Aspectos clínicos de la estomatitis subprótesis y su relación con la candidiasis
Enviado por Luis Marcelino Correa Martín
Resumen
La candidiasis oral es una enfermedad micótica, cuyo agente etiológico es la Cándida. Se produce cuando hay presencia de un ambiente húmedo y oscuro; la cavidad oral es un lugar apropiado para su desarrollo. Cuando se asocia con la prótesis puede ocasionar estomatitis subprótesis, esencialmente en aparatos desajustados y con muchos años de uso. Objetivo: Determinar los aspectos clínicos epidemiológicos de la estomatitis subprótesis y su relación con la candidiasis en pacientes geriátricos. Método: Se realizó un estudio descriptivo, transversal donde la muestra estuvo constituida por la totalidad de 70 pacientes geriátricos con estomatitis subprótesis que acudieron a consulta en el período comprendido entre enero 2016 – febrero 2017. Fueron atendidos 70 pacientes, donde el 67,14% presentó cultivo microbiológico positivo
El trabajo revela la prevalencia de la candidiasis en pacientes con estomatitis subprótesis se encuentra elevada, y guarda estrecha relación con los factores epidemiológicos ya que estos juegan un papel fundamental en la aparición de este hongo.
Palabras claves: Estomatitis Subprótesis (E.S), Cándida albicans (C. albicans), factores epidemiológicos.
Una premisa fundamental para hablar del completo bienestar de salud en un individuo lo constituye un buen estado de salud bucal. Ésta es parte integral de la salud general, una persona no puede considerarse sana si existe presencia de enfermedad bucal. Desde hace varias décadas, la función principal del estomatólogo está basada en curar, con el avance y evolución de la ciencia se ha incorporado a la práctica diaria la actividad de promoción, prevención y concientización acerca de las enfermedades bucales.1-3
La cavidad oral es un ecosistema abierto, caracterizado por un grupo de parámetros denominados determinantes ecológicos; estos parámetros se clasifican como: físicos, nutricionales, inhibitorios y la adherencia bacteriana, caracterizada por la presencia de un mecanismo mediante el cual los microorganismos son capaces de colonizar los tejidos propios de la cavidad, y aún más, aditamentos de tipo protésico usados con mayor frecuencia por pacientes de la tercera edad.4
El envejecimiento es un proceso dinámico de modificaciones morfológicas, funcionales, psicológicas y bioquímicas que se inician en el momento del nacimiento y se desarrollan a lo largo de nuestras vidas. Envejecer no es lo mismo que enfermarse; en el camino hacia el envejecimiento se van produciendo cambios en los órganos y sistemas, aumenta el riesgo de adquirir enfermedades e incapacidades, y con ello, la necesidad de trazar metas para mejorar la salud del individuo.5
En todos los órganos y sistemas del cuerpo humano se observan signos de envejecimiento, pero no en todos se presentan al mismo tiempo. Los cambios morfológicos y funcionales que tienen lugar en la cavidad bucal con la edad, forman parte del envejecimiento general del organismo, conociéndose que un número importante de ancianos presenta enfermedades en los tejidos de sostén y en el aparato estomatognático como es la estomatitis subprótesis.6
El estomatólogo general y el especialista tiene entre sus variantes de tratamiento, planes para solucionar los problemas a los pacientes edéntulos parciales o totales, como la confección de prótesis dentales fijas (coronas, incrustaciones) y removibles (parciales y totales). Entre el 25-65% aproximadamente de pacientes portadores de prótesis removibles presenta inflamación de la mucosa que las soporta llamándose a esta patología: estomatitis subprótesis. La etiología de esta enfermedad es multifactorial, principalmente asociada a trauma de la prótesis contra los tejidos, higiene bucal deficiente, infecciones micóticas y porosidades del acrílico de las prótesis. Las infecciones por hongos están consideradas uno de los principales factores etiológicos de la estomatitis subprótesis. Desde 1936 se la ha relacionado con el género Cándida. Esta afirmación viene siendo apoyada por la respuesta favorable lograda en muchos pacientes con terapia antifúngica. No todos los tipos de estomatitis subprótesis son causadas por hongos, por esto nace la inquietud de determinar si en la estomatitis subprótesis están presentes especies de Cándida, así como, determinar cuáles son y con qué frecuencia se presentan en pacientes pertenecientes a nuestra sociedad.7-9
Las prótesis dentales parciales o totales están fabricadas generalmente de resina acrílica a base de polimetilmetacrilato (PMMA), el cual forma una superficie sólida que se encuentra en contacto directo con la mucosa bucal del paciente, en las superficies de las prótesis elaboradas con PMMA, a las pocas horas de su inserción en la cavidad bucal, presentan una película orgánica constituida por proteínas presentes en la saliva, que actuarán como mediadores en la fijación de la placa bacteriana a la superficie protésica.Las resinas acrílicas tienen la propiedad de retener placa bacteriana debido a las características de porosidad y aspereza inherentes, y muchas veces agravadas por la manipulación del polímero en cualquiera de sus técnicas de polimerización. Estas características superficiales del material, pueden contribuir a la adherencia y proliferación de microorganismos, dentro de los cuales el más frecuentemente aislado en pacientes portadores de prótesis es la Cándida albicans, un hongo microscópico, patógeno y oportunista, causante de procesos infecciosos importantes en la cavidad bucal, dentro de los cuales se encuentra la estomatitis subprótesis, denominada como la forma clínica de la infección por Cándida albicansen pacientes portadores de prótesis.10-11
En una boca en perfecto estado higiénico se encuentran un número infinito de bacterias y otros organismos en vida saprófita, y con ellas las distintas especies de Cándida, pero sin desarrollar alteración patológica, de modo que tienen que incidir elementos anormales para quebrar este estado de acciones y reacciones y se motive la proliferación micótica patógena.12
El estomatólogo debe ser capaz de reconocer estos factores predisponentes para intentar controlarlos y/o eliminarlos, diagnosticar convenientemente las manifestaciones bucales de la candidiasis establecer pautas de terapia para evitar complicaciones que puedan repercutir en un deterioro físico de los pacientes y mejorar así su calidad de vida.14
En Villa Clara, a pesar del desarrollo que a cada día tienen las Ciencias Médicas, y de los esfuerzos que se hacen para la correcta atención a la población, la estomatitis subprótesis constituye un problema en estos pacientes, y llega a alcanzar más de 45 % de pacientes que usan prótesis. 17
En el municipio Caibarién, no hay antecedentes de este estudio por lo que se desconoce cómo se manifiesta la candidiasis en los pacientes geriátricos con estomatitis subprótesis por lo que es de mucha utilidad para la práctica profesional y para los pacientes con dicha patología, no sólo para conocer la variedad de especies de Cándida, sino para evaluar y establecer medidas terapéuticas en casos de estomatitis subprótesis, evitando el mal uso y resistencia a los antimicóticos. Conocemos, según algunos antecedentes, no se han encontrado especies de Cándida en todas las estomatitis por lo que se evitaría el uso de antimicóticos para el tratamiento de esta enfermedad, quizás mejorando la higiene y/o haciendo un rebasado o una nueva prótesis. Adicionalmente contribuye a crear conciencia en los profesionales odontólogos, en el hecho de diagnosticar adecuadamente una estomatitis subprótesis y consecuentemente, prescribir una terapéutica eficaz.
Problema científico:
¿Qué características clínico- epidemiológicas se presentan en los pacientes geriátricos con estomatitis subprótesis y cuál es la relación con la presencia de candidiasis, en el consultorio médico 10-17 de la Clínica Estomatológica: Alberto Pis Delgado de Caibarién.
OBJETIVOS:
Determinar los aspectos clínicos epidemiológicos en la estomatitis subprótesis y su relación con la candidiasis en pacientes geriátricos.
1.1–Estomatitis Subprótesis. Definición:
También son denominadas "candidiasis atrófica crónica" (Regezi, 1995, p.127), "estomatitis protética, candidiasis atrófica (eritematosa)" (Sapp, 2005, p. 241), estomatitis relacionada con Cándida (Basker, 2011), así como "boca ulcerada por el uso de prótesis total" (Shafer, 1986, p.403). Por lo tanto, "ésta denominación intenta resumir los aspectos generales de la enfermedad: la inflamación y su asociación protética" (Noguera, 2006, p.21). El diagnóstico es básicamente clínico, basándose en la identificación de las lesiones (Brevis, 2008).17
Esta patología presenta una serie de particularidades tales como su elevada frecuencia y sus diferentes variantes clínicas de presentación en las cuales confluyen dos aspectos fundamentales que son: el trauma y la infección. Desde el punto de vista clínico existen varios tipos de estomatitis subprótesis, dependiendo fundamentalmente del aspecto de la mucosa inflamada, la cual en el curso evolutivo de la enfermedad sufre modificaciones donde puede variar la gravedad inflamatoria e incorporarse cambios fibroproliferativos en sus etapas más avanzadas. Se caracteriza por pequeñas áreas hiperémicas localizadas, hasta lesiones eritematosas que dibujan el contorno de la base de la prótesis y en estados más avanzados aparecen proyecciones papilares que dan un aspecto verrugoso a la superficie del paladar, esta modificación de su aspecto clínico, ha originado clasificaciones clínicas particulares.10,
Clasificación
Dentro de las diferentes propuestas clasificatorias de la enfermedad, la de Newton ha sido una de las más empleadas, la cual agrupa a la estomatitis subprótesis en tres grupos:
Grado I: Signos inflamatorios mínimos, generales asintomáticos. Pueden aparecer áreas hiperémicas localizadas o en forma de pequeños punto eritematosos. Es la lesión mínima visible a la inspección.
Grado II: Lesión francamente inflamatoria. Puede observarse el dibujo de loscontornos de la prótesis, la superficie mucosa es de color rojo brillante, aparecen áreas eritematosas difusas que pueden cubrirse total o parcialmente por un exudado blanco-grisáceo. Generalmente el paciente expresa alguna sensación subjetiva.
Grado III: Lesión constituida por una mucosa gruesa, con gránulos irregulares que, a veces, toman aspecto papilar con las alteraciones máximas en la parte central de la mucosa palatina. La magnitud de los signos inflamatorios es variable y generalmente sobre estos predominan los fenómenos proliférativos.
Etiopatogenia causas.
• Trauma ocasionado por la dentadura (incluyendo uso continuo de la prótesis).
• Higiene de la prótesis (incluyendo reacción a la placa dental).
• Reacción irritante y alergia al material de la base de la prótesis.
• Factores dietéticos (incluyendo los que causan deficiencias hematológicas).
• Infección micótica.
• Factores sistémicos (incluyendo factores predisponentes) 9
Trauma protético
Generalmente se admite que la ES Grado I es causada únicamente por el trauma. Las alteraciones provocadas por estas prótesis inadecuadas pueden tener diferentes orígenes relacionados, por ejemplo, con la impresión definitiva. En aquellos casos en los que la extensión de la impresión es excesiva encontraremos interferencias de la prótesis con la musculatura de la mejilla que provocarán la ulceración de la mucosa, fenómeno que con gran frecuencia se observa en la zona del fondo del vestíbulo.
Una incorrecta impresión con zonas de presión selectiva ocasionada, en muchos casos, por la cubeta individual, así como un vaciado incorrecto con poros en el modelo, conducirá inevitablemente a la aparición de lesiones que podrían desarrollarse en cualquiera de las zonas de superficie de soporte. Por otro lado, aquellas impresiones en las que no se permite fluir libremente el material mientras se va llevando la cubeta a su lugar de asiento, producirán alteraciones del metabolismo celular, que se traducirán en enrojecimientos generalizados de la zona, compatibles con ES Grado II.
La secuencia de una correcta estabilidad protética conlleva a un desplazamiento de la prótesis durante su función. Debe recordarse que una prótesis, técnicamente bien concebida, debe constituir un estímulo a los tejidos de sostén y no una agresión. La inestabilidad y el desplazamiento producen lesiones mucosas como enrojecimiento y ulceración similares a las producidas por los efectos de extensión de la prótesis, por lo que es necesario establecer un diagnóstico diferencial. Posterior a ello se produce un enrojecimiento difuso (E.S Grado II) que puede conducir a un incremento de la actividad osteoclástica, provocando la formación de crestas flotantes. Las causas más frecuentes de inestabilidad guardan una estrecha relación con defecto del registro de las relaciones intermaxilares horizontales, así como inadecuados balances oclusales. El desgaste de las superficies oclusales ocasiona pérdida de las relaciones horizontales de los maxilares, así como una disminución de la dimensión vertical, también la alteración de la relación horizontal provoca aumento de la inestabilidad protética y, con ello, la aparición de la E.S, a este fenómeno se le puede asociar Queilitis angular. Debe considerarse el bruxismo como un factor etiológico de esta enfermedad. Es muy frecuente observar asociada a prótesis parciales removibles que presentan diseños incorrectos donde falta el suficiente alivio en las zonas gingivales paradentarias.
Se ha observado un incremento de la frecuencia y densidad de Cándida albicans en la superficie de asiento de la prótesis en aquellos pacientes que la utilizan noche y día. Es por ello que muchos investigadores le confieren gran importancia al tiempo de uso diario y recomiendan un receso entre seis y ocho horas al día. 15
Reacción alérgica
Existen reportes ocasionales acerca de reacciones alérgicas a los materiales de la base de la prótesis. Una acción irritante a la alta concentración del monómero residual de la base puede explicar cierta reacción de sensibilidad en algunos pacientes. Las repercusiones en los tejidos debido a las propiedades físicas y químicas de los materiales dentales, deben ser atentamente evaluadas por el odontólogo que se dispone a realizar una reconstrucción protésica u otras modalidades terapéuticas en el paciente. De los requisitos que deben poseer los materiales dentales para ser utilizados en individuos, el más importante es la biocompatibilidad.
Se realizó un estudio descriptivo, transversal con objetivo deidentificar aspectos clínico-epidemiológicos y su relación con la candidiasis en la estomatitis subprótesisen la Clínica Estomatológica Alberto Pis Delgado en el Municipio de Caibarién, en el período comprendido entre enero 2016 –febrero 2017.
La población estuvo constituida por la totalidad de pacientes (70) pertenecientes al Consultorio Médico 10-17.
Muestra: Se realizó muestreo intencional para lo que se establecieron criterios de selección.
Para obtener el diagnóstico se realizó el interrogatorio, el examen clínico y la valoración mediante observación y palpación de las lesiones existentes en cuanto a sus características clínicas, dando el siguiente resultado.
Pacientes con estomatitis subprótesis según edad y cultivo microbio.
El cultivo microbiológico resultó positivo a Cándida en 47 pacientes con estomatitis subprótesispara un 67,14%,de acuerdo a la edad, en el grupo de 60 a 64 años se encontró la mayor frecuencia de pacientes, con 24 para un 34.29 %, la cantidad de pacientes en el estudio disminuye a medida que aumenta la edad.
En los pacientes con cultivo microbiológico positivo, 15 para un 21.43 % presentaban edades entre 60 y 64 años y 12 entre 65 y 69 años para un 17.14 %, siendo estas las edades más frecuentes en estos pacientes.
En los que tuvieron cultivo negativo predominaron las edades de 60 a 64 años en 9 pacientes que constituyeron el 12.86 % del total estudiados.
La distribución por edad no mostró asociación estadística significativa en relación a la positividad del cultivo microbiológico, p = 0.0753.
La prevalencia de la candidiasis en pacientes con estomatitis subprótesis fue elevada.
La candidiasis fue más frecuente en los masculinos, consumidores de café y presencia de enfermedades crónicas, aunque esta última fue la que se asoció de forma significativa a la presencia del hongo.
La presencia de candidiasis se observó con mayor frecuencia en la estomatitis subprótesis grado II y III.
Las especies de cándida presentaron una ligera resistencia al fluconazol y la más aislada fue la albicans.
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Autor:
Dr. Juan Miguel Pérez Muñoz.
Clínica Estomatológic :"Alberto Pis Delgado".
Caibarién.
Enviado por:
Luis Marcelino Correa Martín