Las hormonas anticonceptivas

• Introducción

El ovario tiene importantes funciones de gametogénesis que se integran con la actividad hormonal. En la mujer la gónada es relativamente estable durante la niñez, periodo de rápido crecimiento y maduración.30 a 40 años de función cíclica llamado ciclo menstrual por los episodios regulares de hemorragia que son si manifestación más obvia. Después deja de responder a las gonadotropinas secretadas por la hipófisis anterior y desaparece la hemorragia habitual que se presenta, a la que se denomina menopausia.

El mecanismo para el inicio de esta función ovárica en el momento de la pubertad parece ser origen neutral, porque una gónada inmadura puede estimular por gonadotropinas ya presentes en la hipófisis y porque esta glándula es la encargada de las respuestas a la hormona liberadora de gonadotropinas hipotalámicas de administración exógena.

El cambio de función ovárica en la pubertad se llama gonadarquia. Más o menos un año después de la gonadarquia se produce suficientes estrógenos para producir cambios endometriales y hemorragias periódicas.

SIGLAS Y ACRÓNIMOS

Al inicio de cada ciclo se inicia la proliferación de un número variable de folículos (llamados folículos vesiculares), que contienen un oocito, en respuesta a FSH. Después de 5 a 6 días el folículo llamado dominante empieza a desarrollarse con más rapidez. La capaz de células de la teca externa y granulosa de este folículo se multiplica, sintetizan y secretan estrógenos a una creciente bajo la influencia de I.H. los estrógenos parecen inhibir la secreción de FSH y pueden conducir la regresión de folículos menos maduros y más pequeños. El folículo ovárico dominante menos maduro consta de un oocito rodeado de un antro lleno de líquido, revestido de células de granulosa y a teca. La secreción de estrógenos alcanza su máximo apenas antes de la mitad del ciclo y es cuando las células de la granulosa empiezan a secretar progesterona. Estos cambios estimulan la secreción súbita de LH y FSH que padece a la ovulación y la casa. Cuanto un folículo se rompe, se libera el oocito hacia la cavidad abdominal cerca de la abertura de la trompa de Falopio.

Después de los antes descritos, la cavidad del folículo roto se llena de sangre (cuerpo hemorrágico) y las células de la teca y granulosa luteinizadas proliferan y sustituyen a la sangre para formar el cuerpo amarillo.

• Anatomía y fisiología del aparato femenino

• ANATOMÍA

Está formado por los órganos genitales internos, los órganos genitales externos y las mamas. Fíjate en las imágenes siguientes. En ellas tienes una descripción de sus componentes. 

En donde distinguimos, entre otras, las siguientes estructuras:

En los que se observan, entre otras, las siguientes estructuras:

• Fisiología del aparato reproductor femenino

En el sexo femenino, los futuros gametos están presentes desde el feto. Al nacer, en los ovarios de una niña hay del orden de 400.000 futuros óvulos, de los que solamente madurarán unos 400 o 450 a partir de la pubertad, este periodo se denomina menarquia. Hacia los 50 años dejan de madurar óvulos, y a esta etapa se le denomina menopausia. 

El proceso de formación y maduración de los gametos se denomina Gametogénesis y en el caso del gameto femenino se habla de Ovogénesis. Es un proceso que comienza en la etapa embrionaria. Se detiene hasta que comienza la pubertad y posteriormente se reanuda y continúa durante toda la vida fértil. 

El esquema siguiente representa la Ovogénesis. 

Como resultado de este proceso, se producen Óvulos, con 23 cromosomas, la mitad que la célula de la que procede (ovogonia). Si el óvulo no es fecundado se destruye y elimina. Este proceso se inicia en los Ovarios y continúa en las Trompas de Falopio y en el Útero. Es un proceso que se repite a lo largo de la vida fértil de una mujer y se denomina Ciclo Menstrual, que estudiaremos más adelante. El proceso está regulado y controlado por el Sistema Endocrino y, a su vez, los ovarios funcionan como glándulas endocrinas, como ya has visto al estudiar la unidad del Sistema Endocrino.

2.1.- EL CICLO MENSTRUAL

Al alcanzar la pubertad, en el sexo femenino empieza el proceso de maduración de los óvulos, menarquia, uno cada mes aproximadamente. Si el óvulo no es fecundado comienza un proceso de destrucción y expulsión que concluye con una hemorragia. El conjunto de todos estos procesos se denomina Ciclo Menstrual y comprende todos aquellos sucesos que se dan entre una hemorragia, también llamada menstruación o regla, y la siguiente. Este ciclo suele ser de 28 días, aunque se puede acortar o alargar.

Es un proceso controlado por el sistema endocrino, tal como se estudió en la unidad anterior.

2.1.- FASES DEL CICLO MENSTRUAL

2.3.- RELACIÓN CON LA FECUNDIDAD.

La fecundidad femenina está íntimamente relacionada con el ciclo menstrual. Como podrás imaginar, hay determinadas etapas en la vida de una mujer en las que se la considera fértil, es decir puede quedarse embarazada y otras en las que no.

• Hasta que no se alcanza la pubertad y se produce la menarquia, es decir empiezan a madurar los primeros óvulos, no hay posibilidad de embarazo. Como has visto anteriormente, esto ocurre entre los 11 y los 14 años. Recuerda que a veces puede haber ovulación sin que haya aparecido la primera regla.  

• A partir de la pubertad, una vez que aparece el ciclo menstrual, hay determinados días en que no es posible la fecundación y otros días en que sí. Generalmente solamente existe posibilidad de que se produzca la fecundación en la fase del ciclo menstrual en que se ha producido la ovulación, a partir del día 14, aproximadamente, y solamente durante 1 a 3 días, aproximadamente, después de la ovulación; el tiempo en que el óvulo puede sobrevivir antes de degenerar. En los demás días del ciclo, generalmente el óvulo no ha madurado todavía o bien está degenerando y por tanto no puede ser fecundado.

• A partir de la menopausia, hacia los 50 años aproximadamente, cuando dejan de madurar los óvulos, no es posible quedarse embarazada.

2.4.- FECUNDACIÓN, EMBARAZO Y PARTO

Fecundación

Una vez formados los gametos, para que se produzca un nuevo ser es necesario que el óvulo y el espermatozoide se junten y fusionen, a este proceso se le denomina fecundación. En la especie humana la fecundación es interna, es decir se produce dentro del cuerpo de la mujer, concretamente en las Trompas de Falopio. 

Para ello es necesario que se produzca la copulación o coito que consiste en la introducción del pene en la vagina y la posterior eyaculación del semen (aunque, como veremos más adelante, en la actualidad existen técnicas de reproducción asistida mediante las cuales pude darse una fecundación in vitro, en el laboratorio). 

Si no hay ningún obstáculo (algún método anticonceptivo) el semen pasará por la vagina, atravesará el útero y llegará a las Trompas de Falopio. De los cientos de miles de espermatozoides, solamente unos pocos llegarán hasta el óvulo y solamente uno podrá atravesar la membrana plasmática del óvulo y producirse la fecundación. Todos los demás espermatozoides son destruidos en el viaje. La razón de producirse millones de espermatozoides es para garantizar que, al menos uno, pueda alcanzar el óvulo.  

El óvulo fecundado es una nueva célula que vuelve a tener 46 cromosomas, ya que tendrá los 23 cromosomas del óvulo más los 23 del espermatozoide y se denomina Cigoto. El cigoto comenzará un viaje hasta implantarse en el útero. 

• Embarazo

A lo largo de los nueve meses de embarazo se van produciendo cambios morfológicos y fisiológicos:

Primer trimestre: Implantación en el útero y primeras fases del desarrollo. En el segundo mes ya están desarrollados todos los órganos y algunos comienzan a funcionar. Crece rápidamente pero de forma desigual, crece sobre todo la cabeza que se distingue del resto del cuerpo. A partir del tercer mes recibe el nombre de feto, mide aproximadamente 3 centímetros y pesa unos 10 gramos.

Segundo trimestre: El vientre de la mujer crece al aumentar el tamaño del útero. Hacia el quinto mes el desarrollo del vientre llega hasta el ombligo. Las mamas aumentan de tamaño y la mujer nota los movimientos del futuro bebé. Todos los órganos están perfectamente desarrollados y el feto crece. Al final de este trimestre mide cerca de 30 centímetros y pesa 1 kilo. 

Tercer trimestre: El útero alcanza el máximo desarrollo. Los órganos maduran, sobre todo los pulmones y el tejido adiposo bajo la piel. El feto cambia de postura y se sitúa boca abajo. A partir del sétimo mes el feto ya sería viable y podría sobrevivir si naciera en ese momento. Al final del embarazo el bebé puede medir entre los 45 y 50 centímetros y pesa entre 2,5 y 3 kilos.

 Parto

Al final de los nueve meses se produce el parto o nacimiento. 

• Fase de dilatación: el útero y la pelvis se dilatan para permitir el paso del bebé. Se rompe el saco amniótico y sale el líquido amniótico, lo que popularmente se conoce como "romper aguas". Pude durar desde 3 a 14 horas. En mujeres primerizas es más largo. 

• Fase de expulsión: el bebé sale a través de la vagina. Se corta el cordón umbilical y a partir de ese momento el bebé puede comenzar una vida independiente. Suele durar entre 15 y 30 minutos. Por último, se expulsa la placenta, unos 15-30 minutos después y termina el parto. 

• Los estrógenos

3.1.- DEFINICIÓN

Los estrógenos son las hormonas femeninas responsables de las características sexuales femeninas, la formación de las mamas y la aparición del ciclo menstrual. En la pubertad es cuando aumenta el nivel de estrógenos en los ovarios lo que estimula la maduración de la vagina, el útero y las trompas uterinas; también influye en el crecimiento de los conductos mamarios.

Esos niveles de estrógenos se mantendrán durante los 25 años siguientes. A partir de ahí, estas hormonas irán descendiendo continuamente. El organismo lucha contra este descenso de estrógenos con la producción en la hipófisis de otras dos hormonas: FSH, que estimula el óvulo y la LH, Luetinizante. El aumento de estas hormonas son las responsables de la aparición de los golpes de calor y los sudores nocturnos.

La mujer produce de forma natural seis tipos de estrógenos, pero sólo tres están en cantidades notables: B-estradiol, estrona y estriol. El ovario produce el estradiol, del que se deriva la estrona y el estriol.

3.2.- FUNCIONES DE LOS ESTRÓGENOS

Al ser hormonas femeninas, se podría pensar que actúan solo a nivel del aparato reproductor. Sin embargo, los estrógenos intervienen en otras muchas funciones del organismo de la mujer:

• Influyen en el metabolismo de las grasas y el colesterol de la sangre. Gracias a la acción de los estrógenos los niveles de colesterol se mantienen bajos e inducen la producción del "colesterol bueno".

• Ayuda a la distribución de la grasa corporal, formando la silueta femenina con más acumulación de la grasa en caderas y senos.

• Contrarrestan la acción de otras hormonas como la paratifoidea (PTH), que promueven la reabsorción ósea, haciendo que el hueso se haga frágil y poroso. Actúa sobre el metabolismo del hueso, impidiendo la perdida de calcio del hueso y manteniendo la consistencia del esqueleto.

• El descenso de estrógenos afecta al comportamiento emocional de la mujer provocando cambios de humor, irritabilidad, depresión.

• Estimula la libido, lo que facilita a la mujer tener una vida sexual satisfactoria.

• Tienen un papel importante en la formación del colágeno, uno de los principales componentes del tejido conectivo.

• Estimulan la pigmentación de la piel sobre todo en zonas como pezones, areolas y genitales.

3.3.- MECANISMO DE ACCIÓN

En su función endocrina, los estrógenos atraviesan la membrana celular para llegar al núcleo, en el que se encargan de activar o desactivar determinados genes, regulando la síntesis de proteínas.

3.4.- CLASIFICACIÓN

• Estrógenos naturales: 17b-estradiol, estriol, estrona Estrógenos equino conjugados (ECE). Los llamados estrógenos naturales, son componentes de origen vegetal, que al ingresar en el organismo, a través de alimentos estrogénicos, imitan y regulan la acción de los estrógenos del cuerpo humano.

Estrógenos sintéticos: etinilestradiol, mestranol, tamoxifeno, SERMs. Se ha hecho una diversidad de modificaciones químicas a los estrógenos naturales, cuyo más importante efecto ha sido aumentar su eficacia por vía oral.

3.5.- FARMACOCINÉTICA

Cuando se libera a la circulación el estradiol se une frecuentemente a la globulina. La globulina trasportadora de hormonas sexuales (SHBG) y con menor afinidad a la albúmina. Los estrógenos unidos a proteínas se encuentran poco disponibles para su difusión a las células, la forma libre es la que posee actividad fisiológica.

3.6.- EFECTOS FISIOLÓGICOS

• MECANISMOS

Los estrógenos plasmáticos están unidos a SHBG en la sangre y el líquido intersticial de donde se disocian para entrar a la célula y unirse al receptor. Dos genes codifican dos isoformas de los receptores de estrógenos a y b que pertenecen a la superfamilia de receptores de estrógenos.

La unión de la hormona a su receptor altera u conformación y la libera de las proteínas estabilizadoras.

Las concentraciones relativas y los tipos de receptores, coreguladores de receptores y factores de trascripción confieren especificidad de células a las acciones hormonales.

MADURACIÓN FEMENINA

Se requieren estrógenos para la maduración sexual y el crecimiento normales de la mujer. Estimulan el desarrollo de vagina, útero y trompas de Falopio así como las características sexuales secundarias. Favorecen el desarrollo del estroma y el crecimiento de conductos en la mama y se encargan de la parte del crecimiento acelerada y el cierre de la epífisis de los huesos largos que ocurren la pubertad.

• EFECTOS ENDOMETRIALES

Sus efectos de crecimiento sobre el musculo uterino los estrógenos tienen participación importante en el desarrollo del revestimiento endometrial, cuando la producción de estrógenos se coordina apropiadamente con la correspondiente de progesterona durante el ciclo menstrual hormonal humano.

• EFECTOS METABÓLICOS Y CARDIOVASCULARES

Tienen varios efectos metabólicos y cardiovasculares importantes. Parecen participar en el mantenimiento de la estructura y función de la piel y los vasos sanguíneos en las mujeres. Los estrógenos también disminuyen la tasa de resorción del hueso al favorecer osteoclastogénicos y proosteoclásticos de la hormona parotídea y la interleucina. Los estrógenos también estimulan la producción de lectina por el tejido adiposo y favorecen el incremento de las concentraciones de esa hormona en mujeres que en hombres.

Además de estimular la síntesis de enzimas y factores de crecimiento que ocasionan crecimiento y diferenciación del útero y mamas, los estrógenos modifican en la producción y actividad de muchas otras proteínas corporales.

• EFECTOS SOBRE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA

Los estrógenos aumentan la coagulabilidad de la sangre. Se hagan comunicado muchos cambios en los factores que influyen en la coagulación, como incremento en las concentraciones circulantes de los factores II, VII, IX, y X y disminución de la antitrombina II.

• OTROS EFECTOS.

Los estrógenos inducen la síntesis de receptores de progesterona, regulan la conducta del estro en los animales y pueden influir en la conducta y la libido de los seres humanos.

3.7.- USO CLÍNICOS

• HIPOGONADISMO PRIMARIO

Los estrógenos se han usado apropiadamente ampliamente para el tratamiento de sustitución en pacientes con deficiencia de estas hormonas. Dicha deficiencia puede deberse a insuficiencia primaria del desarrollo de los aviarios, menopausia prematura, castración o menopausia.

El tratamiento del hipogonadismo primario suele iniciarse a los 11 a 13 años de edad para estimular el desarrollo de las características sexuales secundarias y la menstruación, favorecer el crecimiento corporal óptimo, prevenir la osteoporosis y evitar las consecuencias psicológicas de la pubertad tardía y la deficiencia de estrógenos.

• TRATAMIENTO HORMONAL EN LA MENOPAUSIA

El tratamiento óptimo de la paciente en la posmenopáusica requiere valoración cuidadosa de sus síntomas, así como la consideración de la edad y la presencia de enfermedad cardiovascular (o su riesgo), osteoporosis, cáncer mamario o endometrial. Al tener en mente los efectos de las hormonas gonadales sobre cada uno de ese trastorno puede definirse entonces la meta del tratamiento así como valorar y discutir sus riesgos con la paciente.

• OTROS USOS

Los estrógenos combinados con progestágenos se pueden usar para suprimir la ovulación en pacientes con dismenorrea incoercible o cuando se utiliza la supresión de la función y la amenorrea por una secreción excesiva de andrógenos por el ovario.

3.8.- EFECTOS ADVERSOS

Efectos adversos de intensidad variable con el uso terapéutico de los estrógenos.

• HEMORRAGIA UTERINA

La estrogenoterapia una causa importe de hemorragia uterina en la posmenopáusica.

• CÁNCER

Aunque aún no se han demostrado efectos adversos de la estrogenoterapia a corto plazo la incidencia del cáncer mamario, puede ocurrir un pequeño aumento en la incidencia de ese tumor con el tratamiento prolongado. Si bien el factor de riesgo es pequeño (1,25), el impacto puede ser grande ya que ese tumor se presenta en 10% de las mujeres y la adicción de progesterona no confiere un efecto protector.

• OTROS EFECTOS

Náusea e hipersensibilidad mamaria son comunes y pueden disminuir con el uso de la dosis eficaz más baja de estrógenos.

3.9.- CONTRAINDICACIONES

No deben utilizarse estrógenos en pacientes con neoplasias dependientes de esas hormonas, como el carcinoma del endometrio o aquellas con carcinoma mamario o alto riesgo de este.

3.10.- PRESENTACIONES Y DOSIS

3.11. IMPORTANCIA DEL ESTRÓGENO PARA LAS MUJERES

Los estrógenos son las hormonas más importantes que influencian la vida de mujeres. Los estrógenos son las hormonas responsables de las características sexuales femeninas tales como desarrollo de las mamas y el ciclo menstrual. Para las mujeres jóvenes, la pubertad empieza cuando la producción del estrógeno aumenta en los óvulos. El nivel del estrógeno sigue siendo relativamente igual durante 25 años, después de lo cual disminuirá constantemente.

• Progestágenos

4.1.- DEFINICIÓN

Los progestágenos, también conocidos como gestágenos, son hormonas con un efecto similar a la progesterona, el único progestágeno natural. Todos los demás progestágenos son sintéticos. Entre los progestágenos sintéticos encontramos el levonorgestrel (la llamada "píldora del día siguiente")

4.2. CLASIFICACIÓN

• PROGESTÁGENOS NATURALES: Progesterona

La progesterona es el progestágeno más importante en los seres humanos. Además de tener efectos hormonales importantes son precursores de estrógenos, andrógenos y esteroides suprarenocorticales. Se sintetizan en el ovario, testículo y glándulas suprarrenales a partir del colesterol circulante.

• PROGESTÁGENO SINTÉTICOS

Se han sintetizados progestágenos. Algunos son activos cuando se administran por vía oral. Algunos de estos se menciona en el siguiente cuadro:

4.3.- MECANISMO DE ACCIÓN.

El mecanismo de acción es similar al de todos los esteroides a nivel celular. Para transporte por vía sanguínea se une a una globulina transportadora (SHBG) en receptores específicos de la célula blanco (se han descrito 2 tipos de receptores: alfa y beta) y se acopla al receptor desencadenando un estímulo en el mecanismo de cascada de la fosforilación formando un complejo Hormona-Receptor (HR). Este HR activa los receptores nucleares de la adenilciclasa nuclear, produciendo una defosforilación y traslocación a nivel nuclear, modificando las proteínas del ADN con activación de la ARN polimerasa lo cual inicia el fenómeno de transcripción.

4.4.- FARMACOCINÉTICA

Se adsorbe en forma rápida después de su administración por cualquier vía. Su vida media en el plasma es de casi 5 min. Y se almacenan pequeñas cantidades temporalmente en la grasa corporal. Tienen un metabolismo casi completo en un paso a través del hígado y por ese motivo es bastante ineficaz cuando se administra vía oral.

4.5.- EFECTOS FISIOLÓGICOS

• MECANISMO

Los progestágenos entran a la célula y se unen a receptores de la protégenos entran a distribuidos entre el núcleo y el citoplasma.

• EFECTOS DE LA PROGESTERONA

• La progesterona tienen poco efecto sobre el metabolismo de proteínas.

• Estimula la actividad de la lipasa de lipoproteínas y parece favorecer el depósito de grasa.

• Favorece la cetogénesis, puede competir con la aldosterona por el receptor de mineral o corticoides del túbulo renal y causa un decremento de la resorción de Na.

• Altera la función de los centros respiratorios.

• Desarrolla alveololobulillar del aparato secretor en la mama.

• Disminuye las concentraciones plasmáticas de muchas aminoácidos y lleva a una mayor excreción urinaria de nitrógeno.

• PROGESTÁGENOS SINTÉTICOS

Los análogos de progesterona de 21 carbonos antagonizan la retención de sodio inducida por la aldosterona. Los progestágenos sin actividad androgénica incluyen desogestrel, norgestimato y gestodeno.

4.6.- USOS CLÍNICOS DE LOS PROGESTÁGENOS

• APLICACIONES TERAPÉUTICOS

Los principales usos de las hormonas progestacionales son para tratamiento de sustitución y anticoncepción hormonal.

• USOS DIAGNÓSTICOS

La progesterona se puede usar como prueba de secreción de estrógenos.

4.7.- CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS

Los estudios de compuestos progestacionales solos y en combinación con anticonceptivos orales indican que el componente progestágeno en esos agentes puede aumentar la presión arterial en algunas pacientes.

4.8.- OTRAS HORMONAS OVÁRICAS

El ovario normal produce pequeñas cantidades de andrógenos, incluidos testosterona, androtendiona y dehidroepiandrosterona, de las que solo la testosterona tiene un grado significativo de actividad biológica, si bien la androtendiona se puede convertir a testosterona o estrona en los tejidos periféricos.

• Métodos anticonceptivos

5.1.- DEFINICIÓN

Como su nombre indica, son sistemas que evitan la fecundación del óvulo por el espermatozoide y por tanto los embarazos. Se han ido desarrollando a lo largo del último siglo, no sin cierta controversia entre los partidarios y los contrarios a su utilización. Se utilizan generalmente:

• Para realizar una planificación familiar responsable.

• Como medio para controlar la natalidad y la superpoblación mundial.

• Para evitar embarazos no deseados en los adolescentes.

• Como medio para evitar la transmisión de determinadas enfermedades infecciosas.  

Cada uno de los aspectos mencionados anteriormente podría ser objeto de análisis y discusión, revisando los pros y los contras de la utilización en cada uno de los casos. 

En las llamadas sociedades desarrolladas hemos pasado de una situación en el que el control de la natalidad y la planificación familiar era un objetivo prioritario a el extremo contrario, ya que gracias a dichas campañas se ha reducido tanto la natalidad que empezamos a experimentar el problema opuesto, la escasa tasa de nacimientos y por tanto campañas que promueven la natalidad.