Continuidad y longitudinalidad en medicina general en cuatro países europeos (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Durante los meses de noviembre y diciembre de 1993 se realizó, con el apoyo del European General Practice Research Workshop (EGPRW), un estudio piloto con 17 médicos voluntarios, que completaron 2.589 consultas en su despacho médico o en el domicilio del paciente, registrando datos del médico y del encuentro médico-paciente6. Tras su evaluación y desarrollo se confeccionó un nuevo cuestionario dividido en dos apartados, uno sobre el perfil profesional del médico y otro sobre los datos de cada consulta mantenida durante la última semana de septiembre de 1994 (del 26 de septiembre al 2 de octubre), salvo los portugueses que por problemas técnicos (dificultad en la distribución de los impresos) registraron los datos durante una semana de junio de 1995. El estudio fue apoyado de nuevo por el EGPRW.

El cuestionario del perfil profesional de los médicos generales participantes lo constituían once preguntas: nombre, domicilio, edad, sexo, años de ejercicio profesional en medicina general, años de ejercicio en su actual trabajo, ambiente de trabajo (urbano, rural o mixto), dedicación en exclusividad (sí o no), si poseía listado de pacientes (sí o no), si tenía algún sistema de prescripción repetida para la medicación de crónicos (sí o no) y la media de días de espera para poder atender al paciente (0-1 días, 2-4 días, 5-8 días, o igual o mayor a 9 días).

El cuestionario del encuentro médico-paciente estaba constituido por otras once preguntas sobre el paciente: edad, sexo, problema principal de salud atendido, características de este problema (agudo, subagudo, crónico, preventivo u otro), si se ha visto previamente a este paciente por el mismo problema (sí o no), si se le ha visto previamente por otro problema (sí o no), si se ha visto previamente a algún miembro de su familia (sí, no, no apropiado, o se desconoce), lugar del encuentro (en el despacho médico, en la casa del paciente u otro lugar), tipo de encuentro (directo o indirecto), derivación para el seguimiento del problema principal (no ha sido preciso, sí al mismo médico de cabecera, sí a otro médico general, o sí a un especialista), y duración de la consulta (menos de cinco minutos, de cinco a nueve minutos, de 10 a 14 minutos, o igual o mayor de 15 minutos).

Participaron 63 médicos de forma voluntaria y desinteresada, de los cuales 12 eran españoles, 19 finlandeses, 20 portugueses y 12 suecos. Los coordinadores nacionales del estudio eligieron a los médicos mediante dos criterios: estar trabajando en la misma plaza los últimos cinco años y no ejercer en el mismo centro de salud que cualquier otro médico participante en el estudio.

Los encuentros registrados incluían todas las consultas en el despacho médico, en la residencia del paciente y los contactos telefónicos (se registraron, pues, tanto los contactos directos como los indirectos). Las contestaciones a las preguntas eran únicas y excluyentes, aunque se admitían matizaciones cuando el profesional lo considerase oportuno.

Entre el material entregado a los médicos participantes se incluyó el diseño del estudio, las definiciones (continuidad, longitudinalidad, paciente, paciente nuevo, familia, problema principal, problema agudo, subagudo y crónico, encuentro, encuentro directo e indirecto, duración del encuentro, actividad preventiva)7 y comentarios (con ejemplos).

Los cuestionarios (en inglés) cumplimentados por los médicos generales participantes fueron enviados al coordinador nacional, que codificó el problema principal según la Clasificación Internacional en Atención Primaria (CIAP)8 de razones de consulta, para su posterior tratamiento informático de los datos con DBase III Plus y SPSS 5.0.1.

RESULTADOS

Los 63 médicos participantes tenían una media de 42 años de edad, 9 años de ejercicio profesional en la misma plaza y mayoritariamente dedicación a tiempo completo (tabla 1). El 65% de los médicos eran hombres. Las mayores discrepancias aparecen en el entorno laboral y en los días de espera para ser atendidos los pacientes.

Tabla 1 Características de los médicos y de su lugar de trabajo.

Se registraron 6.495 consultas médicas, con una media de 103 consultas por médico y semana (tabla 2). La edad media de los pacientes fue de 49 años, siendo el 60% mujeres.

Tabla 2 Características de los pacientes.

El contacto fue directo con el paciente en el 75% de las consultas. El 92% de los encuentros tuvo lugar en el despacho del médico, en el 2% en la residencia del paciente y el 6% en otro lugar (generalmente, entrevista telefónica). La duración de la visita fue menor de 5 minutos en el 37% de las consultas, duró de 5 a 9 minutos en el 29%, de 10 a 14 minutos en el 21%, y 15 o más minutos en el 13% de los encuentros (tabla 3).

Tabla 3 Características del encuentro médico-paciente.

Los tres problemas de salud principales atendidos con mayor frecuencia se encuentran en la tabla 4. El problema principal atendido fue considerado como agudo en el 31% de las visitas, como subagudo en el 18%, crónico en el 42% y como una actividad preventiva en el 8% de las consultas.

Tabla 4 Problema principal atendido.

Los médicos habían atendido previamente por el mismo problema principal al 63% de los pacientes que consultaron, por otro problema diferente al 79% y habían visto a algún familiar en el 66% de los casos (tabla 4). El problema principal atendido no precisó seguimiento en el 36% de las consultas, desencadenó otra cita con el mismo médico general en el 51% y se derivó a un especialista en el 9% de los encuentros; es decir, la integralidad de la atención fue del 87% (recorrido del 84% de Finlandia al 89% de España) al sumar los pacientes que no precisaron seguimiento con los que continuaron la asistencia del problema principal por el mismo médico de cabecera.

DISCUSIÓN

En este trabajo se describen las características de 63 médicos generales voluntarios durante una semana laboral (su forma de trabajo, sus pacientes y los problemas de salud atendidos), por lo que hay que asumir que la muestra fue pequeña y la duración y época del año condicionan los resultados obtenidos. Pero, considerando la concordancia de nuestros datos con otros estudios9,10 y el similar modelo de organización sanitaria (pública asalariada), creemos que la información obtenida, sobre cualidades esenciales en el tipo de atención prestada a la población, es interesante y permite valorar la relación habitual entre los pacientes y los médicos generales en estos países, aunque no sean extrapolables a todos sus profesionales. La continuidad/longitudinalidad de la atención ha sido muy estudiada en medicina general/de familia11,12, pero nunca en un contexto internacional, lo que aumenta la originalidad de los datos aquí presentados.

Entre las características de los médicos generales/de familia (tabla 1) se diferencian los finlandeses por no disponer siempre de lista de pacientes (cupo médico); los portugueses por haber participado un mayor número de mujeres; y los españoles por atender a los pacientes en el mismo día en el que se solicita la consulta (no hay lista de espera en medicina general) y la menor implantación de sistemas de prescripción repetida (sistemas informáticos, recetas de larga duración). Todas estas características, muy evidentes en la muestra analizada, responden a los esquemas nacionales ya descritos5,9,10,13,14.

Los pacientes atendidos presentaron características similares (tabla 2) salvo en el porcentaje de pacientes nuevos, destacando Portugal por su escaso número frente a los otros países. Ello puede indicar una mayor estabilidad y un mayor conocimiento de la población atendida en Portugal, como se confirma con los datos acerca de continuidad / longitudinalidad (tabla 4).

El 92% de los encuentros médicos se realizaron en el despacho profesional, pero destacan Portugal y especialmente Suecia, por un alto porcentaje de entrevistas telefónicas y a través de terceros (indirectas) (tabla 3). En España lo característico es la corta duración de las consultas, menos de cinco minutos, justificable por la falta de sistemas de prescripción repetida que aminoren las denominadas "consultas administrativas" 15.

El problema principal de salud por el que el paciente demandaba atención al médico fue mayoritariamente (42%) de tipo crónico, salvo en Finlandia (tabla 4). El caso portugués es complejo porque a pesar de tener un alto porcentaje de actividades preventivas, como Finlandia, presenta un bajo número de problemas agudos y un alto porcentaje de problemas crónicos; la diferencia es achacable a la barrera para citarse con el médico general (tabla 1) que orienta a los pacientes con problemas agudos hacia centros de urgencias extrahospitalarios.

Los problemas principales de salud son similares al diferenciarlos por grupos (tabla 4). Las enfermedades agudas son principalmente de tipo respiratorio, y entre las crónicas destacan la hipertensión arterial no complicada, y la diabetes mellitus.

La relación previa del médico con el paciente se cuantifica por el grado de información que el profesional dispone sobre los problemas de salud del paciente y sus familiares (continuidad/longitudinalidad personal y familiar) (tabla 4). Los médicos portugueses son los que tienen mayor conocimiento previo del problema principal atendido del paciente y sus familiares; los finlandeses los que menor información disponen. Estos datos confirman los previos que describen al sistema de salud finlandés como muy despersonalizado, por la falta de adscripción de un cupo de pacientes a cada médico13,14. Los resultados españoles sin ser tan buenos como los portugueses se sitúan por encima de los finlandeses y suecos.

El problema principal de salud no precisó seguimiento, sobre todo en España, quizá por el mayor número de actividades burocráticas, como la prescripción repetida. En Portugal el atender menos problemas agudos probablemente incrementa el seguimiento del paciente por el mismo médico de cabecera (tabla 4).

En conclusión, en la muestra estudiada en los cuatro países europeos descritos, con modelo sanitario público asalariado, se ofrece a sus habitantes una atención primaria con continuidad y longitudinalidad variable (Portugal con el máximo, Finlandia con el mínimo), aunque cada país presenta características que lo distingue. Así, en España las consultas administrativas de corta duración y la falta de sistemas de prescripción repetida; en Portugal las listas de espera y el escaso número de pacientes nuevos; en Suecia la consulta telefónica y las listas de espera; y en Finlandia, la falta de listado de pacientes y el menor conocimiento sobre los problemas de salud de estos y sus familiares. Puesto que la continuidad /longitudinalidad tiene impacto sobre el proceso de la atención16 y sobre la satisfacción de médicos17 y pacientes18, nuestros resultados apoyan aquellas políticas que asignan un cupo definido de pacientes a los médicos de cabecera en países del modelo público asalariado19.

AGRADECIMIENTOS

Organizaron la participación local: Mercé Forés (Gerona), José Antonio González Posadas (Madrid), Miguel Angel Ripoll (Avila) y Francisco Sánchez (Sevilla). Registraron en España: José E. Blanco Montagut (Ávila), Joaquín Javier Coronado Sánchez (Sevilla), Jaume Domenech Domenech (Gerona), Mercé Forés Vinta (Gerona), Rosa M? Hernández López (Madrid), Jordi Isart i Rafecas (Gerona), Ignacio Iscar Valenzuela (Madrid), José A. Lebrón Cruzado (Sevilla), Antonio López Miras (Madrid), Miguel Ángel Ripoll Lozano (Ávila), Rafael Sánchez Camacho (Ávila) y Concepción Urraca Díez (Ávila).

BIBLIOGRAFÍA

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Raimundo Pastor-Sánchez (1, 2), Antonio López-Miras (1,3), Mercedes Pérez-Fernández (1,4), Juan Gérvas (1,5). (1) Equipo CESCA (2) Consultorio San Francisco de Paula. Área IV . Insalud. Madrid. (3) EAP Canillas, Área IV. Insalud. Madrid. (4) EAP Castillo de Uclés. Área IV. Insalud. Madrid. (5) EAP General Moscardó. Área V. Insalud. Madrid. Correspondencia: Raimundo Pastor-Sánchez. Equipo CESCA. General Moscardó, 7. 28020 Madrid. Tlf / fax: (91) 882 43 26.