Reflujo gastroesofagico

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como un proceso patológico que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones. Según la presencia o no de esofagitis se ha clasificado en ERGE erosiva y no erosiva. La pirosis funcional se define por la presencia, durante al menos 6 meses, de sensación de quemazón retroesternal en ausencia de alteraciones estructurales o metabólicas, ERGE o trastornos motores que podrían ser causa de los síntomas. El reflujo gastroesofágico es uno de los trastornos digestivos más prevalentes. Los estudios poblacionales muestran que hasta 15% de los individuos presentan pirosis al menos una vez a la semana, y que alrededor de 7% la sufren diariamente. Los síntomas son producidos por el reflujo de ácido gástrico y otros contenidos del estómago hacia el esófago a causa de la incompetencia de las barreras de la unión gastroesofágica. Es asi que la definición de la enfermedad no se basas en criterios o puntuales aislados sino en un conjunto de afecciones crónicas que ya han sido descritas entre las cuales se nombra, pirosis, dolor urente opresivo retroesternal. Recientemente, se constituyó un grupo de trabajo que se propuso como objetivo desarrollar una definición global y una clasificación de la enfermedad. Dada la heterogeneidad de la presentación clínica de la ERGE, se acordó definirla como: Proceso patológico que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones. Un aspecto importante fue la consideración de que los síntomas deben tener un impacto negativo para el paciente, sin establecer puntos de corte arbitrarios decididos por los médicos, lo que responde a un modelo de medicina centrada en el paciente. Para su diagnóstico se deben cumplir al menos dos de los tres criterios siguientes: síndrome clínico identificable, agente etiológico conocido, alteración anatómica consistente. Se han señalado cuatro requisitos diagnósticos que deben cumplirse en todos los casos: a) exclusión de alteraciones estructurales o metabólicas que pudieran ser causa de los síntomas; b) el concepto de cronicidad requiere que el inicio de los síntomas se haya producido al menos 6 meses antes del diagnóstico y que los síntomas hayan estado presentes al menos durante los últimos 3 meses; c) debe excluirse la existencia de ERGE, y d) debe excluirse la existencia de un trastorno motor con base histopatológica (acalasia o esclerodermia con afectación esofágica). Siendo por lo anterior un padecimiento de alta prevalencia y que motiva consultas en el primer nivel de atención, es necesario tener en cuenta sus mecanismos fisiopatológicos, factores agravantes o precipitantes asi como las medidas generales y farmacológicas que ameritan seguir los pacientes ara el control de esta enfermedad que puede incluso incapacitar al paciente o bien condicionarle limitaciones funcionales en sus actividades cotidianas. Asi como en toda patología es necesaria la intervención del médico para la educación de los pacientes y hasta los familiares o cuidadores de estos para que observen y acaten los tratamientos y también los cuidados dietéticos del paciente, que fungen un papel primordial en el control de la enfermedad. En la actualidad los pacientes disponen de variadas fuentes de información acerca de esta enfermedad y por lo mismo ha llegado hasta el punto de resultar contraproducente ya que la automedicación siempre modificara el horizonte clínico alterando su diagnostico, retrasando su atención ya que al ver una aparente mejoría y por la misma razón volver a los hábitos desordenados del paciente, la enfermedad solo pasa al grado de tolerable y ya para cuando es abordada clínicamente, las complicaciones ya se han establecido.

Justificación

La enfermedad por reflujo gastroesofagico se presenta como un motivo de consulta frecuente en la consulta de primer contacto e incluso en el servicio de urgencias teniendo como síntoma de alarma para el paciente la opresión retroesternal (acompañada de la demás sintomatología) que suele poner aprehensivos a quienes la presentan. El medio cultural y social en el que nos desenvolvemos propicia una dieta copiosa y abundante en irritantes de la mucosa gástrica que pueden degenerar en las lesiones que más adelante se mencionan comprendidas en la enfermedad por reflujo gastroesofagico. Por lo anterior no es raro encontrarnos con pacientes de diferentes niveles de afectación que incluso llega a ser limitante y afecta la calidad de vida de quien la padece al no tolerar el decúbito por las noches y condicionar con ello trastornos del sueño pero es la exposición prolongada a este daño irritativo el que debe de mantenernos alerta ante la posibilidad de estar frente a un paciente que haya estado por tiempo prologado expuesto a este estimulo que en el peor de los casos puede terminar en lesiones malignas de esófago. Es por la misma razón no dejar de tener presente todos los mecanismos de daño de la enfermedad asi como los criterios para su diagnostico y tratamiento y las convenientes modificaciones al estilo de vida de los pacientes. Nuevamente y con mucha pena se pone de manifiesto la comercialización irracional de medicamentos del tipo IBP que cualquiera recomienda y consume con lo que a nosotros llega un paciente automultitratado y con posibles complicaciones extras de la patología digestiva. La prevalencia muy alta de obesidad en nuestro medio como se verá, es un condicionante para presentar esta enfermedad por lo que nuevamente menciono la alta prevalencia de la misma. El presente trabajo tiene como objeto la revisión de los aspectos generales en cuanto a la enfermedad por reflujo gastroesofágico comparado con la literatura reciente en cuanto a esta patología se refiere y se mencionan los mecanismos productores de la enfermedad y generalidades en cuanto a la misma. Habitualmente quien padece la enfermedad solo encontrara opciones de tratamiento dirigidas a controlarla ya que por el tiempo de evolución y la etiología de la misma, su evolución es larga y los requerimientos de su tratamiento son de largo plazo ya que podrán encontrarse en la evolución natural de la mismo lesiones de tipo erosivas, ulceraciones, estenosis esófago de Barrett y en el más desfavorable de los panoramas, adenocarcinomas de esófago. Las progresiones de estas complicaciones no se establecen de manera clara y definida a lo largo de la enfermedad por reflujo gastroesofagico aunque de las dos últimas si existe una progresión clara. Por lo mismo, en ocasiones se subestima un diagnostico como al y solo se le brindan las medidas paliativas para los síntomas que motivan la consulta. Antiácidos, indicaciones de modificación dietética y otras. Pero dada su cronicidad, resistencia al tratamiento, y lo refractario de la misma, las complicaciones llegaran cuando al paso de los años los síntomas permanezcan agravando el panorama general del paciente. Es una enfermedad con la que los pacientes se han acostumbrado a vivir, a saber modificarla y hasta ofrecer ciertas alternativas de tratamientos para sus molestias, siempre y cuando les sea soportable y de vez en cuando a pesar de los síntomas, transgredir el régimen de dieta. Incluso existen los pacientes que lo consideran normal en sus vidas y que están acostumbrados a estos síntomas y que se ha llegado al diagnostico por un motivo de consulta aparentemente distinto como la tos que condiciona la faringitis por reflujo. Como ya se ha mencionado anteriormente los aspectos culturales pueden y modifican la evolución de esta enfermedad y retrasan su diagnostico. Por lo anterior se expone.

DESARROLLO

Epidemiología

La ERGE es un trastorno gastrointestinal muy frecuente, se estima que 40% de los adultos tiene pirosis y / o regurgitación al menos una vez al mes, 20%una vez a la semana y 7% diariamente. La mayoría de estos pacientes consume en algún momento medicamentos que inhiben la secreción gástrica de acido por lo que tiene un significativo impacto negativo en la calidad de vida. Aunque este es un problema mundial, existe poca información acerca del ERGE en México.. se puede concluir que la EGE tiene una presentación clínica (típica y atípica) muy similar a lo reportado en la literatura mundial. Los procedimientos diagnósticos son variados y útiles en la población mexicana. Existen estudios sobre tratamientos médicos, frecuencia de otras complicaciones del ERGE, aspectos epidemiológicos y pronósticos, lo que representa un terreno fértil para la investigación en n nuestro país.(1)

Etiología

Se produce reflujo cuando disminuye la presión del esfínter esofágico inferior (EE)I. Inicialmente este fenómeno empieza con una distensión gástrica que origina un acortamiento de la longitud del EEI y disminuye su efectividad. Con el tiempo las relajaciones transitorias del EEI se tornan más frecuentes y la válvula se daña permanentemente lo que provoca manifestaciones de ERGE. La llamada bomba desempeña también un papel en este mecanismo y puede limpiar la luz esofágica de acido clorhídrico y de pepsina. El acaloramiento deficiente del material refluido presente en la luz esofágica prolonga el tiempo de exposición lo que provoca que un epitelio previamente sano se convierta en epitelio dañado. La ERGE es una enfermedad crónica y no progresiva habitualmente aunque a veces aparecen complicaciones como erosiones esofágicas pépticas, ulceraciones, estenosis, esófago de Barret y adenocarcinomas de esófago La evidencia sugiere que los pacientes con ERGE pueden ser menos susceptibles a las complicaciones. La erradicación de H pylori conlleva a una EGE as resistente. El reflujo duodeno gástrico implica no solo un reflujo de acido sino también del contenido duodenal hacia el esófago, la presencia de bilis, de pepsina y de enzimas pancreáticas a parte del acido indica una atmosfera mas destructiva y por consiguiente, una enfermedad más grave. Actualmente, entre los pacientes con pirosis funcional no se incluyen los que presentan esófago sensible al acido y los que mejoran con anti secretores, lo que la diferencia de la ERGE no erosiva. Aunque la definición incluye la presencia de un reflujo de acido, métodos diagnósticos han permitido observar que el reflujo de material débilmente acido, no acido y gaseoso es capaz de producir síntomas molestos y complicaciones en algunos pacientes. (2)

Fisiopatología

Los mecanismos antirreflejo normales son el esfínter esofágico inferior (EEI), diafragma crural y localización anatómica de la unión gastroesofágica por debajo del hiato diafragmático.

El reflujo sólo ocurre cuando se pierde el gradiente de presión entre el EEI y el estómago por descenso transitorio o sostenido de la presión del EEI. La hipotensión sostenida del EEI se debe a debilidad muscular, con frecuencia sin causa evidente. Las causas secundarias de incompetencia del EEI son enfermedades del tipo de la esclerodermia, miopatía asociada a seudoobstrucción crónica intestinal, embarazo, tabaquismo, fármacos anti colinérgicos, relajantes de la fibra muscular lisa [beta-adrenérgicos, aminofilina, nitratos, antagonistas del calcio, inhibidores de la fosfodiesterasa que incrementan los valores de monofosfato de adenosina cíclico o de monofosfato de guanosina cíclico , destrucción quirúrgica del LES y esofagitis. El incremento de la relajación transitoria del EEI provocada durante la distensión gástrica se asocia a reflujo gastroesofágico. Un reflejo similar se produce durante el eructo. Además de las situaciones de incompetencia de las barreras, existe más probabilidad de reflujo del contenido gástrico en las siguientes circunstancias:

1) al aumentar el volumen gástrico (después de las comidas, en la obstrucción pilórica o síndrome de estasis gástrica y en los estados de hipersecreción ácida),

2) cuando el contenido gástrico está situado cerca de la unión gastroesofágica (por decúbito, inclinación hacia delante o hernia hiatal) y

3) cuando aumenta la presión gástrica (por obesidad, embarazo, ascitis y cinturones u otras prendas muy ceñidos). La incompetencia del músculo crural diafragmático, que rodea el hiato esofágico del diafragma y actúa como un esfínter esofágico inferior externo, también predispone al reflujo gastroesofágico. (3)

La exposición del esófago al ácido refluido se corresponde con el posible daño sobre la mucosa. La exposición depende de la cantidad de material que refluye por episodio, la frecuencia de los episodios de reflujo y la velocidad de limpieza del esófago por la gravedad y la contracción peristáltica. Cuando las contracciones peristálticas están alteradas, la limpieza del esófago también se altera.

El ácido refluido en el esófago es neutralizado por la saliva. De este modo, la alteración de la secreción salival también incrementa el tiempo de exposición del esófago al ácido. Si el material refluido llega hasta el esófago cervical y supera el esfínter superior, puede penetrar en faringe, laringe y tráquea.

La esofagitis por reflujo es una complicación del reflujo que ocurre cuando las defensas normales de la mucosa son incapaces de contrarrestar el efecto del daño producido por el ácido, la pepsina o la bilis que refluyen. La esofagitis leve se manifiesta como cambios microscópicos de infiltración mucosa por granulocitos o eosinófilos, hiperplasia de la capa basal y alargamiento de las crestas dérmicas. En la enfermedad por reflujo no erosivo la imagen endoscópica puede ser normal o incluir eritema leve. En la imagen endoscópica de la esofagitis erosiva se advierte daño manifiesto de la mucosa, enrojecimiento, friabilidad, hemorragia, úlceras lineales superficiales y exudados en dicha capa. El estudio histológico indica infiltrados de polimorfonucleares, así como tejidos de granulación.

La estenosis péptica es consecuencia de la fibrosis y produce constricción de la luz esofágica. Estas estenosis se presentan en alrededor de 10% de los pacientes con esofagitis por reflujo no tratada. Las pequeñas, debidas a reflujo espontáneo, suelen hallarse en el tercio distal, cerca de la unión escamocilíndrica, y miden de 1 a 3 cm de longitud . Las grandes y tubulares se producen por vómitos persistentes o intubación nasogástrica prolongada. La esofagitis erosiva puede causar sangrado y cicatrizar mediante metaplasia intestinal (esófago de Barrett), lo que constituye un factor de riesgo de adenocarcinomas.

Diagnóstico

El diagnostico se elabora con base en los datos de la anamnesis y recordando su definición operativa en cuanto a los síntomas y la duración de los mismos. Los estudios diagnósticos son convenientes en personas con síntomas persistentes o con complicaciones o en sujeto que no mejoran con la terapia. El enfoque diagnostico para ERGE se divide en 3 categorias.1.- demostración de la lesión de la mucosa. 2.- demostración y cuantificación del reflujo. 3.- definición del mecanismo fisiopatológico.(4)

La lesión de la mucosa se comprueba por medio de un estudio radiológico con bario, esofagoscopia, y biopsia mucosa. El primero suele ser normal en la esofagitis no complicada, pero puede revelar estenosis o formación de ulceras. La existencia de estenosis péptica alta, ulcera profunda o adenocarcinomas indican la presencia de esófago de Barret. La esofagoscopia puede mostrar esofagitis péptica, estenosis pepina distal, ulcera adenocarcinomas de localización proximal.

La esofagoscopia puede ser normal en muchos pacientes con esofagitis y en estos casos es útil la toma de biopsia y la prueba de Bernstein. Las biopsias de la mucosa deben obtenerse por lo menos 5cm por encima del EEI ya que en sujetos normales con muy comunes los cambios en la mucosa esofágica distal por esofagitis crónica.

La prueba de Bernstein consiste en la infusión de soluciones de HCl 0.1 N o salina normal en el esófago. En pacientes con esofagitis por reflujo la administración de acido produce ardor pero no asi la de suero. La administración de acido en personas normales no suele causar síntomas. Las manifestaciones supra esofágicas se diagnostican con una exploración otorrinolaringológica cuidadosa. Un tratamiento de prueba con IBP con el omeprazol 40mg cada 12 hrs durante una semana apoya con claridad el diagnostico de reflujo gastroesofagico.

La demostración y cuantificación del reflujo cuando son necesarias se realizan mediante un registro ambulatorio continuo de 24 horas del pH esofágico. Para valorar el reflujo faríngeo puede ser útil un sistema que registre simultáneamente la faringe y el esófago. El estudio del pH solo es útil para valorar el reflujo acido. Solo es necesario demostrar la presencia de reflujo cuando su cometido en el cuadro sintomático del paciente no está claro, en especial durante el estudio de síntomas supraesofagicos y de dolor torácico sin indicios endoscópicos de esofagitis.

La definición del mecanismo fisiopatológico del reflujo gastroesofagico es a veces necesaria para tomar decisiones terapéuticas como la de realizar una intervención quirúrgica antireflujo. Los estudios de motilidad esofágica pueden proporcionar información cuantitativa útil sobre la competencia del EEI y la función motora esofágica.

El registro mediante I-pH en la enfermedad por reflujo gastroesofágico es útil clínicamente en los pacientes refractarios al tratamiento con IBP, lo que permite identificar a un 20-30% más que la pH-metría, en los que se demuestra que el reflujo gastroesofágico es la causa de los síntomas, aunque no está claro si ello conlleva necesariamente un beneficio terapéutico.

Complicaciones

La más grave es el esófago de Barret. Se caracteriza por la sustitución de la mucosa estratificada del epitelio columnar con características morfológicas similares a las del estomago e intestino. Se considera una entidad preneoplasica que puede degenerar en adenocarcinomas esofágico en cerca del 10% de los casos. Es más frecuente en varones adultos de edad media, aunque también se ha diagnosticado en niños, en ocasiones incluso acompañado de un adenocarcinomas esofágico. No presenta síntomas específicos, por lo que clínicamente es indistinguible de la esofagitis por reflujo; en algunos casos puede ser asintomático y su hallazgo casual en el curso de una exploración endoscópica practicada por otro motivo o con ocasión de la necropsia de un paciente que nunc tuvo síntomas de ERGE.

Junto con los procesos neoplasicos, la ERGE es la causa más frecuente de estenosis esofágica. La prevalencia estimada es de 1-10% de los pacientes con esofagitis, su frecuencia está disminuyendo gracias al uso de os potentes fármacos anti secretores de que disponemos en la actualidad. El 25% de los enfermos con estenosis no presenta síntomas previos de ERGE. Es una complicación de pacientes con edad avanzada con clínica de ERGE grave de muchos años de evolución. Se desconocen todavía las circunstancias con riesgo de desarrollar una estenosis esofágica, parecen ser predisponentes la existencia de una hernia de hiato, la metaplasia intestinal, la ausencia de peristaltismo esofágico y un tono del EEI inferior a 8mmHg. El síntoma paradigmático es la presencia de disfagia para sólidos, cuya aparición se relaciona con la disminución del diámetro esofágico, el tamaño del bolo ingerido y en algunos pacientes las alteraciones motoras asociadas; en ocasiones puede manifestarse clínicamente también por onicofagia o impactacion alimentaria.

La hemorragia digestiva se puede presentar de forma aguda o cronica. Se produce hasta en un 2% de los pacientes y ocasiona hematemesis o sangrado oculto en heces, lo que puede conducir a estados anémicos. La ERGE no es una causa frecuente de hemorragia digestiva alta (inferior al 8% de los casos). La esofagitis suele originar una anemia por pérdida de sangre en forma de herráis ocultas pro lesión de pequeños vasos, mientras que la aparición de hematemesis franca suele ser secundario a ulcera gástrica.

La perforacion esofágica es asimismo rara en la ERGE, casi siempre consecuencia de una ulcera esofágica. Desencadena una mediastinitis cuyo tratamiento es una urgencia medica.

Tratamiento

Un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, europeo en el que se comparó tratamiento médico (esomeprazol 20 mg/24 h, aumentando la dosis a 40 mg/24 h cuando fue necesario) frente a cirugía antirreflujo por vía laparoscópica en 554 pacientes. Tras 5 años de tratamiento, el porcentaje de pacientes sin fracaso del tratamiento fue superior en los pacientes tratados con esomeprazol (92%) frente al 85% en los pacientes tratados con cirugía. Frente a la falta de evidencia de la utilidad de las medidas higienicodietéticas clásicas (p. ej., levantar la cabecera de la cama), se han presentado resultados altamente convincentes de que hay una medida altamente efectiva para controlar el refl ujo: la pérdida de peso.

Los IBP son comparativamente eficaces: omeprazol (20 mg/día), lansoprazol (30 mg/día), pantoprazol (40 mg/día), esomeprazol (40 mg/ día) o rabeprazol (20 mg/día) durante ocho semanas curan la esofagitis erosiva hasta en 90% de los pacientes. Los fármacos se ingieren 15 a 30 min antes del desayuno, y su uso se puede continuar indefinidamente. En casos refractarios se puede duplicar la dosis y administrarla dos veces al día antes de las comidas. Los efectos adversos son mínimos. La supresión intensiva de ácido origina hipergastrinemia pero no agrava el peligro de tumores carcinoides ni gastrinomas. El tratamiento disminuye la absorción de la vitamina B12. Es importante tratar en forma semejante a los individuos con esófago de Barrett y esofagitis concomitante; sin embargo, la supresión de ácido no permite la resolución de la metaplasia de Barrett ni evita el cáncer. Las personas que también tienen estenosis péptica son tratadas con dilatadores para aliviar la disfagia, y en ellos se emprenderá tratamiento vigoroso contra el reflujo. Se practicará esofagoscopia en todo sujeto en quien se sospechen complicaciones como hemorragia, estenosis o cáncer. (5,6)

El tratamiento de los pacientes con esofagitis alcalina consiste en medidas generales antirreflujo y neutralización de las sales biliares con colestiramina, hidróxido de aluminio o sucralfato. Este último resulta particularmente útil en estos casos porque también actúa como protector de la mucosa.(7)

Los efectos secundarios de los IBP también han sido motivo de estudio y se han encontrdo comorbilidades en estdos de amplia busqqueda. La gastritis atrófica es una de los efectos secundarios que se han encontrado con el uso porlongado de los IBP encontrando en diversoso estudios una mas alta prevalencia de esta complicaciones en los pacientes femeninos. La dispepesia funcional se mnifiesta con nausea, emesis plenitud posprandial y también se ha reportado como persistente por lo que se estudia una posible asciacion con el uso de los IBP. El asma secundria también se conseidera dentro de la gamma de complicaciones o comorbilidades con esta entidad. (8)

Pronóstico

Los antiácidos obtienen un alivio sintomático en el 20% de los pacientes pero logran pocos efectos en el pH y ningún efecto en la cicatrización. Los antagnistas de los receptores H2 alivian los síntomas en el 40 al 0% de los pacientes y consiguen la curación en el 20 al 50% de los casos.

La remisión se mantiene solamente en el 20 a 40% de los pacientes. Dosis as elevadas y frecuentes pueden mejorar minimamente los síntomas. Los antagonistas de los receptores H2 son similares en cuanto a eficacia y los efectos adveroso son menores. Los inhibidores de la bomba de protones ejercen el mejor efecto bloqueador del acido; alivian los sintomsa en el 90% de los pacientes. La administración de omeprazol a dosisi de 20 mg una vez al dia obtiene mejor efecto en el bloqueo del acido que la ranitidina en dsisi de 150 mg dos veces al dia. Un asi hasta un 70% de los pacientes no presentan un control nocturno adecuado de secreción de acido gástrico con omeprazol 20mg 1×2. La ERGE es una enfermedad cronic que cursa con recaidas. El tratamiento de mantenimiento es a largo plazo y necesario para aliviar los síntomas, prevenir las complicaciones e impedir la recurrencia en el 40 al 50% de los pacientes. Los síntomas extraesofagicos suelen requerir una terapia antisecretora mas prolongada e intensiva que la ERGE típica. La mayoría de los casoso corresponde a una EGE no erosiva y solo unos pocos progresan a ERGE erosiva (15% aprox). En ambas situaciones es necesaria una spresion del estimulo acido para conseguir los objetivos terapéuticos.

Los IBP son los fármacos de elección. No obstante, aunque infrecuente, existen casos en los que aún con dosis altas de IBP (al menos el doble de la estándar) y durante suficiente tiempo (habitualmente 12 semanas) no se produce un buen control de los síntomas ni la reducción esperada del pH gástrico. Esta última circunstancia se define como refractariedad al tratamiento con IBP. La resistencia a omeprazol está descrita en la literatura médica en series aisladas de casos, aunque se considera un fenómeno muy poco frecuente. Se han propuesto diversas hipótesis para explicar el fracaso terapéutico de los IBP, como alteraciones farmacocinéticas (en la absorción o en el metabolismo), anormalidades en la bomba de protones y la presencia de hipersecreción gástrica ácida. El mecanismo más postulado como causante de la resistencia a los IBP es la posible existencia de una alteración en la bomba de protones, aún no descrita, que implicaría una resistencia parcial o absoluta. Esomeprazol presenta ventajas farmacocinéticas respecto a omeprazol y menor variabilidad interindividual en la acción antisecretora17, a diferencia de lo que se ha observado con omeprazol y otros IBP.(4)

Se ha demostrado que la ERGE es altamente prevlente en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática lo que representa un importante factor de riesgo y contribuye a la progresión natural de la fiborisi pulmonar. En pacientes que se ha presentado ya la acomplicacione del adenocaarcinoma son vaariaadas las opciones de quimioterapria, radioterapi y hasta quirúrgicas siendo poco alenetador el panorma con las cirugías convencionales o conservadoras por lo que se requieren técnicas mas agresivas de resección de distintas estructuras anatomicas. Para maximizar la supervivencia se requieren de un minimo de 23 ganglios regionales removidos (9,10)

Conclusión

En algunos estudios se ha demostrado que el tratamiento médico es superior al quirúrgico para la enfermedad por reflujo no complicada, y que la pérdida de peso y dejar de fumar son medidas extremadamente eficaces para el tratamiento del reflujo gastroesofágico.

Se deduce que los IBP son fármacos muy eficaces para el tratamiento agudo, el control y la prevención de las enfermedades relacionas con la secreción ácida del estómago. Sin embargo, a pesar de su magnífico perfil farmacológico, las generaciones actuales disponibles de estos fármacos presentan ciertas limitaciones con repercusión en la clínica: su rapidez de acción es pobre, pues precisan entre 3 y 5 días para alcanzar el efecto máximo de inhibición de la secreción ácida gástrica; no logran cubrir las 24 h de inhibición ácida con una única toma diaria y, aunque de modo diferente según los distintos IBP, existe una variabilidad interindividual en la respuesta clínica a estos fármacos, originada en gran medida por la diferente metabolización de estos fármacos como consecuencia del polimorfismo genético de metabolización hepática.

Nuevamente se pone de evidencia que independientemente de la gravedad de la enfermedad el diagnostico precoz y sobre todo la atención integral de pacientes con ERGE es la mejor forma de modificar la evolución natural de la enfermedad. La cultura medica de la pobacion en general esta muy desviada en cuanto al cuidado de la salud en general y la ERGE no esta excluida de este mal nacional.

A pesar del arsenal medicamnetosa disponibel en el mercado y las técnicas mas innovadoras de diagnostico y tratamietno la modificación a favor del pacinte de su enfermedad se debe iniciar desde la prevención y el evitar os fctores de riesgo de esta efermedad. Por lo anterior se debe incluir en la información que se le brinda a cada paciente expuesto incluso desde la niñez. Las complicaciones con ya se han mencionado son variadas e incluso silentes siendo la mas agresiva el adenocarcinoma esofágico. Es aun indistinguible de otras entidades por clínica lo que hace necesario estar ya mentalizado en esta posibilidad futura una vez que el apciente ha iniciado con síntomas, porque como ya se ha comentado, un porcentaje importante de la población del que acude a consulta, lleva ya aññs con tratamiento dirigidos para etsa entidada , sin embargo, y por ser de venta libre los faracos antirreflujo y IBP puede que ya previamente hayan recibido medicación y que el tiempo de evolución sea mas alla del que consideraos nosotros. Siempre será recomendable una revisión endoscópica de rutina para aquellos que presentan la enfermedad, sin embargo el costo no es muy accesible aun e institucionalmente pienso que se encuentran dificultades dado la falta de personal capacitado para su realización y diagnostico en relación con el numero tan grande de pacientes. Por otro lado y como también se ha expuesto, la modificación del habito dietético juega un papel relevante en la evolución de esta enfermedad. Queda por decir que el ritmo de vida propio del personal de salud en todas sus variantes, está sujeto a horarios exigentes, ritmo de vida acelerado y estrés, por lo que si vemos nuestra realidad, somos población blanco para l presencia de esta enfermedad. Por lo que queda adoptar la consejería para sí mismo.

Las modificaciones en la dieta tendrán de primer impacto una remisión progresiva para los que sufran de esta padecimeinto por lo que nuevamente la prevención en cuanto a la correcta alimentación y el ajuste por distitas enfermedades en cuanto a la dieta retoma una importancia sobra la cual se juega el mismo desarrollo de los sintoams y la evolucion natural de la enfermedad.

Bibliografía

1.- Remes T J, Rodríguez G B, Valdovinos D M. La Enfermedad por reflujo gastroesofagico en México. Rev gastroenterol Mex 2006; 71(2): 151-159

2.-. Vicente G. y cols. Gastroenterol Hepatol. 2008;31(8):522-9

3.- Enrique R. y cols Enfermedades Relacionadas con el Acido. ¿ Cual es la Utilidad de la Impendiancometria en el Diagnostico de Reflujo. Gastroenterol Hepatol. 2008;

31(10):709-710

4.- Carlos A. Evidencias e Incertidumbres del Uso Clínico de los Inhibidores de la Bomba de Protones. Gastroenterol Hepatol. 2010;33(1):5-10

5.- Xavier C. Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico y Esófago de Barrett: Epidemiologia, Diagnostico y Tratamiento. Gastroenterol Hepatol . 2011;34(1):28-34

6.- Velasco M Ortiz V, Ponce J. Enfermedad del Reflujo Gástrico Refractaria al Esomeprazol. Gastrenterol Hepatol 2005;28(2):65-67

7.- Shadi S Y, Siavosh n M, Pardis M, Reza M. Overlaping Gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome: Increased Dysfunctional symptoms. World Gastroenterol 2010; 16 (10): 1232-1238

8.-Roszto A, Mk L, Izbeki F. Somfay A Wimann T .Asthma and Gastroesoesophageal Reflux: Clinical Evaluation of Esophago-Bronchial Refex and Proximal Reflux. Dig 2008;77: 218-224

9.- Raghu G. et al. high prevalence of abnormal acid gastroesophageal reflux in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J. 2006;27:136-142

10.- Peyre C G y Cols. The number of lymph nodes removed prediscts survival in esophageal cancer an international study on the impact of extent of surgical resection. Ann Surg. 2008; 248 (4): 549-556

Autor:

Felipe de Jesús Aarón Ramírez Barbosa

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR 61

CORDOBA VERACRUZ.

R2MF

ABRIL 2012