Mastectomía, histerectomía y faloplastia en el varón transexual

Introducción

La cirugía ofrecida al varón transexual, para su cambio de sexo de mujer a hombre, es considerado las más compleja en cuanto a sus resultados y sobre todo su funcionalidad. Este tipo de cirugía en su gran mayoría no se obtienen los resultados suficientes para solucionar todas las expectativas de la persona que desea este cambio de sexo, es decir de estructura y de función, pero si se ha observado que ante el espejo, también produce efectos positivo al varón transexual y se dan por complacidos por este "paquete genital" confeccionado y que dan fin a su tormento de presentar una regla o menstruación no deseada y sobre todo eliminar quirúrgicamente algunos otros estructuras como la mama, y órganos reproductivo (útero y anexos), que solo le permiten incomodad, rechazo total y que en su mayoría antes del año de edad y de manera voluntaria se somete a estíos procedimientos quirúrgicos, que están en las manos de la mayoría de los cirujanos, a excepción de la genioplastia o construcción de un falo y "testículos"

El varón transexual, es más decidido en su toma de decisiones que la mujer transexual, a pesar de que no se somete a la terapia hormonal y que estos le pudieran producir cambios de conducta y comportamiento como ira, agresividad y de otros, que haga ver la causa desde una forma mental su decisión a esta meta de someterse a las diferentes resecciones o extirpaciones quirúrgicas y sin importar riesgos los efectúa y en ocasiones en una sola cirugía de una manera integral, sea antes, durante o después de la terapia hormonal.

Antecedentes

Las estadísticas hacen ver, que la relación es desproporcional, comparativamente con la mujer transexual, son la minoría. La mujer transexual es considerada más exhibicionista en cuanto a sus proyectos, en cambio el varón transexual, es más hermético, aislado y su toma de sus decisiones son más "ocultas" en su entorno envolvente, aun así dentro de su entorno familiar, les hace ver a toda su familia, que pertenece al sexo contrario conque nació y tomara sus decisiones con o sin la aprobación de sus padres y resto de familiares, los varones transexuales que muestran algún dato o manifestación clínica de debilidad, simplemente se suicidan.

Al igual que en la mujer transexual, se hace necesario descartar trastornos órganos o somáticos y mentales, es decir de interrelación, pero en la mayoría y de una manera más precisa, se descartan estos trastornos, es decir es más fácil diagnosticar varón transexual a la mujer biológica que a la mujer transexual (varón biológico)

Una de las cualidades del varón transexual, es que se incorpora fácil y rápido ante su entorno y se relaciona entre sí y con su entorno envolvente, también con gran facilidad que permite su desarrollo, ya que su imagen corporal lograda es muy similar entre ellos, debido a la terapia con andrógenos o testosterona exógena e incluso la imagen facial cambia al igual que su voz, que hace ver un estereotipo clásico del hombre varonil, que son deseados por algunas mujeres biológica, con la clásica triada, " feo fuerte y formal", pero también calvo.

En la mayoría de los varones transexuales, su cambio físico es considerado "tipo exprés", debido una parte por la aplicación de hormonas andrógenos, como la testosterona, considerada más "agresiva", que la producción propia hormonal o estrógenos, que estos son remplazados de una manera rápida y efectiva somática y sistémicamente, que producen atrofia rápida de sus órganos reproductivos e incluso de su vagina y aspecto exteriores genital.

Además si se somete antes del año de su terapia hormonal a la cirugía de extirpación, este resultado es más rápido, que los cambios que sufre son en su mayoría permanentes y sobre todo irreversibles y que a través de los años, esto es considerado como un resultado exitoso.

Pero si lo comparamos con la mujer transexual, los resultados deseados en ocasiones no son logrados, es decir la hormonoterapia es limitada, debido a su genética y tiene que someterse a otros procedimientos de tipio quirúrgico, como la cirugía cosmética a facial y de implantes, sobre todo en personas mayores de 50 años de edad., que son una mayoría, principalmente en países anglosajones y de poderío económico.

Otra de las cualidades que se hace ver, que también de una manera rápida sus cambios corporales y de función de sus órganos reproductivos, son atrofiados, que permiten actuar a los andrógenos con un cambio de masculinización y esto se ha observado en la muer con vigorexia, que no se somete a la cirugía, pero se auto administra anabólicos proteicos, que le permiten un aumento corporal de su masa ósea, debido al ejercicio con pesas o de resistencia progresiva y una alimentación rica con proteínas de calidad, es decir un trastorno de alimentación o vigorexia, como también es conocida.

"El primer cambio clínico que se observa es la ausencia de menstruación".

Lo mismo sucede en la mujer biológica en cuanto llega a la menopausia, cuando sus hormonas naturales o estradiol, dejan de producirse y la testosterona continua produciendo por largo tiempo y esta ventaja ante la privacidad de sus hormonas femeninas, le producen cambios corporales muy notorios de "androgenizacion" corporal e incluso atrofia total de sus órganos reproductivos y que se observa además en su piel con pérdida del colágeno y elasticidad, con pérdida de cabello y salida de fallo facial, en algunas hasta se produce cambios en su voz.

La administración de testosterona, con andrógenos selectivos, permite este cambio corporal y que logran obtener una imagen por igual al varón biológico, el autoconsumo es también frecuente sobre todo cuando a esta administración de andrógenos, lo combinan con anabólicos proteicos y ejercicio físico sobre todo de resistencia progresiva o anaeróbico, que le permite cierto cambio muscular, con aumento de la masa o hipertrofia muscular, así como cambios en la distribución del tejido graso.

Los andrógenos además producen cambios en su ánimo o de personalidad, que se caracteriza por ciertos trastornos de comportamiento como es la ira, agresividad, en estados más avanzados auto daño, paranoia y psicosis.

La mayoría de los varones transexuales "no saben" manejar este efecto indeseado, pero que se observa, ya que la administración de la testosterona, es considerado una hormona "agresiva" y requiere la información al respecto y como "aprender" a comportarse consigo mismo y con su entorno.

Mediante terapias psicológicas aplicadas se hacen necesarias ante estas respuestas y sobre todo entender que la administración de esta hormona, será consumida toda la vida, que las dosis altas o que los efectos de suma por la administración de anabólicos se hace innecesario y el único que se produce no es corporal, si mental, con las manifestaciones clínicas mencionadas.

Al igual los trastornos somáticos y circulatorios secundarios que se producen en ocasiones son fatales y fulminantes, incluso el cáncer y las tromboembolias que se presentan por igual que la mujer transexual que consume estrógenos de por vida.

Una de las enfermedades más temidas, es el daño hepático potencial.

El miocardio (musculo del corazón), es muy susceptible a producir cambios en su musculatura (hipertrofia), produciendo malfuncionamiento y la llamada "muerte súbita" y debido a este se establecen protocolos de seguridad, para la administración de estas hormonas para su "cambio de sexo" y hasta ahora en México el más utilizado son los de administración intramuscular, como el Sostenon 250.

La administración de anabólicos proteicos en combinación con otros, se hace necesario, solo bajo indicación medica, en casos de desnutrición, caquexia, déficit proteico calórico, hipotrofia muscular estriada, osteoporosis, anemia severa de la mujer biológica. Su administración es solo por ciclos muy cortos, que por lo común no pasan de tres meses y bajo vigilancia estricta de laboratorio.

Bastan dosis bajas de andrógenos, ante la ausencia de estrógenos naturales en el varón transexual, para producirle cambios importantes en la piel, principalmente en su cara con pseudo-envejecimiento y también envejecimiento debido a la ausencia de elastina y colágeno, la pérdida del cabello es total y logran las fases finales de la escala de Norwood, que es la que clasifica hasta ahora la calvicie o alopecia. Es decir, ningún varón transexual se escapa de la pérdida de cabello extenso.

Desarrollo

No tener genitales de "hombre" al varón transexual le ocasiona serios trastornos de comportamiento, que lo hacen ver un varón no completo y esto le ocasiona también un trastorno somatomorfo, pero considerado de efecto no permanente ya que de una manera rápida se efectúa a la cirugía de cambio de sexo-genital.

Principalmente la primera decisión que toman, son la eliminación de sus mamas, ya que eso le permite utilizar ropa propia del varón biológico y debido a esta decisión le permite interactuar de una manera más rápida consigo mismo y su entorno, pero su mayoría selecciona o deciden esta cirugía con la extirpación de sus órganos reproductivos al "mismo tiempo"

Existen protocolos ya establecidos para este cambio de sexo quirúrgico y la mayoría se establecen en base a las petición es que exige el varón transexual, en parte por su economía y la otra por decisión propia, debido a que el varón transexual, no hace caso de algunos estrategias de médicos que consideran más apropiados para el varón transexual de acuerdo a sus protocolos, pero su mayora están de acuerdo que la extirpación de mamas y órganos reproductivos es prioritario y más tarde el cambio de sexo quirúrgico genital.

Hasta ahora existen varias técnicas con sus variantes para este cambio quirúrgico y son dos los más conocidas como la metaidoioplastia o la construcción de falo (Pseudopene) con partes blandos e injertos y colocación de prótesis por igual en el falo construido y en las bolsas escrotales manufacturadas.

• Tratamiento hormonal, a base de andrógenos exógenos

• Mastectomía (Extirpación completa de mamas)

• Histerosalpingooforectomia:

Histerectomía vía abdominal (Útero, ovario y anexos) (varón transexual)

Histerectomia simple vía vaginal (Solo en mujer biológica)

Histerectomia asistida por laparoscopia

• La cirugía genital

Metaidoioplastia (micro pene con clítoris) y

La reconstrucción escrotal y colocación de prótesis

Falo-plastia (Pseudopene) mediante colgajos pediculados y libres

(Técnica de microcirugía)

Mastectomía

Este procedimiento es muy utilizado en las líneas del cáncer o en aquellos casos con ginecomastia importante y su colocación de prótesis mamaria o implantes. Puede ser efectuado por médicos generales o ginecólogos, es una cirugía muy común, las técnicas varían, pero en la persona transexual se hace necesario amplia resección sobre todo el tejido glandular mamario, ya que se ha observado que en ocasiones si este tejido es preservado se aprecia ginecomastia de botón, debido a los efectos secundarios de la testosterona exógena. Es por eso que se extirpa el pezón completo y más tarde su tatuaje.

Antes de efectuar la extirpación mamaria, se hace necesario estudios genéticos, principalmente en aquellos antecedentes de cáncer de mama y colon, para detectar la mutación BRCA 1 y 2 porque se tiene conocimiento científico de que existe un 85% de probabilidad de que desarrollen el cáncer en algún momento de su vida.

• Couch FJ, Farid LM, DeShano ML,Tavtigian SV, Calzone K, Campeau L, et al. BRCA2 germline mutations in male breast cancer cases and breast cancer families. Nat Genet 1996;13(1):123-5.

• Foulkes WD, Metcalfe K, Sun P, Hanna WM, Lynch HT, Ghadirian P, et al. Estrogen receptor status in BRCA1 and BRCA2 related breast cancer: the influence of age, grade, and histological type. Clin Cancer Res 2004:10:2029-2034.

• Friedman LS, Gayther SA, Kurosaki T, Gordon D, Noble B, Casey G, et al. Mutation analysis of BRCA1 and BRCA2 in a male breast cancer population. Am J Hum Genet 1997;60(2):313-9

• Lakhani SR, Reis-Filho JS, Fulford L, Penault-Llorca F, van der Vijver M, Parry S, et al. Breast Cancer Linkage Consortium. Prediction of BRCA1 status in patients with breast cancer using estrogens receptor and basal phenotype. Clin Cancer Res 2005; 11:5175-5180.

"Para investigar la proporción de cánceres de mama que se plantean en los pacientes con mutaciones BRCA1 y BRCA2 germinal expresan marcadores basales y el desarrollo de las pruebas predictivas para la identificación de pacientes de alto riesgo. El uso de la tinción de citoqueratina en combinación con ER y la morfología proporciona un factor de predicción más precisa del estado de la mutación BRCA1 que la disponible anteriormente, que puede ser útil en la selección de pacientes para las pruebas de mutación BRCA1. El alto porcentaje de casos positivos para EGFR BRCA1 sugiere que la terapia específica anti-tirosina quinasa puede ser de beneficio potencial en estos pacientes"

• Steven A Narod, MD, Adriana A Rodríguez, MD, MSc. Predisposición genética para el cáncer de mama: genes BRCA1 y BRCA2 salud pública de México / vol. 53, no. 5, septiembre-octubre de 2011

• Sunil R Lakhani, Kum Kum Khanna y Georgia Chenevix-Trench. Son el estrógeno cánceres de mama con receptores positivos en los portadores de mutaciones BRCA1 esporádicos? El cáncer de mama. 19 de marzo 2010.]

"Existe una fuerte asociación entre el estado de portador de la mutación BRCA1 y estrógeno cáncer de mama negativo al receptor. Esto ha llevado a la idea de que los receptores de estrógenos positivos de cáncer de mama en portadoras de la mutación BRCA1 pueden ser accidentales o de naturaleza esporádica y no como un resultado directo de la disfunción BRCA1"

• Nadine Tung, Yihong Wang. De los receptores de estrógeno positivo cánceres de mama en portadoras de la mutación BRCA1: factores de riesgo clínicos y características patológicas. Breast Cancer Research 2010

"La mayoría de los cánceres de mama que se producen en mujeres con mutaciones BRCA1 germinal son de receptor de estrógeno negativo (ER-), y también por lo general carecen de la expresión del receptor de progesterona (PR) y la sobreexpresión de HER2. Se realizó un estudio para evaluar los factores clínicos que predicen para un receptor de estrógeno cáncer de mama positivo (ER +) en los portadores de mutaciones BRCA1 y caracterizar las características patológicas de estos tumores"

Fig. 1. Riesgo de cáncer en una portadora

Procedimiento

La mastectomía, es un procedimiento, que puede tener algunas maneras de efectuarlas, dependiendo el caso, en varones transexuales se le puede efectuar como:

Mastectomía que incluye únicamente la resección de tejido graso, cutáneo y tejido glandular mamario, se incluye el pezón, mediante dos incisiones simples que se unen alrededor del pezón (color negro) con trazado topográfico continuo peri-circunferencial del área para su disección profunda (color rojo) Se le conoce como mastectomía subcutánea.

Este procedimiento es efectuado por la mayoría de Médicos de México, considerada como una cirugía simple o sencilla, que permite el tatuaje del pezón más tarde.

Dibujo 1, representa la anatomía de la mama completa y sus resultados después de la mastectomía subcutánea y el tatuaje del pezón.

Histerosalpingooforectomía

Histerectomía por vía abdominal:

La mayoría de los cirujanos prefieren la vía abdominal, que permite de una manera amplia, la resección completa del útero, ovarios y todos sus anexos.

Inicia con una incisión tipo Pfannenstiel amplia lo más baja posible, y se profundiza hasta localiza el útero, El útero es un órgano hueco, de paredes gruesas y contráctiles, destinado a servir de receptáculo al óvulo después de la fecundación

Sección de la porción central del ligamento redondo, con apertura del peritoneo y plica vesicouterino. (Fig. 2. 3).

Apertura del peritoneo (Fig. 4), con visualización del uréter en el retro peritoneo. El uréter es una vía urinaria retroperitoneal con forma de tubo que transporta la orina desde el riñón hasta la vejiga urinaria, junto a la bolsa medial del ligamento ancho (Fig.5).

Pinzamiento y sección de los vasos sanguíneos (Fig. 7). Todo esto se efectúa de manera bilateral, se completa la disección de los espacios vesicouterino y vesicovaginal (Fig.8) pinzamiento y sección de los vasos uterinos (arterias de ambos lados). (Fig. 9)

Se completa la disección del espacio vesico vaginal. (Fig. 10). Sección de la vaginal con sutura de la pared vaginal (Fig. 11). Se retira el útero y se observa la cavidad sin ella. Termina la histerectomía. (Fig. 12).

• Costanzo LS. Fisiologia. 1ª ed. México: McGraw-HillInteramericana; 2000.

• Fox SI. Fisiología Humana. 10ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2008.

• Gartner LP, Hiatt JL. Histología Texto y Atlas. 1ª ed. México: Mc Graw Hill Interamericana; 1997.

• González Merlo J. Anatomía e Histología del Aparato Genital femenino. Ed Salvat, 1986.

• Guyton AC. Tratado de Fisiología Médica. 11ª ed. Madrid: Elsevier España. 2006.

• Guzmán López S, Guzmán López, A. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo I. Ed Panamericana, 2003.

• Jacob S. Atlas de Anatomia Humana. 1ª ed. Madrid: Elsevier España, S.A. 2003.

• Kässer O,Ikle FA, Hirchs HA. Atlas de operaciones ginecológicas. Ed Marban, 2003.

• Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. 3ª ed. Barcelona: Ed. Masson; 2003. .

• Pocock G, Richards ChD. Fisiología Humana. 2ª ed.Barcelona: Ed. Masson; 2005.

Referencias de histerectomía asistida por laparoscopia en varones transexuales:

• KatherineA. O"Hanlan, MD, SuzanneL.Dibble,DNSc, RN, and MindyYoung-Spint, Total Laparoscopic Hysterectomy for Female-to-Male Transsexuals. Obstetrics & gynecology. vol.110, no.5, november 2007

• Ergeneli MH, Duran EH, OzcanG ,Erdogan M. Vaginectomy and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy as adjunctive surgery for female-to-male transsexual reassignment:preliminary report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1999; 87: 35–7

"La laparoscopia parece ser útil en la cirugía transexual de mujer a varón en permitir la preservación de las estructuras vitales para la construcción fálica, como los vasos epigástricos inferiores y el músculo recto abdominal. La aplicación de vaginectomía aguarda la justificación a través de estudios de seguimiento a largo plazo de las personas transexuales que han sufrido colpocleisis…"

• Bartos P, Struppl D, Popelka P [Role of total laparoscopic hysterectomy in genital reconstruction in transsexuals]. Ceska Gynekol. 2001 May;66(3):193-5.

"Llegamos a la conclusión que el enfoque TLH / BSO ha permitido a nosotros para preservar las estructuras vitales necesarios para la reconstrucción de los genitales externos, por ejemplo, vasos epigástricos inferiores y músculos rectos no nos molestó. Este enfoque es complejo y tiene claras ventajas en comparación con la histerectomía vaginal, histerectomía vaginal asistida por laparoscopia o incluso la histerectomía abdominal total. Lo hace garantizar una remoción suave de ambos ovarios y no es dependiente del tamaño de la vagina o del útero….."

Neofaloplastía y Metoidioplastía

Explicación

Explicamos lo relacionado a la mastectomía e histerectomía, técnicas quirúrgicas que son dominadas por la mayoría de los médicos cirujanos y especialista en ginecología.

Así como la mastectomía simple, considerada subcutánea, debido a que es la menos invasiva, ya que solo involucra la glándula o tejido mamario, grasa subcutánea y de la mama, se incluye el pezón.

Las diferentes técnicas para la construcción de un neofalo o neopene, junto con bolsas escrotales, estas con prótesis para simular un par de testículos y con el neopene hacen ver el llamado "paquete" genital masculino, mencionado así por varones transexuales y que les permite una imagen masculina por si mismos y su entorno.

El varón transexual a diferencia de la mujer transexual, toma decisiones importantes y una de ellas, si tiene el poder económico, se permite todo el proceso quirúrgico para la construcción de su neofalo, sin importa que tan invasiva sea o de riesgos.

Simplemente con el consumo de andrógenos, observamos que siempre va más allá y lo hace atreves de la automedicación con anabólicos proteicos por voluntad propia o por decisiones de su propia vigorexia, es decir ejercicio anaeróbico con pesas y alimentación con proteína de calidad.

"Palabras claves: Neofalo o neopene, faloplastia, endoprotesis o prótesis. Microcirugía"

La cirugía de reasignación de sexo ha evolucionado de modo importante durante los últimos 10 años, ha logrado un mejorar aspecto morfológico y funcional, sobre todo disminuyendo las complicaciones, que también se presenta y una de ellas son la aplicación de la microcirugía vascular, con el fin de permitir mejoría circulatoria, evitando el rechazo del injerto y muerte por necrosis del neofalo.

Las fistulas se producen también con ciertas técnicas en el manejo de las partes blandas, así como el tipo de incisión ha permitido menos complicaciones, como son la fístula uretral, lesión por decúbito y extrusión de prótesis peneana, y litiasis en la neouretra.

Pero a pesar de los avances, como se ha mencionado no está exenta de complicaciones, por eso aún es considerada la cirugía más compleja e invasiva e incluso el rechazo de la prótesis se observa frecuentemente, de ahí que una mayoría de varones transexuales prefieren la metoidioplastia, técnica ofrecida en su propio clítoris, que es la parte más sensitiva de la mujer biológica o varón transexual.

Realización quirúrgica

Es uno de los procedimientos que se ofrecen para el varón transexual, que desea un neofalo o pene Existen diferentes técnicas para la confección de un neopene, pero este tipo de cirugía es considerada como demasiado compleja y de difícil reconstrucción, ya que presenta serias complicaciones, fallos en su construcción e incluso necrosis y hasta gangrena en donde se ocasiona estado bacterianos sistémicos y locales e incluso la muerte.

Es una cirugía que ofrece en su gran mayoría no alcanza los resultados prometidos, ya que no cubre todas las expectativas que desea el varón transexual. Demasiadas cicatrices en el área quirúrgica, así como la zona donadora del injerto e incluso alteraciones locales tróficas y de pigmentación.

La mayoría de los cirujanos en reasignación sexual, hacen ver, que esta cirugía "poco" la ofrecen y prefieren indicarles otras opciones más simples en donde no se produzcan demasiadas complicaciones o de preferencia la Metaidoioplastia o tener el recurso y experiencia en microcirugía.

La cirugía ofrecida es considerada poco a nada sensitiva y requiere de colocación de endoprotesis para producir erección y esta es limitada, dependiendo de la respuesta del tejido ofrecido, así como de su estado de cicatrización.

Las complicaciones son serias y la más temida es también la tromboembolia y la muerte del tejido del neofalo y que a pesar de cirugías de salvamento o rescate del neofalo. La microcirugía ha permitido solucionar serias complicaciones.

Algunos cirujanos comentan, que en este tipo de cirugía es demasiada invasiva y que uno de los órganos más sensitivo es el clítoris y este es eliminado. Existen proyectos, para utilizar el clítoris hipertrofiado, debido al consumo de andrógenos y utilizarlo en la reconstrucción del neofalo, con glande y así con su uretra obtener cierta sensibilidad, pero aun en etapa experimental.

El procedimiento habitual se expone y se hace necesario que el lector comprenda, que tomar la decisión de efectuarse el neofalo, bajo este procedimiento, solo dependerá de él y sobre todo enterarse de todas las cirugías a la cual se someterá e incluso tiempo después la colocación de una endoprotesis, pero en ocasiones debido a las complicaciones o de respuesta no es posible esta colocación, lo que no debe engañarse, que toda la cirugía es un riesgo y que podrá tener una respuesta fallida y quedar "como antes", pero llena de cicatrices visibles, deformaciones y retracciones cicatriciales. Sin olvidar las infecciones, muerte de tejido o de muerte por septicemia.

La cirugía en el varón transexual, es más exigente en cuanto a sus requisitos previos de enfermedades crónicas, metabólicas o degenerativas, sobre todo las heredofamiliares, siendo las principales antecedentes de tromboembolia, estados o trastornos de la coagulación y sobre todo la diabetes.

• Yang M., Zhao M., Li S., Li Y.: "Penile reconstruction by the free scapular flap and malleable penis prosthesis". Ann. Plast. Surg. 2007; 59:95.

"La reconstrucción del pene ha sido siempre un problema difícil para los cirujanos plásticos, mientras enfrentan los pacientes con deformidades congénitas graves y la disforia de género y los que han sufrido la pérdida del pene debido a un traumatismo, la auto-amputación, cáncer, etc. Desde 1936, cuando Bogoras primero construyó un pene total, se han hecho intentos por diferentes técnicas, incluyendo colgajos de piel o colgajos miocutáneos. Y con el desarrollo de la transferencia libre de tejidos y técnicas de microcirugía, varios colgajos libres, tales como el colgajo radial libre del antebrazo, el colgajo de la arteria epigástrica inferior superficial, el colgajo de arteria ilíaca circunfleja superficial, se han intentado para la construcción fálica, con el objetivo de funcional (incluyendo una neouretra competente que permita la micción de orina de pie y relaciones sexuales) y el resultado cosmético. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el colgajo libre escapular y la implantación de prótesis de pene maleable para la reconstrucción del pene…."

• Seok-Kwun Kim,corresponding author Tae-Heon Kim, Jin-Il Yang, Myung-Hoon Kim, Min-Soo Kim, and Keun-Cheol Le The Etiology and Treatment of the Softened Phallus after the Radial Forearm Osteocutaneous Free Flap Phalloplasty. Arch Plast Surg. 2012 July; 39(4): 390–396.

"El antebrazo colgajo libre osteocutáneo radial se considera que es la técnica estándar para la construcción del pene. Un año después de su operación, la mayoría de los pacientes experimentan un falo ablandado y flacido, por lo que sufren de dificultades en las relaciones sexuales. En este informe, presentamos nuestra experiencia con la faloplastia por colgajo radial osteocutáneo, así como una evaluación de la etiología y el tratamiento del falo ablandado y flácido…"

• Martín Díaz, M., Martínez López, M.M., Romero Otero, J., Díaz Gutiérrez, A.J., Cabezón Hedo M.A., García Martínez, Tecnica Faloplastia mediante colgajo libre microquirúrgio antebraquial radial con doble tunelización Cir. plást. iberolatinoam. vol.37 no.2 Madrid abr.-jun. 2011

"Presentamos una reconstrucción de pene en dos tiempos mediante un colgajo libre radial antebraquial, así como un nuevo diseño geométrico bidimensional que permite la mejor creación tridimensional del neofalo con un resultado estético excelente. Para conseguir una adecuada erección del neofalo es preciso proporcionarle la firmeza suficiente; se ha empleado material protésico (maleable, hidráulico) o propio del paciente como hueso o cartílago. Probablemente no exista el sustituto ideal que le proporcione al paciente el mayor confort y funcionalidad con las mínimas complicaciones. Los materiales sintéticos pueden tener mayor índice de intolerancia, infección o extrusión; mientras que los tejidos autólogos, como el hueso, pueden sufrir fenómenos de resorción o lesiones por decúbito…."

La técnica anterior, la consideramos como la menos invasiva, comparada con otras y después de algunos meses, se le coloca una endoprotesis de acción manual. Para permitir la erección. Sugerimos su revisión bibliográfica, ya que la publicación, explica paso por paso la técnica quirúrgica.

Existen otras técnicas, consideradas más invasivas, pero en donde se hace necesaria la cirugía micro vascular, que permite la preservación del pene debido a la nutrición y oxigenación sanguínea del neofalo y evitar su necrosis o muerte, así como procesos infecciosos.

Se exponen imágenes secuenciales del procedimiento quirúrgico:

• Rohrmann D, Jakse G. Urethroplasty in female-to-male transsexuals. Eur Urol. 2003;44:611-4.

• Fang RH, Kao YS, Ma S, Lin JT. Phalloplasty in female-to-male transsexuals using free radial osteocutaneous flap: a series of 22 cases. BJ Plastic Surgery. 1999; 52:217-22.

"Entre 1993 y 2002, faloplastias se realizaron en nuestro servicio con el colgajo radial libre o la solapa suprapúbica preexpandida (técnica Pryor modificado). El estudio de los resultados y complicaciones de estos casos a largo plazo, así como las solicitudes de pacientes para un nuevo sitio donante…."

• Felici N, Felici A. A new phalloplasty technique: the free anterolateral thigh flap phalloplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59:153-7.

• Selvaggi G, Monstrey S, Ceulemans P, T"Sjoen G, de Cuypere Genital sensitivity after sex reassignment surgery in transsexual patients. Ann Plast Surg. 2007 Apr;58(4):427-33.

"La sensibilidad táctil y erógena en los genitales reconstruidos es una de las metas en la cirugía de reasignación de sexo. Desde noviembre de 1993 hasta abril de 2003, un total de 105 faloplastias con el antebrazo colgajo libre. En la faloplastia , el capó dorsal del clítoris se incorpora en la neo-escroto; el clítoris se transpone, "enterrado", y se fija directamente por debajo del eje fálico reconstruida, y los nervios antebraquial medial y lateral al nervio inguinal, y a uno de los dos nervios dorales del clítoris….."

• Dabernig J, Chan LK, Schaff J. Phalloplasty with free (septocutaneous) fibular flap sine fibula. J Urol. 2006;176:2085–8. [PubMed]

• Hoebeke P. Genital sensitivity after sex reassignment surgery in transsexual patients. Ann Plast Surg. 2007;58:427-33

• Monstrey S, Hoebeke P, Dhont M. Radial forearm phalloplasty: A review of 81 cases. Eur J Plast Surg. 2005;28:206–12.

• Sutcliffe PA, Dixon S, Akehurst RL, Wilkinson A, Shippam A, White S, et al. Evaluation of surgical procedures for sex reassignment: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62:294–306. [PubMed]

• Vesely J, Hyza P, Ranno R, Cigna E, Monni N, Stupka I, et al. New technique of total phalloplasty with reinnervated latissimus dorsi myocutaneous free flap in female-to-male transsexuals. Ann Plast Surg. 2007;58:544–50. [PubMed]

Complicaciones

Este tipo de cirugía es considerada invasiva, pero es la que mejor resultados ofrece, pero las complicaciones son por igual, las deformidades del antebrazo, pérdida de tejido cutáneo, pigmentaciones y considerada antiestética, así como las del abdomen. Las fistulas e infecciones también se observan. También es la que mejor permite la endoprotesis para erección del neopene.

• Juan Pablo Caballero Romeu Manejo de las complicaciones de la cirugía de reasignación de sexo de mujer a varón. Rev Int Androl. 2007;5(4):398-402

"La cirugía de reasignación de sexo ha evolucionado de modo importante durante los últimos 30 años, consiguiendo mejorar aspectos morfológicos y funcionales y disminuyendo las complicaciones. La ausencia de vello en la neouretra, la ausencia de cicatrices visibles y el parecido anatómico son criterios que indican un buen resultado. Durante los últimos 3 años hemos atendido a 3 pacientes sometidos a faloplastia con complicaciones posquirúrgicas. Éstas fueron: fístula uretral, lesión por decúbito y extrusión de prótesis peniana, y litiasis en la neouretra. Se presenta la resolución de los 3 casos con técnicas como la uretroplastia, la extracción de la prótesis peniana y la uretrolitotomía abierta. Los resultados de la cirugía de reasignación de sexo son habitualmente aceptables, pero las complicaciones disminuyen la calidad de vida. En nuestro centro no realizamos la cirugía de reasignación de sexo, pero debemos conocer qué técnicas quirúrgicas se emplean en la reasignación de sexo y cómo resolver las complicaciones…."

Metoidioplastia:

Una de las ventajas que se tiene con esta técnica, es que se aprovecha el crecimiento del clítoris, debido a la administración para el consumo de andrógenos para el cambio de sexo en el varón transexual, es decir se produce hipertrofia de clítoris y en ocasiones logra un tamaño hasta de varios cms, pero una parte de este se encuentra cubierto por su capuchón del clítoris y de su ligamento suspensorio y es ahí en donde se interviene con esta técnica.

Algunos varones transexuales, logran un crecimiento máximo hasta de 6 cms, además utilizándolo en combinación con anabólicos proteicos, es decir con automedicación o dosis altas de testosterona en periodos cortos, como la mescla de inyectables, como el sostenon 250 y pastillas de testosterona o anabólicos, como nandrolona, proviron, andriol.

La ventaja de utilizar estos productos, disminuye el tejido graso genital, descubriendo esa área genital, permitiendo una "observación más grande" del clítoris.

Es la técnica preferida por países Suramericanos y Europeos. Últimamente por Asiáticos.

• Hage JJ, van Turnbout AA. Long-term outcome of metaidoioplasty in 70 female-to-male transsexuals. Ann Plast Surg. 2006;57:312-6

• Perovic SV, Djordjevic ML. Metoidioplasty: a variant of phalloplasty in female transsexuals. BJU Int. 2003; 92:981-5.

"Se utilizó metoidioplastia en 22 pacientes (edad 18-33 años). La técnica se basa en la reparación de la forma más severa de hipospadias y la intersexualidad. La "placa uretral 'y la uretra están completamente disecados de los órganos corporales del clítoris, que se dividirá en el nivel de la corona glanular, y el clítoris se enderezaron y se alargaron. Un colgajo en isla vascularizado longitudinal está diseñado y se confecciona partir de la piel dorsal del clítoris, transpuesta a la parte ventral, tubulariza y anastomosa con la uretra nativa. El nuevo meato uretral se lleva a la parte superior de la neofalo, y la piel de la neofalo y el escroto reconstruido utilizando labios menores y colgajos de mejora….

"

• Djordjevic ML, Stanojevic D. Metoidioplasty as a single stage sex reassignment surgery in female transsexuals: Belgrade experience. J Sex Med. 2009 May;6(5):1306-13

"Metoidioplastia representa una de las variantes de la faloplastia en transexuales femeninos. Su principal característica es que es un procedimiento de una sola etapa. Se trata de alargamiento y estirado de clítoris hipertrofiado para crear un nuevo falo, el alargamiento de la uretra para permitir la micción mientras está de pie, y la reconstrucción del escroto con la inserción de las prótesis testiculares….."