MODELO COGNITIVO EN EL CAMPO INFANTO-JUVENIL LA TERAPIA FAMILIAR RACIONAL EMOTIVA El niño se desarrolla en un contexto familiar. El subsistema parental debe facilitar desarrollo personal y socialización. Pueden partir de creencias irracionales sobre si mismos, los otros o las tareas. Los padres se trastornan emocionalmente, repiten intentos de solución fallidos con consecuencias en la organización y funciones familiares disfuncionales.
Los trastornos infantiles son mantenidos por el contexto familiar. Los estilos irracionales de los padres actúan en forma directa sobre el niño y operan como modelos; la perturbación del niño reobra sobre el sistema familiar como feedback confirmatorio.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Eliminar el problema. Eliminar las soluciones fallidas mantenedoras. Modificar las reglas o creencias irracionales familiares. Facilitar la cooperación de los padres en sus tareas de desarrollo y socialización. Facilitar el desarrollo de habilidades de resolución de problemas, funcionales, conectados a creencias racionales con objetivos adaptativos.
EL PROCESO DE LA TERAPIA FAMILIAR RACIONAL EMOTIVA 1º Negociación de la forma y frecuencia del tratamiento: Terapia mixta conjunta. Debate de cogniciones irracionales y resistenciales a la participación parental. Pedir colaboración sin debatir cogniciones irracionales. No comenzar terapia. Ofrecer trabajar con los padres a solas. 2º Transformar el problema presentado: La formulación suele ser vaga, general, peyorativa o inmodificable del problema. Presentación como problema del desarrollo. No culpabilización. Presentación en términos de problema resoluble, concreto y operacionablizable. Creíble por la familia. No repetir "mas de lo mismo" (soluciones fallidas").
3º Dar tareas conductuales: Para la familia en conjunto. Para cada miembro. Tareas graduales de dificultad. Distintas a las soluciones mantenedoras. Adecuadas al problema-tipo.
4º Tratar las resistencias a las tareas: Ejecución. Dificultades. Argumentos. Detectar cogniciones subyacentes. Afrontar las cogniciones irracionales
5º Ayudar al paciente a resolver problemas de forma independiente.
6º Terminación de la terapia: Consecución de objetivos. Atribución de los cambios por la familia. Cuestionarlas: ¿Cómo podrían recaer en los mismos problemas?, ¿Cómo tendrían que pensar y actuar?
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVAS CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFICOS: Cambio de pensamientos negativos, comprobación de evidencias y búsqueda de soluciones.
USO DE LA IMAGINACIÓN de situaciones amenazantes y formas de afrontamiento con autoinstrucciones de autocontrol.
DISTRACCIÓN: Parada y cambio de pensamientos negativos, uso de listado de recuerdos positivos o características positivas.
INOCULACIÓN AL ESTRÉS: Identificar y modificar diálogos internos antes-durante-después de enfrentarse a estímulos ansiógenos, por autoinstrucciones, relajación y prevención de la evitación.
IDENTIFICACIÓN DE SUPUESTOS PERSONALES: asociados a las anticipaciones negativas. Cuestionamiento. Generar alternativas racionales y conductuales. Entrenamiento asertivo.
BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS Y ALTERNATIVAS A PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Y SUPUESTOS PERSONALES: Balance de ventajas- desventajas. Generación de pensamientos alternativos creíbles, Petición de evidencias. Puesta a prueba con experimentos personales.
DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES Y DISFUNCIONALES.
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVAS DISMINUCIÓN DE MAXIMIZACIÓN CATASTROFISTA: Minimizar importancia adjudicada a pensamientos particulares y a la búsqueda de sus orígenes. ANULACIÓN DE PROFECÍAS AUTOCUMPLIDORAS: con tareas de exposición.
FACILITACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTAS: Se explica el problema y se facilita la ruptura de "círculos viciosos" por exposición-prevención.
EXPOSICIÓN CON PACIENTES CON IDEAS SOBREVALORADAS: Detección de predicciones cognitivas y se contratan con la tarea de exposición-prevención.
FACILITACIÓN Y REEVALUACIÓN DE PENSAMIENTOS INTRUSIVOS DURANTE LA EXPOSICIÓN
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN ASOCIADAS
TRABAJO CON LOS ESQUEMAS COGNITIVOS: De reatribución causal y alternativas cognitivas.
FACILITACIÓN DEL TRABAJO CON RUMIACIONES POR PREVENCIÓN COGNITIVA: Se provocan rumiaciones, de menor a mayor malestar asociado, y se cuestionan los pensamientos automáticos asociados.
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COMPORTAMENTALES Se aplican tras reformular el problema o tratar las creencias irracionales. Se trata de no potenciar las soluciones fallidas. Se basan en condicionamiento operante; y proporcionan un "feedback corrector".
A) OBJETIVO: MEJORAR LA CONDUCTA DEFICIENTE
CONTROL DE ESTÍMULOS: Se presentan estímulos como señales discriminativas para ejecutar la respuesta adecuada. Se refuerza diferencialmente la conducta.
MODELADO Y PARTICIPACIÓN DIRIGIDA: para enseñar habilidades y enfrentar miedos situacionales. Un modelo ejecuta la conducta, el niño observa e imita; se refuerza por ejecución.
MOLDEAMIENTO: para incrementar la frecuencia de una conducta
INSTRUCCIONES VERBALES Y AYUDAS FÍSICAS: Guía verbal y física para ejecutar conductas. Se utiliza combinada con modelado y moldeamiento.
CONTRATO DE CONTINGENCIAS: Acuerdo donde se establecen cantidad, tipo y situación de realización de conductas y el tipo de refuerzo que obtendrá. Se sugiere refuerzo inmediato.
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COMPORTAMENTALES B) OBJETIVO: REDUCIR LA CONDUCTA EXCESIVA
EXTINCIÓN: Eliminar el refuerzo a una conducta disfuncional.
REFUERZO DIFERENCIAL DE OTRA CONDUCTA (RDO): Se refuerza diferencialmente la conducta, ignorándola y se refuerzan alternativas. (1) Entrenamiento en omisión, (2) Entrenamiento en respuestas incompatibles y (3) Refuerzo de conductas de baja frecuencia.
CASTIGO FÍSICO Y REPRIMENDAS VERBALES: Se presenta un estímulo aversivo o se retira un reforzador. Se indica como último recurso y solo combinado con refuerzo de conductas alternativas.
COSTO DE RESPUESTA: Implica pérdida de reforzadores acumulados o eliminación de privilegios.
TIEMPO FUERA: El niño es retirado de la situación donde es reforzado.
SOBRECORRECIÓN: Consiste en una reprimenda, una descripción de la conducta indeseable, seguida de una "práctica restitutiva" o "positiva".
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COMPORTAMENTALES ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y la reducción de inhibiciones conductuales.
ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se enseña al sujeto a manejar y distraerse de su ansiedad mediante el aprendizaje de respuestas incompatibles con la ansiedad.
TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Consiste en jerarquizar las situaciones fóbicas y en exponer al sujeto a ellas de modo que se prevengan las respuestas de evitación y hasta que disminuya la ansiedad en ellas.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: El terapeuta identifica las situaciones relacionadas donde el sujeto se muestra incompetente, la representa con el sujeto, y modela alternativas que va reproduciendo el paciente y le va dando feedback al respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada paso se identifican las cogniciones asociadas a la conducta incompetente y las posibles cogniciones alternativas al ensayo de nuevas habilidades.
PSICOTERAPIA COGNITIVA Surge en EE.UU. en la década del 50 y se consolida en los 60. Actualmente existen no menos de 22 tipos de terapia cognitiva.
1962 Terapia Racional Emotiva Ellis 1963 Terapia Cognitiva Beck 1971 Entrenamiento Autoinstruccional Meichenbaum 1971 Entrenamiento en Manejo de Ansiedad Suinn y Richardson 1971 Terapia de Resolución de Problemas D'Zurrilla y Goldfried 1971 Terapia de Resolución de Problemas Spivack y Shure 1973 Entrenamiento en Inoculación de Stress Meichenbaum 1974 Reestructuración Racional Sistémica Goldfried 1974 Ciencia Personal Mahoney 1975 Terapia Racional Conductual Maultsby 1977 Terapia de Auto-Control Rehm 1983 Psicoterapia Estructural Guidano y Liotti
Mahoney y Reda dividen los actuales enfoques en dos campos: 1) los que adoptan un modelo asociacionista, 2) los que suscriben una metateoría constructivista de estructura profunda.
PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Sub Técnica
Evaluación Se centra en tres ejes: El contenido problemático: Separar significados personales implicados en el desorden emocional, los estados somáticos de las tendencias a la acción relacionadas con los significados.
Los recursos metacognitivos del paciente: tiene que ver con el modo de comprender y controlar los contenidos problemáticos
La evolución de la relación terapéutica: implica considerar las actitudes interpersonales recíprocas, los acuerdos sobre objetivos y tareas, la evolución de la relación, etc.
EL CONTENIDO PROBLEMÁTICO SIGNIFICADO PERSONAL: marco para interpretar los hechos. Se deriva de las representaciones. Se logra a través del análisis de pensamientos e imágenes mentales del paciente.
Se debe generar un registro mental ordenando los fenómenos que el paciente describe, colocando al lado las emociones y los comportamientos y, al otro lado, los hechos y situaciones ambientales. El espacio entre ambos se completa con pensamientos e imágenes
El método ABC de Ellis Método para identificar el foco terapéutico. Se lo llama ABC por su simplicidad. Es un esquema mental que el terapeuta usa para ordenar los datos. Cada letra indica una columna para rellenar con los datos del paciente. A corresponde a hechos activantes, antecedentes ambientales donde se desarrollan los procesos cognitivos y emocionales relevantes. B se refiere a contenidos cognitivos expresados como imágenes y pensamientos automáticos. C indica consecuencias emocionales y comportamentales
El método ABC de Ellis Primero se identifica C (consecuencias). Se sondea a través de 5 emociones básicas (miedo, tristeza, ira u hostilidad, alegría, enojo) y algunas emociones sociales fundamentales (culpa, sufrimiento, vergüenza, incomodidad, envidia)
“… Tenía que dar una lección en la escuela, frente a todos mis compañeros. Le dije a la maestra que estaba descompuesto y me fui al baño. Me quedé una hora ahí, hasta que terminó la clase …”
La conducta aparece generalmente descripta en términos comportamentales ¿Cuál era la emoción que regulaba el comportamiento?
C = ansiedad, miedo, vergüenza, evitación
A = Tener que dar la lección en la escuela
¿Qué es lo que conecta A con C?
ABC de Ellis
Se solicita al paciente que imagine lo que habría pensado (B) y cómo se habría sentido (C) si no hubiera evitado esta situación.
“… Tenía que dar una lección en la escuela frente a todos mis compañeros. Seguro que me iba a ir mal, como siempre. Mis compañeros se iban a reír de mi. Me habría avergonzado mucho. No me gusta hacer el ridículo. Me hubiera puesto colorado, me transpirarían las manos, me faltaría el aire. Es imposible que haga algo así. …”
Cada C de una secuencia ABC es el A de la próxima secuencia
Identificación del foco de atención Dos argumentos de pensamiento dominante:
Incapacidad e inadecuación para hablar en público Expectativas de juicios negativos y despreciativos de los demás
Generan ESQUEMAS DISFUNCIONALES:
De si mismo como torpe e inútil Interpersonal con representaciones de si mismo, los otros y las relaciones
Los estados problemáticos Cuando no resulta posible utilizar el ABC, porque no se dan las condiciones básicas, se recurre al “estado problemático”.
Asociación recurrente de temas de pensamiento, emociones y, en ocasiones, sensaciones somáticas marcadas por sufrimientos subjetivos o buscadas compulsivamente para evitar la aparición de otros estados problemáticos.
Recuerdo sistemático de ejemplos específicos y situaciones determinadas con sufrimiento psíquico
METACOGNICIÓN METACOGNICIÓN: conjunto de conocimientos y procesos de control correspondientes al propio funcionamiento cognitivo.
CONOCIMIENTO METACOGNITIVO: conocimiento que uno posee sobre su propio funcionamiento mental
PROCESOS METACOGNITIVOS DE CONTROL: definición de problemas, predicción del propio desempeño (autoeficacia), monitoreo de procesos y regulación en función de objetivos
Teoría de la Mente Para tener una competencia metacognitiva es imprescindible poseer una Teoría de la Mente: Capacidad de representarse acontecimientos mentales, de atribuir estados mentales a sí mismo y a los demás y de prever y explicar el comportamiento manifiesto en función de estas representaciones.
La TdM sigue una pauta de desarrollo. 1 año: recuerdo expresiones faciales emocionales 2/3 años: identifica estados mentales simples (deseos, emociones e intenciones) y comprende juegos de ficción. 4 años: desarrollo total con predicción de comportamiento ajeno
METACOGNICIÓN Capacidad del individuo de:
ejecutar operaciones cognitivas heurísticas sobre conductas psicológicas propias y ajenas,
así como la capacidad de utilizar estos conocimientos con fines estratégicos para la solución de tareas y el control de estados mentales específicos que son la causa del sufrimiento subjetivo.
EVALUACIÓN DE LA METACOGNICIÓN La metacognición puede dividirse en tres clases: La actividad autorreflexiva La comprensión de los estados mentales ajenos Las estrategias de control (mastery)
Las clases 1 y 2 se calculan con los siguientes niveles: Existencia de hechos mentales Diferenciación y caracterización de estos hechos Reconocimiento de influencias reciprocas Extrapolación de nexos, regularidades o diferencias
El grado de comprensión de la mente propia y de la de los demás se calcula en función de estos cuatro niveles. Para evaluar el mastery se identifican estrategias de control
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