Factores pronósticos del distrés respiratorio

Resumen

Se realizó un estudio de cohorte abierta en 52 pacientes con distrés respiratorio agudo, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos polivalentes del Hospital General Universitario" Carlos Manuel de Céspedes de Bayamo, en el periodo comprendido desde el 1º de enero del 2009 hasta el 31 de diciembre del 2011, con el objetivo de identificar la influencia de distintos factores, hipotéticamente relacionados con el pronóstico de morir por esta enfermedad. En el análisis univariado de todos los factores estudiados, solo el origen del distrés (RR 0,32 IC 0,10 – 1,07 p = 0,066) no tuvo relación con la muerte, mientras el modelo de regresión logística mostró que la sepsis (RR 4,51 IC 0,62 – 32,6);la edad (RR 4,12 IC 0,48 – 35,2) y la relación presión parcial de oxigeno/ fracción inspirada(RR 3,74 IC 0,73 – 19,02) fueron los factores de influencia independiente relacionados con el pronóstico de muerte por esta enfermedad. Concluimos que, con los valores obtenidos por el ajuste de la función de regresión logística para los factores de influencia independiente sobre la muerte, se podrá estimar el riesgo de morir de nuestros enfermos.

PRESAGE FACTORS OF BREATHING DISTRÉS

Abstract

Was carried out a cohort study opened up in 52 patients with breathing sharp distrés, entered in the Unit of Cares Intensive polivalentes of the General University" Hospital Carlos Manuel of Grass of Bayamo, in the period understood from January 1º the 2009 up to December 31 the 2011, with the objective of identifying the influence of different factors, hypothetically related with the presage of dying for this illness. In the analysis univariado of all the studied factors, alone the origin of the distrés (RR 0,32 IC 0,10. 1,07 p = 0066) he/she didn't have relationship with the death, while the pattern of logistical regression showed that the sepsis (RR 4,51 IC 0,62. 326); the age (RR 4,12 IC 0,48. 352) and the relationship partial pressure of I oxygenate / inspired fraction (RR 3,74 IC 0,73. 1902) they were the factors of independent influence related with the presage of death for this illness. We conclude that, with the values obtained by the adjustment of the function of logistical regression for the factors of independent influence about the death, he/she will be able to be considered the risk of dying from our sick persons.

Introducción

En el pasado siglo, surgió de los campos de batalla una forma de insuficiencia respiratoria no descrita hasta ese momento. Hasta los años 30 se creía que, los soldados que fallecían de una insuficiencia respiratoria eran víctimas de atelectasias, embolias pulmonares o neumonías. Los cirujanos militares de la Segunda Guerra Mundial denominaron pulmón húmedo a un síndrome caracterizado por disnea con cianosis rápidamente progresiva, la cual era resistente e incontrolable con altas concentraciones de oxígeno en el aire inspirado.1

Con frecuencia este síndrome se presentó en heridos sin traumatismo torácico, pero que habían sufrido de un shock hipovolémico, el cual había sido reanimado eficazmente. Durante los conflictos de Corea y luego de Vietnam, la reanimación de los heridos en el lugar del combate y la rápida evacuación hasta hospitales bien equipados, permitió el tratamiento de un gran número de politraumatizados graves que anteriormente fallecían antes de manifestar diversas complicaciones, en particular respiratorias.2

A partir de los años 60, cuadros clínicos respiratorios similares se describen en los centros de cuidados intensivos civiles, en enfermos con diversos diagnósticos como sepsis (bacteriana, viral, parasitaria o fúngica), pancreatitis aguda, ventilación mecánica artificial prolongada con alta concentración de oxígeno, broncoaspiración de contenido gástrico y sobredosis de medicamentos. El reconocimiento de un cuadro clínico común desde el punto de vista clínico, radiológico, hemodinámico e histológico en estos pacientes durante el curso de afecciones severas diferentes, permitió a Ashbaugh (1967) caracterizarlo como distres respiratorio agudo.1, 2

Esta denominación la empleó Ashbaugh, Pety y colaboradores para resumir las manifestaciones clínicas graves de varias formas agudas o subagudas de lesión pulmonar difusa que causan hipoxemia severa y progresiva, disminución de la distensibilidad pulmonar e infiltrados bilaterales difusos en la radiografías de tórax, y que necesitaban de oxigenoterapia o ventilación mecánica para el sostén vital.3

Debido a la frecuencia con que asiste la población en busca de asistencia médica por distress respiratorio, se hace necesario iniciar estudios sobre los conocimientos acerca del distress respiratorio agudo en la atención primaria de salud, contribuyendo de esta forma a la prevención y promoción de esta enfermedad que pueden provocar serias complicaciones y hasta la muerte sino es prevenida. Por lo antes expuesto este trabajo tiene como objetivo identificar los factores que influyen en el pronóstico de pacientes con distrés respiratorio agudo en la unidad de cuidados intensivos.

Método

Características generales de la investigación

Se realizó un estudio observacional, analítico, de cohorte abierta en los pacientes con diagnóstico de distress respiratorio agudo, atendidos en la unidad de cuidados intensivos polivalente(UCI) del hospital general universitario " Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, Granma, en el periodo comprendido entre el 1º de enero del 2009 al 31 de diciembre del 2011.

Criterios de inclusión

Se incluyeron todos los pacientes ingresados en UCI en el periodo antes señalado, procedentes de los servicios clínicos o quirúrgicos, y que cumplieron con los criterios diagnósticos de SDRA formulados por el Consenso Americano-Europeo6 y que son los siguientes:

a) Comienzo agudo.

b) Relación PaO2 / FiO2 =200 (Independiente del nivel de PEEP aplicada).

c) Infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax, sin otra causa o excluida la insuficiencia cardiaca congestiva.

Con estos criterios se aceptaron 52 pacientes ingresados en la UCI.

Criterios de exclusión

Se excluyeron aquellos pacientes que a pesar de haber cumplido con los criterios diagnósticos del Consenso Americano- Europeo, fallecieron antes de las 48 horas del ingreso y donde no se hicieron patente los factores hipotéticamente influyentes, al no cumplirse el principio de la temporalidad.

Tamaño de la muestra

El tamaño muestral se determinó mediante el programa Statcalc del Epilnfo 2002. Se tuvieron en cuenta los parámetros siguientes: nivel de confianza 95%, poder del estudio 80%, relación de expuestos y no expuestos 1:1, porcentaje esperado de aparición de la enfermedad entre los pacientes expuestos 80%, riesgo relativo mínimo a detectar 1.0. Se estimaron 50 pacientes para el estudio.

Caracterización de la muestra.

La muestra estuvo integrada por 52 enfermos, de ellos 61,5% pertenecían al sexo masculino (32 pacientes) y 38,5% al femenino (20 pacientes), con una edad promedio de 45 años (DE± 14,49 años). Más de la mitad de los enfermos (90,4%) procedían de los servicios quirúrgicos y del total de la muestra egresaron 55,8%, mientras que fallecieron el 44,2%. La mayor parte de los pacientes (36 enfermos) tenían distress respiratorio agudo de origen extrapulmonar o secundario.

Diseño de la investigación

Se diseñó un estudio de cohorte abierta. Los sujetos a incluir fueron evaluados por el autor y colaboradores en el momento del ingreso en la sala de cuidados intensivos polivalentes, los cuales además realizaron el seguimiento durante su evolución. Los datos necesarios para las variables que se evaluaban como posibles factores de riesgo de muerte y que fueron sometidos a valoración, se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en el servicio antes señalado.

Delimitación y operacionalización de las variables

Las variables fueron operacionalizadas de forma dicotómica, presente o ausente. Como variables explicativas o independientes, se seleccionaron los factores hipotéticos enunciados antes, cuya influencia en el pronóstico se evaluó. Como variable dependiente o marcadora del pronóstico se consideró la muerte en la UCI.

A continuación se muestra la operacionalización de las variables.

Edad: se tomó en años cumplidos. Para el análisis univariado de la asociación con el riesgo de morir y la estimación del riesgo relativo, se agruparon los pacientes en dos categorías: aquellos menores de 45 años (no expuestos) y los de 45 años o más (expuestos).

Sexo: se clasificó de acuerdo con el fenotipo de cada paciente. Para el análisis univariado se tomó el sexo masculino (expuesto) y femenino (no expuesto).

Origen: se clasificó, de acuerdo con los criterios del con el Consenso Americano-Europeo en dos grupos, que fueron los siguientes: pulmonar, directo o primario cuando están asociadas con sustancias tóxicas que pueden dañar el epitelio pulmonar directamente como: contusión pulmonar, neumonía por aspiración, infección pulmonar difusa, inhalación de gases tóxicos y casi ahogamiento. El origen extrapulmonar se consideró cuando la causa lesional estaba localizada fuera del pulmón y dañaban los mismos por medio de mediadores inflamatorios transportados por vía sanguínea como: trauma grave (craneal o extracraneal), sepsis severa o pancreatitis aguda.

Para el análisis univariado de la asociación con el riesgo de morir se agruparon en intrapulmonar (expuesto) y extrapulmonar (no expuesto).

Sepsis: Se consideró el origen intra o extrapulmonar de acuerdo con los criterios generales de la Conferencia de Consenso Americana- Europea y los criterios del Center for Diseases Control de Atlanta (CDC).

Disfunción múltiple de órgano: La identificación de la misma quedó establecida según los criterios siguientes: 4

Sistema cardiovascular:

• 1. Frecuencia cardiaca mayor de 130 lat/min.

• 2. Tensión arterial sistólica menor de 80 mmHg.

• 3. Uso de drogas vasoactivas para mantener tensión arterial media igual o por más de dos horas mayor de 65 mmHg.

Sistema renal:

• 1. Aumento de la creatinina mayor o igual a 50% sobre la basal con flujo urinario conservado o no.

Sistema nervioso central:

Puntuación de la escala de Glasgow menor o igual a 8 puntos.

Sistema digestivo: (la presencia de uno de los siguientes)

• 1. Hemorragia digestiva alta.

• 2. Íleo de más de 48 horas de evolución en los casos clínicos y de 96 horas en los quirúrgicos.

• 3. Colecistitis alitiásica.

• 4. Intolerancia a la alimentación no justificada.

Sistema hepático: (por lo menos uno de los siguientes)

• 1. Aumento del doble del doble de lo normal de las transaminasas sin enfermedad previa para ello.

• 2. Fosfatasa alcalina mayor de 200 UI.

Sistema metabólico:

• 1. Presencia de hiperglucemia de difícil control.

• 2. Presencia de acidosis metabólica.

• 3. Intolerancia a la glucosa sin antecedentes de diabetes mellitus.

• 4. Hipocalcemia e hipofosfatemia

Sistema hematológico:

• 1. Plaquetas menor de 80 000.

• 2. Recuento de leucocitos mayor de 30 000 y menor de 3000.

• 3. Hematocrito inferior a 30 vol%.

• 4. Tiempo de protrombina aumentado.

Se consideró como disfunción múltiple de órganos (DMO) la presencia de disfunción de tres o más órganos. Para el análisis univariado de la asociación con el riesgo de morir lo agruparemos en: sin DMO (no expuesto), con DMO (expuestos).

Cociente de la relación presión arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno (PaO2/FiO2): Se determinó la relación PaO2/FiO2 dada por la presión parcial de oxigeno arterial medida en la gasometría y la fracción inspiratoria del oxígeno administrado. Se consideró como factor de riesgo de muerte a los valores menores o iguales a 150 mmHg (expuestos) y no expuesto a valores mayores de 150 mmHg.

Fuente de recolección de datos.

Los datos fueron recogidos por el autor y colaboradores desde el momento del ingreso del paciente en el servicio, donde el primero le dio continuidad al llenado de la planilla de recolección de datos (Anexo 1) mediante la revisión de historias clínicas, los mismos se llevaron a una base de datos realizada con el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows.

Análisis estadístico

El análisis estadístico comenzó por la caracterización de la muestra, lo que implicó una descripción de todas las variables, para lo cual se emplearon medidas de resumen de la estadística descriptiva como el porcentaje y distribución de frecuencia, para las variables cuantitativas se determinaron las medias y mediana por la presencia de variables con valores extremos y desviación estándar, junto con valores mínimos y máximo de cada distribución.

El análisis estadístico se basó en una estrategia univariada, la misma consistió en la determinación del riesgo relativo (RR) para cada uno de los factores de riesgo hipotéticamente influyentes en el pronóstico de muerte por distress respiratorio agudo, así como en la estimación de sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%). Para cada uno de los factores de riesgo se probó la hipótesis de que el RR poblacional fuse significativo mayor de 1, con un nivel de significación estadística de p < 0,005, finalmente con el objetivo de determinar las variables con influencia independiente en el pronóstico de morir por dicha entidad se realizó un análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística binaria con todas las variables. El ajuste de la función de regresión logística, que equivale a la estimación de sus parámetros, se realizó por el método de máxima verosimilitud. Se generaron varios modelos predictivos sobre la evolución a partir de la combinación de las variables estudiadas.

Los coeficientes de las variables introducidas en cada modelo se interpretaron en términos de RR, cuyos intervalos de confianza se calcularon al 95%. La selección de las variables candidatas a aparecer en los modelos logísticos finales se llevó a cabo en función de la información aportada por el análisis univariante y por los sucesivos modelos multivariantes. También se tuvo en cuenta la información aportada por la evidencia epidemiológica recogida en la literatura. Se aplicó el estadístico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo. Se evaluó además la capacidad de la probabilidad de morir, estimando como función de las variables hipotéticamente pronosticas, para predecir la aparición del evento. Se empleó el procedimiento de introducción paso a paso hacia adelante (forward stepwise) mediante el cálculo del estadístico Razón de Verosimilitud. Esto se realizó con el propósito de encontrar la función que, con menor cantidad de variables, logre un ajuste apropiado.

Aspectos éticos

Como principios se acataron la declaración de Helsinki y Código de Nuremberg donde están los principios generales para la investigación en humanos. Para lo obtención de los datos siempre se contó con el consentimiento del familiar y solo tuvieron el objetivo de cumplir con la investigación y fueron cuidadosamente custodiados cuidando al máximo la confidencialidad de la información y se protegió la individualidad de los pacientes sin divulgación de sus datos personales.

Resultados

La muestra estuvo integrada por un total de 52 pacientes entre 17 y 67 años de edad, de ambos sexos, con una edad promedio de 46,40 años (DE±14,59). En relación al sexo existió un predominio en los hombres 61,5% (32 enfermos), con una relación hombre/mujer de1, 6:1. En la presente serie egresó vivo el 55,8% de los pacientes (29 enfermos) mientras fallecieron el 44,2% (23 enfermos). La sepsis severa 38,6% (20 enfermos) constituyó la principal causa de distress en los pacientes ingresados, seguido de la peritonitis difusa 30,7% (6 enfermos) y la bronconeumonía bacteriana 19,3% (10 enfermos).De los pacientes incluidos el 90,4% eran de tipo quirúrgico, mientras que el 9,6% fueron clínicos, existiendo un evidente predominio de los primeros (47 enfermos) sobre los segundos (5 enfermos).Los datos antes expuestos se muestran la Tabla 1.

Tabla 1. Factores pronóstico del distrés respiratorio agudo. Caracterización del grupo de estudio.

La Tabla 2 expone el análisis univariado del riesgo de morir en relación con la edad y el sexo. Se manifiesta que tener 45 años o más incrementó el riesgo de morir cuatro veces más (RR 3,45 IC 95% 1,09 –10,90), mientras que pertenecer al sexo masculino casi lo duplicó (RR 1,44 IC 95% 0,48 – 4,34).

Tabla 2. Relación de la edad y sexo con la muerte por distrés respiratorio agudo.

Al analizar la influencia de la sepsis y la disfunción de órganos sobre la muerte, se demuestra que las mismas constituyeron factores de riesgo de morir. Se pone de relieve que al presentar sepsis se incrementó 1,32 veces (RR1, 32 IC 0,42- 4,10) más la probabilidad de morir, en comparación con los pacientes que no presentaron dicha afección. Se evidencia además, que tener disfunción de órganos se relaciona significativamente con el fallecimiento al cuadriplicar aproximadamente este riesgo (RR 3, 71 IC 1,01- 13,53) (Tabla 3).

Tabla 3. Relación de la sepsis y la difunción múltiple de órgano con la muerte por distrés respiratorio agudo

En la Tabla 4 se demuestra el análisis univariado de la relación entre la presión parcial de oxígeno y la fracción inspirada del mismo (relación PaO2/ FiO2) y el origen del distress con el riesgo de morir por distress respiratorio agudo, donde mostraron una clara asociación con la muerte. Cuando existió una relación PaO2/ FiO2 = 150 mm Hg el riesgo de morir fue 3,45 veces mayor (IC 1,09 – 10,9). No se demostró el valor del origen del distress para vaticinar la muerte en enfermos con este padecimiento.

Tabla 4. Relación entre la presión parcial y la fracción inspirada de oxígeno, el origen del distrés con la muerte en pacientes con distres respiratorio agudo.

Cuando se ajusta el modelo de regresión logística (Tabla 5) a los datos, con el fin de evaluar el valor independiente de los distintos factores de riesgo. Se encuentra que la edad, la presencia de sepsis, la relación PaO2/ FiO2 mostraron una relación independiente, estadísticamente significativa e importante con la probabilidad de fallecer.

El OR ajustado para la sepsis fue de 4,51 indicando que con su presencia el riesgo de morir aumenta, en promedio aproximadamente casi cinco veces (IC 0,62- 32,6).Se observa además que el "odds" de morir fue 4,12 veces mayor cuando se tenía una edad igual o mayor de 45 años en comparación con los de menor edad.

En el caso de la relación PaO2/ FiO2, el OR ajustado es de 3,74 (IC 0,73 – 19,02) por lo que el odds de fallecer es, en promedio aproximadamente cuatro veces mayor con respecto a los enfermos con valores menores a los antes señalados.

Otras variables, hipotéticamente influyentes como el origen del distress y la presencia de disfunción de órgano no mostraron una asociación importante con la muerte.

Tabla 5. Análisis multivariado del riesgo de muerte por distrés respiratorio agudo.

Discusión

El término distress respiratorio agudo fue introducido en la literatura médica por Ashbaugh y colaboradores en 1967. Desde su descripción ha recibido más atención que ninguna otra entidad aislada dentro de los cuidados intensivos. Durante el paso de estos más de 30 años se han producido sustanciales avances en el conocimiento de su epidemiologia, fisiopatología, pero a pesar de los adelantos logrados en el tratamiento de los enfermos en cuidados críticos, sigue siendo una condición devastadora, con una mortalidad como regla general superior al 60%.5

En la mortalidad por esta afección muchos son los factores de riesgo de muerte que pueden influir. Estos se pueden diagnosticar y actuando sobre ellos, mejorar la evolución y el pronóstico de esta entidad, siempre y cuando seamos capaces de realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.6

La identificación de los factores que influyen sobre el pronóstico de una condición patológica tan grave como el distress respiratorio agudo significa, por lo menos un paso de avance hacia la disminución de la mortalidad por esta enfermedad.

Al analizar los diferentes factores se puede apreciar que la edad varía en relación con las diferentes autores y etiologías. En la presente serie el predominio de la edad es similar a la reportada por Chapoñam Camerona7 que encuentra, en su estudio, un rango entre 15- 96 años, con una edad promedio de 47 años y predominio del sexo masculino. Matthay MA8, encontraron en sus casuísticas un mayor porcentaje de pacientes con SDRA por encima de los 60 años.

Milberg, 9 Wesley Ely10, Zilberby11 constataron una mejoría en la incidencia de sobrevida en pacientes con distress, en particular cuando se trataba de enfermos menores de 60 años y relacionado este con un proceso séptico. Después de realizar ajustes para otras variables, la edad constituyó un fuerte predictor de la mortalidad.

Otros autores como Caballero López12 y Sánchez Valdivia13 plantearon mayor frecuencia en edades más tempranas, lo que puede deberse a que en este grupo los pacientes se encuentran en pleno desarrollo social y laboral y hay mayor frecuencia de traumas por accidentes del tráfico. No es posible olvidar que en el mundo desarrollado, la transición demográfica ha generado un cambio en la epidemiología del paciente crítico. No obstante lo antes referido, los resultados en este estudio, están en relación directa con los reportes de otras investigaciones.14, 15

Es intuitivo que los enfermos de edad avanzada tengan una mayor gravedad debido a las enfermedades asociadas o comorbilidad. Estos presentan características anatómicas y funcionales muy particulares en su aparato respiratorio con alteraciones de la fisiología como la disminución del reflejo tusígeno, dificultad en la eliminación de secreciones, elasticidad bronquial alterada y cambios en la motilidad mucociliar. El deterioro de la inmunidad celular, con menor capacidad de respuesta a las infecciones, unido a las deficiencias nutricionales produce un incremento de las enfermedades de alto catabolismo como es el distress en grupos de edades avanzadas.12,16,17

En relación con el predominio del sexo masculino en esta serie, puede decirse que no existe total coincidencia con los resultados de García Satue 18 y Sinclair quienes encontraron mayor predominio de las mujeres con respecto a los hombres. Dellinger 19 y Moran20, reportaron predominio del sexo masculino para esta enfermedad, coincidiendo con los resultados de este trabajo.

Es de destacar que en el predominio del sexo masculino en muchos de los estudios realizados en diferentes países puede influir el hecho de que, los hombres están más expuestos a factores tóxicos y medios laborales en condiciones no muy favorables para el organismo en general y el aparato respiratorio en particular. Hoy sabemos que en la mujer estos riesgos están en ascenso continuo igualándose o muy cercano al sexo opuesto.10,11

Autores como Monchi21 y Gordon 22 refieren no haber encontrados evidencias que apoyen teóricamente el papel de algún estimulo fisiológico, inmunológico, bioquímico, genético u humoral en la evolución más o menos favorable de la enfermedad en hombres o en mujeres, protegiéndolos o predisponiéndolo a la enfermedad, lo que se aproxima a los resultados encontrados en esta investigación.

La probabilidad para el desarrollo de un distres es muy elevada con ciertas condiciones patológicas, que producen daño a las unidades alveolo-capilares en forma directa o indirecta, con manifestaciones fisiopatológicas y morfológicas indistinguibles en el tiempo. La sepsis, principalmente por bacterias gramnegativas, y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica son los mayores predisponentes y la principal causa en esta serie y en la de Farreras Valentin17

En nuestro estudio al examinar el riesgo individual, se demostró que la sepsis severa fue el factor de riesgo que más conllevó al distress, seguido por las peritonitis difusas, lo cual comparando con estudios realizados por otros autores coinciden en lo que respecta a los factores de riesgo.

La prevalencia de la sepsis es muy elevada, afectando a un tercio de todos los pacientes hospitalizados, a más de la mitad de los pacientes ingresados en UCI, y a más del 80 % en UCI quirúrgicas y traumatológicas. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con sepsis tienen o desarrollan daño pulmonar agudo y el riesgo de presentar distress lo cual aumenta el número de pacientes con esta entidad. 23

El comportamiento de la mortalidad y el riesgo relativo mayor de morir en pacientes con sepsis, comprobado en nuestra serie, es uno de los factores de riesgo de muerte del distress respiratorio agudo debido a que la evolución final de los pacientes con esta enfermedad está relacionada con la magnitud y duración de la respuesta inflamatoria del huésped pudiendo ser la infección intercurrente un epifenómeno de la inflamación prolongada e intensa.24

Eggimann25 en su investigación obtuvo resultados similares a los demostrados en este estudio y en correspondencia con los reportados por Dechert.26 Estos hallazgos no coinciden con Davidson27 quien encontró que los enfermos con mayor supervivencia eran los sépticos o traumatizados.

Matthay MA8 coincide en su estudio que la causa fundamental de muerte en los cuadros de lesiones pulmonares agudas severas estaban dado por la sepsis a cualquier nivel del organismo, aunque difiere de Piza H28 que reporta al trauma como primera causa, seguida por la sepsis.

Phua J29 en un estudio que incluyó a 52 pacientes con distress respiratorio agudo encontró que la causa más frecuente de muerte fue la sepsis severa, resultado que coincide con los nuestros.

No cabe duda que la infección no controlada es un factor común para que se produzca la muerte en enfermos con distress lo que se enfatiza con nuestros resultados. Esto se explicaría desde el punto de vista fisiopatológico porque la sepsis produce un daño endotelial que no queda limitado al territorio pulmonar y por el desarrollo de una reacción inflamatoria generalizada con liberación de citocinas y mediadores de las membranas celulares( ácido araquidonico y factor activador plaquetario) y activación de varias secuencias del complemento y de la coagulación.30 Estos pacientes presentan una pérdida insensible de volumen mayor que la que se puede justificar por la acumulación de líquidos pulmonares y un defecto en la extracción periférica de oxígeno, de modo que se requiere una mayor disponibilidad de este para sostener los requerimientos orgánicos. El trastorno precedente en el transporte de oxígeno a nivel celular crea un déficit de oxigenación, con la producción eventual de disfunción de otros órganos y sistemas.24

A la luz de los conocimientos teóricos la disfunción múltiple de órganos al ingreso en la UCI es uno de los factores más relacionados con el pronóstico. El alto riesgo relativo de morir observado en nuestra serie, cuando se produjo disfunción de tres o más órganos, es similar al que reportan otras investigaciones.28,29 Leaver S31 y colaboradores encontraron un RR de 5,3 para la disfunción de tres o más órganos a diferencia de tener dos o menos órganos con disfunción.

Asimismo, es comparable con el de Marshall,4 quien prueba como la presencia de tres o más disfunciones orgánicas se asocia significativamente a la probabilidad de morir. El riesgo relativo es igual al expuesto por Vincet JL y colaboradores16 cuando hay afectación de tres órganos o más.

Otros autores como Cryer HG32,33,18 apoyan la importante significación del número de órganos con disfunción con la probabilidad de fallecer al demostrar el valor discriminativo de este factor en la predicción del pronóstico en enfermos con distress respiratorio agudo tanto de origen intrapulmonar como extrapulmonar.

Bell RC34 en su investigación en enfermos con distress respiratorio agudo demostró que el riesgo de muerte fue más elevado en los que presentaban disfunción múltiple de órgano y esta se asociaba a la gravedad de la sepsis.

Sin embargo, hasta ahora todas las investigaciones 21,17,8,9 que evidencian una asociación significativa del número de órganos con disfunción con la probabilidad de morir, como variable independiente, ponen de manifiesto que el OR de fallecer se sitúa entre 4 y 6,5,35,33,30 algo superior al encontrado en los enfermos de nuestra serie, lo que puede atribuirse a que en ella la mayoría de los enfermos procedían de los servicios quirúrgicos donde predomina las edades menores de la quinta década de la vida y la mortalidad es menor.

La literatura consultada señala que la ausencia de disfunción de órganos predispone a una baja mortalidad,23,28,31 variando entre 8,8 y 10,5%. El riesgo relativo de morir y la mortalidad para la presente casuística es muy parecida a la referida por dichos estudios.4,7

La disfunción múltiple de órganos a pesar de su ausencia como variable independiente en el modelo de regresión logística, no le resta valor pronóstico como variable aislada, teniendo en cuenta que la mortalidad por distress rara vez es consecuencia de la hipoxemia per se, si no que resulta de las complicaciones acumulativas de las fallas multiorgánicas. Actualmente se tiende aceptar que el distress es solo una manifestación de un trastorno sistémico caracterizado por la disfunción de los sistemas pulmonares, renal, hepático, cardiovascular, gastrointestinal y neurológico.24

Al considerar otros factores pronóstico, la comunidad médica mundial expone la asociación del índice de oxigenación (relación presión parcial de oxígeno/ fracción inspirada), informando que la misma, cuando es menor o igual a 150 mmHg, es discriminativa de muerte por identificar a los pacientes con lesión pulmonares más grave,35 resultado igual al nuestro.

Ponce M36 y Latorre FJ 37 coinciden en sus estudios que cuanto más bajo es el índice de oxigenación, como expresión del cortocircuito intrapulmonar, al momento de cumplir los pacientes con los criterios diagnóstico del síndrome de distress respiratorio agudo, mayor es la probabilidad de fallecer.

En el estudio de O Roca y colaboradores,38 el índice de oxigenación al momento del ingreso fue un factor pronóstico (OR 5,5 IC 95% 2,6 – 11,9 p = 0,001). A su vez Mochi y colaboradores21 realizaron una investigación con la idea de tener los factores predictivos temprano de mortalidad por distress, donde demostraron que la mortalidad está asociada con la severidad del daño pulmonar y las alteraciones de la función ventricular derecha.

Después de numerosos intentos por esclarecer el papel pronóstico del grado de hipoxemia, los resultados dispares entre los diferentes estudios realizados hasta la fecha hacen que aún genere ciertas dudas. El estudio ALIVE5 mostró cómo la mortalidad de los pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA aumentaba a medida que disminuía la relación PaO2/FIO2; pese a ello no pudo encontrar un punto de corte que mostrara un claro interés pronóstico. Más estudios han mostrado una asociación directa entre el grado de hipoxemia, con diferentes puntos de corte en la relación PaO2/FIO 39,40,12,21, y la mortalidad, mientras que otros no lo han conseguido41. En nuestra serie, el grado de hipoxemia analizado como la relación PaO2/FIO2 sí se mostró como un factor pronóstico al ingreso del enfermo en la UCI con un punto de corte menor o igual a150 mmHg. Creemos que aunque un 16% de mortalidad por hipoxemia es un porcentaje bajo, obliga a seguir trabajando en este punto para tratar de rescatar a estos pacientes al igual que se hace en otros campos como el de la sepsis, por lo que ensayos clínicos con surfactante pulmonar, oxigenación extracorpórea u otras terapias están plenamente justificados.

Con respecto al origen del distress respiratorio agudo, no tuvo influencia en el pronóstico adverso de nuestros enfermos, a pesar que otros estudios encontraron mayor riesgo de morir en los de causa extrapulmonar ( 63% vs 33% p= 0,0029) y mayor tendencia a presentar complicaciones ( 53,8% vs 46,2%) probablemente debido a que la diferencia con el de origen pulmonar donde el control de la hipoxemia constituye la prueba angular en el tratamiento; el extrapulmonar el problema es más complejo por la serie de mecanismos involucrados en la cascada de la sepsis. Así con la optimización del intercambio gaseoso pulmonar no se obtiene el control absoluto del problema global que afecta al enfermo.42-47

Pepe PE6 y Zileberby,11 reportaron que el origen intrapulmonar fue más frecuente que el extrapulmonar, pero sin apreciar diferencias significativas en la mortalidad. Las investigaciones realizadas hasta la fecha ofrecen resultados contradictorios en este aspecto, pudiendo encontrar resultado en el mismo sentido que nuestra serie, o en sentido contrario.

Los hallazgos de la presente investigación se pueden explicar porque las variables pronósticas evaluadas con posible asociación con la muerte se recogieron en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la UCI, donde la muerte temprana menor de 72 horas desde el diagnóstico de la enfermedad se deben frecuentemente a complicaciones de la enfermedad de base, lo que constituye una limitación al no determinar la relación de la misma con la estadía debido a mayor estadía la muerte por distress se relaciona más con la reserva fisiológica y la repercusión sistémica que determina el desarrollo de la falla pluriparenquimatosa que con la lesión pulmonar especifica.

Consideramos que la identificación adecuada de variables que influyan en el pronóstico de los enfermos con distress respiratorio agudo, sobre todo aquellas cuya influencia es independiente, pueden ser un punto de partida para establecer guías de buenas prácticas clínicas, acorde a las características de cada población e institución, que sin lugar a dudas serían muy útiles a la hora de evaluar un paciente con esta entidad nosológica por su elevada mortalidad en enfermos con distress respiratorio agudo, es importante para el entendimiento de la enfermedad, de manera que sea fuente de información que permita tomar decisiones y mejorar el rendimiento de las unidades de terapia intensiva.

Conclusiones

La presencia de sepsis en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI, constituye el factor de mayor influencia independiente sobre la muerte en los enfermos con distress respiratorio agudo. Continúan en importancia la edad y la relación presión parcial de oxígeno/ fracción inspiratoria.

El origen del distrés y la disfunción múltiple de órganos no se relacionaron con la muerte.

Con los valores obtenidos por el ajuste de la función de regresión logística para los factores de influencia independiente sobre la muerte, se podrá estimar el riesgo de morir de nuestros enfermos.

Referencias bibliográficas

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