Miastenia gravis, pérdida de autonomía

La vejez es una edad a la que nadie quiere llegar, debido a la dependencia que genera hacia los demás, al no ser capaz de realizar todas las actividades que da la vitalidad de la juventud; de la misma manera, existe una enfermedad que hace dependientes a quienes la padecen por generar debilidad en los músculos, haciendo así que las actividades cotidianas normalmente fáciles se conviertan en algo verdaderamente difícil o imposible; esta enfermedad es Miastenia gravis (MG).

¿Qué es la Miastenia gravis?

MG proveniente del latín y griego, literalmente significa "debilidad muscular grave" 1. Es un trastorno autoinmune, que se caracteriza por generar debilidad y fatiga en la musculatura esquelética 2,3; causada por una producción de anticuerpos de acetilcolina que, a su vez, bloquean los receptores de acetilcolina en la placa motora, comprometiendo su función 4. En otras palabras, los anticuerpos destruyen las conexiones neuromusculares; esto provoca problemas con los nervios que se comunican con los músculos 5,6,7.

La prevalencia de MG varía de 0,5 a 14,2:100.000 habitantes. La incidencia varía de 2.0 a 14.4:1.000.000 habitantes 8. Es una condición rara en niños, cerca del 10% de los casos ocurren antes de la pubertad 9.

1- Instituto Nacional de trastornos neurologicos y accidentes cerebrovasculares. (2010).

2- Tellez JF., Morales LE. & Torre A. (2000)

3- Scola RH., Massaiti F., Michels MA., Dela-Coletta M., Carvalho G., Zavala A. & Werneck LC. (2003)

4- Leico A., Magalhães AL., Annes M, Queiroz I. & Bulle AS. (2002)

5- Timbó F., Bezerra MC., Martins R. & Lima I. (2005)

6- Andersen JB., Owe JF., Engeland A. & Gilhus NE. (2014)

7- Schmidt N., Salinas ME. & Erazo R. (2005)

8- Cunha FMB., Scola R. & Werneck LC.(1999)

9- Ramos AT., Ruthes HI. & Bigolin S. (2001)

Fisiología de miastenia gravis

La acetilcolina se halla acumulada en vesículas en la parte terminal de la neurona. Estas vesículas sinápticas se encuentran ligadas al citoesqueleto mediante proteínas de unión como la actina, que unen las vesículas con la membrana terminal. Mediante la entrada de calcio en las terminaciones finales de la neurona y a través de los canales de calcio P/Q se produce la liberación de las moléculas de acetilcolina. Un potencial de acción libera entre 50 y 300 vesículas postsinápticas y cada vesícula sináptica libera alrededor de 10,000 moléculas de acetilcolina en el espacio sináptico, además de liberar ATP que se considera un modulador de la liberación de acetilcolina. La inactivación de la acetilcolina se produce mediante la acción de esterasas en la lámina basal de la membrana postsináptica, así mismo la baja de esterasas incrementa la actividad de acetilcolina. Una vez que las moléculas de acetilcolina se localizan en el espacio postsináptico, se acoplan al sitio de unión de la acetilcolina que se encuentra situado en el segmento extracelular N-terminal. La unión de las moléculas ocasiona cambios conformacionales en las proteínas M1 y M2 que se alinean para formar un canal iónico. Con la apertura de estos canales iónicos se produce el ingreso de sodio y la salida de potasio a la neurona, el flujo de estos iones al interior de la neurona produce la despolarización de la membrana. La despolarización de la membrana provoca la apertura de canales de sodio dependientes de voltaje a lo largo de la membrana postsináptica que finalmente produce el potencial de acción de membrana. Cuando se genera el ataque de los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, éste origina tres tipos de daño que intervienen de manera decisiva en la trasmisión neuromuscular; 1) pérdida de receptores de acetilcolina, 2) pérdida de la membrana postsináptica y 3) pérdida de canales de sodio en la membrana postsináptica 2.

Causas

La miastenia grave puede heredarse como una enfermedad genética poco frecuente; los bebés de madres con MG pueden contraerla, o bien es posible que la enfermedad se desarrolle espontáneamente más adelante 10. Muchos casos están relacionados a hiperplasia o a un tumor del timo 9.

10- New York- Presbyterian. (2009)

MG es causada por una falla en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos. Sucede cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan 1 ver (figura 1).

Figura 1. Miastenia gravis, en la parte superior conexión normal de la celula nerviosa y el musculo, en la parte interior conexión destruida del musculo. Autor:New York- Presbyterian, 2009 10.

Generalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las vesiculas segregan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina en los sitios de liberación especializadas de la terminal nerviosa. La acetilcolina se mueve a través de la coyuntura neuromuscular y se adhiere a los receptores de acetilcolina. Los receptores se activan y generan una contracción del músculo. En una persona con miastenia en la unión se ha reducido el número de receptores de acetilcolina, hay pliegues sinápticos simplificados, un espacio sináptico ampliado, y una terminal nerviosa normal 1 (ver figura 2).

Figura 2. Comparación conexión neuromuscular normal – miastenico en relación a los receptores de acetilcolina. Autor: Drachman, 1994 11.

En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción del músculo. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunológico del cuerpo. Por tal razón MG es una enfermedad autoinmune porque el sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a sí mismo por error 1.

Síntomas

El inicio de la miastenia gravis puede ser súbito, con debilidad muscular grave y generalizada, sin embargo frecuentemente los primeros síntomas son variables, cada persona puede experimentarlos de una forma diferente, lo que hace difícil el diagnostico 1,10,12. Habitualmente el primer síntoma es la debilidad muscular ocular ; la debilidad de las extremidades generalmente no se presenta como síntoma inicial 13.

11- Drachman Daniel B. (1994)

12 – MedlinePlus. (2013)

13- ABC.MED.BR. (2012)

• Debilidad de los músculos oculares (parpados caídos)

• Caída de los parpados (ptosis)

• Visión nublada o doble (diplopía)

• Dificultad para tragar

• Trastornos en el habla (disartria)

• Debilidad en brazos, manos, dedos, piernas y cuello.

• Cambios en la expresión facial

La gravedad de la MG varía de persona a persona y en un mismo paciente puede variar a lo largo del día. Tiende a agravarse con ejercicio y a mejorar con reposo 12.

Los cambios en el estilo de vida a menudo le permiten continuar con las actividades diarias. Se puede recomendar lo siguiente:

• Descansar todo el día.

• Usar un parche para los ojos si la visión doble es molesta.

• Evitar el estrés y la exposición al calor que pueden empeorar los síntomas14.

Diagnostico

Desafortunadamente no es inusual que pasen uno o dos años de retraso para el diagnostico de la enfermedad 1; debido a que los síntomas pueden confundirse con otras enfermedades.

Después de presentar alguno de estos síntomas, el médico decidirá cuál será el método más eficiente para diagnosticar la enfermedad. Entre los métodos usados está los siguientes:

• Análisis de sangre: En este se busca la presencia de anticuerpos inmunes a los receptores de acetilcolina, que son exageradamente altos en personas con MG 1. Existen tres tipos de estos anticuerpos: bloqueantes, moduladores y de ligadura 15.

14- Suárez G.a. (2008)

15- Gonzalez A., Perez J. & Llorens JA. (1997)

• Prueba de edrofonio: En esta pruba, se administra por vía intravenosa un medicamento que bloquea la degradación de la acetilcolina y aumenta temporalmente los niveles de acetilcolina en las uniones neuromusculares, este medicamento es el cloruro de edrofonio o Tensilon 1. Si el paciente tiene MG se evidencia un aumento inmediato pero breve en el tono muscular 10.

• Exámenes genéticos: Si algún pariente del paciente tiene MG, se analiza genéticamente si la persona es propensa a esta enfermedad.

• Biopsia muscular: Con una muestra de tejido muscular, se examina y confirma un diagnostico 10.

• Electromiografia (EMG): En esta prueba de diagnostico, se estimulan ciertas fibras del musculo con impulsos eléctricos, para medir el potencial eléctrico de las células del musculo 1. Las personas con MG presentan un bajo potencial eléctrico, comparadas con personas que no padecen la enfermedad.

• Estudios radiológicos: Estudios como una tomografía computarizada o una resonancia magnética, pueden ser utilizadas para identificar anormalidad en la glándula del timo o la presencia de timoma; ya que un 10% de los pacientes con MG padecen timomas 15.

Tratamientos existentes

El tratamiento para MG depende del dictamen médico, factores como la edad, tolerancia a otros medicamentos y otras enfermedades que pueda tener el paciente, hacen que el tratamiento sea especial para cada persona.

• Medicamentos

• Anticolinesterásicos: Este grupo de sustancia prolonga la acción de la acetilcolina en la unión nueromuscular y mejora la debilidad muscular en cierto grupo de pacientes con MG. Estos fármacos son útiles para el tratamiento sintomático de la MG, pero no influyen en la patogenia de la enfermedad 10,15.

• La prednisona en dosis de 1mg /kg/día resulta eficaz en la mejoría de la debilidad muscular. Es importante seguir de cerca al paciente porque en algunos casos una o dos semanas después de comenzar la administración de prednisona los pacientes desarrollan una exacerbación de la debilidad muscular 15.

• Mestinon o plasmaféresis (PF), que es un procedimiento por el cual se extraen los anticuerpos anormales de la sangre y se transfunde la sangre con anticuerpos normales de sangre donada. debe vigilarse la función respiratoria en caso de que el paciente requiera respiración asistida. La dosis es de 30-60mg cada 3 a 6 horas; debe ajustar a la respuesta del paciente. Una vez obtenida una mejoría máxima, la dosis de prednisona se reduce gradualmente. Los efectos secundarios de los corticosteroides son numerosos e incluyen úlceras gástricas, aumento de peso, predisposición al desarrollo de cataratas, cambios en la piel, infecciones, osteoporosis con necrosis avascular de ciertas articulaciones, cambios psicológicos, etc. Se debe seguir al paciente para controlar los efectos secundarios 10,15.

• Inmunosupresores: La azatioprina es efectiva en dosis de 2-3 mg/kg/día. Se puede realizar sola o combinada con los corticosteroides. La mejoría clínica demora de unos tres a seis meses. Los efectos secundarios más comunes son fiebre, náuseas y depresión de la médula ósea. Se desconocen los efectos secundarios a largo plazo, pero existe riesgo de desarrollar enfermedades neoplásicas 15.

• La ciclofosfamida es un potente inmunosupresor que se ha utilizado en aquellos pacientes que no han respondido a otras terapias. La administración incluye una inducción endovenosa de 200 mg/día durante cinco días, seguidos de una dosis oral de 3-5 mg/kg. Los efectos secundarios pueden ser graves e incluyen leucopenia, cistitis hemorrágica, anorexia y síntomas gastrointestinales 10,15.

• Timectomia: La timectomía es más eficaz en adultos jóvenes (<40 años) con MG generalizada, pero también se benefician de ella otros pacientes. En general, un 85% de los pacientes mejoran con la timectomía; un 35% entran en remisión, sin necesitar tratamiento farmacológico y un 50% reducen los requerimientos de medicación.

No es posible distinguir radiológicamente a los pacientes con timoma o hiperplasia tímica. Por tanto, estos enfermos deben someterse a la cirugía ya que el timoma puede invadir estructuras adyacentes en el mediastino. Jeretzki ha realizado una revisión reciente de los métodos quirúrgicos y las controversias al respecto de la timectomía 1,10,15.

• Inmunoglobulina: Recientemente se ha utilizado inmunoglobulina endovenosa (Igev) en grandes dosis con buenos resultados para pacientes con MG. La dosis administrada es de 0.4 g/kg/día durante cinco días consecutivos y los beneficios son transitorios. Los efectos secundarios más frecuentes son mialgias, cefalias, fiebre y meningitis aséptica. Otros efectos secundarios descritos incluyen reacciones anafilácticas, hipotensión, accidentes tromboembólicos, insuficiencia renal, y transmisiones de hepatitis C 10.

En la actualidad no existe una cura definitiva para la enfermedad, ni una manera de prevenirla, debido a que no se conoce exactamente su origen. La timectomia, parece ser el tratamiento que produce mejores resultados.

Una posible investigación que daría esperanza para una cura definitiva sin tener que realizar la timectomia, la terapia de células madres en el timo, quizá de esta manera se generen nuevas células que no creen anticuerpos acetilcolinicos.

Referencias

• Instituto Nacional de trastornos neurologicos y accidentes cerebrovasculares. (2010). Miastenia gravis. mayo 2014, Sitio web: http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/las_miastenia_gravis.htm

• Tellez JF., Morales LE. & Torre A. (2000). Leico A., Magalhães AL., Annes M, Queiroz I. & Bulle AS.. (2002). Avaliação clínica, endoscópica e manométrica da deglutição em pacientes com miastenia grave autoimune adquirida. Mayo 2014, de Scielo Sitio web: http://www.scielo.br/pdf/anp/v60n4/a19v60n4. Mayo 2014, de La revista de investigación clínica Sitio web: file:///C:/Users/hp/Downloads/miasteniarevisionRIC%20(2).pdf

• Scola RH., Massaiti F., Michels MA., Dela-Coletta M., Carvalho G., Zavala A. & Werneck LC. (2003). MIASTENIA GRAVE DISTAL Relato de caso. Mayo 2014, de Arq Neuropsiquiatr Sitio web: http://www.scielo.br/pdf/anp/v61n1/15030.pdf

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• Timbó F., Bezerra MC., Martins R. & Lima I. (2005). Anestesia Peridural Torácica para Cirurgia Plástica de Mama em Paciente Portadora de Miastenia Gravis. Relato de Caso. Mayo 2014, de Revista Bras Anestesiol Sitio web: http://www.scielo.br/pdf/rba/v55n3/v55n3a13.pdf

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• Schmidt N., Salinas ME. & Erazo R. (2005). Miastenia gravis en pediatria. Mayo 2014, de Revista Chilena de pediatria. Rev Chil Pediatr 76 (3); 291-298, 2005. Sitio web: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062005000300009&script=sci_arttext

• Cunha FMB., Scola R. & Werneck LC. (1999). MIASTENIA GRAVE AVALIAÇÃO CLÍNICA DE 153 PACIENTES. Mayo 2014, de Arq Neuropsiquiatr Sitio web: http://www.scielo.br/pdf/anp/v57n2B/1451.pdf

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• New York- Presbyterian. (2009). Trastornos del Sistema Nervioso. Mayo 2014, de New York- Presbyterian Sitio web: http://nyp.org/espanol/library/neuro/myasgr.html

• Drachman Daniel B. (1994). Myasthenia Gravis. Mayo 2014, de The New England Journal of Medicine Sitio web: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199406233302507

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• ABC.MED.BR. (2012). Miastenia gravis. O que é?. Mayo 2014, de ABC.MED.BR Sitio web: http://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/289110/miastenia+gravis+o+que+e.htm

• Suárez G.a. (2008). Miastenia gravis: Diagnóstico y Tratamiento. Mayo 2014, de Médicos Ecuador Sitio web: http://medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/155.htm

• Gonzalez A., Perez J. & Llorens JA. (1997). Enfermedades autoinmunes asociadas a la miastenia gravis en 217 pacientes timectomizados. Mayo 2014, de Revista Cubana de Medicina Sitio web: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-75231997000300004&script=sci_arttext

Autor:

Mónica Lucía Prada González

Estudiante de Biología, Universidad del Tolima

Mayo 2014