Atención del recién nacido con dificultad respiratoria neonatal

Dificultad Respiratoria Neonatal

DEFINICIÓN

Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual a 60 por minuto) y/o tiraje ó quejido.

Etiología:

a. Pulmonares:

• Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).

• Síndrome de Aspiración Meconial (SAM).

• Taquipnea Transitoria del recién nacido (TTRN).

• Neumonía Neonatal.

• Síndrome de fuga de aire.

• Hipertensión pulmonar persistente.

• Anomalías congénitas: fístula traqueo-esofágica, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática.

b. Extra pulmonares:

• Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Taquiarritmias.

• Policitemia.

• Sepsis neonatal.

• Trastornos metabólicos: hipoglucemia, acidosis metabólica.

Fisiopatología:

Se caracteriza por la inflamación de los pulmones y la acumulación de líquido en los alvéolos lleva a la disminución de los niveles de oxígeno.

Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con la retención de CO2 y acidosis metabólica o mixta, generando daño cerebral y compromiso de múltiples órganos como el riñón, corazón, pulmones, intestino y médula ósea

Aspectos epidemiológicos importantes:

Más del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recién Nacidos pre término y más de 75% en los menores de 32 semanas de gestación. La principal causa de muerte de los niños pre término es el síndrome de dificultad respiratoria (SDR).

Factores de riesgo asociados

• Prematuridad.

• Depresión o asfixia neonatal.

• Post madurez.

• Retardo en el crecimiento intrauterino.

• Enfermedad de membrana hialina.

• Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas.

• Líquido amniótico meconial.

• Poli hidramnios y oligohidramnios.

• Maniobras de reanimación.

• Trabajo de parto prolongado o precipitado.

• Parto instrumentado o cesárea.

• Ruptura prematura de membranas.

• Malformaciones congénitas.

Cuadro clínico

La severidad del cuadro clínico se determina mediante el Score de Silverman

y el de Downes:

• Taquipnea.

• Tirajes.

• Aleteo nasal.

• Palidez y/o cianosis.

• Quejido.

• Desbalance tóraco-abdominal.

Diagnóstico

Criterios de diagnóstico:

El diagnóstico de dificultad respiratoria se realiza por:

• Presencia de factores de riesgo.

• Manifestaciones clínicas.

• Exámenes auxiliares.

Diagnóstico diferencial:

Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del sistema nervioso central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecánicos de la ventilación (obstrucción aérea, neumotórax, Hydrops fetalis, efusión pleural, ascitis, hernia diafragmática) e infección (shock séptico e hipotensión).

Exámenes auxiliares

Según el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes:

• Radiografía de tórax antero posterior.

• Análisis de gases arteriales según la evolución de la enfermedad.

• Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguíneo y Rh

• Perfil de coagulación.

• Electrolitos séricos, urea, creatinina.

• Glicemia, calcemia.

• Radiografía Tóraco abdominal.

Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva

Todo neonato con dificultad respiratoria independientemente de su severidad, debe ser inmediatamente referido, adecuadamente abrigado al establecimiento de salud más cercano para su evaluación y determinación de la conducta a seguir.

Medidas Preventivas:

• Captación precoz de la gestante, desde el primer trimestre.

• Control prenatal: Identificación y clasificación del riesgo para asfixia y su referencia.

• Asegurar la atención del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el caso.

Medidas Generales

• Coordinar la atención del recién nacido en riesgo de dificultad respiratoria con personal que tenga competencias en reanimación neonatal.

• Preparar material y equipo de reanimación.

• Mantener al neonato en reposo gástrico y evitar las aspiraciones de alimentos, y mantener un estado de hidratación adecuado, una temperatura y glicemia normales, y administrar oxígeno de acuerdo a su estado clínico y presencia de cianosis.

• Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalización del recién nacido.

• Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompañantes.

Tener presente que todo neonato con dificultad respiratoria debe ser atendido en el tercer nivel de atención.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA I-1, I-2, I-3, I-4 CUIDADOS PRIMARIOS Y BÁSICOS

• Coordinar la transferencia del recién nacido de manera conjunta con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria.

• Brindar calor necesario al neonato con incubadora o con contacto piel a piel (método canguro).

• Brindar oxigenoterapia condicional.

• Si es posible canalizar vía periférica o umbilical y administrar infusión de dextrosa a una velocidad de infusión de glucosa adecuada (ver guía de hipoglicemia).

• Si tiene sospecha de sepsis y si la referencia demora 6 horas ó más, dar la primera dosis de antibióticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y gentamicina 4mg/Kg IM cada 24 horas.

• Iniciar lactancia materna según condición del recién nacido (No sucedáneos de leche materna ni sueros glucosados).

• Trasladar al recién nacido con copia de la historia perinatal y hoja de referencia.

• Designar al personal de salud con competencias en reanimación neonatal para el traslado del neonato.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA II-1, II-2 CUIDADOS ESENCIALES

Adicionalmente a lo referido para los cuidados primarios y básicos se debe:

• Realizar manipulación mínima y con delicadeza.

• Realizar Balance Hídrico: Flujo urinario.

• Restringir la administración de líquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el primer día en el neonato a término y continuar según balance hídrico.

Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/hr, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020.

• Administración de electrolitos y calorías según necesidades metabólicas.

• Tratamiento antibiótico especifico según patología.

• Mantener temperatura corporal en 36.5oC (axilar).

• Reposo gástrico y vía periférica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80 por minuto. Entre 60 – 80 respiraciones por minuto,

administre preferentemente leche materna por sonda orogástrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 60 por min.

• Se administra oxígeno húmedo, de ser posible tibio, a través de cabezal (Fase I) para mantener una presión de oxígeno (PaO2) normal según los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetría de pulso de la saturación de oxígeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 – 95%.

• Iniciar ventilación a presión positiva con máscara facial o tubo

Endotraqueal si fuera necesario.

• Manejo inicial de alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hipo calcemia

(Guía de práctica clínica correspondiente).

• Manejo inicial de convulsiones:

Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/día repartido en dos dosis (cada 12 horas).

Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/día cada 24 horas.

• Manejo inicial de complicaciones según el caso (síndrome de aspiración meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.).

• Minimizar ruido ambiental.

• Considerar transporte neonatal en el neonato que no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora portátil.

Contrarreferencia:

Cuando el niño se encuentre hemodinámicamente estable, haya buena ganancia ponderal con alimentación enteral, debe indicarse el seguimiento de la niña ó niño por consulta externa de neurología, oftalmología, medicina física y rehabilitación, nutrición, psicología y pediatría según sea

necesario.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA III-1, III-2 CUIDADOS INTENSIVOS

• Recepción del neonato con dificultad respiratoria que no se ha estabilizado.

• En UCIN colocar al neonato en una incubadora cerrada o abierta, según el caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5 – 37 °C.

• Mantener una oxigenación adecuada mediante la administración de oxígeno, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de límites normales.

• Mantener adecuado llenado capilar y presión arterial, empleando solución salina y/o inotrópicos (dopamina y dobutamina).

• Para mantener una adecuada perfusión cerebral se necesita una presión arterial media de al menos de 45 a 50 mmHg para recién nacido a término (RNT), 35 a 40 mmHg para recién nacidos pretérmino (RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y 30 a 35 mmHg para los de menos de 1,000 gr. Se recomienda un monitoreo contínuo de la presión arterial y si es posible la presión venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT).

• Restringir la administración de líquidos.

• Balance hídrico.

• Mantener glicemia en cifras normales.

• Tratar las convulsiones.

• Reposo gástrico inicial y luego según evolución alimentar con leche materna.

• Tratar complicaciones: Antibióticos, fototerapia, recambio sanguíneo diálisis, según el caso.

• Realizar manipulación mínima y con delicadeza.

• Minimizar ruido ambiental.

Contrarreferencia:

Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado hemodinámico estable y no requiera asistencia ventilatoria.

CRITERIOS DE ALTA:

• Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin requerimiento de oxígeno.

• Buena succión y ganancia ponderal con alimentación enteral al 100%.

• Antes de su egreso debe brindarse consejería a los padres sobre atención del neonato en el hogar.

• Seguimiento del neonato por consulta externa.

Complicaciones

• Insuficiencia respiratoria aguda.

• Hipoxemia severa.

• Neumotórax.

• Hemorragia pulmonar.

• Enfisema pulmonar intersticial.

• Hipertensión pulmonar.

• Síndrome convulsivo.

• Shock cardiogénico.

Criterios de referencia y contrarreferencia

• El manejo inicial del neonato con dificultad respiratoria se debe hacer en el lugar donde ocurra el nacimiento.

• De acuerdo a la evolución clínica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atención.

• El neonato que no se estabilice deberá ser transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora

• La contra referencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, se realizará cuando el neonato presente un estado hemodinámica estable y no requiera asistencia ventilatoria. El seguimiento del neonato es por consulta externa.

Autor:

Dr. Eyzaguirre Ojeda Carlos Dario