir.

Potencialmente reduce la toxicidad por el oxígeno y limita la injuria asociada a la ventilación.

2.- Ventilación con relación I : E invertida: teóricamente permite un incremento de la presión media de la vía aérea con disminución de la fracción de shunt a bajos niveles de PEEP y de presión alveolar pico. La presión elevada sostenida en la vía aérea puede reclutar el pulmón colapsado y disminuir la ventilación del espacio muerto. Todo esto es posible por aumento de la Auto – PEEP (por acortamiento del tiempo espiratorio).

Los estudios realizados comparando esta técnica ventilatoria con la ventilación convencional no le han encontrado ventajas en la mejoría de la oxigenación cuando se usa igual nivel total de PEEP y de soporte ventilatorio.

Esta por demostrar la mejoría de la mortalidad con esta modalidad.

3.- Ventilación líquida: los perfluorocarbonos son compuestos biológicamente inertes caracterizados por una baja tensión superficial, una alta densidad y una gran solubilidad de los gases respiratorios.

Sus beneficios primarios se derivan de la reducción de la tensión superficial alveolar (al actuar como un sustituto del surfactante), reclutamiento pulmonar, mejoría de la relación Ventilación / Perfusión (al aumentar la presión intralveolar reduce el flujo sanguíneo de las regiones pobremente ventiladas) y elimina los detritos celulares (al ser más denso que el agua las secreciones y detritus flotan en el).

Adicionalmente se ha comprobado que disminuyen la infiltración pulmonar de neutrofilos, la reactividad de los macrófagos y la producción de citoquinas, reducen la adherencia de los neutrofilos a las células epiteliales y aumentan la síntesis y secreción de surfactante.

A pesar de los resultados alentadores obtenidos con esta modalidad ventilatoria aun estos no son concluyentes.

4.- Oxido nítrico: cuando es inhalado es un efectivo vasodilatador de las regiones pulmonares bien ventiladas, esto reduce el shunt intrapulmonar y mejora la oxigenación arterial. Es rápidamente inactivado cuando reacciona con la hemoglobina en el espacio intravascular formando metahemoglobina por lo que no ejerce efectos vasodilatadores sistémicos. Tiene otros beneficios adicionales que comprenden la inhibición de la agregación plaquetaria, de la adhesión leucocitaria y posiblemente efectos antiinflamatorios. Sus efectos dañinos potenciales incluyen el desarrollo de metahemoglobinemia y la producción de 2 óxidos tóxicos del nitrógeno.

A pesar de los efectos beneficiosos en 3 grandes estudios multicentricos en pacientes con SDRA no se han demostrado resultados favorables en la supervivencia.

5.- Ventilación de alta frecuencia: es un atractivo modo ventilatorio en el distres y en la IPA al usar volúmenes corrientes muy bajos ( en algunas circunstancias en el orden de 1 – 2 ml / Kg); esto permite la ventilación a grandes volúmenes pulmonares para lograr el reclutamiento pulmonar evitando la injuria por un estiramiento excesivo durante la inspiración.

Las experiencias iniciales en pacientes con fallo respiratorio agudo fueron frustrante; existen un renovado interés en esta modalidad, especialmente después de solucionarse problemas técnicos de los primeros ventiladores de alta frecuencia y los resultados alentadores alcanzados en algunos estudios en pacientes pediátricos y neonatos con IPA.

Es necesario demostrar resultados favorables del estado al egreso con esta modalidad.

6.- Soporte vital extracorpóreo: su uso en el SDRA se basa en el concepto de que el reposo pulmonar puede mejorar su recuperación y finalmente mejorar la supervivencia.

Puede realizarse usando un corto – circuito de alto flujo arterio – venoso principalmente para mejora la oxigenación (comúnmente denominada membrana de Oxigenación extracorpórea) o un sistema de bajo flujo veno – venoso mejorando principalmente la retención de CO2 (remoción extracorpórea de CO2).

Tratamiento farmacológico:

– Agentes vasoactivos: al igual que el oxido nítrico con la administración de Almitrine y de las prostanglandinas I2 y E1 puede aliviarse la vasoconstricción pulmonar hipoxica disminuyendo el shunt y aumentando notablemente la PaO2. La administración de Pg E1 y Pg I2 tienen un efecto similar al del oxido nítrico. Se requieren estudios prospectivos aleatorios para definir el papel de estos agentes en el SDRA.

– Estrategias inmunomoduladoras:

La Pg E1 además de ser un potente vasodilatador es un importante regulador de la respuesta inflamatoria mediada por neutrofilos y macrófagos. Adicionalmente inhibe la agregación plaquetaria. Sus efectos beneficiosos no se confirmaron en una gran investigación multicentrica.

El tromboxano A2 es un potente vasoconstrictor pulmonar e incrementa además la agregación plaquetaria y de los neutrofilos. Estudios experimentales han mostrado una atenuación de la injuria pulmonar cuando se bloquea su síntesis o se antagonisan sus receptores. El Ketoconazol es un inhibidor específico y potente de la tromboxan sintetasa. No se ha podido demostrar sus beneficios sobre la mortalidad, duración de la ventilación o de cualquier medida de la función pulmonar por lo que no se recomienda su uso.

Los inhibidores de la ciclooxigenasa, como el Ibuprofen, tampoco han confirmado sus efectos beneficiosos potenciales.

Se cree que los metabolitos reactivos del oxígeno derivados de los neutrofilos, macrófagos y de las células endoteliales juegan un papel importante en la génesis de la injuria pulmonar. La Acetil – cisteina incrementa los niveles de los antioxidantes naturales. Su uso no ha demostrado efectos sobre la PaO2 / FiO2 el tiempo de mejoría de la injuria pulmonar ni sobre la mortalidad. No se recomienda su uso.

Por su efecto antiinflamatorio debía pensarse que los corticoesteroides pueden prevenir el desarrollo del distres en los pacientes de riesgo, limitar sus manifestaciones agudas y sus secuelas a largo plazo. Los estudios realizados en este sentido han sido infructuosos. Recientemente ha resurgido el entusiasmo por el uso de los esteroides en la fase tardía del distres al creerse que estos pueden interferir con el proceso fibroproliferativo. En un estudio recientemente concluido se demostró mejoría de la lesión pulmonar y marcada reducción de la mortalidad. Aunque el uso de esteroides teóricamente resulta muy atractivo, los datos actualmente disponibles no soportan convincentemente la eficacia y seguridad de su uso en el SDRA persistente. Actualmente el NHI lleva a cabo un extenso estudio multicentrico sobres este aspecto.

– Otras terapias:

Desde los estudios iniciales del SDRA se hipotetiso que la deficiencia de surfactante podía ser un elemento importante en la génesis de este síndrome, esta deficiencia y su disfunción esta bien documentada en humanos.

El papel del surfactante en el tratamiento del SDRA esta aun por definir, para ello es necesario responder una serie de preguntas que incluyen la dosis óptima, la vía de administración, el momento de aplicación y la preparación disponible. Por todo esto no se recomienda su uso rutinario.

Medidas generales:

– Soporte cardiovascular: existen pocas dudas de que la inestabilidad del sistema cardiovascular debe ser rápidamente corregida administrando volumen y/o drogas vasoactivas para mantener una adecuada perfusión periférica, teniendo en cuenta que el nivel exacto de soporte varía en cada paciente y de sus enfermedades asociadas.

Una restricción líquida con un balance hídrico negativo y una disminución del agua pulmonar extravascular se ha asociado con una mejoría en la supervivencia al compararlo con el tratamiento estándar.

– Control de la infección: recientes evidencias sugieren que el reemplazo rutinario de los catéteres vasculares en ausencia de infección no es necesario, de igual manera el cambio de tubo endotraqueal después de un intervalo de tiempo definido no se recomienda.

El uso rutinario de antibióticos profilácticos en el paciente no inmunodeprimido no esta justificado. La descontaminación selectiva del tubo digestivo o de la traquea disminuye su colonización pero la influencia de esto en la mortalidad de los pacientes con IPA no se ha demostrado. La aspiración continua subglotica es una excelente estrategia profiláctica para disminuir la incidencia de neumonía asociada a la ventilación. El tratamiento antibiótico, de ser posible, debe guiarse por el resultado de los estudios bacteriológicos.

– Soporte nutricional: es esencial mantener un aporte nutricional adecuado evitando en todo caso la sobrecarga de volumen y la hiperglicemia. El mantenimiento de la nutrición enteral tiene importante efectos sobre la respuesta inmune del huésped además de disminuir la incidencia de la colonización gástrica por bacilos Gram. negativos, de ulceras de estrés y atrofia de la mucosa.

– Otras medidas: se recomienda el uso de tratamientos antitrombóticos. La profilaxis de la ulcera de estrés probablemente sea útil pero existen diferencias en la eficacia y los efectos colaterales de los diferentes tratamientos. El sucralfato parece ser el mejor para prevenir la neumonía asociada a la ventilación. En ocasiones es necesario utilizar relajantes musculares para el tratamiento de la disiscronia paciente – ventilador y para reducir las demandas de oxígeno, el uso de estos agentes debe limitarse al periodo más breve posible. El uso de agentes dopaminergicos de manera rutinaria para mantener el flujo sanguíneo renal y su función es un tratamiento no probado. No se recomienda el uso de la hemofiltración para el aclaramiento de mediadores inflamatorios circulantes.

Actualmente existen varias líneas investigativas que incluyen la inmunoterapia antiendotoxina, antagonistas de citoquinas proinflamatorias, inhibidores del factor activador plaquetario y de sus receptores, antiproteasas, antagonistas de las moléculas de adhesión endotelial, inhibidores del complemento y la terapia génica (28 – 29).

La mejor estrategia futura puede derivarse de identificar subgrupos de pacientes con mecanismos fisiopatológicos y bioquímicos similares de su enfermedad quienes, puedan responder a un tratamiento apropiado para un proceso específico.

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ANEXOS

Cuadro 1 Desordenes clínicos asociados con el SDRA.

Cuadro 2 Estrategia ventilatoria con bajos VT.

I-. Parámetros ventilatorios y sus ajustes:

Calcular el peso corporal ideal :

Hombres: 50 + 0.91 (Talla en cm – 152.4).

Mujeres : 45.5 + 0.91 (Talla en cm – 152.4).

Modo ventilatorio: Asisto – controlado.

Volumen corriente inicial: 8 ml x Kg de peso corporal ideal.

Disminuya el VT 1 ml x Kg con intervalos £ 2 horas hasta 6 ml x Kg.

Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (No más de 35 respiraciones por minuto).

Ajuste el VT y la FR para alcanzar las metas del pH y la presión meseta.

Ajuste el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente > 80 l/ minuto).

II-. Metas de la oxigenación: PaO2 entre 55 – 80 mmHg o SpO2 entre 88 – 95 %. Incremente las combinaciones FiO2/PEEP para acanzarla:

Si la PaO2 < 55 mmHg o la SpO2 < 88 % con FiO2 de 1 y PEEP de 24 se suspende los limites del VT y de la presión meseta y se utilizan niveles de PEEP entre 26 y 34 cm de agua.

III-. Metas de la presión meseta: £ 30 cm H2O.

Monitorice: SpO2, FR, VT y pH (si es posible) al menos cada 4 horas y después de cada cambio en la PEEP y el VT.

Si la Presión meseta > 30 cm H2O: Disminuya el VT 1 ml x Kg cada 2 – 3 horas hasta 4 ml x Kg. Aumente la FR para mantener el volumen minuto.

Si Presión meseta < 25 cm H2O: Aumente el VT hasta 6 ml x Kg. Disminuya la FR para mantener el volumen minuto.

Si Presión meseta < 20 cm H2O: Puede aumentar el VT hasta 8 ml x Kg.

IV-. Metas del pH: 7.30 – 7.45.

Manejo de la acidosis si pH < 7.30.

Si pH entre 7.15 – 7.30: aumente la FR hasta 35 o hasta que el pH sea > 7.30 o la PaCO2 < 25 mmHg. Si el pH permanece por debajo de 7.30 y la PaCO2 es < 25 mmHg considere el uso de bicarbonato de sodio.

Si pH < 7.15: aumente la FR hasta 35 y considere el uso de bicarbonato de sodio. Si el pH permanece por debajo de 7.15 aumente el VT 1 ml x Kg hasta que el pH sea > 7.15 aunque se excedan los limites de la presión meseta.

Si pH > 7.45: disminuya la FR si es posible (hasta 6 respiraciones por minuto).

V-. Metas de la relación I:E: 1:1 a 1:3. Ajuste el flujo inspiratorio para lograrlo.

Si existe asincronía paciente – ventilador:

Aumente la FR y disminuya la I:E o aumente el flujo inspiratorio.

Aumente la sensibilidad de disparo.

Si es posible en el modo volumétrico use un flujo desacelerante.

Si las medidas anteriores son inefectivas y la presión meseta es < 30 cm H2O aumente el VT 1 ml x Kg hasta 8 ml x Kg de peso.

Iniciar la separación del ventilador cuando todos los criterios siguientes estén presentes:

FiO2 < 0.4 con PEEP < 8 cm H2O.

Ausencia de bloqueo neuromuscular.

Tensión arterial sistólica > 90 mmHg sin soporte vasopresor.

Presencia de esfuerzo inspiratorio.

Cuadro 3. Metodología para la Maniobra de Reclutamiento (Recomendada por R.M. Kacmarec y D.R. Schwartz)

Proceder recomendado:

1.- Garantice la estabilidad hemodinámica.

2.- Prefije la FiO2 en 1 durante 5 – 10 minutos antes de la maniobra.

3.- Reclute con 30 cm H2O de CPAP por 30 – 40 segundos.

4.- Si no hay respuesta, reclute con 35 cm H2O de CPAP por 30 – 40 segundos.

5.- Si no hay respuesta reclute con 40 cm H2O de CPAP por 30 – 40 segundos.

Métodos experimentales:

1.- Si aun no hay respuesta: pase a Presión Control con una presión de 20 cm H2O , una PEEP de 30 cm H2O, una relación I : E de 1 : 1 y una FR de 10 por 2 minutos.

2.- Si no responde aumente la PEEP a 40 cm H2O sin modificar el resto de los parámetros ventilatorios por igual periodo de tiempo.

Debe esperar un tiempo de 15 a 20 minutos entre cada maniobra.

Dra. Oneiris Cobas Martín*

Dr. Eduardo Márquez Capote**

Dr. Emilio de la Pena Folgar*

* Especialista de primer grado de Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergencias.

** Especialista de primer grado de Medicina Interna. Especialista de Segundo grado de Cuidados Intensivos y Emergencias.

Hospital Provincial "Saturnino Lora".

Santiago de Cuba