Epilepsia

Introducción

La epilepsia nos parece un tema por demás interesante, dada su gran incidencia (más de la que nos imaginábamos, aproximadamente el 5% de la población general a sufrido una crisis epiléptica en su vida, cerca de 46 casos por cada 100 mil habs.), y debido a que representa un problema inicialmente neurológico que puede en la mayoría de los casos ocasionar problemas psiquiátricos como depresión, ansiedad y psicosis, en el paciente ignorante del ambiente de su padecimiento, esto es si no se da la información necesaria del curso de su enfermedad, tanto a él mismo como a las personas cercanas a él, es por esto que debe de valorarse desde un principio el aspecto psicosocial en este tipo de pacientes. Otro aspecto que nos parece importante es que factores desencadenantes de crisis epilépticas como destellos luminosos, pueden ser un aviso de que los estímulos sensitivos a gran magnitud pueden por si solos crear una congestión de impulsos en la red neuronal hacia el cerebro y esta superestimulación crear un foco de descargas paroxísticas capaces de generar una crisis.

Definición

La OMS define a la epilepsia como una afección crónica, de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales. Una crisis epiléptica es una crisis cerebral por descarga neuronal excesiva. La epilepsia propiamente tal se caracteriza por la repetición de estas crisis. Las manifestaciones clínicas de la epilepsia incluyen una serie de movimientos, trastornos de conciencia, sensaciones y percepciones anormales o una combinación de tales sin tomas.

La crisis epiléptica o la epilepsia propiamente tal deben distinguirse de otros fenómenos críticos tales como síncope, jaqueca, crisis disociativas histéricas, narcolepsia, terror nocturno, sonambulismo, apneas infantiles, crisis cerebrales isquémicas transitorias, etc.

Clasificación

Se distinguen dos clasificaciones internacionales: la clasificación semiológica de las crisis epilépticas (Tabla 1) y la clasificación sindromática de las epilepsias (Tabla 2). La clasificación semiológica se basa en las características electroclínicas aisladas de

las crisis. La clasificación de los síndromes epilépticos, además de considerar las características semiológicas de las crisis, incluye otros aspectos como la etiología, la edad de comienzo y la presencia o no de daño orgánico cerebral agregado; tiene, además, la ventaja de dar una mayor precisión a consideraciones diagnósticas y pronósticas, al delimitar con distinto grado de especificidad diversas condiciones asociadas.

Desde un punto de vista clínico semiológico es útil la clasificación que diferencia dos grupos básicos: las crisis epilépticas parciales y las crisis epilépticas generalizadas. En las primeras, la crisis es producida por una descarga localizada en un área de la corteza de uno de los hemisferios cerebrales, manifestándose por síntomas que van a depender de la función del área afectada. Las crisis parciales simples mantienen la conciencia conservada, hecho que no ocurre en las parciales complejas; ambas pueden tener generalización secundaria. Las crisis generalizadas se caracterizan por un compromiso inicial simultáneo de ambos hemisferios cerebrales.

Las crisis parciales son producidas con cierta frecuencia por un daño estructural del cerebro, en relación con cicatrices, tumores, malformaciones arteriovenosas o infartos; por lo tanto, requieren de un estudio etiológico más acucioso que las crisis generalizadas. Estas últimas son habitualmente el resultado de una predisposición genética y es menos probable el hallazgo de una causa específica susceptible de tratamiento etiológico, siendo considera das en este caso "epilepsias idiopáticas". Existen crisis parciales idiopáticas propias del niño.

La diferenciación entre los distintos subgrupos de crisis epilépticas permite seleccionar el anticonvulsivante que tiene más probabilidad de controlar el tipo de crisis mediante una monoterapia, aspecto fundamental en la terapia actual.

Un síndrome epiléptico se define como un desorden epiléptico caracterizado por un conjunto de signos y síntomas que suelen ocurrir juntos. Los signos y síntomas pueden ser clínicos, tipos de crisis, la manera en que éstas recurren, hallazgos neurológicos y psicológicos o los aportados por estudios complementarios (Electroencefalograma, Rayos X, Tomografía Axial Computa rizada, Resonancia Nuclear Magnética, Emisión de Positrones, etc.). A diferencia de una enfermedad, un síndrome no tiene necesariamente una etiología y un pronóstico definidos; sin embargo, algunos síndromes epilépticos tienen gran importancia por su propio pronóstico.

Características clínicas principales

Clasificación Semiológica

A. Crisis Parciales

1. Crisis Parciales Simples

Son crisis localizadas (focales) sin trastorno de conciencia, es decir, se conserva la capacidad de responder a estímulos externos o de recordar por completo lo ocurrido durante la crisis. El EEG puede presentar alteraciones focales, generalizadas o incluso ser enteramente normal.

Las crisis parciales simples más comunes corresponden a los cuatro tipos siguientes:

1.1. Con síntomas motores

Son crisis tónicas o clónicas limitadas a una parte del hemicuerpo, tal como cara, mano, pie u otras áreas del mismo lado; puede abarcar todo el hemicuerpo, con o sin marcha jacksoniana. A veces es seguida de parálisis de Todd.

1.2. Con síntomas somatosensoriales y sensoriales

Son crisis de sensaciones parestésicas localizadas (hormigueo, picazón, entumecimiento, etc.) en el hemicuerpo correspondiente. Existen también crisis sensoriales específicas (visuales, auditivas, olfatorias, gustatorias o vertiginosas).

1.3. Con síntomas autonámicos o neurovegetativos.

Son crisis de síntomas digestivos o gastrointestinales (salivación, malestar abdominal, vómitos), respiratorios o circulatorios (apnea, palidez, rubor, sudoración), vésicoureterales (emisión de orina), etc.; la midriasis es probablemente el signo neurovegetativo más común. Rara vez se presentan aisladas, acompañando con frecuencia a otras crisis parciales.

1.4. Con síntomas psíquicos

Son crisis con trastornos de las funciones encefálicas superiores. Pueden ser las siguientes:

Crisis dismnésicas o distorsión de la memoria. Las más comunes son crisis de "ya visto" o "jamás visto".

Crisis cognitivas tales como estados de ensoñación o sensaciones de irrealidad.

Crisis disfásicas tales como palilalia o afasia.

Crisis afectivas tales como sensaciones de extremo placer, displacer, angustia o terror diurno no provocado (niños).

Crisis ilusorias tales como macropsias, micropsias o metamorfopsias.

Crisis alucinatorias tales como luces o escenas. Este tipo de crisis debe diferenciarse de las alucinaciones hipnagógicas. Son breves y causantes de perplejidad en el paciente.

2. Crisis Parciales Complejas

Son crisis localizadas (focales) que se acompañan con algún grado de compromiso de conciencia. Este puede ocurrir desde el inicio de la crisis o durante su transcurso, asociado o no con automatismos. El EEG presenta una descarga unilateral o bilateral, en regiones frontal o temporal.

Automatismo

Es la actividad motora involuntaria que ocurre durante un esta do de alteración de conciencia, más o menos bien coordinada y adaptada a las circunstancias del momento.

Hay dos grandes grupos de automatismos:

a) Automatismos perseverativos, es decir, la continuación de la actividad que estaba realizando el paciente.

b) Automatismos nuevos durante el curso de la crisis, frecuentemente relacionados con estímulos externos circunstanciales (arreglarse la ropa, caminar, repetir silabas o palabras).

3. Crisis Parciales Secundariamente Generalizadas

Son crisis parciales simples o complejas que progresan hacia una crisis generalizada de tipo tónico-clónica, tónica o clónica. El EEG se caracteriza inicialmente por manifestaciones correspondientes a la crisis parcial y que evoluciona a una descarga generalizada.

B. Crisis generalizadas

1. Ausencias

Compromiso de conciencia, con interrupción de la actividad durante 5-20 segundos, de rápida instalación y recuperación súbita. eeg caracterizado por espiga-onda a 3 ciclos por segundo. con frecuencia se acompaña de clonías, especialmente de párpados, o automatismos de breve duración.

2. Mioclonicas

Contracción muscular, de fracciones de segundos, generalizada o localizada a un grupo de músculos. el eeg se caracteriza por poliespigas o complejo espiga-onda.

3. Tonico-clonicas

Compromiso de conciencia de instalación brusca, con contractura muscular generalizada inicial (fase tónica), responsable a veces de la mordedura de la lengua, del llamado grito epiléptico y de emisión de gases rectales; es seguida de movimientos clónicos de cara y extremidades (fase clónica), y con diferentes manifestaciones vegetativas tales como cianosis, palidez e incontinencia esfinteriana. La duración de la crisis varía de 2-5 minutos. Le sigue un estado post ictal, con confusión o sueño posterior. El EEG se caracteriza en la fase tónica por descargas de espigas, en la fase clónica por espiga-onda y en el estado post ictal por enlentecimiento.

4. Tonicas y clonicas

Están limitadas sólo a la fase respectiva de la crisis tónico-clónica, tanto en su componente clínico como electroencefalográfico.

5. Atonicas

Disminución o pérdida del tono postural que puede ser masiva, con caída brusca al suelo o limitada a la cabeza, la mandíbula o a una extremidad. Dura desde segundos a minutos. El EEG se caracteriza por espigas y ondas de frecuencia variable.

Clasificación Sindromática

A. Sindromes epilepticos parciales, focales o locales

1. Sindromes idiopaticos

Son síndromes que se caracterizan por la ausencia de déficit neurológico, normalidad intelectual, antecedentes familiares de epilepsia en la mayoría de los casos y comienzo de las crisis después de los 18 meses de edad. Los episodios son breves, poco frecuentes y sin déficit post ictal prolongado. En el EEG la actividad de fondo es normal, agregándose alteraciones focales.

1.1. Epilepsia con espigas centrotemporales

Clínicamente se caracteriza por crisis hemifaciales breves, especialmente nocturnas, que se pueden generalizar. El EEG presenta un foco espicular centrotemporal que se activa en el sueño. Las crisis se inician en la primera década de la vida, desapareciendo en la segunda. Es frecuente la predisposición genética. El pronóstico es favorable, cesando las crisis y normalizándose el EEG en la mayoría de los pacientes. No hay recurrencia al discontinuar el anticonvulsivante.

2. Síndromes Sintomáticos

2.3. Epilepsias mioclónicas progresivas con demencia

Conjunto heterogéneo de desórdenes epilépticos que acompañan o forman parte de enfermedades reconocibles (metabólicas o de depósito). Se caracterizan por deterioro psíquico, refractariedad al tratamiento y presencia de signos neurológicos. El EEG presenta anomalías focales o multifocales.

2.4. Epilepsias tónico-clónicas, tónicas o clónicas

Pueden ocurrir crisis focales y generalizadas juntas o en sucesión. Las crisis muestran un comienzo focal (aura) y el EEG presenta signos focales. Hay elementos clínicos y de laboratorio de una encefalopatía difusa.

  C. Sindromes especiales con crisis epilepticas

1. Convulsiones Neonatales

Aproximadamente el 0.5 % de los recién nacidos presenta convulsiones secundarias a diversos factores etiológicos, siendo la encefalopatía hipóxico-isquémica la más frecuente.

Las crisis pueden ser focales o multifocales, clónicas, tónicas, mioclónicas y sutiles. Estas últimas se pueden manifestar como desviación ocular, nistagmus, parpadeos, movimientos bucolinguales de succión, pedaleos y apnea.

El EEG, de difícil interpretación en esta edad, es de valor diagnóstico y pronóstico.

Las secuelas más importantes del cuadro son: parálisis cerebral, retardo mental y epilepsia.

2. Convulsiones Ocasionales

Crisis epilépticas aisladas o en status, que ocurren en personas predispuestas a las convulsiones y que no constituyen una verdadera epilepsia. Se presentan por un período limitado de tiempo debido a una causa accidental o como resultado de un trastorno cerebral transitorio: intoxicación exógena por un fármaco o producto convulsivante, eclampsia, privación súbita de una medicación sedante, privación alcohólica, hipoglicemia, convulsión febril, crisis en fase aguda de TEC, infecciones del SNC, etc.

2.1. Convulsiones febriles

Son crisis tónicas, clónicas o atónicas, generalizadas o focales, que se producen en los niños entre los 6 meses y los 5 años de edad, en relación con un alza térmica brusca ocasionada por cuadros infecciosos fuera del SNC. Alrededor de un tercio de los niños, sin tratamiento profiláctico, puede repetir las crisis antes de 6 meses.

La mayoría de las crisis son consideradas "simples", cuando son breves (duración menor de 15 minutos) generalizadas, y son únicas en el mismo episodio febril. El pronóstico es mejor cuando ocurren en niños neurológicamente sanos.

Se consideran crisis "complejas" aquéllas que presentan alguna de las siguientes características: duración mayor de 15 minutos, crisis focales o en serie. Estas crisis, especialmente cuando hay daño neurológico previo, tienen tendencia a recidivar y la incidencia de epilepsia en estos niños es mayor.

El EEG en las convulsiones febriles, ya sean simples o complejas, es habitualmente normal y no tiene valor pronóstico.

2.2. Convulsiones por traumatismos de cráneo

Las crisis convulsivas de los primeros minutos del traumatismo pueden ser crisis epilépticas desencadenadas por la energía cinética del traumatismo. Deben ser estudiadas una vez mejorado el episodio agudo.

Las crisis que ocurren después de 12 horas del traumatismo pueden ser consecuencias de complicaciones agudas traumáticas (hemorragias, etc.).

2.3. Convulsiones por privación alcohólica

Algunos alcohólicos presentan convulsiones generalizadas de tipo tónico-clónico dentro de las manifestaciones del síndrome de privación alcohólica grave.

Una vez desintoxicado el paciente, éstas remiten espontánea mente; pueden repetirse en caso de una nueva crisis patológica de ingestión alcohólica. Por lo general se asocian a un alcoholismo crónico, con algún grado de compromiso orgánico cerebral.

3. Epilepsia Refleja

Desorden epiléptico caracterizado por crisis desencadenada por estímulos conocidos. Se distingue una Epilepsia refleja primaria si las crisis son desencadenadas únicamente por el estímulo específico y Epilepsia refleja secundaria si las crisis ocurren también sin mediar el estímulo. Es un trastorno poco frecuente (no más de ~.'de las epilepsias)> siendo la epilepsia fotosensible la más común.

Las crisis pueden ser mioclónicas, tónico-clónicas generaliza das o parciales.

4. Epilepsia Parcial Continua (Sindrome De Kojewnikow)

Desorden epiléptico poco frecuente, caracterizado por crisis parciales clónicas regulares, recurrentes, limitadas a una parte del cuerpo y que persisten por días, semanas y aún años. Su etiología puede ser infecciosa, tumoral, vascular o metabólica, siendo más frecuente en los adultos. El EEG puede ser normal o con anomalías multifocales. El control medicamentoso es muy difícil en general.

Estudios diagnósticos

Los exámenes paraclínicos más utilizados en epilepsia son:

Electroencefalograma (EEG): registro de la actividad eléctrica cortical recogida mediante electrodos colocados sobre el cuero cabelludo. La organización y estructuración de base debe estar en relación con la edad, la simetría y el sincronismo en los diferentes estados: vigilia, somnolencia, despertar y sueño en sus diferentes estadios. Los ritmos se califican en su banda rápida o lenta, los primeros corresponden a vigilia y los segundos theta y delta en los estadios de somnolencia, los cuales requieren diagnóstico diferencial en el caso de encefalopatía. El cambio súbito en la modulación de fondo, en su frecuencia y amplitud se denominan "paroxismos", los cuales se dividen en fisiológicos y patológicos. Los fisiológicos son: husos de sueño, ondas de vertex, ondas K y actividad hipnagógica. Los patológicos en punta, punta-onda, polipunta u onda (ver emblema LICCE). El análisis detenido de la modulación de fondo brinda información adicional sobre maduración y organización cortical y hallazgos inespecíficos relacionados con condiciones estructurales o disfuncionales. Permite localizar estos hallazgos y clasificarlos en focales o generalizados. Actualmente existen técnicas de procesamiento computadorizado del EEG que permiten elaborar mapas de la actividad cortical según los rangos de frecuencia y amplitud de las ondas, objetivizando el trazado y permitiendo localizaciones más precisas de las actividades fisiológicas o patológicas registradas.

Imagenología: los diferentes exámenes que permiten estudiar la morfología cerebral son útiles para establecer diagnóstico topográfico y ocasionalmente etiológico, principalmente la resonancia nuclear magnética y con muy limitada utilidad la tomografía axial computadorizada. En la actualidad las pruebas de imagenología funcional se convierten en una valiosa herramienta de diagnóstico que permiten una aproximación más puntual desde la perspectiva fisiopatológica, incluyen la Tomografía por Emisión de Positrones (PET), Tomografía por Emisión de Protón único(SPECT), la resonancia magnética funcional. Otros exámenes de laboratorio tendientes a determinar la presencia de condiciones sistémicas están indicados cuando se sospecha un desorden epiléptico. Dentro del seguimiento se requiere la realización de análisis de niveles séricos de medicamentos y exámenes de rutina para determinar la presencia de efectos colaterales del tratamiento.

Aplicaciones:

Caracterización de las crisis

Localización prequirúrgica no invasiva del foco epileptógeno

Facilita la colocación de electrodos para EEG intradural

Estudio de la patogenia de la epilepsia.

Limitaciones:

Baja sensibilidad del SPECT interictal

A veces (5-10 %), localización incorrecta del foco

Información menos exacta si coexisten múltiples focos o si son migratorios

Exploración ictal técnicamente complicada y generalmente inviable en pacientes con baja frecuencia de crisis.

Ganglioglioma

Esclerosis temporal medial

Malformaciones del desarrollo de la corteza (heterotopia nodular)

SPAM (Statistical Probability Anatomical Maps: SPAM) es útil para la cuantificación del VOI(volume of interest ) en imágenes funcionales.

Tratamiento

El tratamiento de un paciente con un trastorno epiléptico es multimodal y comprende el tratamiento de los procesos subyacentes que causan o contribuyen a la crisis, el evitar los factores desencadenantes, la supresión de las crisis recurrentes mediante tratamiento preventivo o con fármacos antiepilépticos o cirugía, y la orientación de diversos factores sociales y psicológicos.

Tratamiento con fármacos antiepilépticos.

El tipo de crisis epiléptica es un factor importante a la hora de elaborar el plan de tratamiento.

Cuando comenzar el tratamiento con fármacos antiepilépticos.

El tratamiento con fármacos antiepilépticos debe comenzarse en todo paciente con crisis epilépticas recidivantes de etiología desconocida o de etiología conocida que no puede corregirse.

Deben ser tratados los pacientes que hayan sufrido una sola crisis y ésta se deba a una lesión ya identificada, como un tumor, infección o traumatismo del SNC, y existiendo signos inequívocos de que la lesión es epileptógena.

Los factores de riesgo que se asocian a crisis epilépticas recidivantes son los siguientes:

• a) Exploración neurológica anormal

• b) Crisis que se presentan como estudio epiléptico

• c) Parálisis postictal de Todd

• d) Antecedentes familiares de crisis epilépticas

• e) EEG anormal.

La mayoría de los pacientes que tienen uno o mas factores de riesgo deben recibir tratamiento.

Elección de los fármacos antiepilépticos.

La fenitoína, el ácido valproico, la carbamazepina se utilizan como fármacos de primera elección en la mayoría de los trastornos epilépticos.

Además de la eficacia, otros factores que influyen en la elección del fármaco inicial para un paciente son su facilidad de dosificación y sus potenciales efectos secundarios. Casi todos los fármacos antiepilépticos de uso común pueden producir efectos secundarios dependientes de la dosis, como sedación, ataxia y diplopía. Es necesario un buen seguimiento del paciente para asegurarse de que estos efectos se reconocen y tratan rápidamente.

Estado epiléptico

Se conoce como estado epiléptico la presencia de crisis epilépticas continuas o de crisis epilépticas aisladas de repetición, con alteración de la conciencia en el periodo interictal.

La epilepsia es una enfermedad cuyo tratamiento es responsabilidad principal del neurólogo. En razón de su frecuencia, de algunas complicaciones psiquiátricas o de la distancia del paciente hacia un centro especializado, complementariamente también participan el psiquiatra y el médico general, respectivamente. Otros profesionales de la salud que intervienen en el tratamiento integral del paciente epiléptico son el psicólogo, la asistente social, el terapeuta ocupacional, profesores especializados, etc.

Una persona con epilepsia es candidata a cirugía:

• Si las crisis no se controlan con la medicación antiepiléptica. Habitualmente, la persona que es candidata a cirugía sufre frecuentes crisis sin haber respondido a al menos dos o tres medicaciones antiepilépticas.

• Si las crisis tiene un impacto importante en la vida del afectado. En general, la calidad de vida de la persona que tiene epilepsia no controlada está muy relacionada con la frecuencia de crisis, sin embargo esto no siempre es así. Por ello, es importante valorar las dificultades que suponen las crisis en la vida diaria de la persona en concreto, por ejemplo, para encontrar trabajo o mantenerlo, para conseguir o mantener relaciones personales o para conservar una vida familiar adecuada.

• Si no hay enfermedades severas que impidan la operación. La cirugía de la epilepsia no está indicada en aquellos niños con enfermedades metabólicas-degenerativas cerebrales, en adultos o niños con problemas psiquiátricos severos o en enfermedades generales importantes (fallo del hígado o del riñón severo, por ejemplo). El retraso mental no es una contraindicación para la cirugía.

Conclusiones

Es necesario identificar los factores de riesgo relacionados con traumatismos dentales en pacientes con epilepsia para desarrollar programas de consejería a dichos pacientes y minimizar tales riesgos. Se propone la necesidad de una ínteraccíón efectiva entre el médico y el odontólogo en el manejo integral de la epilepsia.

Bibliografía

www.google.com

Autor:

Diana García Félix

En la asesoría de la ing. Miriam vilca Arana

ESPECIALIDAD: FARMACIA

GRUPO:2/10 TURNO: MAÑANA

CENTRO DE ESTUDIOS:

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO "FEDERICO VILLARREAL"

2011

"AÑO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO"