Recomendaciones prácticas para el manejo del traumatismo craneoencefálico leve (página 2)

Existe una entidad conocida como síndrome postraumático o posconmocional que es una complicación terrible de los traumatismos craneoencefálicos leves. Gronwall plantea que algunos pacientes que han sufrido un trauma craneal leve continúan quejándose de síntomas durante semanas o meses, que pueden ser suficientemente severos como para causar incapacidad laboral. Los síntomas principales son: fatiga, cefalea, mareos, irritabilidad, trastornos de la memoria y disminución de la capacidad de concentración. Mucha de la sintomatología es de naturaleza psíquica  como ansiedad, depresión e intolerancia al ruido.

Trauma craneoencefálico moderado

Se incluyen en este grupo a los pacientes con TCE que presentan una puntuación en la escala de Glasgow entre 9 y 12 puntos, alteración de la conciencia o amnesia por más de 5 minutos, cefalea progresiva, intoxicación por alcohol o drogas, historia poco convincente o no realizable, convulsiones postraumáticas, traumatismo múltiple, traumatismo facial severo con ausencia de hallazgos de TCE grave. Este grupo de pacientes debe permanecer en observación hospitalaria al menos 24 horas, en las cuales se valorará la indicación de TAC, pudiendo reducirse las horas de estancia si todas las evaluaciones son normales, y no tuviese lesiones asociadas. En el caso de que exista sintomatología neurológica evidente y/o TAC patológico, la conducta dependerá del cuadro o las lesiones encontradas, pudiendo variar desde la observación y tratamiento médico hasta intervención quirúrgica.

Trauma craneoencefálico severo

Se incluyen aquellos pacientes que presentan Glasgow menor o igual a 8 puntos, descenso en la puntuación de Glasgow de 2 o más puntos, disminución del nivel de conciencia no debido a alcohol, drogas, trastornos metabólicos o estado postictal, signos neurológicos de focalidad, fractura deprimida o herida penetrante en cráneo. El manejo inicial comprende priorizar el ABCDE. Tan pronto como lo permitan las funciones vitales se realizará una TAC cerebral y estudio radiológico de columna cervical. La detección de hematoma epidural, subdural o hemorragia intraparenquimatosa con importante efecto de masa ocupante de espacio, requieren de cirugía y descompresión urgente. Si no existen estas lesiones y el paciente permanece en coma se deben tomar medidas para disminuir la PIC, y la monitorización de ésta con sensores.

Mecanismos del trauma

La lesión traumática craneal viene determinada por el agotamiento brusco de la energía cinética, bien de un agente externo que choca violentamente contra el cráneo como sucede cuando este es golpeado o bien del propio cráneo que choca contra otra estructura (Fig. 6).  Dependiendo de fuerzas externas de mayor o menor grado. Como la energía cinética es proporcional a la masa y al cuadrado de la velocidad (energía cinética = ½ m.v2), las lesiones serán proporcionales a estas magnitudes.

En el TCE el impacto mecánico origina la degeneración neuronal mediante 3 mecanismos básicos: Mecanismo lesional primario que es el responsable de las lesiones nerviosas vasculares, mecanismo secundario que es el responsable de las lesiones cerebrales producidas por alteraciones sistémicas y mecanismo neuroquímico que se inicia inmediatamente al trauma.

De los efectos y consecuencias de un traumatismo sobre la extremidad cefálica, tienen mayor jerarquía e importancia los que afectan al parénquima del SNC.  Como anotamos en el primer capitulo el encéfalo se halla rodeado e inmerso en LCR, sostenido por estructuras semirígidas como la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo, y protegidos por una capa ósea; esta complejidad estructural hace que los mecanismos traumáticos sean variados y complejos y que en la mayoría de los casos sean invocados varios factores biomecánicos.

La segunda Ley de Newton plantea que si una fuerza se aplica a un cuerpo rígido le transmite "aceleración", es lo que ocurre en el cráneo, que al recibir un impacto directo, se acelera en forma lineal, angular o rotatoria. Cuando esta fuerza de aceleración cesa, sobre todo en forma brusca, se genera entonces la "desaceleración" o "contragolpe" que provoca lesiones a distancia del sitio primitivo en el cual actúo la primera.

Otro mecanismo importante es el provocado por la "vibración" que será de distinta frecuencia, debido a las distintas composiciones y pesos específicos, sobre los cuales actúa la energía liberada por el trauma: hueso, duramadre, LCR, sustancia gris, sustancia blanca, ventrículos, núcleos basales, tallo encefálico, etc.

Gross, en 1958, describió el mecanismo denominado "cavitación", al ser desplazado el tejido nervioso por la fuerza de la aceleración y desaceleración, se generan zonas o espacios de presión negativa, por lo general a distancia, con destrucción neuronal y extravasación sanguínea. (5).

Dada la consistencia blanda-gelatinosa del SNC y la presencia de estructuras semirrígidas (hoz del cerebro, tienda del cerebelo) y rígidas como las anfractuosidades de la base del cráneo, especialmente el ala del esfenoides, el SNC, sufre el mecanismo de "cizallamiento" al chocar sobre esas estructuras. Por lo general son lesiones muy graves, laceraciones, contusiones hemorrágicas, etc; este mecanismo explica la preferencia lesional de la punta del lóbulo temporal y la base del lóbulo frontal.

En resumen, cualquiera sea el mecanismo en juego, las resultantes lesiones son:

• Lesiones por impacto directo: Especialmente en la zona primitiva del trauma.
• Lesiones por contragolpe: Sobre todo en zonas diametralmente opuestas al sitio originario de aplicación de la fuerza cinética.
• Lesiones por vibración: Todo el encéfalo.
• Lesiones por cavitación: Fuerzas de presión negativa a distancia.
• Lesiones vasculares: Tracción, estiramiento, roturas (basales o corticales).
• Lesiones por cizallamiento: Especialmente en la base de cráneo.

El tipo de lesión que se presenta está relacionado también con el tipo de colisión que se produzca:

• Impactos frontales
• Impactos posteriores
• Impactos laterales
• Impactos rotacionales
• Impactos por volcamiento

Cuando el impacto es frontal, como ocurre cuando dos vehículos chocan se puede presentar un movimiento hacia arriba y por arriba o hacia abajo y por debajo. En el primer caso las lesiones mas frecuentes son la luxación de rodilla, fractura de fémur, luxación del acetábulo. En el segundo caso hay mayor riesgo de impacto del tórax y abdomen, compresión de órganos sólidos y desgarro de vísceras huecas, ruptura del diafragma, desgarro de vasos sanguíneos y ruptura de ligamentos que sustentan órganos (ligamento de Teres, sujeta al hígado), fracturas costales, contusión toráxica, pulmonar, miocárdica, aneurisma traumático de aorta, neumotórax, fractura de vértebras cervicales.

En el impacto posterior las lesiones más significativas se refieren a las causadas por la hiperextensión de la columna cervical, en especial cuando los apoya cabeza han sido removidos o están en posición baja respecto a la cabeza. También pueden aparecer lesiones de tejidos blandos del cuello.

Si el vehículo es impactado en forma lateral se desplaza en sentido contrario al punto de impacto, las lesiones pueden ser menores que si el vehículo queda en el mismo lugar. Este tipo de impacto es causante de fracturas de clavícula, fracturas costales, neumotórax, ruptura hepática o esplénica, fractura de pelvis anterior y posterior, impactación del fémur a través del acetábulo, flexión lateral o rotación de la columna cervical, las fracturas son más comunes en este tipo de impactos que en los posteriores, pueden ocurrir lesiones medulares con déficit neurológico.

Los impactos rotacionales comúnmente se denominados trompos, ocurren cuando una esquina del vehículo que se desplaza mas lentamente en dirección opuesta. El vehículo rota alrededor del punto de impacto. Pueden ocurrir lesiones combinadas frontales y laterales.

Durante el volcamiento, el vehículo puede impactar por diferentes puntos, lo cual sucede también con los órganos internos de los ocupantes. Aquí es impredecible el tipo de lesiones que pueden ocurrir.

Con respecto a las cubiertas sin duda que juegan un papel importante como protectores del SNC, hoy se afirma que el cuero cabelludo absorbe el 30% de la energía generada por el trauma, sobre todo si la superficie de aplicación es amplia, y que el hueso es capaz de absorber un 40% sobre todo en personas jóvenes. De esto resulta que las cubiertas son eficientes, es posible encontrar grandes fracturas y amplias heridas del cuero cabelludo, sin que exista un compromiso equivalente del parénquima del SNC.

En el servicio de Urgencias realizar:

• Evaluación general: vía aérea, ventilación,
• Evaluación hemodinámica (ABC del ATLS)
• Evaluación neurológica:
• Escala de Glasgow
• Radiografías de columna cervical AP, LAT y Odontoides, hasta la septima vertebra cervical.
• No tomar radiografías simples de cráneo
• TAC cerebral

Pacientes con traumatismo craneoencefálico leve

Son aquellos que según la Escala de Trauma de Glasgow estén calificados entre 13 y 15.

Se recomienda:

A. Tomografía Cerebral computadorizada (TAC)

1. En trauma leve con pérdida de conciencia (Glasgow 13-15); entre estos pacientes 18% presentan anormalidades en el TAC y 5% presentan lesiones que requieren cirugía.
2. Aunque no haya pérdida de la conciencia, si hay traumatismo craneofacial severo, con o sin lesión de vía aérea y en traumatismo severo de cráneo.
3. En trauma leve, sin pérdida de la conciencia, si tienen evidencia o sospecha de fractura de base de cráneo (otorragia, signo de Batle, signo del Mapache, etc.).
4. En trauma leve sin pérdida de la conciencia, con sospecha o evidencia de fractura deprimida del cráneo, especialmente si es abierta.
5. En trauma leve sin pérdida de la conciencia y politraumatismo severo, especialmente en pacientes que por su condición requieran cirugía inmediata, sedación o tratamiento en unidad de cuidado intensivo.
6. En trauma leve sin pérdida de la conciencia pero con evidencia de ingesta de alcohol.
7. En trauma leve sin pérdida de la conciencia pero con deterioro del estado neurológico.

B. Interconsulta neurocirugía para:

1. En todos los pacientes con trauma leve que requieran TAC, y si ésta es anormal.
2. En todos los pacientes con trauma leve, con Glasgow 13 y 14.
3. A todos los pacientes con trauma leve y trauma cervical.
4. A todos los pacientes con trauma leve y Glasgow 15 que el médico de urgencias crea necesario.
5. En todos los niños con trauma leve y Glasgow 15, cuyos padres lo soliciten.
6. En todos los pacientes con trauma leve y Glasgow 15 con sospecha de fractura de base de cráneo, lesión en el TAC o sospecha de lesión neurológica, fístula de líquido cefalorraquídeo o de fractura deprimida o abierta del cráneo.
7. Pacientes bajo ingesta alcohólica no deben ser enviados a casa.

TRATAMIENTO

El tratamiento de estos pacientes, si se ha demostrado que tienen TAC normal, es observación por 24 horas, que se efectuará en el hospital o en la casa según el paciente, el sitio del trauma y si hay o no lesiones asociadas (heridas faciales, etc.). Si la TAC es anormal, el tratamiento debe ser el específico dela lesión encontrada.

Los pacientes con traumatismos leves, que no presenten alteraciones en la escanografía, pueden ser observados en su casa, si no sufren lesiones asociadas y tienen como ser controlados; la familia debe ser clara y completamente informada y entender que la TAC cerebral normal no les asegura que más tarde no se pueda presentar una lesión que requiera tratamiento.

Los pacientes con lesiones asociadas, deben ser controlados en el hospital. Igualmente deben ser hospitalizados aquellos pacientes que por su condición socioeconómica o familiar no tengan la garantía de ser observados apropiadamente en su hogar.

CONCLUSIONES

El trauma craneoencefálico es la principal causa de muerte y discapacidad en personas jóvenes previamen­te sanas. Las repercusiones del mismo afectan no sólo el ámbito físico, sino además el aspecto cognitivo, social y económico del individuo con el consecuente impacto en la sociedad.

Si bien la mortalidad del TEC grave reportada por el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) alcanza el 33%, algunas series describen cifras de hasta el 60%.(6). Los médicos generales y todo personal que atiende pacientes neurotraumatizados deben poseer conocimientos que permitan un manejo inicial adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Thomas LM. Outpatient care of simple head injuries. En: Youmans J, ed. Neurological surgery. Philadelphia: Saunders;1973:953-5.

2. Rowland LP. Head injury. Merritt´s Textbook of Neurology. 9 ed. Baltimore: Williams & Wilkins;1995:417-39.

3. Briggs, M., Clarke, P., Crokard, A.: British Neurosurgeons Group. Guidelines for initial management after head injuries in adults. Br Med J 1984; 288: 983-985.

4. Grupo de estudio del traumatismo craneoencefálico de la sociedad italiana de neurocirugía. Guías de práctica clínica sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico leve en adultos . Journal of Neurosurgical Sciences 40:11-15, 1996.

5. Sabogal R, Moscote LR. Neurotrauma. Fundamentos para un manejo Integral. Cartagena 2007 pag 36

6. Marshall L, Gautille T, Klauber M, Jane J, Luersen T et al. The outcome of severe head close injury. J Neurosurg 1991; 75: 28-36.

Autor:

Luís Rafael Moscote Salazar

Residente de Neurocirugía

Universidad de Cartagena.

Rubén Sabogal Barrios

Docente de Neurocirugía

Universidad de Cartagena

Kalil Kafury

Neurocirujano

Universidad de Cartagena

Carolina Polo

Estudiante X Semestre de Medicina

Universidad de Cartagena

Cartagena de Indias, Septiembre de 2008.