Estudio diagnóstico y de tratamiento a la infección por enterococcus en niños (página 2)

Otro paso importante para interrumpir la transmisión de ERV es la identificación temprana de pacientes que están infectados y colonizados con estos microorganismos. Una vez que una bacteria resistente se ha diseminado en el hospital y se ha vuelto endémica, la erradicación del organismo puede ser difícil, sino imposible. En algunos países utilizan los cultivos periódicos de vigilancia para la detección precoz de portadores de ERV en heces de pacientes, de las unidades hospitalarias en las que ERV ha sido un problema.

Los objetos no críticos como estetoscopios, termómetros y otros deben ser dejados dentro de la habitación, para uso exclusivo con el paciente. Al alta se realizará la descontaminación de los equipos utilizados. Las superficies horizontales de las habitaciones de estos pacientes tienen que ser limpiadas diariamente. El aislamiento puede ser interrumpido cuando den negativos tres cultivos de heces, tomados a intervalos de una semana cada uno (47, 48, 49, 50, 51).

• 3. Eliminación de los reservorios.

En muchos estudios se encontró que el medio ambiente que rodea al paciente infectado estaba fuertemente contaminado con enterococos, los mismos son capaces de sobrevivir por períodos mayores de 60 días en una superficie ambiental. El instrumental debe ser dedicado para uso exclusivo del paciente colonizado o infectado con ERV. Los objetos usados con múltiples pacientes deben ser desinfectados cuidadosamente después del uso con cada paciente. Otros autores incorporaron la limpieza exhaustiva del medio ambiente dentro de las medidas de control durante una situación de epidemia. Los enterococos, incluyendo el ERV, son sensibles a la mayoría de los desinfectantes del medio ambiente usados en los hospitales, por lo tanto se puede usar los protocolos de desinfección de rutina.

Se describieron algunos intentos de descolonizar el tracto gastrointestinal de estos, con resultados muy pobres. La ramoplanina mostró suprimir la portación del ERV, pero cuando se suspendía la droga, el organismo era aislado otra vez de las heces. La erradicación de portadores humanos de enterococo es más problemática. El método óptimo para erradicar la portación de ERV tanto en pacientes como en personal hospitalario permanece desconocido hasta el momento.

Los enterococos están bien adaptados para sobrevivir y persistir en una variedad de ambientes adversos, incluyendo sitios de infección y superficies inanimadas. La rápida emergencia de la resistencia a los antimicrobianos sin lugar a dudas también contribuye a su emergencia como patógenos nosocomiales prominentes, entre los más difíciles de tratar. La comprensión de la patogénesis de la infección enterocócica está, sin embargo, en sus primeros pasos, en gran parte porque estos microorganismos comensales no encajan en el modelo de lo que ha emergido como un concepto moderno de patogénesis.

Análisis y discusión de los resultados

La palabra francesa enterocoque fue la primera denominación usada en 1899 por Thiercelin para nombrar un coco grampositivo, de cadenas cortas y en parejas de origen entérico. Luego las especies de Streptococcus equinus, Streptococcus bovis y las especies de Enterococcus sp fueron agrupadas juntas, bajo el término de Estreptococos del grupo D de la clasificación de Lancefield. Sin embargo, los estudios de hibridación del DNA han mostrado que el Enterococcus sp es biológica, serológica y genéticamente diferente del género Estreptococcus y hoy es un género separado, el cual es considerado como una de las principales causa de infección nosocomial en el mundo.

En el Cuadro 1 se muestran los resultados de la prevalencia de la infección por Enterococcus sp, los servicios hospitalarios más afectados en cuanto a pacientes fueron: unidad de cuidados intensivos neonatal con 1,09% lo que demuestra que dentro de la población pediátrica, los recién nacidos presentan una especial y conocida susceptibilidad a las infecciones, incluídas las provocadas por enterococo. Esto explica que en nuestra serie el grupo de edad con mayor número de casos fuese el de los menores de un año, y con predominio dentro de este de los recién nacidos. De hecho, gran cantidad de casos reportados de infecciones enterocócicas en pediatría han sido neonatos, quienes resultan aún más susceptibles si son prematuros, con bajo peso al nacer o si presentan afecciones médicas graves asociadas. En 1993, Bonadio hace una revisión de 72 casos de bacteriemia por enterococos, aislados en el Hospital Pediátrico de Wisconsin durante 12 años, y mostró que la mayoría (52,7 %) eran menores de 1 año  y alrededor de la cuarta parte de los casos (27,7 %), menores de 2 meses.

En segundo lugar como servicio más afectado le sigue la unidad de cuidados intensivos pediátricos con un 0,38% y Cirugía con el 0,27% de los casos. Estos resultados son similares a los informados en otros países, ya que estos constituyen servicios de alto riesgo para la infección por este microorganismo. En los Estados Unidos de América y en la población pediátrica en general se ha demostrado un incremento en la incidencia de bacteriemia por enterococo, de 7 casos por 1000 en 1986 a 48 por 1000 en 1991 y una prevalencia que se ha incrementado casi veinte veces de 0,03 % a 0,9 % en igual periodo. Estudios más recientes en ese país indican que la prevalencia en el año 2004 osciló entre 9,5% y 10,6%.

Cuadro 1: Prevalencia de la infección por Enterococcus sp. HPUH.

2006 – 2007.

Fuente: Dpto. Estadísticas

La identificación de especies del género Enterococcus sp. en cada uno de los servicios hospitalarios es de vital importancia para un mejor manejo terapéutico de estas infecciones, considerando las diferencias especie-específicas en cuanto a la susceptibilidad a betalactámicos y glicopéptidos, fundamentalmente entre E. faecalis y E. faecium.

Cuadro 2: Letalidad de la infección por Enterococcus sp. HPUH.

2006-2007.

Fuente: Dpto. Estadísticas

En nuestra serie la letalidad (Cuadro 2) muestra una cifra de 8,57% para el Hospital y de 7,14% para la unidad de cuidados intensivos neonatales, mientras que para la unidad de cuidados intensivos pediátricos es de 50,00%, es decir de 4 ingresos, 2 de estos pacientes fallecieron. Aunque con un número muy escaso de pacientes lo que impide considerarla como realmente superior.

Los adultos son infectados con mayor frecuencia que los niños, excepto los neonatos en los que dicha infección tiene una mortalidad que oscila de un 6% a un 15%, en general la infección por Enterococcus sp. en los Estados Unidos de América tiene una mortalidad que varía entre el 7% y el 50% dependiendo de las poblaciones que se estudien.

La sepsis por enterococos, aún en el caso de cepas multirresistentes, no es causa frecuente de muerte entre los pacientes afectados. Luginbuh reporta un fallecido por bacteriemia enterocócica en una serie de 14 neonatos. Jang por su parte no tuvo muertes entre sus casos pediátricos de meningitis enterocócicas. Das y cols. reportan 7,5 % de mortalidad de un total de 75 episodios de bacteriemia enterocócica. Lautenbach y cols. encontraron en sus casos 37 % de mortalidad atribuible a la bacteriemia. Sin embargo, aclaran que aunque las cifras de mortalidad fueron mayores entre los pacientes con bacteriemia por ERV (en comparación con los mostrados  por aquellos infectados con cepas sensibles), la resistencia a la vancomicina no fue un factor independiente de predicción de mortalidad en estos casos, sino que más bien resulta más útil como indicador de enfermedad subyacente. Norris y cols. encuentran que en 16 casos de infección por ERV, sólo una muerte fue atribuible directamente a esta causa.

En nuestro estudio el origen fundamental de la infección por Enterococcus sp. es nosocomial, representando el 76% de los casos (28, 29, 30, 31), tal como muestra nuestro resultado en el Grafico 1. En Chile (54), durante 1999, Enterococcus sp fue responsable del 2,8% del total de las IIH notificadas como agente. La infección por este microorganismo es la segunda causa de infección nosocomial en los Estados Unidos. En los últimos años en Uruguay las infecciones del tractus genito urinario por este patógeno se incrementaron significativamente. En España (19) lo señalan como uno de los primeros agentes causantes de infecciones intrahospitalaria. En Japón (39) las estadísticas más recientes revelan que el enterococo es la segunda causa de infección hospitalaria después de las causadas por Staphylococcus aureus.

Grafico 1. Origen comunitario y nosocomial de la infección por Enterococo. HPUH.2006 – 2007.

Fuente: Expedientes Clínicos.

Nuestro Cuadro 3 muestra las principales formas clínicas de la infección por enterococo, predominando la infección de la herida quirúrgica con el 34,28% de los casos, seguido en orden de frecuencia por la sepsis con un 22,85%, lo que confirma que el enterococo se ha convertido en causa importante de bacteriemia fundamentalmente en los recién nacidos. Esta observación se corroboró en esta investigación donde la mayoría de los aislamientos procedían de hemocultivos de niños ingresados en la unidad de cuidado intensivo neonatal lo que podría estar dado por el esfuerzo creciente de lograr la supervivencia de los recién nacidos de bajo peso, el uso extendido de nutrición parenteral y el empleo de catéter vascular que tiene lugar en esta unidad.

Se reporta a este microorganismo como una causa inusual de otitis media, sin embargo en el presente trabajo se detectaron 3 pacientes para un 8,57 % causando esta entidad clínica. El aislamiento de este patógeno como causa de otitis media es de vital importancia por su resistencia a los antibióticos orales normalmente prescritos para esas infecciones del oído medio pudiendo causar serias complicaciones como disminución de la audición, perforación timpánica, mastoiditis, otitis crónica supurativa e infecciones del sistema nervioso central, entre otras.

En estudios realizados en Chile el Enterococcus sp. fue causante del 2,7 % de las Infecciones del tracto urinario, 3,8 % de bacteriemias generales, el 5,3 % de bacteriemias asociadas a catéter vascular y menos de 1 % a infecciones de la herida quirúrgica y a diferencia nuestra la mayoría de los autores plantean que la infección del tracto urinario y la endocarditis son las principales causas de infección por este microorganismo, junto a las anteriormente citadas.

Las infecciones de heridas quirúrgicas, la septicemia y las del tracto urinario, se han descrito como las más frecuentes producidas por este microorganismo. En nuestro trabajo coincidimos con lo señalado. Hallgren y Col y Patterson y Col, obtuvieron resultados similares. Sánchez-Silos señala la infección urinaria como la más común, seguidas de las de heridas quirúrgicas. Por otra parte Ben Salah D y Col, encontraron que los aislamientos fueron especialmente en muestras de orina pacientes con infección del tracto urinario. En Cuba Quiñones PD y Col y Bello Rodríguez y Col describen estos tipos de infecciones como las más frecuentes.

Cuadro 3: Principales Formas Clínicas de la Infección por Enterococcus. HPUH. 2006 – 2007

Fuente: Expedientes Clínicos.

Entre los factores históricamente conocidos como de riesgo a la adquisición de una infección por Enterococcus sp. se encuentran la hospitalización prolongada, el área en que el paciente esta ingresado (mayor riesgo en las Unidades de Cuidadados Intensivos, unidades quirúrgicas y onco-hematológicas) y la gravedad de la enfermedad de base (mayor riesgo en los pacientes con cáncer, fracaso renal, neutropenia, transplante hepáticos y las inmunodeficiencias).

Asimismo, otro factor de riesgo importante es el tratamiento con antibióticos que desplacen la flora intestinal normal, como las cefalosporinas de tercera generación, la propia vancomicina o los antibióticos frente a bacterias anaerobias como el metronidazol y la clindamicina, la ruptura de barreras físicas naturales (tracto gastrointestinal, piel y tracto urinario), los procederes neuroquirúrgicos según Webs M. y Riley LW. y nuestro estudio no escapa de esta realidad debido a que muchos de los factores considerados como de riesgo a adquirir una infección de este tipo están presentes en nuestros pacientes tal como lo muestra nuestro estudio en el Cuadro 4 y es por ello que las formas clínicas principales de esta, sean las que se corresponden con tales factores de riesgo demostrándose correspondencia entre riesgo y enfermedad.

Cuadro 4: Principales Factores de Riesgo de la Infección por Enterococcus. 2006– 2007

Fuente: Expedientes clínicos.

Por la antes expuesto creemos que el enterococo, bacteria de origen fundamentalmente nosocomial es hoy día un patógeno importante en nuestro hospital, por su prevalencia ya relevante en los servicios conocidos como de riesgo de infección nosocomial pero sobre todo por su letalidad, la que es mayor del 10%.

Si logramos disminuir estos factores es seguro que disminuiremos también las infecciones por este microorganismo antes de que sea un problema mayor como lo es hoy en el mundo el Enterococcus Resistente a Múltiples Antibióticos o multidrogoresistente (EMDR) donde ya se considera como uno de los microorganismo que en esta era que nos ha tocado vivir, a la que algunos llaman "Era de los Grampositivos" es el más letal como causa de sepsis nosocomial en adultos y recién nacidos y uno de los tres primeros en cuanto a letalidad en la edad pediátrica junto a Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae.

Conclusiones

• El Enterococcus sp. aunque no tiene una alta prevalencia, se ha convertido en uno de los microorganismos más importantes en nuestro Hospital por su origen fundamentalmente nosocomial y por su alta letalidad.

• La infección por Enterococcus sp. está asociada a factores de riesgo entre los que encontramos principalmente el uso previo de antibióticos y de procederes quirúrgicos invasivo y entre las principales formas clínicas, la infección de la herida quirúrgica abdominal y la sepsis son las más frecuentes, lo que demuestra correspondencia entre riesgo y enfermedad.

Bibliografía

• 1. Barisic Z, Punda-Polic V. Antibiotic resistance among enterococcal strains isolated from clinical specimens [Artículo en línea]. Int J Antimicrob Agents 2000; 16(1). < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Pubmed › [Consulta: 14 jun 2002].

• 2. Campos JM, Howard BJ. Streptococci and related organisms. En: Howard BJ, Keiser JF, Smith TF, Weissfeld AS, Tilton RC. Clinical and Pathogenic Microbiology. 2 ed. St Louis: Mosby; 1993: 257 – 69.

• 3. Cuba. MINSAP. Formulario Nacional de Medicamentos. Ciudad de la Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2003.

• 4. Eliopoulus GM. Quinupristin-dalfopristin and linezolid: evidence and opinion [Artículo en línea]. Clin Infect Dis 2003; 36(4). < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Pubmed › [Consulta: 16 jul 2003].

• 5. Elizaga M, Weinstein R, and Hayden M. Patients in long – term care facilities: a reservoir for vancomycin – resistant Enterococci. Child Infect 2002; 19 (3): 189.

• 6. Farr B. Infection Control in Healthcare Facilities. Apua Newsletter 2001; 19 (2): 1-3.

• 7. Quiñones D, Rubio MC; Goñi P, Del Campo R, Llop A, Gñomez LR: Fenotiposde resistencia antimicrobiana y genes de resistencia en cepas de Enterococcusa spp con importancia clínica en Cuba. Latinoamer Microb 2002; 44 ( 4 ): 588.

• 8. Quiñones D, Duran E, Gonzalez I, Gomez LR. Identificacion de Enterococcus spp. Procedentes de servicios hospitalizados cubanos. Latinoamer Microb 2002; 44(4): 78.

• 9. Martin MG, De Miguel I, Canas A, Sánchez AM. Resistance to antibiotics in clinical isolates of the genus Enterococcus [Artículo en línea]. Rev Esp Quimioter 2000; 13(4). < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Pubmed › [Consulta: 14 jun 2002].

• 10. Murray BE. Treatment options for Infections caused by Vancomycin Resistant Enterococci [Artículo en línea]. Texas: Houston Medical Scholl, 2000 < http://www.medscape.com/UpToDate/2000 ›[Consulta: 5 dic 2000].

• 11. Oteo J, Alos JI. ¿Que hay de nuevo en la resistencia bacteriana a los antimicrobianos? Enf Infecc Microb Clin 2002; 20(1): 28 – 33.

• 12. Palavecino RE. Puesta al día en enterococos – año 2001: Identificación de especies y estudio de susceptibilidad antimicrobiana. Child Infect 2001; 18(2): 95 – 100.

• 13. Rodríguez RB, Malero JAC, Astete MB. Metodología de la investigación y escritura científica en clínica. Escuela Andaluza de Salud Pública. 1999: 31 – 43.

• 14. Sader HS. Resistencia antimicrobiana en Latinoamérica. ¿ Cómo estamos?. Rev Chil Infectol 2002; 19 (Sup 1): 1-5.

• 15. Sader HS. Antibacterianos. Nuevas alternativas en el armamento antiinfeccioso que el clínico debe conocer. Rev Chil Infectol 2002; 19 (Supl 1)1-10

• 16. Sánchez- Silos RM, Pérez- Giraldoa C, Martina P, Garduñoa E, Blancoa J, Gómez- García A. Patogenicidad de Enterococcus spp. Características de 169 aislamientos hospitalarios. Enferm infec Microbiol Clin 2000; 18 (4): 165-9.

• 17. Sarubbi MA. Bacteriemias Neonatales Experiencia en la Maternidad Sarda. Recomendaciones para su manejo. Rev Hosp. Inf Ramon Sarda 1995; 1: 37 – 44.

• 18. Torroba L, Rivero M, Otermin I, Gil A, Iruin A, Maraví- Poma E, et al. Resistencia antimicrobiana y política de antibióticos: MRSA, GISA y VRE. Anales Sis San Navarra 2000; 23 supl 2:69-80.

Autor:

Dra. Yeleyne Montero Pérez

Prof. Inst. E

Especialista en 1erGrado en Pediatría